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Hemorragia uterina anormal

  1. 1. Hemorragia Uterina Anormal MARÍA CAMILA ARANGO GRANADOS UNIVERSIDAD ICESI – FVL CÓD 08201079
  2. 2. DEFINICIÓN Sangrado procedente del aparato genital femenino que irrumpe en los parámetros normales del ciclo menstrual ya sea cronológicamente, en cantidad o en duración. Hemorragia uterina disfuncional: alteración en el eje hipotálamo- hipófisis-ovario-útero. No hay causa orgánica o sistémica demostrable.
  3. 3. SEMIOLOGÍA Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  4. 4. INTRODUCCIÓN Las causas de sangrado anormal varían según la edad:  Prepubertad  Adolescencia  Vida reproductiva  Post menopausia
  5. 5. PREPUPERTAD ANTES DE LA MENARQUIA, CUALQUIER SANGRADO REQUIERE EVALUACIÓN
  6. 6. PREPUBERTAD  Puede ocurrir un leve sangrado vaginal durante los primeros días de vida  Cese de circulación de estrógenos maternos  Después del periodo neonatal, muchas causas de sangrado deber ser consideradas.
  7. 7. PREPUBERTAD  Irritación vulvar puede causar prurito y excoriación o fisuras  Pubertad precoz  Sangrado vaginal en ausencia de caracteres sexuales secundarios  Guías de la Sociedad de Endocrinología Pedíatrica sugieren 7 años para la raza blanca y 6 años para la niñas afro-americanas  Tumores: rabdomiosarcoma Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  8. 8. PREPUBERTAD
  9. 9. PREPUBERTAD
  10. 10. PREPUBERTAD
  11. 11. PREPUBERTAD  Diagnóstico:  Examen físico  Imágenes: ecografía  El útero en la prepubertad tiene el fondo uterino y cérvix en iguales proporciones, y mide 2 - 3.5 cm x 0.5 – 1 cm aproximadamente.  Manejo:  Orientado a la causa  Irritación crónica / liquen escleroso: esteroides tópicos
  12. 12. ADOLESCENCIA
  13. 13. ADOLESCENCIA  Menstruación normal  Menarquia: 9-12 años  Durante los 2 primeros años después de la menarquia, los ciclos sueles ser anovulatorios  Ciclos: 21 – 42 días  Duración: 4.7 días  Pérdida de sangre: 35 mL  3-5 toallas / tampones al día es típico  Sangrado > 80 mL causa anemia
  14. 14. ADOLESCENCIA  Todos los ciclos de más de 42 días, menores de 21 días o de más de 7 días de duración se consideran anormales. Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  15. 15. ADOLESCENCIA Anovulación  El sangrado anovulatorio puede ser muy frecuente, irregular, prolong ado y abundante, especialmente después de un periodo largo de amenorrea.  Fisiopatología: falla en el mecanismo de feedback en el que el aumento de estrógeno causa una caída de FSH, con consecuente disminución de del estrógeno.
  16. 16. ADOLESCENCIA Embarazo  Aborto espontáneo  Embarazo ectópico  Complicaciones propias del embarazo (Ej: embarazo molar) Hormonas exógenas: todas las formas de anticoncepción con hormonas pueden ser causa de sangrado  30-40% de mujeres durante el primer ciclo de anticonceptivos orales  Irregularidades en las tomas  Causa: ¿endometrio atrófico? ¿angiogénesis?
  17. 17. ADOLESCENCIA Anormalidades hematológicas  Adolescentes con sangrados muy abundantes, principalmente en la menarquia  PTI  Enfermedad de Von Willebrand Infecciones  Las adolescentes tienen las tasas más altas de cervicitis por Chlamydia  Primer signo: menorragia Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  18. 18. ADOLESCENCIA Síndrome de ovario poliquístico (hiperandrogenismo)  Acné  Hirsutismo  Irregularidades en el ciclo
  19. 19. ADOLESCENCIA Causas anatómicas  Patologías obstructivas o parcialmente obstructivas  Anormalidades mullerianas: septo vaginal longitudinal, útero bicorne
  20. 20. ADOLESCENCIA  Diagnóstico:  Historia Clínica y Examen físico  Laboratorios:  Prueba de embarazo  Cuadro hemático / plaquetas / pruebas de coagulación  Pruebas tiroideas  Pruebas para ITS  Imágenes: ecografía  Abdominal en niñas sin relación sexual previa
  21. 21. ADOLESCENCIA Manejo: dirigido a la causa  Anticonceptivos orales para hiperandrogenismo  AINES: disminuyen el sangrado menstrual comparados con placebo  Sangrado leve: hemoglobina normal e interrupción mínima de actividades diarias  Anticonceptivos orales dosis bajas  Medroxiprogesterona acetato 5-0 mg/día por 10-13 días cada 1 o 2 meses  Suplemento hierro
  22. 22. ADOLESCENCIA  Sangrado agudo:  Moderado: signos vitales estables  No requiere hospitalización  Anticonceptivos orales monofásicos combinados cada 6 horas por 4-7 días
  23. 23. ADOLESCENCIA  Severo: alteración de Hb o signos vitales  La causas son casi siempre problemas de coagulación  Transfusión: manejo cuidadoso  Si la causa se define como sangrado disfuncional, el manejo hormonal usualmente controla el sangrado  Estrógenos conjugados: 25-40 mg IV cada 6 horas o 2.5 mg orales cada 6 horas  Si el sangrado no se controla, debe reevaluarse el diagnóstico: ecografía  Si se controla el sangrado: progestina oral / anticonceptivo oral combinado por algunos días
  24. 24. VIDA REPRODUCTIVA
