Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

ΕΜΠΕΙΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΝΟΜΟ ΡΟΔΟΠΗΣ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ 25 ΧΡΟΝΙΑ (1976-2000)

3,304 views

Published on

ΕΜΠΕΙΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΝΟΜΟ ΡΟΔΟΠΗΣ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ 25 ΧΡΟΝΙΑ (1976-2000), ΜΟΥΣΤΑΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ

Published in: Health & Medicine
  • Dating for everyone is here: ❶❶❶ http://bit.ly/39mQKz3 ❶❶❶
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Follow the link, new dating source: ❤❤❤ http://bit.ly/39mQKz3 ❤❤❤
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Be the first to like this

ΕΜΠΕΙΡΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΝΟΜΟ ΡΟΔΟΠΗΣ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ 25 ΧΡΟΝΙΑ (1976-2000)

  1. 1. Σ Υ Ν Τ Ο Μ Ο Β Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Κ Ο Σ Η Μ Ε Ι Ω Μ ΑΟνοματεπώνυμο: ΜΟΥΣΤΑΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣe-mail: moustakasioannis8@gmail.comΟ Ιωάννης Μουστάκας σπούδασε στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτέλειου ΠανεπιστημίουΘεσσαλονίκης. Απέκτησε ειδικότητα πνευμονολογίας την περίοδο 1973 – 1976 στην ΠανεπιστημιακήΚλινική του Α.Π.Θ.Το 1976 εγκαταστάθηκε στην Κομοτηνή και με διορισμό στο Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης (1976 –1981) αντιμετώπισε όλα τα περιστατικά της ειδικότητας του σε δύο νομούς: Ροδόπης και Έβρου.Διατέλεσε Διευθυντής του αντιφυματικού ιατρείου του Σισμανόγλειου Γενικού ΝοσοκομείουΚομοτηνής από τον Οκτώβριο του 1981 ως και τον Ιούνιο του 2000, οπότε και συνταξιοδοτήθηκε.ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ – ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ ΕΡΓΟ:Την τελευταία 25ετία, σε συνεργασία με τον ομότιμο καθηγητή πνευμονολογίας του Α.Π.Θ, Χ.Βάμβαλη επεξεργάστηκε τα δεδομένα όλων των περιστατικών, που αφορούσαν τη φυματίωση στην περιοχή,συνεργασία που κατέληξε στην από κοινού συγγραφή του επιστημονικού έργου: «Κυνηγώντας τηφυματίωση», που αποτελεί μια εκτενή περιήγηση, παρουσίαση και ανάλυση της νόσου. Το σύγγραμμα αυτόείναι μοναδικό στο είδος του, τόσο σε πανελλαδικό, όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο. Αποτελεί σύνθεση 12παραμέτρων της φυματίωσης, εξετάζοντας 1.388 περιστατικά και αφορά χρονική περίοδο 25 ετών, τηστιγμή που αντίστοιχα ερευνητικά προγράμματα, που υλοποιούνται παγκοσμίως από ιατρούς τουπολιτισμένου κόσμου σε υπανάπτυκτες χώρες με αντικείμενο τη φυματίωση, επικεντρώνονται ως επί τοπλείστον σε 1 μόνο παράμετρο με χρονικό ορίζοντα τα 2,5 χρόνια. Το «Κυνηγώντας τη φυματίωση»παρουσιάστηκε με ιδιαιτέρως θετικά σχόλια στα επιστημονικά περιοδικά «Πνευμονολόγος» και «ΕλληνικήΙατρική» το 1996 και διανεμήθηκε δωρεάν σε 5.000 αντίτυπα πανελλαδικά σε πνευμονολόγους, παιδιάτρουςκαι παθολόγους. Τον Ιούνιο του 2004, κατόπιν επίσκεψης με διπλωματική αποστολή στο Αζερμπαϊτζάν ωςσύμβουλος τεχνογνωσίας σε θέματα φυματίωσης, ζητήθηκε η μετάφρασή του στη ρωσική γλώσσα καιδιανεμήθηκε σε πνευμονολόγους της χώρας, σε συνεργασία με την Πρεσβεία της Ελλάδας στοΑζερμπαϊτζάν, στα πλαίσια συνεδρίου.Το 2005 εκδόθηκε ο Άτλαντας ακτινογραφιών με τίτλο: «Μια περιήγηση στην κλασσικήακτινογραφία του Θώρακα» σε 1.000 αντίτυπα με συγγραφείς τους Ι. Μουστάκα και Χ. Βάμβαλη, ομότιμοκαθηγητή πνευμονολογίας του Α.Π.Θ και διανεμήθηκε σχεδόν πανελλαδικά.ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ – ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ: 1982: Διοργάνωση πανελλήνιας επιστημονικής εκδήλωσης για τη φυματίωση στην Κομοτηνή, στηνοποία πραγματοποιήθηκε εισήγηση με θέμα: «Η νοσηλεία του ασθενούς στο σπίτι». 1989: Ανακοίνωση 2 πρωτοποριακών εργασιών στο 5οΠανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακοςστη Θεσσαλονίκη. 1990: Συμμετοχή και συνοπτική ανακοίνωση των θέσεών μας στην επιστημονική εκδήλωση στηνΑθήνα με αντικείμενο τις θέσεις ομοφωνίας για τη φυματίωση στη χώρα μας, στην οποία συμμετείχαν13 φορείς με 25 εκπροσώπους από όλη την Ελλάδα. 1991: Εκπόνηση, κατόπιν ανάληψης έργου σχετικού διαγωνισμού από το Υπουργείο Υγείας καιΚοινωνικών Ασφαλίσεων, πιλοτικού προγράμματος με επιστημονικό πεδίο τη διαμόλυνση από τηφυματίωση στον γενικό πληθυσμό του νομού Ροδόπης, διετούς διάρκειας (1992-1993). 1992: Διοργάνωση πανελλήνιας ημερίδας στην Κομοτηνή με θέμα τη «φυματίωση». 1993: Παρουσίαση 5 εργασιών στο 7ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος στηΘεσσαλονίκη, οι οποίες συμπεριλήφθηκαν στο πρωτότυπο επιστημονικό σύγγραμμα «Κυνηγώντας τηφυματίωση». 1994: 24thWorld Conference of IUATLD / UICTMR, Mainz, Germany: Ανακοίνωση συμπερασμάτωντης έρευνάς μας. 1994: Συμμετοχή στην επιστημονική εκδήλωση για τη φυματίωση στην Αθήνα με θέμα: «Παρελθόν–Παρόν–Μέλλον». 1994: Συμμετοχή σε συζήτηση στρογγυλής τραπέζης με θέμα τη φυματίωση στα πλαίσια του 9ουΒορειοελλαδικού Συνεδρίου, που πραγματοποιήθηκε σε Αμφιθέατρο της Φιλοσοφικής Σχολής τουΑ.Π.Θ.
  2. 2.  1998: Διοργάνωση στην Κομοτηνή επιστημονικού συμποσίου για τη φυματίωση, με τη συμμετοχήτων Προέδρων των Ιατρικών Εταιρειών Ελλάδος (Πνευμονολόγων). 1999: Εισήγηση με θέμα: «Καινοτόμες Θέσεις και Μελλοντική Προοπτική της Φυματίωσης», κατόπινπρόσκλησης του Ιατρικού Συλλόγου Λεμεσού συμμετοχής στο 20οΔιήμερο Ιατρικό Συνέδριο, στοοποίο έλαβαν μέρος 14 καθηγητές Ιατρικής από όλα σχεδόν τα πανεπιστήμια της Ελλάδας. 2000: Συμμετοχή στην επιτροπή μελέτης των προβλημάτων της πνευμονολογίας (μετά απόπρόσκληση του Προέδρου του ΚΕΣΥ κου Χ. Γολεμάτη), η οποία κατόπιν τεσσάρων συνεδριάσεων,υπέβαλε τις προτάσεις της στο Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων. 2004: Δημοσίευση ανακοίνωσης στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό «Eur Radiol» με τίτλο:«Scattered micro nodular high density lung opacities due to mercury embolism» (Μικροοζιδιακέςδιάχυτες πνευμονικές σκιάσεις μεταλλικής πυκνότητας, λόγω εμβολής από μεταλλικό υδράργυρο), σσ.14:2146 – 2147. 2005: Εκπόνηση προγράμματος-πιλότου για τη φυματίωση σε εθνικό επίπεδο από την Α ΔΥΠΕΚεντρικής Μακεδονίας, το οποίο υποβλήθηκε στο Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύηςπρος έγκριση και υλοποίηση. 2008: Δημοσίευση ολοσέλιδου αφιερώματος με τίτλο: «Η Αλήθεια για τη Φυματίωση» στηνΕφημερίδα «ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ» (τεύχος 24/3/2008), με αφορμή την παγκόσμια ημέρα κατά τηςφυματίωσης.
  3. 3. ΕυχαριςτίεσΘα ήθελα να ευχαριςτήςω θερμά τον Καθηγητή Ακτινολογίασ κφριο Πραςόπουλο Παναγιώτη τουΔημοκρίτειου Πανεπιςτημίου Θράκησ για το ακαδημαϊκό του ενδιαφζρον, καθώσ και τον κφριοΣουφτά Βαςίλειο, Επίκουρο Καθηγητή Ακτινολογίασ του Δ.Π.Θ. για την αμζριςτη ςυμπαράςταςηκαι υποςτήριξη.
