Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                      ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*מ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫‪ Tu...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫א. ה...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                      ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫הטו...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫2. ת...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                     ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫של ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫‪ ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫5....
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*ח...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫]לע...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                       ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                       ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫זו...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫שמופ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*ע...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                      ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                       ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*במ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                    ‫*...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫התר...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                      ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*הב...
‫]‪[Foxit License‬‬                                           ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫‪ ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*זו...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*מבח...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫אימו...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫אחי...
‫]‪[Foxit License‬‬                                         ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                  ‫*אנו...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                      ...
‫]‪[Foxit License‬‬                                          ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬                      ...
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
פתולוגיה של הכליה  מבוא.
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

פתולוגיה של הכליה מבוא.

המצגת - "פתלוגיה של הכליה-מבוא" הוכנה על ידי דר' יובל שוורץ, ומוצגת באדיבותו באתר א.פ.ק בריאות

  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

פתולוגיה של הכליה מבוא.

  1. 1. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫פתולוגיה של הכליה – מבוא‬ ‫ערך דר יובל שוורץ‬ ‫*ניזכר קודם כל במבנה האנטומי והיסטולוגי של הכליה:‬ ‫הכליה היא איבר זוגי, רטרופריניאלי, לא חלול )מכיל פרנכימה - ‪,(parenchymatous‬‬ ‫שנמצאת משני צידי ה-‪ .Abdominal aorta‬משקל כל כליה הוא כ-051 גרם. והיא מקבלת‬ ‫כרבע מה-‪.cardiac output‬‬ ‫*אנחנו מבדילים בין אזור הקורטקס החיצוני, ואזורי המדולה:‬ ‫המדולה בנויה בצורה של פירמידות )כאשר הפסגה נקראת ‪ (Renal papilla‬ושם מתבצע‬ ‫התפקיד הראשי של הכליה - ייצור שתן. השתן שנוצר באזור הפרנכימה )האזור הפעיל‬ ‫בקורטקס + במדולה( מגיע בסופו של דבר ל-‪  Renal papilla‬משם הוא עובר ל- ‪Minor‬‬ ‫‪=) Renal Pelvis  Major calyxes  (8-12) calyxes‬אגן הכליה( ‪ Ureter ‬‬ ‫‪.Urinary bladder‬‬ ‫*אספקת הדם:‬ ‫הכליה מקבלת, כ-%52 מה-‪ CO‬דרך העורק הכלייתי כאשר %09 מהדם עובר דרך‬ ‫הקורטקס. בשער הכליה העורק הכלייתי מתפצל לכמה עורקים סגמנטליים, שנכנסים לתוך‬ ‫הפרנכימה כ-.‪) inter-lobar aa‬עורקים בין הפרמידות( ‪ ‬מעורקים אלו יוצאים ה-‬ ‫‪ ,arcuate arteries‬שנעים לאורך הגבול בין המדולה לקורטקס ‪ ‬שם הם מתפצלים‬ ‫לעורקים מוסוקלריים, קטנים יותר )עד השלב הזה העורקים היו אלסטיים( שמהווים את ה-‬ ‫.‪.Inter-lobular aa‬‬
  2. 2. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*מה-.‪ Inter-lobular aa‬יש התפצלות ל- ‪) Afferent arteriole‬על כל .‪inter-lobular aa‬‬ ‫יש 9-6 ‪  (Afferent arterioles‬שמתפצלת הלאה לנימיות שבונות את ה-‪Glomerulus‬‬ ‫)המבנה בו מתרחש הסינון(. בכל כליה יש כמיליון ‪.Glomerulus‬‬ ‫*הנימיות בגלומרולוס נאספות בסוף ל-‪ Efferent arteriole‬ומשם יוצאת אספקת הדם‬ ‫למערכת הדיסטלית של ה-‪) Tubules‬שמגיעה ממש עד לקצה הפירמידה של המדולה(,‬ ‫נימיות אלו מאופיינות בכך שהן ישרות ומלוות את ה-‪  (Vasa recta) Tubules‬משם הדם‬ ‫נאסף למערכת הורידית ויוצא מהכליה אל הורידים הגדולים.‬ ‫*נדגיש בהקשר זה שני דברים חשובים:‬ ‫1. בכליה אין אספקת דם קולטרלית, וכל עורק מתפצל עד הסוף – ‪ .end arteries‬ומכאן‬ ‫שכל הפרעה בזרימת הדם באחד העורקים יכולה לגרום לשינויים איסכמיים באותו אזור‬ ‫שאליו העורק הפגוע מגיע.‬ ‫2. הלחץ ההידרוסטטי מאוד חשוב באזור הגלומרולרוס. הלחץ שצריך לתפקוד התקין הוא‬ ‫בסביבות ‪ .90 mmHg‬ככל שהלחץ יירד מהערך הזה אז:‬ ‫א. הפילטרציה התקינה של השתן תפחת.