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Accidente ofídico

  1. 1. Accidente Ofídico en Pediatría María Camila Arango Granados Universidad ICESI – FVL 08201079
  2. 2. INTRODUCCIÓN  Somos es el tercer país más rico en especies serpientes:  260 especies conocidas de las aproximadamente 2700 especies identificadas en el mundo  Sólo 46 especies poseen venenos cuyos componentes pueden llegar a causar la muerte a un ser humano  Se estima que en Colombia ocurren más de 2500 mordeduras de serpientes por año (OMS)
  3. 3. GENERALIDADES  Zonas tropicales: mayor diversidad de especies y grandes poblaciones de estos animales  La mordedura es el último recurso que utilizan las serpientes, y sólo es utilizado como mecanismo de defensa por temor o ante algún tipo de agresión por parte del hombre o depredador natural
  4. 4. CLASIFICACIÓN GENERAL AGLIFAS OPISTOGLIFAS PROTEROGLIFAS SOLENOGLIFAS
  5. 5. CLASIFICACIÓN GENERAL En Colombia podemos encontrar serpientes en casi todas las regiones y ecosistemas distribuidas en nueve familias: Anomalepidae Typphlopidae Leptoptyphlopidae Tropidophidae Aniilidae Boidae Colubridae Elapidae Viperidae
  6. 6. Boidae  No venenosas  Dentición aglifa  Actividad principalmente nocturna  Las podemos encontrar en los cuerpos de agua, en el sustrato del suelo y en los árboles.  Podemos encontrar especies de esta familia en prácticamente todo el territorio colombiano.
  7. 7. Boa constrictor (Boa o petacona) Epicrates cenchria (Boa Arcoiris) Eunectes murinus (Anaconda) Corallus caninus (Boa esmeralda)
  8. 8. Colubridae  Dentición aglifa u opistoglifa  Diurnas y nocturnas  Las podemos encontrar en los cuerpos de agua, en el sustrato del suelo, en arbustos y en los árboles  Aglifas: no inoculan ninguna sustancia tóxica, aunque pueden infringir heridas y causar lesiones locales.  Opistoglifas: las sustancias tóxicas que pueden inocular no son fatales para el ser humano.
  9. 9. Drymarchon corais (Cazadora) Erythrolamprus bizona (Falsa coral) Mastigodryas boddaerti (Sabanera) Spilotes pullatus (Toche o azotadora)
  10. 10. Elapidae  Proteroglifa  A esta familia pertenecen las famosas cobras, kraits y mambas.  Frecuentemente son encontradas durante las primeras horas de la mañana o en las últimas horas de la tarde después de haber llovido.  Muchas especies son activas durante la noche  Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe tratamiento oportuno.  Estos animales, en general, no poseen un temperamento agresivo. La mayoría de las víctimas por envenenamiento de estas serpientes son los niños que las confunden con pulseras al ver sus colores llamativos que conforman los anillos de su cuerpo
  11. 11. Micrurus surinamensis (Coral de agua) Micrurus mipartitus (Coral rabo de ají) Micrurus ancoralis (Coral Rey) Micrurus dumerilii (Coral)
  12. 12. Viperidae  Solenoglifa.  A esta familia pertenecen las conocidas víboras.  Conocidas como víboras de foseta  En Colombia podemos encontrar 18 especies, las cuales pertenecen a los géneros: Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Lachesis, Porthidium y Crotalus.  Actividad principalmente nocturna.  Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe tratamiento oportuno.  Poseen un temperamento agresivo y frecuentan las zonas habitadas por los seres humanos, más del 97% de los accidentes en el país son causados por este grupo de serpientes.
  13. 13. Bothrops asper (Taya equis o Mapaná) Crotalus durissus (Cascabel) Lachesis acrochorda (Verrugoso) Porthidium nasutum (Veinticuatro)
  14. 14. ACCIDENTE OFÍDICO  Es precisamente eso, un accidente  En ningún caso de accidente ofídico la serpiente arremete sin ser provocada  La severidad depende de la cantidad de veneno inoculado, la especie, tamaño y edad del animal.  La composición y potencia del veneno de la serpiente depende de la especie, y aun existen variaciones dentro de una misma especie, edad y locación geográfica.
  15. 15. Composición de los venenos  hidrolasas digestivas como proteinasas, exo y endopeptidasas, fosfodiesterasas y fosfolipasas  hialunoridasas que promueven la diseminación de los demás componentes del veneno hacia los tejidos  enzimas procoagulantes en algunos venenos  serinproteasas, enzimas degradadoras de fibrinógeno resultando en anticoagulación  fosfolipasas que atacan los fosfolipidos constituyentes de la membrana celular ocasionando lisis, algunas fosfolipasas A2 que dañan el tejido muscular (crotamina y miotoxina) de los venenos de cascabel (Crotalus) que afectan los canales de sodio dependientes de voltaje  las metaloproteinasas que causan hemorragia, mionecrosis, flictenas y edema  las alfa neurotoxinas presentes en los venenos de las serpientes coral (Micrurus) que compiten por los receptores de acetilcolina en la unión neuromúscular.