  4. 4. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑΠρόλογος 7ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ι: ΙΣΤΟΡΙΚΟ- ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ1. Μελέτη 72. Ευρήματα- παρατηρήσεις από την έρευνα 83. Συμπεράσματα 134. Προτεινόμενα μέτρα 145. Πίνακες 15ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙ: Η ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ1. Γενικές Παρατηρήσεις 282. Φυματίωση 30- Πρωτοπαθής εστία εν ενεργεία 33- Πρωτοπαθές σύμπλεγμα εν ενεργεία 46- Πυλαία αδενίτις 53- Υγρά πλευρίτις 83- Πνευμονική φυματίωση 92- Περιπτώσεις με επασβαστιωμένη πρωτοπαθή εστία και πρωτοπαθή συμπλέγματα 109- Οξεία κεχροειδής 117- Χρονία κεχροειδής 119- Υγρά πλευρίτιδα 121- Περικαρδίτιδα 127- Φυματιώδης περιτονίτιδα 129- Μεταπρωτοπαθείς εστίες Simon 132- Φυματιώδης σπονδυλίτιδα 134Χρόνια Πνευμονική Φυματίωση- Πρώιμο διήθημα 136- Φυμάτωμα 140- Επασβεστιωμένο φυμάτωμα 141- Με εντόπιση στο δεξιό άνω λοβό (λοβίτιδες) 165- Με εντόπιση στον κορυφαίο του κάτω λοβού 182- 5 περιπτώσεις με βρογχική διασπορά και επασβεστίωση στη συνέχεια 207- Φυματίωση με πνευμονικό απόστημα 317- Με πολύ εκτεταμένες φυματικές αλλοιώσεις 323- Περιπτώσεις με υποτροπή 3343. Παθήσεις με εμπλοκή του υπεζωκότα 355Υγρές Πλευρίτιδες 359- Μεσολόβιος συλλογή 430- Εωσινόφιλο διήθημα 431- Σύνδρομο Tresler 432- Εγκυστωμένος πνευμοθώρακας 433ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙΙ: ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΕΙΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ1. Ασυμπτωματικές περιπτώσεις φυματίωσης που διαπιστώθηκαν σε επαγγελματικό έλεγχο 4362. Δυσδιάγνωστη φυματίωση 4553. Διάγνωση πνευμονικής φυματίωσης με καθυστέρηση 4774. Αυτοϊαση 5025. Βαριές περιπτώσεις 5086. Κατεστραμμένος πνεύμονας 5327. Εμπυήματα 5338. Ασβεστοποιός παχυπλευρίτις 5389. Θωρακοπλαστική 54210. Άτυπες εκδηλώσεις της φυματίωσης 54411. Περίπτωση ασθενούς με εξ αποστάσεως αντιφυματική θεραπεία 57112. Περίπωση επαφής 57413. Ασπεργιλλώματα 57714. Ο πνευμονικός καρκίνος ως επιπλοκή της φυματίωσης 582Επίλογος 587
  5. 5. ΠΡΟΛΟΓΟΣΗ εργασία αυτή, για να ολοκληρωθεί, χρειάστηκαν 25 χρόνια. Παρόμοιο εγχείρημα δεν πρόκειταινα γίνει στο μέλλον, ούτε σε πανελλήνιο, ούτε σε παγκόσμιο επίπεδο. Είναι η πλέον αξιόπιστηκαταγραφή πανελλαδικά, διότι η περιοχή βρίσκεται μακριά από τα μεγάλα αστικά κέντρα και ο πάσχωνπληθυσμός είχε πολύ χαμηλό βιοτικό επίπεδο. Εάν θέλαμε να επαναλάβουμε την ίδια προσπάθεια, θααπαιτούνταν περίπου 50 χρόνια (δεδομένου ότι στην αρχή της έρευνας η νοσηρότητα κυμαίνονταν σε1,5 ασθενή ανά 1.000 κατοίκους, ενώ σήμερα σε 0,1‰), προκειμένου να συγκεντρωθεί αντίστοιχουλικό, πράγμα αδύνατον.Οι έρευνες που υλοποιούνται με αντικείμενο τη φυματίωση λαμβάνουν χώρα από ομάδες ιατρώντου πολιτισμένου κόσμου αποκλειστικά πλέον σε περιοχές του τρίτου κόσμου και επικεντρώνονται ωςεπί το πλείστον σε 1 μόνο παράμετρο, με χρονικό ορίζοντα τα 2,5 χρόνια.Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι σε παγκόσμια κλίμακα η αποτύπωση των στοιχείων πουσυμπεριλήφθηκαν στο παρόν επιστημονικό σύγγραμμα είναι μοναδική στο είδος της, καθώς αποτελείσύνθεση 12 παραμέτρων και αφορά χρονική περίοδο 25 χρόνων!Το κείμενο που ακολουθεί αποτελεί περίληψη του επιστημονικού έργου «Κυνηγώντας τηΦυματίωση» και συμπεριλαμβάνει στατιστικά στοιχεία μέχρι και το 1999. Στόχος του είναι η διάσωση -μέσω της μετάδοσης - της μακρόχρονης εμπειρίας στον τομέα της φυματίωσης στον ελλαδικό χώρο.Το έργο αυτό δεν θα έβλεπε το φως της δημοσιότητας χωρίς την αμέριστη συμπαράσταση τουκαθηγητή και δασκάλου μου Χρήστου Βάμβαλη. Από το 1989 έως το 1996 διέθεσε πάνω από 1.500ώρες συνεργασίας, ώστε να αποτυπωθούν τμηματικά και να δημοσιοποιηθούν υπό μορφή εισηγήσεωνσε πανελλήνια ιατρικά συνέδρια τα δεδομένα της έρευνας και στη συνέχεια να αποτελέσουν ένασυμπαγές ερευνητικό έργο, το οποίο συμπυκνώνει την επιστημονική διερεύνηση με την πολυετήεμπειρία στον τομέα της φυματίωσης. Η κριτική του σκέψη, η αξιόλογη πείρα του, η συγγραφική τουδύναμη συνέβαλαν καθοριστικά στην επιτυχία της προσπάθειας.ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ1. Μελέτη της Φυματίωσης με στοιχεία από τα τελευταία 25 χρόνια (1976-2000)στον Νομό ΡοδόπηςΑπό τους:Χρήστο Βάμβαλη, ομότιμο καθηγητή Πνευμονολογίας του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου ΘεσσαλονίκηςκαιΙωάννη Μουστάκα, Πνευμονολόγο – τ. Διευθυντή του Αντιφυματικού Ιατρείου του ΓενικούΝοσοκομείου Κομοτηνής.Η μελέτη αυτή που παρουσιάζεται όσο το δυνατόν πιο περιληπτικά, μπορεί να χαρακτηρισθεί«έργο ζωής» των συγγραφέων. Έχει εκπονηθεί εξ ολοκλήρου στον Νομό Ροδόπης, που γιαδιάφορες ιδιαιτερότητες αποτελεί - αποτελούσε θα λέμε σύντομα - το τελευταίο οχυρό τηςφυματίωσης στην Ευρώπη, με εξαιρέσεις τις χώρες του τέως Ανατολικού μπλοκ, που ότανπραγματοποιήθηκε το έργο, ήταν μάλλον άγνωστες. Η ιδιαιτερότητα του Νομού οφείλεται: 1) στοχαμηλό βιοτικό επίπεδο, καθώς ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού ήταν μικροκαλλιεργητές μεπαραδοσιακές καλλιέργειες και 2) στη σύνθεση του πληθυσμού από θρησκευτικής απόψεως.Υπάρχουν ισάριθμες περίπου κοινότητες Χριστιανών και Μουσουλμάνων1, στους οποίους στην αρχήτης μελέτης υπήρχε ένας υψηλός επιπολασμός της φυματίωσης.Στην όποια πληρότητα της μελέτης συντέλεσαν οι συγκυρίες:1. Η ύπαρξη της φυματίωσης (του «υλικού») και η δυνατότητα σύγκρισης μεταξύ δύοδιαφορετικών ομάδων πληθυσμού.2. Η συνεχής παρουσία του ίδιου υπεύθυνου ιατρού (Ιωάννη Μουστάκα) για πολλά χρόνια στον1Ο πληθυσμός του Νομού ανέρχεται σε 103.000 (απογραφή 1991). Τα τελευταία χρόνια«πρέπει» να έχουν προστεθεί περίπου 5.000 πρόσφυγες από τις Ανατολικές χώρες,χαρακτηριζόμενοι παλιννοστούντες.
  6. 6. ίδιο Νομό.3. Το γεγονός ότι στον Νομό: α) δεν υπήρχε άλλος ειδικός γιατρός και β) ο Νομός είναι αρκετά μακριάαπό μεγαλύτερο ειδικό κέντρο.4. Ο ένας από τους συγγραφείς (καθηγητής Χρήστος Βάμβαλης) είχε από άκρως ευαίσθητες θέσεις μιαπολύ μακρά, στενή σχέση με τη φυματίωση (από το 1960).Δηλαδή συνοπτικά, στη μελέτη σύγκλιναν: α) η ύπαρξη περιπτώσεων φυματίωσης, β) ηυψηλή πείρα σχετικά με τη νόσο και γ) οι από κοινωνικοοικονομικής πλευράς ιδιαιτερότητεςτου Νομού.Η έρευνα άρχισε πρακτικά το 1976, τα πρώτα όμως συγκεντρωτικά αποτελέσματα προέκυψαν το1978. Ως προς ορισμένες παραμέτρους (π.χ. νοσηρότητα) η παρακολούθηση συνεχίζεται. Άλλεςπαράμετροι (π.χ. διαμόλυνση, νοσολογικά στοιχεία) έχουν παύσει να λαμβάνονται υπόψιν, λόγωελλείψεως πια επαρκών λόγων: μελετώνται κατά περίπτωση. Τα ευρήματα από τις έρευνες αυτές στηνπλειοψηφία τους έχουν ανακοινωθεί σε εκτεταμένη μορφή σε συνέδρια2. Το 1996 παρουσιάστηκαν σεευρείες περιλήψεις σε αυτοτελές τεύχος3***, με κάποια εισαγωγικά (από τον Χρήστο Βάμβαλη)στοιχεία από την ιστορία της φυματίωσης και, κυριότερα, την τόσο ενδιαφέρουσα και μηδιευκρινισμένη ακόμη απολύτως σχέση του μυκοβακτηριδίου με τον ξενιστή (στην προκειμένηπερίπτωση τον άνθρωπο και όχι τα πειραματόζωα).2. Ευρήματα - παρατηρήσεις από την έρευναΗ Νοσηρότητα: πέφτει σημαντικά. Από 150 νέες περιπτώσεις το 1978 σε 43 το 1992 και σε 30 το1999. Η νοσηρότητα μετακινείται προς τις μεγαλύτερες ηλικίες, για παθογενετικούς λόγους: δηλαδή οινέες νοσήσεις προέρχονται από αναζωπυρώσεις παλαιών μεταπρωτοπαθών εστιών, από την αιματικήδιασπορά του μυκοβακτηριδίου κατά την πρωτομόλυνση και όχι από νέες μολύνσεις. Η νοσηρότητατης νόσου στην αρχή της έρευνας ήταν 1,5 ασθενής ανά 1.000 κατοίκους. Το 1999 το ποσοστό αυτόάγγιζε το 0,2 αρρώστους ανά 1.000 κατοίκους. Το 2010 το ποσοστό ανέρχεται σε 0,1 ‰.Η κοινωνική διάσταση φαίνεται από την κατανομή της νοσηρότητας στις διάφορες ομάδες τουπληθυσμού. Από τους 1.368 ασθενείς (έτη 1978-1999) οι 435 ήταν Χριστιανοί και οι 933Μουσουλμάνοι, σχέση 1:2,14. Ως προς τους άρρενες η σχέση είναι 1 Χριστιανός: 1,84 Μουσουλμάνοι.Ως προς τις θήλεις 1 Χριστιανή: 2,70 Μουσουλμάνες. Η επί τοις εκατό αναλογία κατά φύλοδιαμορφώνεται σε 69% άρρενες έναντι 31% θηλέων προκειμένου για τους Χριστιανούς και 59%έναντι 41% για τους Μουσουλμάνους. Η νοσηρότητα διαχρονικά πέφτει για όλες τις ομάδες με πλέονθεαματική την πτώση στις Μουσουλμάνες (από 43 περιπτώσεις το 1978 παρουσιάσθηκαν μόνο 7 το1990). Σημείωση: Πρόσφατη εκτίμηση για το 1998: με βάση 1 για τους Χριστιανούς παρατηρείταιχονδρικά 3 για τους Μουσουλμάνους και 10 για τους παλιννοστούντες.Για την εξήγηση του «φαινομένου» ελέγχθηκαν διάφορες παράμετροι:1. Κατά κεφαλήν εισόδημα. Χωρίς να υπάρχει μεγάλη διαφορά, εντούτοις οι Μουσουλμάνοι κάνουνπιο βαριές δουλειές για να αποκτήσουν το εισόδημα. 2. Συνθήκες κατοικίας. Οι Μουσουλμάνοι ζουν σεστενότερους χώρους, με στενό συγχρωτισμό. 3. Διατροφή. Για λόγους θρησκευτικούς: α) ακολουθούνμακρές νηστείες και β) στερούνται του χοιρινού κρέατος, φθηνής πηγής πρωτεϊνών και θερμίδων. 4.Εργασία της γυναίκας. Στην αρχή της έρευνας οι Μουσουλμάνες απασχολούνταν με ιδιαίτερα βαριέςεργασίες. 5. Παιδεία. Διαφαίνεται σαφώς ότι μορφωτικό επίπεδο και φυματίωση είναι ποσάαντιστρόφως ανάλογα (η σχέση αυτή έχει επιβεβαιωθεί από διάφορες παραμέτρους της έρευνας). 6. Ημεγάλη καθυστέρηση στη διάγνωση της νόσου στον άρρωστο. (Αυτή κυμαίνεται κατ’ελάχιστον από 6 μήνες και άνω για τον Νομό Ροδόπης – γεωγραφική περιοχή έρευνας). Ηθεαματική πτώση της νοσηρότητας προκειμένου για τις Μουσουλμάνες θα αποδοθεί στην είσοδο τηςτεχνολογίας και του πολιτισμού, που διαχέεται και στις «χαμηλότερες» κοινωνικές τάξεις.Ο Φυματινικός δείκτης (δείκτης διαμόλυνσης, Φ.Δ.). Ως Φ.Δ. έχει επικρατήσει διεθνώς ναθεωρείται το ποσοστό επί τοις εκατό των αντιδρώντων θετικά στη φυματίνη (test Mantoux) ατόμων,ηλικίας 11-12 ετών. Η εξέταση αυτή ήταν μάλλον υποχρεωτική στην Ελλάδα, προκειμένου να2Η ανωτέρω μελέτη ανακοινώθηκε στο 20οσυνέδριο της Κύπρου που έγινε στις 22-24/10/1999 στη Λεμεσό.3Μουστάκας, Ι. & Βάμβαλης, Χ. (1996), Κυνηγώντας τη φυματίωση.