‬ ‫ב. האספקה התקינה של הדם ל-‪ Tubules‬הכלייתיים תפגע, ומכיוון ששם מתרחשים‬ ‫תהליכים שקשורים בעיצוב השתן )ספיגה של חומרים שונים וכד( ומדובר בתאים‬ ‫שצריכים הרבה אנרגיה וחילוף חומרים )בעיקר בחלקים הפרוקסימאליים של ה-‬ ‫‪ ,(Tubule‬אזי מהר מאוד יתרחשו שינויים איסכמיים שיובילו לשינויים קליניים.‬ ‫*בחתך היסטולוגי ניתן לראות את כל המרכבים המבניים של הכליה.‬ ‫*אנו מגדירים את ה-‪ Tubulointerstitium‬של הכליה כמבנים הטובולריים )‪+ (Tubules‬‬ ‫רקמת ביניים )‪ .(Interstitium‬מהשקופית ניתן להתרשם שאת רוב הנפח של ה-‬
  3. 3. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫‪ Tubulointerstitium‬תופסים הטובולים שכמעט נוגעים אחד בשני כך שקשה לראות את‬ ‫רקמת הביניים.‬ ‫*הגלומרולוס בנוי מלולאות של נימיות )בין 4-2 לולאות בכל גלומרולוס(. השתן יוצא‬ ‫מהגלומרולוס לחלל ע"ש באומן, המצופה בתאי אפיתל פריאטליים, כאשר על פני הקפילרות‬ ‫עצמן נמצאים תאי אפיתל ויסרליים )שנדבר עליהם בהמשך(. השתן שנוצר בחלל השתן יוצא‬ ‫הלאה אל המערכת הטובולרית – אל ה-‪ tubular pool‬כאשר מולו נמצא הכניסה העורקית‬ ‫שנקראת ה-‪.Vesicular pool‬‬ ‫*בבדיקת הכליה משתמשים לא רק במיקרוסקופ אור, אלא גם בצביעות אימונופלורוסנטיות‬ ‫ובמיקרוסקופ אלקטרונים.‬ ‫*במיקרוסקופ אור אפשר לראות את לולאות הקפילרות עם דופן מאוד דקה, את חלל השתן‬ ‫שהוא בדר"כ ריק מתוכן וגרעינים של תאים אפיתליילים. קשה מאוד לזהות את כל התאים‬ ‫אשר בונים את הגלומרולוס, אבל אנו יודעים שבבנייה הגלומרולרית, חוץ מהדופן של‬ ‫הקפילרה שבנויה ממברנה בזאלית אנו מוצאים מספר תאים נוספים:‬
  4. 4. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫א. ה-‪ – Podocytes‬אלו הם תאי אפיתל ויסרליים שקשה לראותם במיקרוסקופ אור,‬ ‫אבל אפשר לזהות אותם בקלות בבדיקה ב-‪ .EM‬הפודוציט נוגע בנימיות על ידי‬ ‫רגליות היוצאות מגוף התא.‬ ‫ב. ה-‪ - Endothelial cells‬התאים שנמצאים בחלק הפנימי של הנימית הגלומרולרית.‬ ‫גם אותם כמעט ובלתי אפשרי לזהות בגלומרולוס תקין במיקרוסקופ אור, וזאת משום‬ ‫שלתאים הללו יש גרעין שטוח, הנמצא לרוב כלפי פנים הנימית ועם ציטופלזמה‬ ‫שטוחה )תא שדומה לחביתת עין(. בדר"כ תא אחד מצפה קפילרה אחת.‬ ‫ג. ‪ – Mesangial cells & Mesangial matrix‬את התאים הללו ואת החומר שנמצא‬ ‫מסביבם ניתן לזהות די בקלות אפילו במיקרוסקופ אור. אולם התאים הללו בדר"כ‬ ‫מועטים כך שבחתך טוב אפשר לזהות 3-2 תאים בכל אזור מזנגיילי. התאים‬ ‫מזכירים בצורתם ענפים של עץ. וה-‪ Mesagnial matrix‬משמש כדבק בין לולאות‬ ‫הגלומרולוס.‬ ‫*מבנה הממברנה הגלומרולארית הבאזלית:‬ ‫זוהי למעשה השלד של דופן הנימית שניתן לזהות עליה ‪ Pores‬שדרכם מתרחש הסינון של‬ ‫הדם. בצד החיצוני של הממברנה הבאזלית אפשר לזהות את הרגלונים של תאי הפודוציט.