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Taquipnea transitoria – salam – hipertensión pulmonar del neonato

  1. 1. Taquipnea transitoria – SALAM – Hipertensión Pulmonar del Recién Nacido María Camila Arango Granados – 08201079 Universidad ICESI - FVL
  2. 2. Taquipnea Transitoria del Recién Nacido TTRN
  3. 3. Trastorno parenquimatoso pulmonar caracterizado por edema secundario a la falta de reabsorción del líquido pulmonar. Sinónimos: pulmón húmedo, transición retardada, SDR tipo II. Más frecuente en: sexo masculino extraídos por cesárea (especialmente si antes del comienzo del trabajo de parto) prematuros tardíos asfixia leve al nacer Relacionado con: Asma durante el embarazo Sobresedación con opiáceos durante el parto Diabetes materna Administración de líquidos endovenosos hipotónicos durante el parto Incidencia: 11/1.000 RN vivos
  4. 4. Fisiopatología Composición del líquido alveolar en el feto: Agua Na+ 150 mmol/L K+ 6,3 mmol/L Cl- 157 mmol/L HCO3- 3 mmol/L Cantidad de producción: Inicio del tercer trimestre: 2 mL/Kg/h Al final de la gestación: 5-6 mL/Kg/h Neonato a término: 400 mL/día Movilización: 50% deglutido 50% al líquido amniótico
  5. 5. Fisiopatología Al final de la gestación: Producción de orina hipotónica de 10-12 mL/Kg/h Principal fuente de líquido amniótico Resistencia al flujo del líquido pulmonar en la parte superior de los pulmones Presión de 1 cmH2O Contribución al crecimiento del pulmón
  6. 6. Fisiopatología Epitelio pulmonar es menos permeable a macromoléculas que el endotelio pulmonar La concentración intersticial de proteínas es 100 veces mayor que en la luz alveolar Potencial eléctrico activo del Cloro evita que el líquido se quede en este espacio La concentración de hidrogeniones en el alvéolo es más de 10 veces la concentración del plasma, y esto mantiene activos los canales de Cl-. Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología
  7. 7. Cambios Previos y Durante el Nacimiento Cerca del parto y después del nacimiento, la célula epitelial deja de ser secretora de Cl y H20, y pasa a absorber Na+ y H2O. En 1 a 6 horas, el líquido deberá haberse absorbido en su totalidad (75% circulación sanguínea, 25% linfáticos). En la 1 hora, el máximo volumen se encuentra en el intersticio. • Presión hidrostática antes de la primera respiración: 0 • Presión hidrostática 1-3 horas post parto: 6 cmH2O.
  8. 8. Epinefrina: agente responsable de absorción de líquido durante el trabajo de parto (favorece el cambio de función del neumocito) Aumenta AMPc Aumenta ENaC Niños que hacen transición normal: Surfactante suficiente Epitelios correctamente funcionantes para la reabsorción de Na+ Membrana hialina Taquipnea Transitoria del Recién Nacido La exposición al oxígeno también favorece la reabsorción de Na+: la expansión pulmonar activa los canales de Na+ y bloquea los de Cl-. ADH Glucagón Epinefrina 0,029 ng/mL Cortisol Hormona tiroidea
  9. 9. Cuadro Clínico Dificultad respiratoria durante las primeras horas de vida Taquipnea: >80 rpm En los cuadros típicos el problema se resuelve en 24 a 48 horas. Retracciones intercostales Aumento del diámetro anteroposterior por atrapamiento de aire Quejido espiratorio Auscultación: • Buena entrada de aire • Estertores Aleteo nasal
  10. 10. Diagnóstico Descartar otras posibilidades de dificultad respiratoria Cuadro hemático, PCR, VSG Glicemia Electrolitos Gases Arteriales Bajo PCO2 PaO2 poco alterada (hiperoxemia si se ha reanimado con FiO2 > 40%) Si el paciente requiere altas Fio2 para mantener buena saturación, pensar en otras posibilidades (Ej: hipertensión pulmonar) Radiografía de Tórax Sobredistención pulmonar (con frecuencia se cuentan más de 8 EIC amplios con diafragmas aplanados) Hilios prominentes Acumulación de líquido en las cisuras
  11. 11. Diagnóstico Diferencial Si el paciente aumenta los requerimientos de oxígeno o empeora el cuadro clínico en las primeras 6 horas: considerar hemocultivos e iniciar antibióticos para Estreptococo B y gram -. 1. Neumonía 2. Membrana hialina Puede sobreponerse en prematuros e hijos de madre diabética Curso rápidamente progresivo
  12. 12. Diagnóstico Diferencial 3. Hipertensión pulmonar 4. Neumotórax espontáneo 5. Hiperventilación central 6. Anemia, cardiopatías congénitas, medicamentos, trastornos metabólicos o neurológicos, obstrucción de la vía aérea o policitemia.