  7. 7. πραγματοποιηθεί υποχρεωτικά ο αντιφυματικός εμβολιασμός στη συγκεκριμένη ηλικία. Από τημεταφορά του εμβολιασμού στην ηλικία των 6-7 ετών η παράμετρος αυτή θα όφειλε να έχει ξεχασθεί.Η Φυματινοοντίδραση, πέρα από τη γραφειοκρατική εφαρμογή στην ηλικία 11-12 ετών,μελετήθηκε και στις ομάδες των μαθητών Γυμνασίου και Λυκείου. Τα ευρήματα, αρκετά ενδιαφέροντα,έχουν σχολιασθεί σε επί μέρους μελέτη. Στην εργασία αυτή, θα αναφερθούν μόνον τα «κλασσικά»ευρήματα από τον Φ.Δ., που ήταν ιδιαίτερα αποκαλυπτικά:α. Η διαμόλυνση στους μαθητές της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης στα πλαίσια της διενέργειαςεπιδημιολογικού ελέγχου βρέθηκε θετική στο 20% ως συνέπεια επαφών (ενδοοικογενειακή μόλυνση).β. Η διαμόλυνση στο περιβάλλον των ασθενών (ενώ αυτή αγγίζει το 100%) δεν έχει εκτιμηθείεπακριβώς με προγραμματισμένη μελέτη, εκτιμάται όμως από το ποσοστό νοσήσεων ως συνέπειαεπαφών, που στην προσχολική ηλικία ανέρχεται σε 76%, στη πρωτοβάθμια εκπαίδευση σε 43% καιστη δευτεροβάθμια σε 28%, ενώ μεταξύ συζύγων σε μόλις 2%. Επομένως η εφαρμογή του εμβολίουB.C.G. στα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος (ομάδα υψηλού κινδύνου) είναι άσκοπη, έωςεπικίνδυνη.γ. Η διαπίστωση των προσφάτως θετικοποιηθέντων ατόμων στη Mantoux ανευρίσκεται ύστερα απόαλλεπάλληλους ελέγχους με Mantoux των ιδίων ατόμων σε αμελητέο ποσοστό, που δεν ξεπερνά το1‰.Μεθοδολογία. Οι μαθητές της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης (ηλικία 11-12 ετών) χωρίσθηκαν σε 4ομάδες, ανάλογα με το θρήσκευμα και τον τόπο διαμονής. Δηλαδή Χριστιανοί, πόλης και χωριών καιΜουσουλμάνοι, πόλης και χωριών. Εκείνο που εντυπωσιάζει με την πρώτη ματιά είναι ο υψηλός Φ.Δ.προκειμένου για τους Μουσουλμάνους, στην αρχή της μελέτης (1978-1979-1980). Ο Φ.Δ. έβαινεσυνεχώς μειούμενος και κατά το 1989 είχε φθάσει σε ικανοποιητικό, διεθνώς, επίπεδο, για όλες τιςομάδες. Κάποιες εξάρσεις αποδίδονται σε «μικροεπιδημίες», που προκλήθηκαν από κάποια πηγή, ηοποία - για κάποιους λόγους - δεν ελέγχθηκε.Συμπεράσματα: Η πορεία του Φ.Δ. επιτρέπει μια αισιόδοξη προοπτική για το μέλλον τηςφυματίωσης στον Νομό Ροδόπης. Η πορεία αυτή θα πρέπει να αποδοθεί αφενός στη βελτίωση τωνσυνθηκών διαβίωσης και αφετέρου στην αντιμετώπιση των νοσούντων, άρα στην εξουδετέρωση τωνπηγών μολύνσεων. Μετά το 1989 δεν συνεχίσθηκε η συστηματική μελέτη καθώς δεν αναμένεται κάτιτο θεαματικό πια. Οι καμπύλες ακολουθούν τον δρόμο τους! Στις παρατιθέμενες εικόνεςπαρουσιάζονται διαχρονικά οι καμπύλες.Ο Αντιφυματικός εμβολιασμός (B.C.G., από το Bacillus Calmette-Guerin):Ο αντιφυματικός εμβολιασμός με το B.C.G. εμφανίστηκε ως ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματατου αιώνα μας. Το 1921 και μπροστά στο δέος, που προκαλούσε τότε η φυματίωση (επάρατος νόσοςεκείνης της εποχής) εφαρμόστηκε σχεδόν με θρησκευτική ευλάβεια. Θα ήταν, ίσως, το μοναδικό μέσογια την αντιμετώπιση της φυματίωσης (ενεργητική ανοσοποίηση). Ωστόσο, από το 1980, τόσο οStyblo (Διευθυντής του Διεθνούς Κέντρου Ελέγχου της Φυματίωσης, Πρόεδρος των επιστημονικώνεπιτροπών της Διεθνούς Ένωσης κατά της Φυματίωσης), καθώς και άλλα επίσημα βήματα (π.χ. τοπεριοδικό Lancet, 1980) άρχισαν να υπαινίσσονται σαφώς τη μη χρησιμότητα του B.C.G. για τιςανεπτυγμένες χώρες. Το 1995 στο περιοδικό Lancet αναφέρεται: όσο υψηλότερη είναι η επίπτωση τηςφυματίωσης σε έναν πληθυσμό, τόσο μικρότερη είναι η προστασία που παρέχεται από το εμβόλιο.Όπως χαρακτηριστικά λέγεται, το αντιφυματικό εμβόλιο είναι περισσότερο αποτελεσματικό σεπληθυσμούς, οι οποίοι δεν χρειάζονται την προστασία του4. Αντίστοιχα ο αντιφυματικός εμβολιασμός:α. θα ήταν απόλυτα δικαιολογημένος εάν υπήρχε στην Ελλάδα μεγάλη επίπτωση φυματίωσης ή ηφυματίωση ήταν ανίατη νόσος (όπως η λύσσα).β. θα είχε κάποια χρηστικότητα εάν εφαρμοζόταν με τη γέννηση, δεδομένου ότι όσο πιο μικρήείναι η ηλικία, τόσο πιο ευπρόσβλητο είναι το άτομο και οι νοσήσεις ιδιαίτερα βαριές.γ. θα είχε ενδιαφέρον, εάν ο εμβολιασμός παρείχε πλήρη προστασία ή προκαλούσε μόνιμη ανοσία(προφύλαξη). Στην πραγματικότητα όμως δεν επαληθεύεται καμία από τις δύο υποθέσεις. Αντίθετα, ηφυσική νόσηση με το ζωντανό μυκοβακτηρίδιο όχι μόνο δεν προκαλεί ανοσία, αλλά προκαλεί καιευπάθεια (υποτροπές της νόσου σε ποσοστό 3,2%).Αναφορικά με τη μελέτη μας σημειώνεται ότι αφορά 29.410 παιδιά και διήρκησε 16 έτη. Τα παιδιά4Fine P. Variation in protection by BCG: Implications of and for heterologus immunity. Lancet 1995;346:1339-1345.