‬ ‫השלד של הממברנה מורכב מ-‪) Collagen type IV‬סוג שכמעט לא נמצא בגוף ]ניתן למצוא‬ ‫אותו בעין למשל[(. לקולגן זה מבנה מאוד מסובך בצורת רשת, כאשר כל מולקולה של קולגן‬ ‫מורכבת 3 שרשראות שנקראות ‪ .α chains‬לשרשראות אלו יש חשיבות רבה, כי אליהן‬ ‫נקשרים חלבונים )‪ Fibrinoctin ,Enactin,Heparan sulfate, Laminin‬ועוד ‪Anionic‬‬ ‫‪ proteoglycan‬וכד( שאחראים על תכונות הממברנה כך שהיא לא מאפשרת יציאה של‬ ‫חומרים לא רצויים החוצה. ובנוסף, הם אחראיים גם על המטען החשמלי של הממברנה‬ ‫הגלומרולארית הבאזלית.‬ ‫*במבנה האולטרה-סטרוקטוראלי של הממברנה הגלומרולארית הבזאלית אנחנו מבחינים‬ ‫בשלוש שכבות:‬ ‫1. האזור המוצק יותר שנקרא ‪.lamina densa‬‬ ‫3+2 שתי שכבות שקופות מסביב שנקראות ‪.lamina lucida (Rara) interna & externa‬‬
  5. 5. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*נעבור לדבר על התאים האפיתליילים הויסרליים = ‪:Podocytes‬‬ ‫אלו התאים שמצפים את הקפילרה מבחוץ )לעומתם תאי האפיתל הפריאטלי פשוטים יותר‬ ‫- הם מצפים את חלל השתן מבפנים בצורה כזו שהם קשורים חזק אחד לשני כדי לא‬ ‫לאפשר לשתן לצאת החוצה אלא רק דרך מערכת הגלומרולוס(.‬ ‫*תא פודוציט הוא תא מורכב שכמה מתכונותיו החשובות הן:‬ ‫א. לא לאפשר לדברים לא רצויים לצאת מהדם אל חלל השתן.‬ ‫ב. התא מפריש חומר שמחדש את ה-‪.Mesangial matrix‬‬ ‫ג. הוא מסנתז כל מיני חלבונים )שנפרט עליהם בהמשך(.‬ ‫ד. יש לו תכונות שמאפשרות לו להתכווץ .‬ ‫*הפדוציט נמצא על פני ה-‪ BM‬של הקפילרות והוא נראה כמו סרטן עם רגליות )‪.(Pedicle‬‬ ‫מהרגליות הללו יוצאות שלוחות מתא פודוציט אחד שפוגשות שלוחות של תא סמוך. בין‬ ‫הרגליות הללו נמצאים האזורים דרכם מתרחשת הפילטרציה של השתן. האזורים הללו‬ ‫שנקראים ‪ Filtration slits‬גודלם נע בין ‪.20-30 nM‬‬ ‫*באזורים של ה-‪ Filtration slits‬נמצאת דיאפרגמה הבנויה מ-2 חלבוני ‪ ,Nephrin‬שהם‬ ‫חלבונים חוצי ממברנה בין שני תאים סמוכים, כך שהם בונים מעין דימר הפועל כשער שנותן‬ ‫לחלק מסוימים מהחומרים לצאת ולחלק לא. ה-‪ Nephrin‬קשור בציטופלזמה של רגליות ה-‬ ‫‪ Pedocytes‬לחלבונים תוך תאיים )כגון ‪ Podocin‬ו-‪ ,(CD2AP‬שמקשרים אותו ל-‬ ‫‪ Cytoskeleton‬של התא ובעיקר לפילמנטים של אקטין )‪.(Intermediate filaments‬‬ ‫*המערכת הגלומרולרית חדירה רק למים ולחלבונים קטנים מאוד. היא מונעת בדר"כ יציאה‬ ‫של חלבונים בקוטר של יותר מ-‪ ,3.5 nM‬בעלי משקל מולקולרי מעל ‪) 70 kD‬בערך הגודל‬ ‫של אלבומין(. בנוסף לכך, לממברנה יש מטען חשמלי שלילי )בגלל החלבונים שיושבים בחלק‬ ‫החיצוני שלה(, כך שחומרים בעלי מטען חיובי יוצאים בקלות רבה יחסית לחומרים הטעונים‬ ‫שלילית.‬ ‫*בנוסף לכך, על עוצמת החדירה של החומרים אל מערכת השתן משפיעה גם ההמודינמיות‬ ‫המתרחשת בתוך הגלומרולוס. צריך להיות גרדיאנט מסוים כדי שהפילטרציה תתקיים בצורה‬