  13. 13. Manejo Soporte • Mantener vías aéreas permeables • Posición decúbito supino con ligera extensión del cuello • Evitar hipotermia • Oxígeno humidificado y tibio para evitar resequedad de mucosas • Cámara de oxígeno FiO2 35-40% • LEV dextrosa sin electrolitos, restringidos, evitar sobrecarga de volumen • Considerar vía oral solo si tiene < 60 rpm • Pulsoximetría permanente las primeras horas • Considerar hemocultivos y antibióticos si no hay evolución adecuada • Si se necesita más de 40% de FiO2 considerar CPAP • Si hay deterioro progresivo y necesidad de ventilación mecánica, probablemente no se trate de TTRN
  14. 14. Síndrome de Aspiración de Meconio SALAM
  15. 15. Insuficiencia respiratoria en un neonato que estuvo expuesto a líquido amniótico teñido de meconio y cuyos síntomas no pueden ser atribuibles a otra causa. Solo el 5% de los neonatos que nacen con líquido meconiado desarrollan aspiración de líquido meconiado.
  16. 16. Fisiopatología Meconio: células descamadas, lanugo, secreciones, pigmentos biliares, agua, enzimas pancreáticas y líquido amniótico. Mecanismos de daño en el pulmón: Obstrucción mecánica de la vía aérea • Atelectasias • Neumotórax • Neumomediastino Neumonitis química Vasoconstricción de los vasos pulmonares (Hipertensión Pulmonar Primaria) Inactivación del surfactante Activación del complemento
  17. 17. Fisiopatología Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología
  18. 18. Factores de Riesgo 1. Neonato nacido con líquido meconiado 2. Presencia de compromiso fetal (Apgar bajo) 3. Cesárea 4. Etnicidad materna: americanas de raza negra, africanas, Islas del Pacífico 5. Gestaciones avanzadas
  19. 19. Criterios de Severidad Cleary and Wiswell 1. Leve: con requerimientos de O2 hasta FiO2 de 40% por menos de 48h 2. Moderado: requerimientos de FiO2 mayores al 40% por más de 48h, sin escape de aire 3. Severo: requerimiento de ventilación asistida por más de 48h, frecuentemente asociada con Hipertensión Pulmonar Persistente
  20. 20. Cuadro Clínico Recién nacido no vigoroso con presencia de meconio debajo de las cuerdas vocales visto por laringoscopia directa Impregnación de meconio en uñas, piel y cordón umbilical, dificultad respiratoria de leve a grave, tórax sobredistendido secundario al atrapamiento de aire, cianosis persistente, labilidad al estímulo (puede ser manifestación de hipertensión pulmonar asociada). Auscultación: zonas de entrada de aire normal y otras con disminución de los ruidos respiratorios y estertores gruesos. Casos severos: falla respiratoria y paro cardiorrespiratorio.
  21. 21. Diagnóstico 1. Historia clínica materna completa ( que incluya ruptura de membranas, color y viscosidad del líquido). 2. Examen físico del neonato 3. Rx tórax: atrapamiento aereo, infiltrados alveolares, zonas de condensación, 30% derrames pleurales, 25% neumotórax/neumomediastino. 4. Gases en sangre de cordón: pH menor a 7 y déficit de base mayor a 12 mmol/L.