  8. 8. χωρίσθηκαν σε 2 ομάδες: Α. (Νο 17.009) που υποβλήθηκαν σε B.C.G. και Β. (Νο 12.401) που γιαδιάφορους λόγους και όχι προσχεδιασμένα, δεν εμβολιάσθηκαν. Η ομάδα Α χωρίσθηκε σε δύουποομάδες: σ’ αυτά που δεν εμβολιάσθηκαν: 1) στην ηλικία 11-12 ετών (παλιά «τεχνική») και 2) στηνηλικία 6-7 ετών (νέα «μεθόδευση»). Ευρήματα: Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τηνοσηρότητα στις διάφορες ομάδες, ώστε να δικαιολογείται η εξακολούθηση του B.C.G.. Από τηλεπτομερή ανάλυση των ευρημάτων προκύπτει ότι από τη μετάθεση του εμβολιασμού στην ηλικία των6-7 ετών θα προλαμβάνονταν η νόσηση σε 5 μόνο παιδιά επί του συνόλου του δείγματος.Σχετικά με τις φυματιώδεις μηνιγγίτιδες και τις οξείες κεχροειδείς, για τις οποίες προτείνεται κύρια τοαντιφυματικό εμβόλιο, διαπιστώθηκαν κατά την περίοδο της έρευνας μόνο 2 περιπτώσεις στην υπόεμβολιασμό ηλικία, άρα μόνο αυτές θα μπορούσαν να προστατευθούν, εάν το εμβόλιο ήτανόντως αποτελεσματικό επί συνόλου 38.790 παιδιών της εμβολιαστικής ηλικίας των 6-7 ετών, πουμε αντιφυματική αγωγή θεραπεύτηκαν. Όσον αφορά δε την πρόληψη της φυματιώδους μηνιγγίτιδαςκαι της οξείας κεχροειδούς, αυτές εντοπίζονται παθητικά και αφορούν παιδιά προσχολικής ηλικίας μεμεγάλη χρονική παραμονή σε ισχυρή πηγή μόλυνσης (μακρά παραμονή του αδιάγνωστου φυματικούαρρώστου στο περιβάλλον του). Άλλωστε, και οι προσδοκίες του προγράμματος με τον εντατικόεμβολιασμό του B.C.G. για την καταπολέμηση της φυματίωσης από το Υπουργείο Υγείας, Πρόνοιας καιΚοινωνικών Ασφαλίσεων, με εγκύκλιό του (Α1/8013/16-8-1988) προέβλεπε την εξάλειψη τηςφυματίωσης στην Ελλάδα το αργότερο μέχρι το 1992, εκτίμηση που όμως στην πράξη αποδείχθηκεατελέσφορη. Συνεπώς, το εμβόλιο B.C.G. αποδείχθηκε ύστερα από εφαρμογή 80 χρόνων παγκοσμίωςότι είναι αναποτελεσματικό και εγκαταλείφθηκε από τον πολιτισμένο κόσμο εδώ και δεκαετίες.Ωστόσο, στην Ελλάδα εξακολουθεί να εφαρμόζεται ακόμη και σήμερα, όχι μόνο στην ηλικία των 6-7ετών, που ισχύει από το 1991, αλλά από το 1994 προεκτάθηκε η εφαρμογή του και στην ηλικία τωνστρατεύσιμων μέχρι και 25 ετών! Σε οδηγία του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ το 2006 σχετικά με ταεμβόλια που είναι απαραίτητα για τη δημόσια υγεία, το B.C.G. δεν αναφέρεται καν!Ακόμα δύο περιπτώσεις, όπου αντενδεικνύεται η εφαρμογή του B.C.G., ενώ εφαρμόζεται, είναι:α) οι στενές επαφές της προσχολικής ηλικίας, όπου η διαμόλυνσή τους αγγίζει το 100 %, αφού οινοσήσεις ανέρχονται στο 78% &β) στον στρατό, όπου η διαμόλυνση ανέρχεται σε 6-7%.Με το εμβόλιο B.C.G., εάν γίνει σωστά, θετικοποιούμε σχεδόν το 100% των εμβολιαζόμενων καιεάν κάποιος γίνει φορέας του AIDS κινδυνεύει από την εμφάνιση γενικευμένης φυματίωσης (απόB.C.G.) – Thorax (1994), 49: 1193-2000 & Μουστάκας, Ι. - Βάμβαλης, Χ. (1996), Κυνηγώντας τηφυματίωση, σ. 94.Η απώλεια της εμπιστοσύνης για το εμβόλιο είναι διάχυτη και αυτό οδήγησε τη διεθνή κοινότηταστην αναζήτησης ενός νέου, πλέον ασφαλούς και αποτελεσματικού εμβολίου, το οποίο να μπορεί νακαλύψει τις σημερινές απαιτήσεις. Οι ιδιότητες του νέου εμβολίου, όπως αυτές έχουν περιγραφεί απότο Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) των Η.Π.Α. πρέπει να είναι οι εξής:1. Να μπορεί το εμβόλιο να χορηγείται χωρίς κίνδυνο σε άτομα με βλάβη της κυτταρικήςανοσίας (AIDS).2. Να μην τροποποιεί τη φυματινοαντίδραση.3. Να προστατεύει τα άτομα τα οποία θα μολυνθούν μετά τον εμβολιασμό και να αποτρέπειτην εμφάνιση της νόσου, σε ποσοστό > 90%.4. Να μπορεί να χορηγείται σε άτομα τα οποία έχουν μολυνθεί και να αποτρέπει την εμφάνισητης νόσου5.Νοσηλεία του φυματικού: στο νοσοκομείο ή στο σπίτι; Σήμερα η νοσηλεία του φυματικούστο σπίτι αναμφίλεκτα έχει καθιερωθεί. Το 1978, όπου αρχίζει η μελέτη, ένα μεγάλο ποσοστόφυματικών νοσηλευόταν στα νοσοκομεία. Βαθμιαία όμως η νοσηλεία σε νοσοκομεία περιορίσθηκε.Έτσι από 93: 57, υπέρ των νοσηλευθέντων στο σπίτι, έφτασε η αναλογία στο 53: 13. Η περαιτέρωπαρακολούθηση κρίνεται περιττή. Ωστόσο, θα πρέπει να τονισθεί ότι η εξέλιξη της νόσου ήταν το ίδιοκαλή, όπου κι αν νοσηλεύθηκαν οι ασθενείς. Ιδιαίτερη μέριμνα θα πρέπει να δοθεί στην επιδημιολογικήέρευνα, που θα κατατείνει στην ανακάλυψη είτε της πηγής, από την οποία μολύνθηκε ο ασθενής ότανπρόκειται για παιδί, είτε της διαμόλυνσης που προκάλεσε ο άρρωστος στο περιβάλλον. Μεγάλη5O’ Brien R. (Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis). Development of new vaccines for Tuberculosis.MMWR 1998Q47(RR-13).
  9. 9. προσοχή χρειάζεται στην αναζήτηση των πρωτομολύνσεων στα παιδιά, γιατί είναι πια σήμερα γνωστόότι οι ενήλικες δεν διατρέχουν κίνδυνο εξωγενών λοιμώξεων. Ως συμπέρασμα: δεν πρέπει νατρομάζουμε στις μέρες μας από την ανακάλυψη μιας ενεργούς φυματίωσης, που θα πανικοβάλλειάρρωστο και περιβάλλον. Μπορεί θαυμάσια ο ασθενής να νοσηλευτεί στο σπίτι (χωρίς τη δοκιμασίατης προσαρμογής στο νοσοκομειακό περιβάλλον).Από το 1991 και μετά οι ασθενείς παραπέμπονταν στο νοσοκομείο μόνο για κοινωνικούς λόγους.Οι συγγραφείς, λαμβάνοντας υπόψη διάφορες παραμέτρους (π.χ. κόστος, κοινωνικές επιπτώσεις,κ.λ.π.), αποφαίνονται από μακρό χρόνο, υπέρ της νοσηλείας στο σπίτι. Στην Ελλάδα όχι μόνοπροτείνεται η νοσοκομειακή νοσηλεία, αλλά και σε ειδικούς θαλάμους, σαν να πρόκειται για τη γρίπηαπό τον ιό Sirs ή τη γρίπη των πτηνών!Κατά την 25ετία (1976-2000) αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά πάνω από 2.000 ασθενείς μεπνευμονική φυματίωση από το αντιφυματικό ιατρείο Κομοτηνής, εκ των οποίων οι περισσότεροι από1.200 εξολοκλήρου στο σπίτι και μεταξύ αυτών 100 παιδιά ηλικίας από 6 μηνών μέχρι 12 ετών μεαπόλυτη επιτυχία λόγω ανάγκης, καθώς η νοσηλεία παιδιών με φυματίωση ήταν εφικτή μόνο στονοσοκομείο ειδικών παθήσεων της Θεσσαλονίκης (πρώην Λοιμωδών) με πολύ μεγάλες δυσκολίες. Οιπεριπτώσεις που νοσηλεύτηκαν στο νοσοκομείο υποχρεωτικά ήταν οι με οξεία κεχροειδή, φυματιώδημηνιγγίτιδα και φυματιώδη καχεξία.2006: Οδηγίες για την Αντιμετώπιση της Φυματίωσης (Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων– ΚΕΕΛΠΝΟ):Θέστε σε απομόνωση τους ασθενείς με μη βεβαιωμένη ή βεβαιωμένη πνευμονική ή λαρυγγικήφυματίωση, χρησιμοποιώντας προφυλάξεις αερογενούς μετάδοσης, μέχρις ότου καταστούν μημολυσματικοί… Συνοπτικά, για την αναπνευστική απομόνωση συνιστώνται δωμάτια αρνητικής πίεσης.Επί ελλείψεως τέτοιων συνιστώνται μονόκλινα ή δίκλινα δωμάτια: (α) με συχνή ανανέωση αέρα (12αλλαγές ανά ώρα), (β) εξαερισμό προς το περιβάλλον ή ενισχυμένο με φίλτρα σωματιδίων αέραυψηλής αποδοτικότητας (ΗΕΡΑ) και (γ) με λαμπτήρες υπεριώδους ακτινοβολίας στο ανώτερο τμήμααυτών.Όλες οι πολιτισμένες χώρες έχουν γνώση του προβλήματος της φυματίωσης και ανάλογοπρογραμματισμό για την καταπολέμησή της, με καταγραφή ανά 5ετία των Mantoux θετικών στονγενικό πληθυσμό και την παρακολούθησή τους δια βίου με μια ακτινογραφία θώρακα ανά έτος.1982: Εισήγηση στην κοινή συνεδρίαση της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας και της ΙατρικήςΕταιρείας Ροδόπης με θέμα: «Η σύγχρονη θεραπεία της φυματίωσης στο νοσοκομείο ή στο σπίτι».Απόσπασμα από τη σχετική εισήγηση:«Από πολύ παλιά, αμέσως μετά την ανακάλυψη ενός φυματικού, το πρώτο μέλημα ιατρού καιπεριβάλλοντος ήταν ο εγκλεισμός του σε Σανατόριο, χωρίς να ξέρει κανείς αν αυτό γινόταν για τηνκαλύτερη θεραπεία του, ή για την απαλλαγή του περιβάλλοντος από τον επικίνδυνο άρρωστο, λόγωτων ελλιπών γνώσεων γύρω από τη φυματίωση. Τα Σανατόρια αποτελούσαν απομονωτήρια με μακράπαραμονή σε αυτά.Η εξωνοσοκομειακή νοσηλεία των φυματικών υπήρξε ανάγκη για τις φτωχές χώρες, π.χ. Madrasτων Ινδιών το 1966, που δεν διέθεταν νοσηλευτικά κρεβάτια και από εκεί προέρχονται οι πρώτεςπαρατηρήσεις, που οδήγησαν στη σημερινή κατάσταση.Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (επιτροπή επί της φυματιώσεως) εδώ και αρκετό καιρό έχειεπισημάνει τη σημασία αυτής και συνιστά την οργάνωση του αντιφυματικού αγώνα σεεξωνοσοκομειακή βάση. Έχει παρατηρηθεί ότι η διαμόλυνση στο περιβάλλον του φυματικού είναι ηίδια, είτε νοσηλεύεται στο σπίτι, είτε σε νοσοκομείο, διότι αυτή γίνεται προ της ανακαλύψεως τουαρρώστου. Εξάλλου, με την έναρξη της αντιφυματικής θεραπείας, 2-3 εβδομάδες αργότερα δενμεταδίδει τη νόσο (εργασία των Arthur & Danenberg, Μάρτιος 1982).Η εξωνοσοκομειακή θεραπεία έχει:1) Χαμηλό κόστος για την Πολιτεία2) Πιο άνετη νοσηλεία του αρρώστου στο σπίτι3) Ο ασθενής μπορεί να έχει ένα μίνιμουμ δραστηριότητας έξω από το Νοσοκομείο από τονπρώτο καιρόΗ νοσοκομειακή νοσηλεία κρίνεται αποτελεσματική:1. για τις βαριές περιπτώσεις
