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Todo sobre-inhaladores-octubre-2014

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Todo sobre-inhaladores-octubre-2014

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Todo sobre-inhaladores-octubre-2014

  1. 1. "Todo lo que debes saber sobre inhaladores y aún no te has atrevido a preguntar" Dra. Amparo Escribano U. Neumología Infantil y fibrosis quística. HCUV
  2. 2. http://www.respirar.org http://www.aepap.org
  3. 3. http://www.gemasma.com
  4. 4. Entremos en materia………
  5. 5. VÍA INHALATORIA Vía de elección para para el tratamiento del asma, con independencia de la edad y situación clínica (Nivel de Evidencia 1) Canadian asthma consensus report. CMAJ, 1999 Acceso directo al órgano diana Rápido inicio de la acción Menores dosis Efecto mas potente Menores efectos secundarios Precisa una correcta técnica de administración Sin educación: FRACASO ANUNCIADO Adiestramiento y educación (niño y familia) Adecuación del sistema de inhalación a la edad y características del paciente La prescripción de inhaladores siempre debe hacerse después de haber entrenado al paciente en el uso del dispositivo y de haber demostrado que realiza la técnica de forma adecuada (Evidencia II) British Guidelines on the management of asthma. 2012
  6. 6. N= 296 8-16 a Sleath B. Pediatrics 2011; 127: 642-48 Técnica inhalación incorrecta en pediatría
  7. 7.  Tamaño y forma de la partícula (1-5 micras)  Maniobra inspiratoria (flujo inspiratorio)  Tiempo de apnea (≈10 seg): favorece la sedimentación  Uso correcto del fármaco  Características del árbol traqueobronquial 30-60 L/min >100L/min: >impacto, <penetración < 30L/min: <sedimentación , <penetración DEPÓSITO PULMONAR
  8. 8. Tamaño de partículas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20 micrones
  9. 9.  > de 5 µm, impactan en la orofaringe o en vías altas. Responsables de los efectos sistémicos  De 2-5 µm se depositan en el área traqueobronquial. Tiene escasa inercia por lo que alcanzan el Tj. diana y son responsables del efecto terapéutico  0,8-2µm se depositan en los bronquiolos y alveolos  < 0,8 µm carecen de peso para depositarse y se exhalan. DEPÓSITO DEL AEROSOL (en función del tamaño de partícula)
  10. 10. SISTEMAS DE INHALACIÓN CARTUCHO PRESURIZADO NEBULIZADORES INHALADORES DE POLVO SECO Solo Activado por la inspiración: AUTOHALER, EASYBREATH Con cámara espaciadora Jet Ultrasónico Unidosis: AEROLIZER, HANDIHALER, SPINHALER Multidosis: ACCUHALER, TURBUHALER, EASYHALER, NOVOLIZER, TWISHALER
  11. 11. CARTUCHO PRESURIZADO (MDI) Compacto y multidosis CARTUCHO: medicamento en solución o suspensión en un gas propelente y a presión VALVULA DOSIFICADORA: dosis predeterminada al presionar ENVASE EXTERNO de plástico 10% Propelente Medicamento ≈ Inhalador que libera una dosis fija de medicamento en cada pulsación o puff clorofluorcarbonados hidrofluoroalcanos Flujo mínimo efectivo: 20 L/min Tamaño partícula: 2-4 μ3
  12. 12. CARTUCHO PRESURIZADO VENTAJAS Pequeño tamaño, transportables, baratos Dosificación muy exacta Flujos inspiratorios bajos Percepción de la inhalación Adaptable a circuitos ventilación asistida Fácil mantenimiento/limpieza INCONVENIENTES Precisa coordinación pulsación-inspiración Hay que agitar antes de usar Efecto freón-frío-irritación Alto depósito oroforíngeo Depósito pulmonar bajo (9-15%) Propelentes fluorcarbonados (deterioro capa ozono) No control dosis
  13. 13. UTILIZACION DEL MDI
  14. 14. Errores mas frecuentes NO AGITAR NO HACER LA APNEA NO COORDINAR INSPIRACIÓN –PULSACIÓN Dejar de inhalar cuando el propulsor frío impacta en la faringe INHALAR POR LA NARIZ Realizar varias pulsaciones Sostener al revés el dispositivo No llevar la cuenta de las dosis utilizadas