  25. 25. VIDA REPRODUCTIVA  Menstruación normal:  Ciclos: 21 a 35 días  Duración: < 7 días  Sangrado anormal:  Sangrado uterino disfuncional  Sangrado anormal sin causa conocida  Generalmente es por anovulación  “Estrogen breakthrough”: en ausencia de ovulación y producción de progesterona, el endometrio prolifera en respuesta a los estrógenos  Es un diagnóstico de exclusión
  26. 26. VIDA REPRODUCTIVA  Sangrado relacionado con el embarazo  Aborto espontáneo  Embarazo ectópico  Hormonas exógenas: cualquier método anticonceptivo puede ser causa de sangrado  30-40% de las mujeres que usan anticonceptivos orales sangran en los primeros 1-3 meses  Irregularidad en las tomas  El manejo es expectante vs cambio de anticonceptivo  AINES mejoran sangrado en comparación al placebo
  27. 27. VIDA REPRODUCTIVA  Causas endocrinas  Disfunción tiroidea  Pre menopausia: Enfermedad de Graves  Disfunción hipotalámica  Hiperprolactinemia  Diabetes mellitus  Anovulación, obesidad, resistencia a la insulina e hiperandrogenismo  Síndrome de ovario poliquístico (5-8% de adultas)
  28. 28. VIDA REPRODUCTIVA  Causas anatómicas  Más frecuente en este grupo de edad  Leiomiomas (50% de mujeres > 35 años)  Tumor más común del tracto genital  Sangran principalmente los submucosos  Fisiopatología: disregulación de factores de crecimiento que generan angiogénesis  Pólipos endometriales  Causa de sangrado intermenstrual, sangrado irregular y menorragia/metrorragia  Pueden revertirse espontáneamente  Lesiones cervicales  Pólipos endocervicales  Lesiones infecciosas (Ej condilomas)
  29. 29. VIDA REPRODUCTIVA  Causas hematológicas  Leucemia  Trombocitopenia  Disfunción hepática  Enfermedad de Von Willebrand  ACO aumentan niveles de factor VIII  Causas infecciosas  Cervicitis por Chlamydia  Endometritis  Mujeres que consultan por menorragia, dismenorrea y flujo vaginal  Neoplasias  CA invasivo de cérvix  Síntoma más frecuente: sangrado anormal
  30. 30. VIDA REPRODUCTIVA  Drogas:  Anticoagulantes  Herbales (ginseng, ginko)  Agentes psicotrópicos  Digitálicos  Tamoxifen  Agentes tiroideos
  31. 31. VIDA REPRODUCTIVA  Diagnóstico  Historia clínica  Exclusión de embarazo  Laboratorios:  Cuadro hemático: anemia / trombocitopenia  Pruebas de coagulación  Función plaquetaria: enfermedad de Von Willebrand  Imágenes:  Ecografía  El grosor del endometrio no es una medida muy útil por su variación durante el ciclo  Sonohisterografía  Especialmente útil para visualizar pólipos o leiomiomas  Muestra de tejido endometrial  Obligatoria en la evaluación de mujeres mayores a 35-40 años con sangrado anovulatorio, en mujeres jóvenes con obesidad y en aquellas con historia prolongada de anovulación
  32. 32. VIDA REPRODUCTIVA  Manejo  Dirigido a la causa  Médico  AINES  Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)  DIU´s con levonorgestrel  Anticonceptivos orales  Progestinas (en contraindicación a los estrógenos)  Administrados en días 5 – 26 del ciclo  Análogos de GnRH
  33. 33. VIDA REPRODUCTIVA  Quirúrgico: solo para falla o contraindicación al manejo médico  Histerectomía  Ablación endometrial  Histeroscopia con resección de leiomiomas submucosos  Miomectomía  Embolización de arteria uterina
  34. 34. POST MENOPAUSIA
  35. 35. POST MENOPAUSIA Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  36. 36. POST MENOPAUSIA  Desórdenes Benignos  Hormonas exógenas (estrógeno)  Adición de progestinas  Cualquier cambio en el proceso de detención del sangrado, o los resangrados, requieren toma de muestra de tejido endometrial.  En la ausencia de terapia hormonal, cualquier sangrado después de la menopausia requiere toma de muestra de tejido endometrial.  Vaginitis atrófica  Pólipos endometriales y cervicales  Mayor tendencia a malignidad en este grupo de edad  La HTA se ha asociado con un mayor riesgo de malignidad
  37. 37. POST MENOPAUSIA  Neoplasias  Malignidad endometrial, cervical, ovárica  Test de Pap  Falso negativo en CA invasivo de cérvix  Biopsia en caso de Pap positivo
  38. 38. POST MENOPAUSIA  Diagnóstico  Examen físico  Test de Pap  Ecografía / histerosonografía  Muestra de tejido endometrial  Biopsia / histeroscopia / D & C  Estrategias de tamización  Ecografía TV: grosor endometrial < 6-10 mm es poco indicativo de CA endometrial
  39. 39. POST MENOPAUSIA  Manejo  Desórdenes benignos:  Vaginitis atrófica: estrógenos locales o sistémicos  Pólipos cervicales: removidos en consulta  Hiperplasia endometrial:  Seguimiento con biopsia endometrial  2% sin atipia progresan a CA  D & C / progestina  23% con atipia progresan a CA  Histerectomía recomendada
  40. 40. RESUMEN Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.
  41. 41. BIBLIOGRAFÍA • BEREK, JONATHAN S., AND EMIL NOVAK.BEREK & NOVAK'S GYNECOLOGY. 14TH ED. PHILADELPHIA: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2007. PRINT. • FIGO CLASSIfiCATION SYSTEM (PALM- COEIN) FOR CAUSES OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN NONGRAVID WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

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