  10. 10. 2. για αρρώστους με κοινωνικά προβλήματα3. για ασθενείς με διανοητικό επίπεδο, που δεν μας εγγυάται ότι θα ακολουθήσουν σωστάτις οδηγίες4. για απείθαρχους αρρώστους5. για δυσδιάγνωστες περιπτώσεις υπό παρατήρηση6. για περιπτώσεις με φαρμακοαντοχή.Οι μολύνσεις στο περιβάλλον των ασθενών: περισσότερο μόλυναν οι νοσηλευθέντες σενοσοκομείο (21% έναντι 10%). Το ίδιο ισχύει και για τις νοσήσεις (26,8% έναντι 14,2%). Αυτό θααποδοθεί στο ότι οι νοσηλευθέντες σε νοσοκομείο είχαν βαρύτερες, πιο εκτεταμένες πνευμονικέςβλάβες. Επιβεβαιώνεται έτσι ότι με την έναρξη της ειδικής αγωγής στο σπίτι εξουδετερώνεται ημολυσματική «δυνατότητα» του ασθενούς. Η μετάδοση της νόσου μεταξύ συζύγωνπαρατηρήθηκε σε ποσοστό 2%!1. Η πηγή μόλυνσης στο περιβάλλον του αρρώστου διαπιστώθηκε σε ποσοστό 1,5% στηδιαπίστωση ενός μικρού παιδιού, που νοσεί από φυματίωση.2. Το ποσοστό των νοσήσεων ως συνέπεια επαφών φτάνει στο 18% και η ανακάλυψη της νόσουγίνεται ενεργητικά, ενώ στο 82% των νοσήσεων η ανακάλυψη γίνεται παθητικά παγκοσμίως.3. Η πρωτοπαθής εστία βρέθηκε ενεργή σε ποσοστό 1%, το δε πρωτοπαθές σύμπλεγμα σπανιότατασε ποσοστό 2‰.Οι Παθολογικές εκδηλώσεις από τη διαμόλυνση του περιβάλλοντος παρατηρούνται συχνάσυγχρόνως με την ανακάλυψη της πηγής, δηλ. του αρρώστου, (45 από 150 περιπτώσεις), βαθμιαία δεελαττώνονται (38 περιπτώσεις το 1οεξάμηνο, 16 το 2οεξάμηνο, κ.λ.π.). Μεταγενέστερες εκδηλώσεις(15 περιπτώσεις) αφορούν την κλασσική χρόνια πνευμονική φυματίωση. Ως προς το είδος τωνπαθολογικών εκδηλώσεων: στις μικρές ηλικίες αφορούν πυλαία αδενίτιδα, στην εφηβική πλευρίτιδα καιστις μεγαλύτερες ηλικίες χρόνια φυματίωση. Οι συγγραφείς συζητούν τους όποιους μηχανισμούς τωνεκδηλώσεων. Παράλληλα με την εκτίμηση αυτή οι συγγραφείς προχώρησαν στη μελέτη σχετικά μετην:Εξέλιξη της φυματικής νόσου: Η μελέτη καταρχήν βασίζεται σε 32.055 φυματινοαντιδράσειςσε άτομα ηλικίας 11-18 ετών. Από τους 32.055 εξετασθέντες βρέθηκαν Mantoux θετικοί οι 1.644. Το95% από αυτούς θεωρήθηκε ως αυτοϊαθέντες (20% με επασβεστίωση του πρωτοπαθούςσυμπλέγματος και 75% χωρίς «ίχνος» από την πρωτομόλυνση). Από τις επασβεστιωμένες αλλοιώσειςτης πρωτομόλυνσης δεν εξελίσσεται η φυματίωση. Η επασβεστίωση επιβεβαιώνεται ακτινογραφικάαπό 2-3 χρόνια μετά την πρωτομόλυνση.Το 5% παρουσίασε νοσηρές εκδηλώσεις, που στομεγαλύτερο ποσοστό (29 από 41 περιπτώσεις) διαπιστώθηκαν συγχρόνως ή εντός 6 μηνών απότην ανεύρεση της θετικής Mantoux. Σε θεραπεία υποβλήθηκαν μόνον όσοι είχαν ενδείξεις γιαπιθανώς ενεργό νόσο όχι οι απλώς Mantoux θετικοί, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για μακρό χρόνο.Όλοι οι μολυθέντες έγιναν καλά με ή χωρίς θεραπεία.Κάποιες επισημάνσεις: 1. Αφού όλοι οι μολυθέντες έγιναν καλά, αυτομάτως (στο 95%) ή μεθεραπεία, προς τι η φοβία που διασπείρεται για μια φυματική πρωτομόλυνση; 2. Για πλήρη «κάλυψη»ενός μολυνθέντος δεν αρκεί μια πρώτη «αρνητική» ακτινογραφία θώρακος. Η παρακολούθηση πρέπεινα είναι μακροχρόνια ή και δια βίου, δηλαδή οι Mantoux θετικοί να υποβάλλονται συστηματικά ήευκαιριακά σε ακτινολογικό έλεγχο. 3. Μία «αρνητική» ακτινογραφία δεν αποκλείει μια πρωτομόλυνση.Η Mantoux είναι απαραίτητη, ειδικά στα παιδιά. 4. Δεν είναι σκόπιμη η γενικευμένηπροφυλακτική θεραπεία ή χημειοπροφύλαξη, εφόσον όλοι οι μολυθέντες έγιναν καλά.Ωστόσο, η χημειοπροφύλαξη πρέπει να εφαρμόζεται σε επαφές μέχρι και ηλικίας 4 ετών με Mantouxθετική υπό μορφή τριπλής αντιφυματικής αγωγής για 6 μήνες, πέραν δε της ηλικίας των 5 ετών, ταπαιδιά να είναι υπό παρακολούθηση με ακτινογραφία θώρακος ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ώστενα διαπιστωθεί έγκαιρα οποιαδήποτε δυσάρεστη εξέλιξη. Θα τονισθούν: α) Το κόστος (ασήμαντομάλλον για σύγχρονες οικονομίες), β) Οι παρενέργειες, γ) Οι ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις, ειδικάπροκειμένου για παιδιά κλινικά υγιέστατα. Η παρακολούθηση των μολυνθέντων, για ένα σύγχρονοκράτος, είναι απόλυτα εφικτή. Η χημειοπροφύλαξη ως πρόφαση για την πρόληψη της φυματιώδουςμηνιγγίτιδας δεν ευσταθεί, καθόσον η φυματιώδης μηνιγγίτιδα οδηγεί στην αναζήτηση της Πηγής(σημείωση: Η Φ.Μ. εκδηλώνεται πολύ κοντά χρονικά, στην πρωτομόλυνση).Οι συγγραφείς αναφέρονται σε: Αποτυχίες, υποτροπές, θανάτους και άτυπες εξελίξεις. Από
  11. 11. προβληματισμούς και μετά από συζήτηση επισημαίνουν τις ιδιαιτερότητες της φυματικής νόσου και τησημασία του ξενιστή.Άτυπες εκδηλώσεις της φυματίωσης: όταν η τριπλή αντί-ΤΒ αγωγή κατά τα αρχικά στάδια δεντιθασεύει τη Φυματική λοίμωξη, κατά ποιον μηχανισμό η χορήγηση μόνο της ΙΝΗ έχειαποτελεσματικότητα στην προφύλαξη, δεδομένου ότι χορηγούμενη μόνη της μόνο ανθεκτικότηταδημιουργεί;Οι υποτροπές της νόσου «προτιμούν» τις μικρότερες ηλικίες, ενώ η αποτυχία της θεραπείας τιςμεγαλύτερες. Αυτές, στη συγκεκριμένη έρευνα ανέρχονται σε 3,2%. Η πιθανότητα επιτυχούςθεραπείας είναι μεγαλύτερη στην αρχική παρά στην αναθεραπεία. Ο σακχαρώδης διαβήτης, η μη-συμμόρφωση του ασθενούς και η λίαν εκτεταμένη νόσος αποτελούν μερικά από τα αίτια αποτυχίαςτης θεραπείας. Οι θάνατοι, που κύρια οφείλονται στη φυματιώδη καχεξία και στη φυματιώδημηνιγγίτιδα, ανέρχονται στο 1,33%. Από την έρευνα προέκυψε ότι από τις φυματιώδεις καχεξίεςεπιβίωσε το 28,3%.Ερευνητικά (προοπτικά) μελετήθηκε η Φυματική Διαμόλυνση σε όλες τις ηλικίες το 1992με «δείγμα» 12.520 φυματινοαντιδράσεις. Διαπιστώθηκε θετική Mantoux στο 16,5% και μείωση τωνMantoux θετικών στις μεγάλες ηλικίες. Το φαινόμενο αποδόθηκε σε ανοσιακούς λόγους (τονίσθηκε ηπρακτική σημασία του φαινόμενου). Από την ανάλυση των ευρημάτων καθορίζεται η εκρίζωση τηςφυματίωσης από τον νομό Ροδόπης για το έτος 2060! Η φυματίωση τίθεται υπό έλεγχο σε μία χώρα,βάσει του Ε.Δ.Μ. (Ετήσιος Δείκτης Μόλυνσης), όταν αυτός είναι μικρότερος του 1% στον γενικόπληθυσμό και η ετήσια επίπτωση της νόσου με θετικά πτύελα κάτω του 1/1.000.000 κατοίκων, ενώθεωρείται εκριζωμένη, όταν οι δείκτες αυτοί κυμαίνονται μέχρι 0,1% και 1/10.000.000 αντίστοιχα.Παράλληλα με τη διενέργεια των Mantoux, πραγματοποιήθηκε μικροακτινογραφική έρευνα γιαπνευμονική φυματίωση σε 11.186 άτομα από το συνολικό δείγμα (την περίοδο 7/11/1991 έως3/4/1992) με την επιλεκτική διερεύνηση οικισμών προσβεβλημένων από τη φυματίωση, πουαντιπροσώπευαν το 45% του προβλήματος της φυματίωσης στον Νομό Ροδόπης, ο οποίοςχαρακτηρίστηκε ως ο πιο προσβεβλημένος από τη νόσο σε πανελλαδικό επίπεδο. Με τη διενέργειαMantoux στο 1/10 του πληθυσμού διαπιστώθηκαν 14 νέες αγνοούμενες περιπτώσεις ενεργούςφυματίωσης (ενεργητική ανακάλυψη της νόσου), δηλαδή στο 1/3 των περιπτώσεων πουδηλώθηκαν το 1992 (44 περιστατικά).Οι Μεταφυματιώδεις αλλοιώσεις απασχολούν τους συγγραφείς σε διάφορα επίπεδα, μεέμφαση στα καρκινώματα σε ουλή (scar carcinoma), που ανέρχονται σε ποσοστό 1 % καιεμφανίζονται σε άτομα μεγάλης ηλικίας με εκτεταμένες υπολειμματικές βλάβες και συνήθως καπνιστές.Αυτά συμβαίνουν σε λίγα χρόνια από το τέλος επιτυχούς αντιφυματικής θεραπείας (1,5 έως 5 έτη).Παράλληλα έρευνα με μικροακτινογράφιση έδειξε την εμφάνιση καρκίνου σε καπνιστές στο 1 % τουανδρικού πληθυσμού.Η πνευμονική εντόπιση της φυματίωσης ανέρχεται σε ποσοστό 75% και η εξωπνευμονική σε 25%και από την πνευμονική μορφή ανοικτή (με σπήλαιο) βρέθηκε στο 32%, ενώ από την εξωπνευμονικήεντόπιση τα μικρότερα ποσοστά εντοπίζονται στη φυματίωση των οφθαλμών, των γεννητικώνοργάνων και στη μασχαλιαία αδενίτιδα, στη φυματιώδη λαρυγγίτιδα, στη φυματίωση δέρματος, στηνοξεία κεχροειδή και φυματιώδη μηνιγγίτιδα, στη φυματιώδη περιτονίτιδα, στη φυματίωση των νεφρώνκαι των οστών και τα μεγαλύτερα ποσοστά στην πυλαία αδενίτιδα και στην υγρή πλευρίτιδα επί 1.275ασθενών στα 19 έτη της έρευνας. Σε όλες τις περιπτώσεις εξωπνευμονικής εντόπισης δεν παρατηρείταιδιαφορά μεταξύ των δύο φύλων, εκτός της φυματιώδους περιτονίτιδας, όπου η αναλογία είναι 3γυναίκες προς 1 άνδρα, γεγονός αναμενόμενο. Εντύπωση επίσης προκαλεί το μικρό ποσοστό τηςφυματιώδους λαρυγγίτιδας, που επιβεβαιώνει τη φύση της αιματικής αιτιολογίας ή της ρήξηςπαρατραχειακού αδένος προς την τραχεία και ότι αυτή δεν οφείλεται στην άλωση από τον αυλό.3. Συμπερασματικά – ΕπιγραμματικάΗ μοναδικότητα της έρευνας αυτής οφείλεται:α) στη μεγάλη της διάρκεια (25 χρόνια)β) στη μεγάλη καθυστέρηση ανακάλυψης του ασθενούς &γ) στην καταγραφή των βαρέων πνευμονικών βλαβών, που ενίοτε φτάνουν στον κατεστραμμένοπνεύμονα ή στη φυματιώδη καχεξία.