  16. 16. Accidente ofídico por familia Elapidae  Diagnóstico:  Pocos cambios locales, algo de eritema, escaso edema, si se presenta, y su sintomatología va a ser derivada de sus toxinas neurotóxicas.  Inicialmente síntomas inespecíficos como nauseas, vómito y/o dolor abdominal.  Las manifestaciones tempranas a nivel neurológico son:  Contracción de los músculos frontales  Visión borrosa  Parestesias, especialmente en región perioral  Hipersalivación  Hiperemia conjuntivas  Piloerección
  17. 17.  Luego compromiso de pares craneanos observándose fascies neurotóxica o de Rosenfield (ptosis palpebral) y oftalmoplejia.  Luego parálisis de los músculos faciales, lengua, músculos del cuello, cuerdas vocales y músculos de la deglución.  Lugo franca falla respiratoria por parálisis de músculos de la respiración  Otros síntomas: convulsiones, adinamia, disfagia, alteraciones en la deglución, parálisis flácida en extremidades, parálisis velopalatina, ausencia de reflejo nauseoso.  Alteración en paraclínicos: reticulocitosis, hemoglobinuria, elevación de las pruebas de función renal.
  18. 18. Accidente ofídico por familia Viperidae Cuadro clínico de tres fases:  Síntomas locales:  dolor intenso y ascendente, edema progresivo, flictenas, equimosis, hematomas, vesículas, necrosis.  Consumo de factores de coagulación:  sangrado en el sitio de la mordedura, sangrado sistémico (gingival, gastrointestinal, urinario y en piel), sangrado intracerebral, pulmonar.  Compromiso sistémico:  Náuseas, vómito, fiebre, cefalea, compromiso del estado de conciencia.  El efecto sistémico más importante es hipotensión secundaria a la pérdida de volumen intravascular por el aumento en la permeabilidad inducida por el veneno.
  19. 19. Accidente Bothropico  Diagnostico:  En la zona de la mordedura se observan los orificios de entrada de los dientes solenoglifos.  Microtrombosis masiva capilar pulmonar y / o mesentérica, acidosis metabólica  Insuficiencia renal y falla orgánica múltiple.  Paraclínicos:  aumento de PCR  leucocitos con desviación a la izquierda  anemia hemolítica microangiopatica  consumo de fibrinógeno  trombocitopenia  prolongación del tiempo TP y TPT  prolongación del tiempo de sangría  hematuria micro y macroscopica  elevación de AST y ALT, CPK y LDH,  elevación de creatinina sérica y BUN  hiperkalemia y acidosis metabólica.
  20. 20. Accidente Crotálico (Crotalus durissus - Cascabel suramericana)  Diagnostico:  Se observan los orificios de entrada de los dientes solenoglifos  Manifestaciones locales: dolor, edema, eritema y sangrado escaso  Manifestaciones sistémicas:  parálisis muscular  Rabdomiolisis  mioglobinuria y falla renal  prolongación del PT y PTT  ligera disminución del fibrinógeno  aumento de CPK, LDH, AST, VSG, creatinina  hipercalemia, hipocalcemia y acidosis mixta. El tratamiento es de soporte, no existe en el país sueros antiofídicos para esta especie de serpientes, su manejo debe ser prioritario en una Unidad de Cuidados Intensivos.
  21. 21. Atención Pre Hospitalaria  Evitar la medicina tradicional  administración de petróleo  ampliación de la herida  emplastos preparados con hierbas  alcohol, rezos, masajes y torniquetes  Trasladar inmediatamente a un centro asistencial;  si se encuentran lejos de un hospital puede realizar la limpieza de la herida con abundante agua con jabón y colocar un elemento de tela limpio aplicando una compresión moderada en caso que se presente un sangrado profuso a través de la lesión.  Mantenga la extremidad afectada por debajo del nivel del resto del cuerpo para disminuir la progresión.  En lo posible capturar y trasladar la serpiente junto con la víctima
  22. 22.  Anamnesis adecuada  Examen físico y neurológico  Algunas toxinas producen reflejos vagales, otras hipotensión, hipertermia, taquicardia, taquipnea.  En área de la mordedura demarcar el límite proximal del edema colocando allí la hora de realización del examen.  Describir la lesión local, perfusión distal, debe medirse el diámetro de la extremidad edematizada y compararla con la contra lateral.  Micrurus: establecer compromiso neurológico. Manejo Intrahospitalario
  23. 23.  Diagnóstico  una impresión diagnóstica podría ser “accidente ofídico de probable origen bothropico moderado”  Tratamiento Medidas generales:  Evaluación rápida del estado hemodinámico  Acceso venoso periférico en extremidad diferente a la comprometida por la mordedura  Hidratar bien al paciente (SSN, lactato)  Garantizar un buen volumen urinario (sin sobrecargar de líquidos)  Es importante compensar al paciente hemodinámicamente antes de iniciar infusión de suero antiofídico.
  24. 24.  En caso de ser necesario, colocar analgesia (evitando los AINES)  Tramadol 100 mg IV cada 8 horas.  No colocar medicamentos intramusculares por el riesgo de generar hematomas severos y sangrados de difícil control.  Profilaxis contra el Tétanos con Toxoide Tetánico únicamente.  Administración parenteral de antibióticos  ampicilina sulbactam para el cubrimiento polimicrobiano de la mordedura.