  15. 15. MANTENIMIENTO DEL MDI ¿ Cuánto fármaco queda? Extraer el cartucho • Lavar con detergente suave la carcasa de plástico • Enjuagarla con abundante agua • Secarla con cuidado y sacudirla para evitar que quede agua en la base de la válvula • Importante: zona de la boquilla depósito fármaco 1 vez/semana
  16. 16. Otros dispositivos de cartucho presurizado • Sistema syncroner MDI con pieza bucal alargada usado como entrenamiento para aprender coordinar Nedocromilo (Tilad®, UK) • Sistema modulite. Partículas extrafinas (1.4-1.5µ)…. > eficacia con < dosis Sin propelentes fluorcarbonados Menor velocidad > tiempo inhalación…< necesidad coordinación Menor depósito orofaríngeo Mayor depósito pulmonar (31%) No necesita agitar: medicamento disuelto en la formulación del propulsor co-solvente Beclometasona + formoterol
  17. 17. Otros dispositivos de cartucho presurizado • Sistemas activados por la inspiración Sistemas compactos multidosis Tamaño mayor que los MDI convencionales Medicamento en suspensión en un gas propelente, a presión. No precisa coordinación pulsación-inhalación La inspiración provoca el disparo de la dosis de medicación Bajos flujos inspiratorios 18-30 L/min Gran impacto orofaringeo Beclometasona Budesonida
  18. 18. Cámaras Inhalación
  19. 19. Son accesorios expansores de los MDI, que incrementan la biodisponibilidad del fármaco y su depósito pulmonar (20-30%) debido a que: • Enlentecen la velocidad de llegada del aerosol • Evitan la coordinación entre el disparo del cartucho y la inspiración del paciente. CÁMARAS ESPACIADORAS Las dosis del MDI se deben descargar e inhalar una a una El incremento en el número de pulsaciones, reduce la concentración del fármaco en los pulmones. 20-30% 1 puf: 21% Varios pufs: 15%
  20. 20. Longitud variable: 10-25 cm
  21. 21. lactantes BabyhalerAerochamber Prochamber niños adultos Optichamber Philips Phisiochamber Vortex
  22. 22. Conclusions: In stable asthmatic children, albuterol administered through MDI using a non-valved spacer produces a bronchodilator response similar to that of a spacer with a valve that requires an inhalatory opening pressure (with flows between 2 and 32 l/min) that even toddlers with bronchial obstruction can easily generate.
  23. 23. Nebuhaler Fisonair Volumatic Longitud de la cámara: - La distancia entre la boca del paciente y el inhalador influye en el tamaño de las partículas que se generan. - La distancia ideal que genera un tamaño óptimo de partículas (entre 1-5 micras) es de 18-28 cm. Se pueden emplear en niños a partir de 4-6 años, si son capaces de colaborar e inhalar con boquilla Todas tienen una válvula unidireccional, que precisa un determinado esfuerzo y volumen inspiratorio para abrirla. Compatible con todos los MDI excepto Terbasmin®y Pulmicort® Compatible sólo con Terbasmin® y Pulmicort® Compatible con todos los MDI
  24. 24. Facilidad de empleo: no coordinación entre pulsación e inspiración. Mejoran el depósito pulmonar (20-30%) Disminuyen el impacto en orofaringe Bajo flujo inspiratorio: de elección en crisis No precisan especial conservación. Variedad: material, volumen, válvula Gran tamaño y poca manejabilidad. Incompatibilidad de algunas con ciertos dispositivos. Necesidad de limpieza periódica. Efecto electrostático del plástico sobre el aerosol. No todas financiadas Inconvenientes Cámaras de inhalación Ventajas
  25. 25. Respiraciones rápidas Destapar Agitar Soplar Coger aire Aguantar respiración Enjuagar la boca Disparar Acoplar No enjuagar Mas de una dosis No agitar si se repiten mas dosis Se recomienda iniciar la inhalación nada mas pulsar el presurizador, ya que el retraso disminuye la cantidad de fármaco disponible en la cámara, por depósito del mismo en sus paredes.