  12. 12. Η φυματίωση στην Ελλάδα μειώνεται. Στη μείωση αυτή συμβάλλουν αφενός μεν η άνοδος τουβιοτικού επιπέδου (η φυματίωση άρχισε να φθίνει πριν ακόμη ανακαλυφθούν τα ειδικά φάρμακα 4-5%ετησίως στις αναπτυγμένες χώρες του Ευρωπαϊκού Βορρά) και αφετέρου η αντιμετώπιση-εξουδετέρωση των πηγών μολύνσεως.Η επαγρύπνηση όμως κρίνεται σκόπιμη. Όχι μόνο για τον κίνδυνο από την εισαγόμενη φυματίωση,αλλά γιατί θα πρέπει οι γιατροί λαμβάνοντας υπόψη τη φυματίωση, να μπορούν να διαγνώσουν μιανέα περίπτωση, προλαμβάνοντας έτσι μία μόλυνση, έστω μια μικρή επιδημία.Στη διάγνωση θα οδηγήσει μία ακτινογραφία θώρακος, που ενίοτε θα συσταθεί από την ανεύρεσημιας θετικής Mantoux.Η φυματίωση θα φύγει από την πόρτα των μεγάλων ηλικιών. Έτσι κρίνεται σκόπιμο, πρινυποβληθούν τα παιδιά στο αμφίβολης αποτελεσματικότητας εμβόλιο B.C.G., να αναζητηθούνπροληπτικά οι δυνητικοί «δράστες» της φυσικής τους μόλυνσης. Γι’ αυτό προτείνεται ιδιαίτερηπροσοχή στις απερχόμενες κλάσεις, που αποτελούν πηγές του μυκοβακτηριδίου.4. Προτεινόμενα μέτραΤα προτεινόμενα, βάσει της επιστημονικής μας εμπειρίας, μέτρα αντιμετώπισης της νόσου είναι:Εξοικείωση – εκπαίδευση των γιατρών στη διάγνωση της φυματίωσηςΚαλή, αποτελεσματική θεραπεία των νοσούντωνΑναζήτηση – παρακολούθηση των υγειών ατόμων – φορέων του ΜΒ.Αυτοί είναι οι Mantoux θετικοί, που θα αναζητηθούν:α. στις επαφές του αρρώστου (οικογενειακού, κοινωνικού και εργασιακού περιβάλλοντος)β. στους οικονομικούς μετανάστες – Λαθρομετανάστες – Φυλακέςγ. στα άτομα μεγάλης ηλικίας (ΚΑΠΗ – Γηροκομεία – ασθενείς, που εισάγονται στο νοσοκομείο γιαοποιαδήποτε άλλη πάθηση).Οι ευρεθέντες θετικοί στη Mantoux πρέπει να παρακολουθούνται δια βίου με μία α/α θώρακος ανάέτος.δ. σε άτομα με προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως σακχαρώδη διαβήτη, πνευμονοκονίαση,γαστρεκτομή, ανοσοκατασταλτική θεραπεία, λήψη κορτικοειδών, με μία ακτινογραφία θώρακος.ε. Να επεκταθεί η διενέργεια της Mantoux στις μικρές ηλικίες (Βρεφονηπιακοί σταθμοί), ώστε ναπρολαμβάνονται οι πιθανές εκδηλώσεις της αιματικής διασποράς, αποφεύγοντας τον μάταιοεμβολιασμό με B.C.G., ώστε να φτάσουμε στην ενεργό αναζήτηση πιθανών ασθενών και να μηνεφαρμόζονται μέτρα, που αποδείχθηκαν στην πράξη αναποτελεσματικά και ανεπίκαιρα.στ. Η ακτινογραφία θώρακος στους νεοεισερχόμενους φοιτητές να γίνεται μόνο στους Mantouxθετικούς. Στην ηλικία αυτή το ποσοστό των θετικών ανέρχεται στο 6-7 %, δηλαδή από τους 70.000-80.000 εισαγόμενους ετησίως περίπου να πραγματοποιείται α/α μόνο στους 5.000.ζ. Θα μπορούσε να γίνεται Mantoux στο σύνολο των νοσηλευόμενων στα νοσοκομεία γιαοποιονδήποτε λόγο, ώστε να καταγραφούν οι Mantoux θετικοί σε μία δεκαετία και μία α/α θώρακα ανάτακτά χρονικά διαστήματα θα διαπιστωνόταν ενεργητικά ένα μεγάλο μέρος των νέων αγνοουμένωνπεριπτώσεων φυματίωσης.
  13. 13. 5. ΠίνακεςΗ νοσηρότητα πέφτει κατά 7% ετησίως. Η μεγάλη πτώση της νοσηρότητας κατά τις 2 πρώτες πενταετίες οφείλεται σταέντονα αντιφυματικά μέτρα, που εφαρμόστηκαν για την αντιμετώπιση πολλών περιπτώσεων ενεργούς φυματιώσεως (μεεπανειλημμένους ελέγχους της διαμόλυνσης στο σύνολο των μαθητών και της μέσης εκπαίδευσης). Η επίπτωση τηςνόσου στην αρχή της έρευνας ήταν 1,5 ασθενής ανά 1.000 κατοίκους. Το 1999 το ποσοστό αυτό άγγιζε το 0,2αρρώστους ανά 1.000 κατοίκους. Το 2010 το ποσοστό αυτό ανήλθε σε 0,1 ‰.1ηπενταετία 11,9 %2ηπενταετία 8,17%3ηπενταετία 6,47%
  14. 14. ΠΙΝΑΚΑΣ 3: ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΗ μετάθεση της Χ.Π.Φ. στις μεγαλύτερες ηλικίες εξηγείται με τον περιορισμό των εξωγενώνμολύνσεων και την επικράτηση των ενδογενών αναζωπυρώσεων (Ν. Ροδόπης 1978 – 1992)
  15. 15. ΠΙΝΑΚΑΣ 4 (Φυματινικός Δείκτης)ΠΙΝΑΚΑΣ 5: ΦΥΜΑΤΙΝΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ%Από το 1990, με την έλευση των Ελληνοποντίων, οι καμπύλες τροποποιούνται.
  16. 16. ΠΙΝΑΚΑΣ 6: ΦΥΜΑΤΙΝΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ%Οι στήλες απεικονίζουν τον φυματινικό δείκτη στις ηλικίες 6-7 ετών.ΠΙΝΑΚΑΣ 7: ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣΣχόλιο: Νόσησαν 0,135% και 0,2% παιδιά και στις δύο ομάδες (εμβολιασθέντα και μη) και σε απόλυτηαριθμητική αντιστοιχία εμβολιασθέντων και μη η σχέση ήταν 2:3.
  17. 17. ΠΙΝΑΚΑΣ 8: ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣΣχόλιο:Αν αφαιρεθούν οι νοσήσεις από επαφές (αναπόφευκτες) θα νοσούσαν 5 παιδιά στα 16 χρόνια τηςέρευνας, τα οποία με σχετική αγωγή θεραπεύτηκαν.
  18. 18. ΕΤΟΣΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣΜΙΝΙΓΓΙΤΙΔΑΟΞΕΙΑΚΕΧΡΟΕΙΔΗΣ1978 2 40 161979 1 301980 1 61981 1 21 1 2119821983 2 28 / 631984 1 60 Θ 1 2219851986 1 401987 2 3 / 101988 1 28 Θ19891990199119921993 2 5 / 619941995 1 221996 1 3 1 1ΣΥΝΟΛΟ 11 8ΠΙΝΑΚΑΣ 9:Οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της πνευμονικής φυματίωσης πουδιαπιστώθηκαν στο αντιφυματικό ιατρείο του Ν. Ροδόπης κατά ταέτη 1978-1996• Η ηλικία τωνανδρών• Η ηλικία τωνγυναικών• ΘΑΝΑΤΟΙΚαταγράφοντας τις Φυματιώδεις Μηνιγγίτιδες και οξείες κεχροειδείς, που διαπιστώθηκαν στα 25 έτη της έρευνας, απόαυτές μόνο 2 περιπτώσεις ήταν στην υπό εμβολιασμό ηλικία, άρα μόνο αυτές θα μπορούσαν να προστατευθούν αν τοεμβόλιο ήταν αποτελεσματικό, επί συνόλου 38.790 παιδιών της εμβολιαστικής ηλικίας των 6-7 ετών, οι οποίες μεαντιφυματική θεραπεία έγιναν καλά.Το B.C.G. ως πρόφαση για την πρόληψη της Φυματιώδους Μηνιγγίτιδας και της οξείας κεχροειδούς δεν ευσταθεί, καθώςαυτές μας βρίσκουν και αφορούν παιδιά προσχολικής ηλικίας με μακρά παραμονή σε ισχυρή πηγή μόλυνσης.