  6. 6. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫הטובה ביותר. ואם ישנה הפרעה בזרימת הדם למשל עקב טרומבוזיס, אזי החדירות של‬ ‫הממברנה הגלומרולית הבאזלית תיפגע בהתאם.‬ ‫*תא חשוב נוסף הוא ה-‪) Mesingeal cell‬שמוקף ב-‪ – (Mesingeal matrix‬אלו תאים‬ ‫מזנכימלים, בעלי תכונות רבות, בין היתר:‬ ‫1. יש להם תכונות פאגוציטריות, כך שכל חומר שנכנס בצורה לא תקינה לגלומרולוס‬ ‫יכול לעבור בליעה וסילוק.‬ ‫2. הם אחראים על סינתזת חלבונים שמסופקים לממברנה הבאזלית.‬ ‫3. לתאים יש תכונות של התכווצות, כך שהם יכולים להשפיע על ההמודינמיות‬ ‫במערכת הגלומרולוס.‬ ‫4. אלו תאים שיכולים בתנאים מסוימים לעבור פרוליפרציה כתגובה לגירוי, וע"י כך‬ ‫להגן על הגלומרולוס במצב נורמאלי ויותר חשוב, במצבים פתולוגיים )כפי שנראה‬ ‫בהמשך(.‬ ‫5. התאים יודעים להפריש חומרים ביו-אקטיביים, שבעצמם יכולים לגרום לדלקת,‬ ‫לכמוטקסיס ולתהליכים רבים נוספים.‬ ‫*גופיף מיוחד שנמצא במערכת הוא ה-‪ – Juxtaglomerular apparatus‬מדובר על גופיף‬ ‫אנדוקריני שיודע לייצר ‪ Renin‬על מנת לגרום ל-‪ Stabilization‬של לחץ הדם במערכת‬ ‫הסיסטמית וגם בגלומרולוס.‬ ‫* הגופיף נמצא באזור ה-‪) vascular pool‬היכן שיוצאות ונכנסות העורקיות ה-‪ Afferent‬וה-‬ ‫‪ .(Efferent‬הגופיף נמצא בין דופן ה-‪ Afferent arteriole‬לבין ה- ‪Distal convoluted‬‬ ‫‪Tubule‬שמגיע חזרה לאזור ה-‪.vascular pool‬‬ ‫*בגופיף זה, אנחנו מבחינים בשלושה סוגים של תאים:‬ ‫1. התאים האפיתליאליים הקרובים יותר לדופן העורקית נקראים ‪.Macula densa‬‬ ‫באזור זה התאים האפיתליאלים הופכים להיות גבוהים יותר, והגרעינים שלהם‬ ‫נמצאים באזורים האפיקלים )בדר"כ, בשאר הטובולים הגרעינים נמצאים באזורים‬ ‫הבזאליים(.‬
  7. 7. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫2. תאי שריר חלק בדופן הנימית שהם יותר נפוחים וניתן לזהותם בקלות בעיקר בגלל‬ ‫שבצביעה לרנין, אפשר לזהות גרנולות של רנין בתוך ציטופלזמת התאים.‬ ‫3. תאים ‪ Mesangial‬שפשוט נכנסים מהאזורים הפנימיים של הגלומרולוס לאזור‬ ‫החיצוני. אלה התאים שאנחנו מזהים בצביעה כחסרי גרנולות ) ‪Non granular‬‬ ‫‪.(cells‬‬ ‫*כאמור, בין ה-‪ Tubules‬יש יחסית מעט רקמת ביניים. בחתך טוב אפשר לזהות שה-‬ ‫‪) Proximal tubules‬בעיקר החלק שיוצא מהגלומרולוס( הם בדר"כ גדולים יותר‬ ‫ובמיקרוסקופ אור ניתן לראות שיש עליהם הרבה ‪.brush borders‬‬ ‫*ב-‪ EM‬ניתן לראות היטב את ה-‪ Brush borders‬שתפקידם הוא להגדיל את שטח‬ ‫הספיגה. הספיגה ב-‪ Proximal tubules‬היא עצומה )כ-3/2 מהמים שעוברים סינון‬ ‫מהגלומרולוס חוזרים חזרה לגוף ב-‪ .