  26. 26. Técnica para cámara con mascarilla (niños <4 años) 1. Sujetar al niño de forma correcta, mejor incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos del tórax con facilidad. 2. Mismos pasos que en el niño mayor (destapar, agitar, acoplar) 3. Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca del niño. Apretar el pulsador una sola vez en posición horizontal. 4. Mantener la cámara ligeramente inclinada hacia arriba, y seguir en esta posición mientras el niño respira, observando que la válvula se desplaza correctamente. Suelen ser válidas 4-6 inhalaciones (10-15 segundos) 5. Apartar la mascarilla de la cara del niño. 6. Lavarle la cara después de utilizar la cámara 7. Retirar el inhalador de la cámara y colocar la tapa de la boquilla. 8. Practicar de vez en cuando con el niño, para que se acostumbre a su uso. • Si el niño llora, o se resiste, la dosis de fármaco que llega al pulmón es mínima • Mejor despierto que dormido
  27. 27. Si se precisa usar la cámara inmediatamente: Descargar de 5 a 10 pulsaciones del aerosol y esperar unos minutos antes de su utilización. Como norma, cada 15-30 días, sumergir la cámara en agua y detergente durante 20’, no enjuagar y dejarla secar, sin frotar. Cuanto mayor sea el espacio muerto entre cara y cámara, menor será la cantidad de fármaco disponible para inhalar: Ajustar la mascarilla/boquilla a la cara/labios del niño La respiración nasal, durante la inhalación con cámara y mascarilla facial, disminuye de forma importante el depósito pulmonar: Se debe retirar la mascarilla en cuanto el niño sea capaz de inhalar a través de la boquilla. Mantenimiento/precauciones Para vencer el efecto electrostático:
  28. 28. Limpieza – Si no es posible desinfectar, lavar con detergente enzimático: Instrunet EZ+T® ó Prolistyca® Desinfección ☆ Ac paracético: Pera-Safe®, Instrunet Anyoxide 1000®: oxidante con alto poder desinfectante, rapidez de acción (5-10’), baja toxicidad y bajo coste ☆ Amonio cuaternario+ Amina terciaria: Instrunet FA concentrado®, Instrunet FA diluido…. Guía Limpieza y Desinfección AP . S Salud Asturias 2011 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Cámaras compartidas
  29. 29. NEBULIZADORES
  30. 30. Producen un aerosol, o vapor, a partir de una solución farmacológica líquida. • Tipos – Neumático tipo “jet” (Precisan compresores) – Ultrasónicos (silenciosos, rápidos, pero menos eficaces con suspensiones) • Funcionamiento: • Oxígeno o aire • Flujo altos (6-8 L/min) o bajos (3-4 L/min) • Pipa bucal o mascarilla ≈75-80% de la dosis nominal se pierde en el ambiente durante la fase espiratoria. Del 20-25% restante, sólo 50% va al pulmón. NEBULIZADORES Sólo el 5-10% de la dosis nominal se deposita a nivel pulmonar La dosis liberada al pulmón con un nebulizador de gran rendimiento (sidestream), es 7 veces menor que la lograda cuando se usa un MDI con una cámara no electrostática Si se separa 1 cm de la cara del niño, la dosis inspirada se reduce un 50%. Si se separa 2 cm, desciende un 80%.
  31. 31. Facilidad de inhalación: no requieren coordinación, ni pausa respiratoria Capacidad para administrar fármacos a altas dosis y en asociación Compatibilidad con O2 y ventilación asistida Proporciona humidificación de las vías aéreas NEBULIZADORES Precisan una fuente de energía y requieren tiempos mas prolongados Equipo poco transportable Limpieza y mantenimiento complejos: posible fuente de contaminación Mayores dosis e incidencia de efectos indeseables Riesgo de hiperreactividad bronquial INCONVENIENTESVENTAJAS
  32. 32. RARAMENTE INDICADOS en el tratamiento del asma (mantenimiento o rescate) (Nivel evidencia I) Se recomienda, a cualquier edad, el uso de MDI con cámara frente al nebulizador (A) Broncodilatador en MDI + cámara, equivalente a nebulizado Ventajas del MDI en niños Cates CJ et al. The Cochrane Database Sys Rev. 2013 Menor taquicardia Estancia hospitalaria + corta NEBULIZADORES
  33. 33. MDI +cámara versus nebulizador
  34. 34. DOSIS RECOMENDADA niños: 0,15 mg/Kg (mínima: 2 mg; máxima: 5 mg/dosis)  5 mg/mL - Ventolin y Buto-Air sol nebulizador (0,15 mg/Kg = 0,03 mL/kg)  1mg/mL: - Salbutamol Aldo Unión 100 mcg/10 mL - Salbuair monodosis 2,5 mg/2,5 mL (0,15 mg/Kg = 0,15 mL/kg) Salbutamol Nebulizado