  25. 25.  Dejar sin vía oral si se piensa administrar suero especifico hiperinmune  Si náuseas o vómito: metoclopramida  Realizar gastroprotección: ranitidina 50 mg/ IV cada 8 horas u omeprazol 40 mg/ IV cada 12 horas  Lavado cuidadoso con abundante solución estéril en la herida colocando apósito estéril sin vendaje. Curaciones diarias, si se presentan flictenas no reventarlas y vigilar signos de necrosis o sobreinfección.
  26. 26.  Si áreas necróticas no intervenirlas quirúrgicamente (sólo hasta que las toxinas hayan sido neutralizadas por completo).  Una vez estabilizado el paciente, luego de 72 horas de la última dosis de suero antiofídico se pueden realizar con seguridad procedimientos de lavado intraoperatorio y desbridamiento del tejido necrótico.
  27. 27.  Si síndrome anémico: utilizar preferiblemente sangre fresca para reposición.  No fasciotomías en fases tempranas del cuadro sin haber probado la respuesta clínica al tratamiento con suero antiofídico  el síndrome compartimental por esta causa es muy raro  Qué no hacer: cortes sobre la herida, la succión, el uso de torniquetes, la administración de petróleo, esto sólo empeora la viabilidad del miembro lesionado, aumentando el riesgo de sangrado e infección.
  28. 28. Medidas específicas:  Sueroterapia  Iniciar lo más pronto posible.  El suero específico hiperinmune es la base del éxito del tratamiento.  El antiveneno neutraliza el veneno circulante y el que se está liberando en el sitio de la inoculación, pero no modifica las lesiones ya establecidas por la acción del mismo.  Antiveneno apropiado:  Polivalente tiene efecto adecuado sobre las toxinas de los géneros de la familia Viperidae  Antiveneno especifico para especies de la familia Elapidae
  29. 29. Sueroterapia en accidente por Micrurus: La dosificación depende de la severidad del compromiso neurológico iniciando con cuatro frascos y dosificando según respuesta clínica.
  30. 30. Complicaciones  Reacciones de hipersensibilidad al antiveneno hasta en un 50% (la mayoría son reacciones Tipo I).  Se recomienda hacer siempre la prueba de sensibilidad  Si es positiva se recomienda desensibilización previa con adrenalina antes de la iniciación de la infusión de suero antiofídico (0.25cc subcutáneos).  Opción: una dosis de hidroxicina y continuar con cetirizina oral (1 tableta/día).  Es importante en todos los casos tomar FIBRINOGENO de control 12 horas después de aplicado el suero antiofídico y realizar control hemodinámico y clínico estricto.
  31. 31. GRACIAS
  32. 32. BIBLIOGRAFÍA Mordeduras por serpientes - Maurix Fernando Rojas Martínez, Carlos Andrés Galvis Rizo, Luis Felipe Villota Escobar
  33. 33. Tratamiento:  Leve: escasos signos locales, sin sintomatología sistémica  Observación por lo menos 24 horas  Alta con recomendaciones sobre daño neurológico temprano  Si compromiso temprano neurológico:  Iniciar la aplicación de suero antiofídico específico para serpientes coral.  La dosificación depende de la severidad del compromiso neurológico iniciando con cuatro frascos y dosificando según respuesta clínica.  Se debe tener en cuenta la especificidad del antiveneno, debido a que son 29 especies de Corales en Colombia.  UCI: monitoreo neurológico permanente enfatizando en pares craneanos, fuerza en la cintura escapular y pélvica  De acuerdo con los parámetros ventilatorios definir el momento de extubación, verificando que se encentren presentes los reflejos de deglución, tos y nauseoso, equilibrio metabólico y hemodinámico.
  34. 34. Accidentes por serpientes no venenosas Tratamiento: No existe ninguna inoculación de veneno en este tipo de mordeduras, se debe realizar profilaxis antibiótica con agentes antimicrobianos de amplio espectro como ampicilina sulbactam buscando cubrir la fauna polimicrobiana que tienen estos colúbridos en sus dientes. Realizar adecuada desinfección de la herida con agua y jabón y examinar la lesión para descartar la presencia de dientes que se hayan incrustado y desprendido, que se pueden convertir en fuentes de absceso. Una vez valorado puede ser dado de alta y controlado ambulatoriamente.
  35. 35. Accidentes por colubridos opistoglifos Con este tipo de dentición se encuentran serpientes pertenecientes a los géneros: Clelia, Eryhtrolamprus, Hydrodynastes, Leptodeira, Leptophis, Liophis, Mastigodryas, Oxybelis, Philodryas, Thamnodynastes, Xenodon, entre otros. Tratamiento: Lavado con agua y jabón; se debe tener en observación 24 horas al paciente por el riesgo de sangrado si sospechamos que se presentó inoculación de veneno por parte de la serpiente, controlando con paraclínicos básicos como hemograma, uroanálisis en búsqueda de hematuria microscópica, y tiempos de coagulación.

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