(Proximal tubules‬ומכאן שהתאים הללו הם תאים‬ ‫מאוד פעילים, ולכן אנו נצפה לראות בהם כמובן הרבה מיטוכונדריות ובנוסף, קרוב לפני‬ ‫השטח, ליד ה-‪ ,brush borders‬ניתן למצוא הרבה ליזוזומות )‪.(Pynocytic vesicle‬‬ ‫*התאים הללו זקוקים לכמות גדולה של חמצן ואנרגיה )בגלל הפעילות הרבה שלהם(, ולכן‬ ‫כאשר יש ירידה מיניאמלית בלחץ הדם, הפגיעה בתאים האלה היא מאוד מהירה ובבדיקה‬ ‫פשוטה במיקרוסקופ אור ניתן לראות תאים אשר עוברים שינויים איסכמיים.‬ ‫*בנוסף לכך, התאים הללו הם הנפגעים העיקריים והראשונים מחומרים טוקסיים משום‬ ‫שאותם חומרים טוקסיים שעוברים פילטרציה נספגים ישירות לתאים הללו בריכוזים גבוהים‬ ‫והורגים אותם.‬ ‫*לעומת זאת, התאים ב-‪ Distal tubules‬הם פשוטים - שטוחים יותר, כמעט ללא ‪brush‬‬ ‫‪ borders‬והמיטוכונדריות שלהם הופכים להיות עגולים יותר.‬ ‫*בצינורות הדיסטליים מתרחשים בעיקר תהליכים של ריכוז השתן )בין היתר בעזרת‬ ‫ההורמונים ‪ ADH‬ואלדוסטרון(.‬
  8. 8. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*תפקודי הכליה:‬ ‫1. התפקיד החשוב ביותר הוא תפקיד ההפרשה )‪ - (Excretion‬הוצאה של חומרי פסולת‬ ‫מהדם וניקויו. אם הכליה לא עובדת כמו שצריך, מצטברים רעלים למיניהם, והגוף סובל‬ ‫מכך.‬ ‫2. בקרה על שיווי המשקל בגוף של נוזלים ואלקטרוליטים.‬ ‫3. בקרה על אוסמולרית בפלזמה, על ידי מניעת יציאה של חלבונים מהדם.‬ ‫4. בכליה מתרחשים גם מספר תהליכים מטבוליים שונים כגון:‬ ‫א. יצירה והפרשה של רנין - זו מערכת שמאוד רגישה למצב בגוף כך שברגע שיש‬ ‫צורך יש הפרשה של רנין והפעלת מערכת ‪.Renin-angiotensin-Aldosteron‬‬ ‫ב. יצירה והפרשה של ‪ – Erythropoetin‬זהו הורמון המגרה את ה-‪erythropoiesis‬‬ ‫במח העצם. ולכן חולים שסובלים ממחלות כליה כרוניות סובלים בין היתר מאנמיה,‬ ‫עקב חוסר ב-‪) Erythropoetin‬הם צריכים לקבל אותו כתרופה(.‬ ‫ג. גם ויטמין ‪ D‬חשוב מאוד לגוף, לבניית העצם, וחלק מהמטבוליזם שלו מתרחש‬ ‫בטובולים.‬ ‫5. הכליה משתתפת בפירוק של חומרים הורמונליים )פוליפפטידים(.‬ ‫6. בכליה מתרחשת גליקונאוגנזה בשעת הצורך.‬ ‫*נעבור לדבר על מחלות כליה:‬ ‫יש מסורת לחלק את מחלות הכליה לפי הפגיעה הראשונית בכליה:‬ ‫1. ‪ - Glomerular‬מחלות שבהם הפגיעה הראשונית היא בגלומרולוס.‬ ‫2. ‪ - Tubulointerstitial‬מחלות שבהם הפגיעה הראשונית היא ברמת הטובולים +‬ ‫רקמת הביניים.‬ ‫3. ‪ - Vascular‬מחלות שפוגעות קודם כל במערכת כלי הדם.‬ ‫*אולם כשחושבים על כך הרי שלמעשה אין מחלה שפוגעת רק באחת מהקטגוריות הללו.‬ ‫בסופו של דבר, אם מדברים על תהליך פתולוגי ממושך הרי שכל פגיעה ראשונית בחלק אחד‬