  35. 35. INHALADORES DE POLVO SECO
  36. 36. Dispositivos con un principio activo en polvo Alternativa a los cartuchos presurizados para solucionar problemas de coordinación, sin necesidad de usar cámaras. Precisa una inspiración profunda Igualan, o superan en eficacia, a los MDI. Mas efectivos que los nebulizadores. TIPOS: MULTIDOSIS: Accuhaler, Turbuhaler, Easyhaler, Novolizer Twishaler UNIDOSIS: Constituidos por cápsulas u óvulos Perforación previa a inhalación Flujo inspiratorio mayor Spinhaler Handihaler Aerolizer
  37. 37. Maniobra sencilla: no coordinación pulsación-inspiración. Pequeño tamaño: fácilmente trasportables Control de dosis Sin propelentes: Respetan medio ambiente No efecto freon Eficacia superior a los MDI (25%-35% depósito pulmonar) Alto flujo inhalatorio (30-60ml/min). Sólo pueden ser utilizados en >6-8 años No percepción en todos (turbuhaler) de la inhalación Alto impacto orofaríngeo Apelmazamiento con la humedad Mas caros No utilizables en pacientes con ventilación mecánica Inconvenientes DISPOSITIVOS DE POLVO SECO Ventajas Siempre que sea posible: De elección
  38. 38. Aerolizer
  39. 39. Dispositivos polvo seco multidosis: ACCUHALER 60 dosis. Fármaco en tira autoenrollable en forma de blister u óvulo, estanco a la humedad Al accionar el gatillo, se desplaza un óvulo a la zona de inhalación y es agujereado Flujo inspiratorio de 30 L/min Indicador óptico de dosis . Los últimos 5 aparecen en rojo Lleva lactosa: percepción de la inhalación. Mayor impacto orofaríngeo Cuidado con los intolerantes!
  40. 40. 100-200 dosis. Fármaco micronizado en un deposito: Sensible a la humedad Al girar la rueda inferior se rellenan los agujeros cónicos de un disco giratorio dosificador Las partículas del fármaco alcanzan gran velocidad por las turbulencias creadas por el aire a través de unos conductos helicoidales Flujo mínimo inspiratorio de 60L/min Depósito pulmonar del 30% No aditivos, no percepción de la inhalación. Menor impacto orofaríngeo Indicador óptico de dosis: marca roja cuando quedan ≤20% Dispositivos polvo seco multidosis: TURBUHALER
  41. 41. 60 dosis. Fármaco a utilizar: CI a dosis bajas, medias y altas Modo de carga: Automático, al abrir el dispositivo Flujo inspiratorio: 30 lpm Contador de dosis: Dosis restantes Dispositivos polvo seco multidosis: TWISTHALER
  42. 42. Dispositivos polvo seco multidosis: NOVOLIZER 200 dosis. Fármaco en cámara hermética: escasa influencia de la humedad Al apretar el botón superior, la dosis se coloca en el canal de inhalación: Ventana verde Recargable, con contador de las dosis inhaladas Lleva lactosa: percepción de la inhalación Pieza bucal que separa las partículas de lactosa: menor depósito faríngeo Necesita un flujo inspiratorio alto: 35 L/min Tras la inhalación : Ventana roja. Evita sobredosificación
  43. 43. • Nunca lavar con agua. • Limpiar la boquilla con paño seco. • Mantener en un lugar seco. LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO INHALADORES DE POLVO SECO Limpieza HUMEDAD
  44. 44. DEPÓSITO PULMONAR
  45. 45. RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIÓN Broncodilatadores de acción corta: Salbutamol, terbutalina (AZUL) Broncodilatadores de acción prolongada: Salmeterol, formoterol (TURQUESA)
  46. 46. RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIÓN Anticolinérgicos: Ipatropio, tiotropio (VERDE) Corticoides inhalados solos: Budesonida, Fluticasona, ciclesonida… (NARANJA-MARRON)
  47. 47. RECONOCIMIENTO VISUAL DE LA MEDICACIÓN  Asociación de corticoide y broncodilatador de acción prolongada (Morado-Rojo-Rosa): Fluticasona+salmeterol Budesonida+Formoterol Beclometasona+formoterol
  48. 48. Orden de toma Broncodilatadores Antinflamatorios 1º 2º 3º Anticolinérgicos
  49. 49. 1. Se explica la técnica 2. La realizaremos 3. La realizarán ellos 4. Felicitaremos los logros y corregiremos los errores 5. Repetiremos los pasos hasta comprobar su correcta realización 6. Entregaremos un documento escrito con la explicación de la técnica 7. Comprobaremos la técnica en cada visita ¿CÓMO EDUCAR??

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