  19. 19. ΠΙΝΑΚΑΣ 10:ΜΟΛΥΝΣΕΙΣ – ΝΟΣΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝΠΙΝΑΚΑΣ 11: Η ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΉ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΚΑΤΑ ΤΑ ΕΤΗ 1978-1987Στα πρώτα χρόνια της έρευνας το ποσοστό των νοσηλευόμενων στα Νοσοκομεία ξεπερνούσε το 40% και ο μέσος όροςστη δεκαετία ήταν 35%. Ο μέσος χρόνος παραμονής των ασθενών στα Νοσοκομεία στην αρχή της ερευνητικήςδιαδικασίας έφτανε τους 5,8 μήνες (με υψηλό κόστος νοσηλείας και στη δεκαετία μειώθηκε σε ένα μήνα). Από το 1991και μετά οι ασθενείς παραπέμπονταν στο νοσοκομείο μόνο καθαρά για κοινωνικούς λόγους.ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΜΕΣΟΣΧΡΟΝΟΣ(μήνες)Σύνολο ημερώννοσηλείας ετησίως1978 93 57 5,8 9.9181979 82 40 6,6 7.9201980 59 43 4,6 5.9341981 69 22 4,1 2.7061982 43 36 3,2 3.4561983 60 42 2,6 3.2761984 40 27 2,4 1.9441985 45 22 2 1.3201986 44 15 2 9001987 53 13 1 390ΣΥΝΟΛΟ 588 317ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝΝΟΣΗΛΕΙΑΕΤΟΣΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ
  20. 20. ΠΠΙΙΝΝΑΑΚΚΑΑΣΣ 1122::ΚΚααττααννοομμήή κκααττάά ηηλλιικκίίεεςς ττωωνν ννέέωωνν ππεερριιππττώώσσεεωωνν φφυυμμααττίίωωσσηηςς σσττοο ααννττιιφφυυμμααττιικκόό ιιααττρρεείίοο ττοουυΝΝοομμοούύ ΡΡοοδδόόππηηςς κκααττάά τταα έέττηη 11997788--11999999 ((ΠΠλληηθθυυσσμμόόςς ΝΝοομμοούύ:: 110033..000000))ΕΤΟΣΑριθμόςασθενώνανά έτοςΗλικία0-6 ετώνΗλικία6 ετώνΗλικία7 ετώνΗλικία7-12ετώνΗλικία13-18 ετώνΗλικία19-30ετώνΗλικία30 ετών& άνω1978 150 5 1 5 17 26 971979 122 4 1 1 7 16 15 801980 103 2 1 8 11 19 631981 90 3 2 4 8 16 591982 79 3 1 2 7 12 551983 102 1 1 1 8 10 17 661984 67 2 1 1 6 16 421985 67 1 1 2 2 16 461986 58 0 1 7 8 421987 66 3 1 3 3 11 461988 54 1 2 2 12 371989 74 2 2 7 15 481990 42 1 0 4 7 301991 45 0 1 1 11 321992 43 2 1 3 3 8 271993 33 3 1 3 4 6 171994 30 2 1 3 2 211995 20 0 1 1 0 4 151996 30 3 1 2 6 181997 31 1 1 5 6 181998 38 2 0 1 6 291999 30 0 1 4 4 21ΣΥΝΟΛΟ 1374 41 9 6 57 123 243 909Νοσήσεις από γνωστήπηγή (επαφές)78%(32)44%(25)28%(34)…Σύζυγοι 2%(22)50%50%15 (9)Συμπέρασμα:Ενώ το ποσοστό νοσήσεων, ως συνέπεια επαφών ανέρχεται στο 18% γενικά, το ήμισυ αφορά τις ηλικίες από 0-18 ετών,ενώ το υπόλοιπο από 19 ετών και άνω. Αναλυτικότερα, κατά ηλικία, διαμορφώνεται ως κατωτέρω:Προσχολική ηλικία: 78%, Πρωτοβάθμια Εκπαίδευση: 44%, Δευτεροβάθμια Εκπαίδευση: 28% & μεταξύ συζύγων: 2%.Στην υπό εμβολιασμό ηλικία των 6-7 ετών νόσησαν 15 παιδιά στα 22 χρόνια για όλες τις μορφές φυματίωσης. Αναφαιρεθούν οι νοσήσεις από επαφές (9 αναπόφευκτες) οι υπόλοιπες 6 περιπτώσεις ιάθηκαν με αντιφυματική θεραπεία.Τα ποσοστά νοσηρότητας κατά ηλικία ήταν: 0-6: 3%, 7-12: 4%, 13-18: 9%, 19 & άνω: 84%.
  21. 21. ΠΙΝΑΚΑΣ 13: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕκδήλωση διάφορων μορφών της πρωτοπαθούς φυματικής νόσου, σε σχέση με το χρονικό διάστημα από τηνπρωτομόλυνση (αποκάλυψη της πηγής μόλυνσης). Σχόλια:1. Η συντριπτική πλειοψηφία της νόσου εμφανίζεται μέσα στο πρώτο έτος από τη μόλυνση.2. Το ενεργό πρωτοπαθές σύμπλεγμα παρατηρείται κατά κύριο λόγο ταυτόχρονα με την αποκάλυψη της πηγής καιοπωσδήποτε όχι πέραν του έτους από τη μόλυνση.3. Η μηνιγγίτιδα εμφανίζεται στους πρώτους 6 μήνες από τη μόλυνση.4. Η φυματιώδης πλευρίτιδα και η πνευμονική φυματίωση, μολονότι μπορεί να εμφανίζεται εξαρχής, αποτελούν τιςμόνες μορφές που κυριαρχούν μετά το πρώτο έτος από τη μόλυνση.ΠΙΝΑΚΑΣ 14:ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ43,75%36,25% 11,25%Ταυτόχρονα με τηνανεύρεση της πηγής
  22. 22. ΠΙΝΑΚΑΣ 15: ΥΠΟΤΡΟΠΕΣΠΙΝΑΚΑΣ 16:Η ΦΥΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΜΟΛΥΝΣΗ ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΗΛΙΚΙΕΣ
  23. 23. ΠΙΝΑΚΑΣ 17: ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣΠΙΝΑΚΑΣ 18:ΜΟΡΦΕΣ ΕΝΕΡΓΟΥΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΤΟΝ ΝΟΜΟ ΡΟΔΟΠΗΣΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ: 1978 - 1992ΜΟΡΦΗ ΝΟΣΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ%Χρόνια πνευμ. Φυματίωση (Χ.Π.Φ.) 836 74 %Φυματιώδης πλευρίτιδα 153 13 %Πρωτοπαθής φυματίωση 68 6 %Μορφές αιματικής διασποράς(κεχροειδής, μηνιγγίτιδα)12 1 %Τραχηλική λεμφαδενίτιδα 18 1,5 %Εξωπνευμονικές φυματιώσεις 52 4,5 %ΣΥΝΟΛΟ 1.139 100 %
  24. 24. ΠΙΝΑΚΑΣ 19:ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣΒελτίωση Σημαντική βελτίωση Πλήρης αποκατάσταση50%σε 1-2 μήνες20%σε 2-4 μήνες32% σε 2-4 μήνες16%σε 4-7 μήνες10%σε 5-8 μήνες36% σε 5-6 μήνες30% σε 8-12 μήνες98 %ΣΧΟΛΙΟ: Με την εφαρμογή των βραχυχρόνιων θεραπευτικών σχημάτων, καλύπτεται μόνο το 70% των περιπτώσεων,βάσει του ερευνητικού μας έργου. Γι’ αυτό προτείνεται ο χρόνος θεραπείας του ασθενούς να εκτιμάται κατά την κρίσητου θεράποντος ιατρού (και δεν πρέπει να είναι μικρότερος των 12 μηνών). Η αντιφυματική θεραπεία θεραπεύει το 98%των πασχόντων από φυματίωση. Το 1% είναι θάνατοι που οφείλονται στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα και φυματιώδη καχεξίακαι το άλλο 1% οφείλεται σε ανάπτυξη καρκίνου σε ουλές (scar carcinoma) επάνω σε παλιές βλάβες από φυματίωση.ΠΙΝΑΚΑΣ 20:Πίνακας, στον οποίο φαίνονται συνολικά οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της πνευμονικής φυματίωσης,που διαπιστώθηκαν στο αντιφυματικό ιατρείο του Νομού Ροδόπης στα έτη 1978-1996Σε όλες τις περιπτώσεις εξωπνευμονικής εντόπισης δεν παρατηρείται διαφορά μεταξύ των δύο φύλων, εκτός τηςφυματιώδους περιτονίτιδος, όπου η αναλογία είναι 1 άντρας προς 3 γυναίκες, γεγονός αναμενόμενο.74169
  25. 25. ΠΙΝΑΚΑΣ 21: ΑΤΥΠΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣΥπό πολύμηνη ειδική θεραπεία, εκδήλωση φυματικών αλλοιώσεων σε άλλο από τη μητρική εστίασημείο, που εξελίσσεται ομαλά χωρίς αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.α/α Ηλικία ΑρχικήπάθησηΦαρμακευτικήαγωγήΧρονικήδιάρκειασε μήνεςΠαθολογικήεκδήλωσηΕξέλιξη ΠαρατηρήσειςΥπό χημειοπροφύλαξη1 18μηνη Mantoux+ INH + PAS 8 Αδενίτιδα μεατελεκτασίαΜε τριπλήαγωγή →αποκατάστασηΕπαφή2 12χρονη Mantoux + INH 12 ΠαρατραχειακήαδενίτιδαΜε τριπλήαγωγή →σε 2 μήνες2αR+M+INH 14 ΠερικαρδίτιδαΜε την ίδιααγωγή →αποκατάστασηΥπό πλήρη αντι-ΤΒ αγωγή1 12χρονη ΥγράπλευρίτιδαR+M+INH 17 ΠρόσθετηπνευμονικήδιήθησηΑποκατάστασημε την ίδιααγωγήΕπαφή2 14χρονη ΠαρατραχειακήαδενίτιδαR+M+INH 15 ΥγράπερικαρδίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγή3 13χρονη ΦυματιώδηπεριτονίτιδαR+M+INH 4 ΠαρατραχειακήαδενίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγή4 16χρονη ΠνευμονικήφυματίωσηR+M+INH 6 ΤραχηλικήαδενίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγήΜε ιστολογικήεπιβεβαίωση5 26χρονη ΠνευμονικήφυματιώσηR+M+INH 6 ΥπερκλείδιααδενίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγήΜε ιστολογικήεπιβεβαίωση6 12χρονη ΠυλαίααδενίτιδαR+M+INH 12 + 5 ΤραχηλικήαδενίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγήΜε ιστολογικήεπιβεβαίωση7 23χρονη ΤραχηλικήαδενίτιδαR+M+INH 9 ΠνευμονικήφυματίωσηΑποκατάστασημε την ίδιααγωγήΜε ιστολογικήεπιβεβαίωση8 19χρονος ΠνευμονικήφυματίωσηR+M+INH 1 ΥγράπλευρίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγή9 27χρονος ΠνευμονικήφυματίωσηR+M+INH 10(ημέρες)ΥγράπλευρίτιδαΑποκατάστασημε την ίδιααγωγήΣχόλιο: όταν η τριπλή αντιφυματική αγωγή κατά τα αρχικά στάδια δεν τιθασεύει τη φυματική λοίμωξηκατά ποιο μηχανισμό η χορήγηση μόνο της ΙΝΗ έχει αποτελεσματικότητα στην προφύλαξη, δεδομένουότι χορηγούμενη μόνη της μόνο ανθεκτικότητα δημιουργεί. Στο Παράρτημα εμπεριέχονταιακτινολογικές εικόνες ασθενών.R: Ριφαμπικίνη Μ: Αιθαμβουτόλη ΙΝΗ: Ισονιαζίδη
