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errori in sala operatoria

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la prevenzione degli errori in sala operatoria, la check list di sala operatoria;

Published in: Health & Medicine
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errori in sala operatoria

  1. 1. LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE NEL PRE-OPERATORIOZELARINO DI MESTRE, CENTRO CARDINAL URBANI, 27 FEBBRAIO 2010<br />La prevenzione degli errori in sala operatoria<br />1<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />Dott. Felice Apicella<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  2. 2. Evento avverso (Adverseevent)<br />Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta undanno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. <br />Gli eventi avversi possono essere<br />prevenibili o non prevenibili.<br />Un evento avverso attribuibile ad errore è<br /> “un evento avverso prevenibile”.<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />2<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  3. 3. Evento sentinella (Sentinelevent)<br />Evento avverso di particolare gravità, potenzialmenteindicativo di un serio malfunzionamento del sistema, chepuò comportaremorte o grave danno al paziente e che determina unaperdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna :<br />a)un’indagine immediata per accertare quali fattorieliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e<br />b)l’implementazione delle adeguate misure correttive.<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />3<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  4. 4. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />4<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  5. 5. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />5<br />
  6. 6. Categorie di eventi sentinella (1)<br />1. Procedura in paziente sbagliato<br />2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)<br />3. Errata procedura su paziente corretto<br />4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure<br />5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0<br />6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica<br />7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto<br />8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 <br />6<br />
  7. 7. Categorie di eventi sentinella (2)<br />9. Morte o grave danno per caduta di paziente<br />10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale<br />11. Violenza su paziente<br />12. Atti di violenza a danno di operatore<br />13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)<br />14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso<br />15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico<br />16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />7<br />
  8. 8. Tipologia di evento sentinella segnalati (1)<br />10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale n. 88 22,9%<br />16.Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente n. 66 17,1%<br />9.Morte o grave danno per caduta di paziente n. 38 9,9%<br />15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico n. 36 9,3%<br />4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico <br />n. 34 8,8%<br />5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità (ABO)n. 29 7,5%<br />8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non<br /> correlata a malattia congenita n. 25 6,5%<br />7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto n. 18 4,7%<br />6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica <br />n. 16 4,2%<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />8<br />
  9. 9. Tipologia di evento sentinella segnalati (2)<br />12. Atti di violenza a danno di operatori n. 10 2,6%<br />14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage <br /> nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso n. 10 2,6%<br />2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) n. 5 1,3%<br />1. Procedura in paziente sbagliato n. 4 1%<br />3 Errata procedura su paziente corretto n. 41%<br />13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di<br /> trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero n. 1 0,3<br />11. Violenza su paziente in ospedale n. 1 0,3%<br /> Totale n. 385 100%<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />9<br />
  10. 10. Esiti degli eventi sentinella segnalati<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />10<br />
  11. 11. Dove si sono verificati gli eventi sentinella<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />11<br />
  12. 12. Fattori contribuenti al verificarsi degli eventi sentinella<br />CAUSE E FATTORI AMBIENTALI n. 35<br />CAUSE E FATTORI LEGATI ALLA COMUNICAZIONE n. 91<br />CAUSE E FATTORI LEGATI ALLE TECNOLOGIE SANITARIE,<br /> FARMACI, LINEE-GUIDA E BARRIERE n.150<br />CAUSE E FATTORI UMANI n. 92<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />12<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  13. 13. I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (1)<br />1- Operare il paziente corretto ed il sito corretto<br />2 -Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico<br />3 -Identificare in modo corretto i campioni chirurgici<br />4- Preparare e posizionare in modo corretto il paziente<br />5 -Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali<br />6 -Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria<br />7 -Controllare e gestire il rischio emorragico<br />8 -Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />13<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  14. 14. I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (2)<br />9- Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio<br />10 -Prevenire il tromboembolismo postoperatorio<br />11- Prevenire le infezioni del sito chirurgico<br />12- Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria<br />13 -Gestire in modo corretto il programma operatorio<br />14 -Garantire la corretta redazione del registro operatorio<br />15 -Garantire una corretta documentazione anestesiologica<br />16- Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />14<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  15. 15. La prevenzione degli errori in sala operatoria<br />Studio prospettico <br /> (New England Journal of Medicine. 2009; 360(5):491-9),<br />8 ospedali di paesi diversi,<br />Disegno dello studio tipo prima-dopo,<br />Prima della implementazione della checklist di sala operatoria,<br />Dopo l’implementazione della checklist. <br />Dott. Felice Apicella, Mestre,, 27 Febbraio 2010<br />15<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  16. 16. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />16<br />
  17. 17. La prevenzione degli errori in sala operatoria<br />Tasso di complicanze 11% 7%<br />Tasso di mortalita’intraospedaliero1,5% 0,8%<br />Tasso di infezione del sito chirurgico 6,2% 3,4%<br />Ritorno non programmato in sala operatoria 2,4% 1,8%<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />17<br />prima<br />dopo<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  18. 18. La prevenzione degli errori in sala operatoria<br />I risultati osservati suggeriscono che l’utilizzo della<br />checklist di sala oparatoriapuo’ migliorare la <br /> sicurezza dei pazienti e<br />ridurre il numero dei morti,<br /> ridurre le complicanze post-operatorie .<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />18<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  19. 19. Checklist<br />Checklistsono gli elenchi delle domande, anche banali, che ci aiutano a non dimenticare i passaggi fondamentali nel lavoro standard. <br />Sono costruiti in modo tale che la persona che effettua il lavoro spunta i passaggi e si assicura di non averne saltato nessuno.<br />Servono per evitare errori stupidi, banali.<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />19<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  20. 20. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />20<br />
  21. 21. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />21<br />
  22. 22. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />22<br />
  23. 23. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />23<br />
  24. 24. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />24<br />
  25. 25. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />25<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  26. 26. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />26<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  27. 27. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />27<br />
  28. 28. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />28<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />
  29. 29. Results: All sites<br />Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)<br />
  30. 30. Resources and informationavailable at:<br />www.who.int/safesurgery<br />www.safesurg.org<br /><ul><li>Checklist
  31. 31. Brochure
  32. 32. FAQ
  33. 33. How-to videos
  34. 34. Implementation Manual
  35. 35. Guidelines
  36. 36. Starter Kit</li></li></ul><li>LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE NEL PRE-OPERATORIOZELARINO DI MESTRE, CENTRO CARDINAL URBANI, 27 FEBBRAIO 2010<br />La prevenzione degli errori <br />in sala operatoria<br />Le voci bibliografiche possono essere richieste a:apicellafelice@yahoo.com<br />Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010<br />31<br />Chirurgia Generale<br />Ospedale “San Giovanni di Dio”<br />ASF10 Firenze<br />

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