  22. 22. Diagnóstico Diferencial Falla respiratoria hipoxémica Neumonía Aspiración de sangre Enfermedad de membranas hialinas
  23. 23. Tratamiento Manejo Intraparto 1. Aspiración en sala de partos: si recién nacido teñido de meconio y no vigoroso, se procede a realizar aspiración por visualización directa de la tráquea. • Presión de 100 mmHg • No más de 5 segundos 2. Mínima manipulación, diferir secado para disminuir riesgo de aspiración 3. Maniobras como compresión torácica para evitar aspiración o lavado bronquial con SSN están contraindicadas
  24. 24. 4. Lavado gástrico con SSN para disminuir aspiración por reflujo 5. Monitoreo 6. Soporte hemodinámico Cuidados Post Reanimación 7. No vía oral 8. Restricción de líquidos: 65 mL/Kg/día 9. Sedación y relajación: morfina 10. Oxigenoterapia: metas SatO2 99%, PaO2 55-90 mmHg
  25. 25. 11. Catéteres venosos/umbilicales para monitorizar gases 12. Soporte ventilatorio en caso de ser necesario 13. Ambiente térmico neutral: mínimo consumo de oxígeno 14. Colocación de surfactante 15. Antibióticos o esteroides no son necesarios 16. Óxido Nítrico: controvertido el tiempo de inicio 17. ECMO Cuidados Post Reanimación
  26. 26. Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido HPPRN
  27. 27. Falla en la disminución de la resistencia vascular pulmonar, necesaria para la transición de la respiración fetal a la respiración neonatal. Incidencia: 1.9/1.000 nacidos vivos Máxima mortalidad asociada con presencia de hernia diafragmática Causas más frecuentes: • Dificultad respiratoria en el RNPT tardío (30%) • SALAM (25%) • Sepsis (20%)
  28. 28. Fisiopatología Alteración en la relajación normal de la vasculatura pulmonar al nacimiento o en las horas posterior a éste. Resistencia pulmonar excede la resistencia sistémica Cortocircuitos de derecha izquierda (a través del ductus o foramen oval). Disminución en el flujo sanguíneo pulmonar. Hipoxia. Vasoconstricción pulmonar.
  29. 29. Fisiopatología Luego de una exposición prolongada a hipoxia se presenta una pérdida de la actividad endotelial de la óxido nítrico sintetasa. Aumentan también los niveles plasmáticos de endotelina 1. Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología
  30. 30. Clasificación de acuerdo a mecanismo fisiopatológico Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología
  31. 31. Manifestaciones Clínicas 1. SALAM 2. HPPRN idiopática o “pulmón negro” Causa más común de HPPRN en RNT o pretérmino tardío. Engrosamiento de la pared vascular e hiperplasia del músculo liso. Músculo liso se extiende hasta el nivel de las arterias intraacinares. Cambios pulmonares hiperlúcidos en la Rx tórax: “pulmón negro”. Mecanismo predominante: eje ON-ET-Prostaciclina Otros: ERO Una causa es la constricción fetal del ductus por exposición materna a AINES durante el tercer trimestre.
  32. 32. 3. Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática congénita) 1 / 2-4000 recién nacidos vivos (8% del total de malformaciones congénitas mayores). Más a menudo en segmento posterolateral del diafragma, y en el 80% de los casos al lado izquierdo. Supervivencia variable (centros con disponibilidad de ECMO reportan supervivencia del 75%)
  33. 33. Tratamiento Inicial: corrección de factores que pueden favorecer la vasoconstricción. Hipotermia. Hipoglicemia. Hipocalcemia. Anemia. Hipovolemia. Mandatorio: corrección de acidosis. Ventilación mecánica (altas frecuencias). La sobredistensión del pulmón empeora la hipertensión pulmonar Surfactante: no en HPP idopática o en hernia diafragmática
  34. 34. Tratamiento Gold Standard: ON inhalado (a bajas dosis: 5-20 partes por millón) Iniciar terapia cuando los pacientes alcancen valores de IO de 25 o superiores. Valor promedio al ingreso: 40. Antes de iniciar terapia: ecocardiograma. • ON contraindicado en cardiopatías que dependan de cortocircuitos de derecha a izquierda a través del ductus Complicaciones: Metahemoglobinemia Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología
  35. 35. Tratamiento Rescate: ECMO Sildenafil: uso “piadoso” • Pediatrics 2006: sildenafil 2 mg/Kg cada 6h sugiere que puede ser efectivo Bloqueadores del receptor de endotelina Inhibidores de la PDE3 (Milrinone) Prostaglandina I2 inhalada
  36. 36. BIBLIOGRAFÍA Fanaroff, Avroy A., and Richard J. Martin. Neonatal perinatal medicine: diseases of the fetus. 6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998. Print. "Guidelines for Acute Care of the Neonate." Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine 20 (2012- 2013): 1-154. Print. Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología
  37. 37. Circulación Fetal "Guidelines for Acute Care of the Neonate." Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine 20 (2012-2013): 1-154. Print.
  38. 38. Circulación Transicional "Guidelines for Acute Care of the Neonate." Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine 20 (2012-2013): 1-154. Print.
  39. 39. Circulación Adulta "Guidelines for Acute Care of the Neonate." Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine 20 (2012-2013): 1-154. Print.

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