  26. 26. ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΙΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ1. Γενικές παρατηρήσειςΤο συγκεκριμένο υλικό, που περιλαμβάνει 240 περιπτώσεις ασθενών με πνευμονικήφυματίωση και 50 περιπτώσεις με υγρά πλευρίτιδα, είναι μέρος του συνόλου τωνπεριστατικών, που αντιμετωπίστηκαν από το Αντιφυματικό Ιατρείο Κομοτηνής την τελευταία25ετία (1976-2000).Το υλικό αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει βοήθημα σε παθολόγους, παιδιάτρους,ακτινολόγους, ιατρούς γενικής ιατρικής του ΕΣΥ και των ειδικευόμενων στις ανωτέρωειδικότητες, αγροτικούς ιατρούς και φοιτητές των ιατρικών σχολών της χώρας.Το 1976 τα στατιστικά στοιχεία του Υπουργείου Υγείας έδειχναν 10.000 νέες περιπτώσειςμε φυματίωση ετησίως, ενώ σήμερα ο αριθμός αυτός κυμαίνεται περί τις 500. Η μείωση τωννέων περιπτώσεων ετησίως και το γεγονός ότι η νοσηλεία στο νοσοκομείο έχει μειωθεί σελίγες ημέρες, στερεί από τους νέους ειδικευόμενους σημαντική εμπειρία σχετικά με τη νόσο.Η σημερινή συγκυρία (οικονομική δυσπραγία) δημιουργεί τις προϋποθέσεις μελλοντικήςέξαρσης της νόσου με σοβαρές συνέπειες στη δημόσια υγεία και θα ήθελα να πιστεύω πως ηπαρουσίαση του εγχειρήματος αυτού θα είναι χρήσιμη σε όσους πρόκειται να ασχοληθούνμελλοντικά με το θέμα.Ήδη στο μακρινό παρελθόν, αμέσως μετά την ανακάλυψη ενός φυματικού, το πρώτομέλημα γιατρού και περιβάλλοντος ήταν ο εγκλεισμός του σε κάποιο Σανατόριο, χωρίς ναξέρει κανείς αν αυτό γινόταν για την καλύτερη θεραπεία του ή για την απαλλαγή τουπεριβάλλοντος από τον «επικίνδυνο άρρωστο», λόγω των ελλιπών γνώσεων γύρω από τηφυματίωση (δηλ. ένα είδος Σπιναλόγκας). Τα σανατόρια ήταν απομονωτήρια, η δε παραμονήσε αυτά υπήρξε μακροχρόνια και μάλιστα πριν την ανακάλυψη των αντιφυματικών, τακρεβάτια συχνά άδειαζαν με το θάνατο των ασθενών. Η θεραπεία των ασθενών, αφούδιήλθε από διάφορα στάδια, ξεκινώντας από τη μακροχρόνια νοσηλεία τους στα σανατόριαμέχρι την ολιγοήμερη παραμονή του σε αυτά, σήμερα τείνει διεθνώς να πραγματοποιείταιστο σπίτι του αρρώστου, καθώς αποτελεί αναφαίρετο δικαίωμά του, με εξίσου καλάαποτελέσματα. Το έναυσμα για τη συγκεκριμένη μεταστροφή δόθηκε από τη μελέτη τουMadras το 1966 στις Ινδίες, όπου καθαρά λόγω συνθηκών (έλλειψη νοσηλευτικών κλινών),επιβλήθηκε η εξωνοσοκομειακή του νοσηλεία.Στη δική μας έρευνα για τους νοσηλευθέντες στο σπίτι η παρακολούθηση περιλάμβανεκλινικό και ακτινολογικό έλεγχο. Ο βακτηριολογικός έλεγχος δεν ήταν εφικτός, αλλά από τηνκλινικοακτινολογική παρακολούθηση-εξέλιξη εξάγονται, κατά κανόνα, ασφαλήσυμπεράσματα ως προς την, από βακτηριολογική άποψη, εξέλιξη. Οι ασθενείς προσέρχοντανκατά τακτά χρονικά διαστήματα και συγκεκριμένα: το πρώτο δίμηνο κάθε 15 ημέρες και στησυνέχεια μία φορά τον μήνα. Παράλληλα, δρομολογήθηκε στενή «εποπτεία» των αρρώστων,με συχνές επισκέψεις των επισκεπτριών νοσηλευτριών στο σπίτι τους, με στόχο την επιτόπιαεκτίμηση των συνθηκών περιβάλλοντος, διαβίωσης και νοσηλείας. Το μέτρο αυτό είχεουσιαστικότερη σημασία, κατά κύριο λόγο ψυχολογική, καθώς ο άρρωστος: 1.συναισθανόταν ότι η ασθένειά του δεν είναι αμελητέα και γι’ αυτό έρχονταν οι ειδικοί στοσπίτι του και 2. ένιωθε τη φροντίδα της πολιτείας, συνεργαζόμενος πολλές φορέςσυγκινητικά.Η εμπειρία του γιατρού θα έπρεπε να ξεχωρίσει τις ελάχιστες εκείνες περιπτώσεις, που θαχρειαζόταν νοσοκομειακή νοσηλεία: αυτές αφορούσαν άτομα, που θα ήταν μάλλον βέβαιοότι δεν θα πειθαρχούσαν στις «εντολές». Ενδεικτικές περιπτώσεις θεωρούνται αλκοολικοί,ψυχωσικοί, νοητικά υστερούντες ή άτομα με αντικοινωνική συμπεριφορά. Ο έλεγχοςδιαμόλυνσης του περίγυρου δεν περιοριζόταν μόνο σε μια αρχική εκτίμηση της Mantoux(δείκτης διαμόλυνσης), αλλά επαναλαμβανόταν τουλάχιστον 3 φορές. Μετά το τέλος τηςθεραπείας, ο άρρωστος υποβαλλόταν σε ετήσιο έλεγχο με μία ακτινογραφία θώρακος. Ταφάρμακα χορηγούνταν δωρεάν από την πολιτεία από 18-24 μήνες τα πρώτα χρόνια και 12-
  27. 27. 14 μήνες στα επόμενα, ώστε το 1990 είχε φτάσει τους 12 μήνες. Μέχρι το 1972 ωςπρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα χαρακτηρίζονταν το παρααμινοσαλικυλικό οξύ (PAS), ηισονιαζίδη (ΙΝΗ) και η στρεπτομυκήνη (S). Μετά το 1972 προστέθηκαν και άλλααντιφυματικά φάρμακα όπως η ριφαμπικίνη, η αιθαμβουτόλη, η πυραζιναμίδη, τα οποία στησυνέχεια χαρακτηρίστηκαν σαν πρωτεύοντα. Η ριφαμπικίνη χορηγούνταν μόνοενδονοσοκομειακά μέχρι το 1985 και ήταν ένας πρόσθετος λόγος για τη νοσοκομειακήνοσηλεία των ασθενών.Στα πρώτα χρόνια της έρευνας το ποσοστό των ασθενών που νοσηλεύονταν στονοσοκομείο ξεπερνούσε το 40% και οι ημέρες νοσηλείας μόνο το 1978 έφτασαν τις 10.000ετησίως. Από το 1991 και μετά οι ασθενείς παραπέμπονταν στο νοσοκομείο μόνο για λόγουςκοινωνικούς. Στη χώρα μας, όχι μόνο προτείνεται η νοσοκομειακή νοσηλεία (οδηγία τουΚΕΕΛΠΝΟ το 2006 για την αντιμετώπιση της φυματίωσης), αλλά σε ειδικούς θαλάμους μεαρνητική πίεση σαν να πρόκειται για τη γρίπη από τον ιό SIRS ή τη γρίπη των πτηνών και σεπερίπτωση έλλειψης αυτών σε μονόκλινα ή δίκλινα δωμάτια με ανανέωση του αέρα 12 φορέςτην ώρα και χρησιμοποίηση λαμπτήρων υπεριώδους ακτινοβολίας στο ανώτερο τμήμα αυτών(πολυδάπανη νοσηλεία χωρίς ουσιαστικό όφελος). Έχει παρατηρηθεί ότι η διαμόλυνση στοπεριβάλλον του ασθενούς παραμένει η ίδια, είτε νοσηλευτεί στο σπίτι είτε στο νοσοκομείο,γιατί αυτή γίνεται πριν από την ανακάλυψη του αρρώστου. Εξάλλου με τη νέαχημειοθεραπεία, σχεδόν όλοι οι άρρωστοι με την κατάλληλη αγωγή 2-3 εβδομάδων δενμεταδίδουν τη νόσο. Κατά την 25ετία (1976-2000) αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά πάνω από2.000 ασθενείς με πνευμονική φυματίωση από το αντιφυματικό ιατρείο Κομοτηνής, εκ τωνοποίων οι περισσότεροι από 1.200 εξολοκλήρου στο σπίτι και μεταξύ αυτών 100 παιδιάηλικίας από 6 μηνών μέχρι 12 ετών με απόλυτη επιτυχία λόγω ανάγκης, καθώς η νοσηλείαπαιδιών με φυματίωση ήταν εφικτή μόνο στο νοσοκομείο ειδικών παθήσεων τηςΘεσσαλονίκης (πρώην Λοιμωδών). Σε περιπτώσεις μαθητών και ιδίως Μέσης Εκπαίδευσηςελαμβάνετο μέριμνα ώστε να μην χάσουν το έτος σπουδών, που θα επιβάρυνε ψυχολογικάτην κατάσταση της υγείας τους. Οι περιπτώσεις που νοσηλεύονταν στο νοσοκομείουποχρεωτικά ήταν οι με οξεία κεχροειδή, φυματιώδη μηνιγγίτιδα και φυματιώδη καχεξία.Η φαρμακευτική αγωγή ήταν πάντα τριπλή καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας με R1-M2-INH3και σε βαριές περιπτώσεις με εκτεταμένες βλάβες χορηγούταν και 4οφάρμακο Z ή S τοπρώτο δίμηνο της θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της έρευνας οι υποτροπές της νόσουανέρχονταν σε 3,2% και οι θάνατοι στο 1,3%, που οφείλονταν κύρια στη φυματίωση από τηφυματιώδη μηνιγγίτιδα και φυματιώδη καχεξία. Παρατηρήθηκαν θάνατοι στο 1%, πουοφείλονταν στην ανάπτυξη καρκίνου επάνω σε ουλώδεις επεξεργασίας με εκτεταμένεςυπολειμματικές βλάβες σε άτομα μεγάλης ηλικίας και συνήθως στους καπνιστές και αυτόεπισυνέβαινε σε λίγα χρόνια από το τέλος επιτυχούς αντιφυματικής θεραπείας (1,5 έως 5χρόνια). Οι επιπλοκές που διαπιστώθηκαν από τη λήψη αντιφυματικών φαρμάκων ήτανελάχιστες κατά τη διάρκεια της 25ετίας. Την πνευμονική φυματίωση τη μονοπωλεί τοκλασσικό μυκοβακτηρίδιο, ενώ στην εκδήλωσή της τα αναφερόμενα παλαιότερα άτυπαμυκοβακτηρίδια είχαν μηδαμινή συμμετοχή και τη θέση τους πήραν τα ανθεκτικά (γιασυντεχνιακούς λόγους). Τα ανθεκτικά δε που προβάλλονται σήμερα έως έναν βαθμόπροκαλούνται από όσους προτείνουν ακόμη: 1. τη χημειοπροφύλαξη, δηλαδή τη χορήγησηINH για έναν χρόνο, και 2. τα βραχυχρόνια θεραπευτικά σχήματα. Το 1991πραγματοποιήθηκε ερευνητικό πρόγραμμα του Υπουργείου Υγείας στον Ν. Ροδόπης τηςδιαμόλυνσης του γενικού πληθυσμού και επικεντρώθηκε σε οικισμούς που αντιπροσώπευαντο 45% του προβλήματος της φυματίωσης στον Νομό. Με τη διενέργεια Mantoux στο 1/10του πληθυσμού, διαπιστώθηκαν 14 νέες αγνοούμενες περιπτώσεις ενεργούς φυματίωσης,δηλαδή 1/3 των περιπτώσεων που δηλώθηκαν το 1992 (ενεργητική ανακάλυψη τηςνόσου).1R = Ριφαμπικίνη S = Στρεπτομυκήνη2Μ= Αιθαμβουτόλη Z = Πυραζιναμίδη3ΙΝΗ = Ισονιαζίδη

×