  9. 9. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫של הכליה תגרור פגיעה בחלק אחר. לכן, החלוקה הזו לא מדויקת לגמרי, אבל לצורך העניין‬ ‫היא עוזרת בארגון קבוצות המחלות.‬ ‫*בנוסף ישנן מחלות אחרות "עקיפות" שפוגעות גם כן בכליה:‬ ‫1. חסימה של דרכי השתן.‬ ‫2. מחלות ציסטיות )מחלות מולדות שמתפתחות עקב בנייה רפויה של הקולגן( – לא נדבר‬ ‫עליהן.‬ ‫3. גידולים כליתיים.‬ ‫*לפני שנתחיל לדבר על המחלות, נלמד כמה מושגים שקשורים לתסמינים אופייניים של‬ ‫המחלות הכלייתיות:‬ ‫א. ‪ - Proteinuria‬הימצאות של חלבון בשתן. כיוון שברוב מחלות הכליה יש פגיעה‬ ‫בחדירות )‪ (Permeability‬של דופן הקפילרה, ישנה הופעה של חלבון בשתן. הפגיעה הזו‬ ‫אופיינית ביותר לקבוצה של מחלות גלומרולרית שפוגעת ב-‪.Podocytes‬‬ ‫ב. ‪ - Hematuria‬הופעה של דם בשתן. דם יכול להופיע בגלל פגיעה שנמצאת דיסטלית‬ ‫מהכליה )למשל בדלקת חריפה בכיס השתן( אבל במובן של המטוריה כלייתית אנו מדברים‬ ‫על הופעה של דם בשתן עקב פגיעה בדופן הנימיות )בדר"כ בתאים הויסראליים )ב-‬ ‫‪ (Podoucytes‬אבל יכול להיות בכל מרכיב אחר בדופן(. הפגיעה יכולה להיות מכאנית,‬ ‫מטבולית וכד. בדר"כ בבדיקת שתן במיקרוסקופ אנחנו רואים כביטוי לכך לא רק ‪RBC‬‬ ‫שלמים, אלא גם ‪ RBC‬מעוותים ושבורים, כי מדובר על תאים שעברו את הגלומרולוס וה-‬ ‫‪ ,Tubules‬וזה גרם להם לעיוות הצורה.‬ ‫ג. ‪ - Azotemia‬הופעה של חומרים המכילים חנקן )‪ (Nitrogen‬בכמויות גבוהות בדם, עקב‬ ‫פירוק של חלבונים והצטברותם בדם ועקב חוסר יכולת של הכליה לנקות אותם מהדם. זה‬ ‫אחד מהסימנים הראשונים לחוסר תפקוד כלייתי כאשר בדר"כ בודקים או את רמת ה-‬
  10. 10. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫‪ Urea‬בדם )‪ (BUN=Blood Urea Nitrogen‬או את רמת ה-‪ Creatinine‬בדם )אחד‬ ‫מחלבוני השריר(.‬ ‫ד. שינוי בכמות השתן - באופן נורמאלי אדם מייצר ליטר וחצי שתן ביום. אולם אם יש פחות‬ ‫מ-‪ 500-700 mL‬אנו מדברים על ‪ .Oliguria‬ובמצבים דרמטיים יותר, בהם אדם מפסיק‬ ‫לתת שתן אנו מדברים על ‪.Anuria‬‬ ‫ה. ‪ - Generalized edema‬בצקת כללית שמתרחשת כאשר ישנו איבוד של חלבונים‬ ‫מהדם שגורם לבריחת נוזלים מהדם לרקמות ביניים והצטברותם שם. ולכן סימנים ראשוניים‬ ‫כוללים בדר"כ נפיחות בפנים כי שם רקמת החיבור מאוד רפה )נוטה לצבור נוזלים מהר‬ ‫מאוד( ועליה במשקל.‬ ‫ו. ‪ - Hypertension‬יתר לחץ דם הוא גם סימן מרכזי לתפקוד כליה לקוי. לעיתים זה יכול‬ ‫להיות הסימן הראשון, כי לרוב מחלות כליה נוטות להיות מחלות שקטות עד לשלב מתקדם‬ ‫קריטי ולכן יתר לחץ דם נבדק לעיתים תכופות אצל הרופא. לחץ הדם הגבוה נגרם בין היתר‬ ‫על ידי פגיעה בהפעלה של מערכת ה-‪.Renin-angiotensin‬‬ ‫*‪ - uremia‬שם כולל לקבוצה של תסמינים קליניים שקשורים לתפקוד כלייתי ירוד ממושך‬ ‫שכוללים:‬ ‫1. ‪) Azotemia‬עלייה ב-‪ Createnine‬או ב-‪.(BUN‬‬ ‫2. ‪ - Hyperkalemia‬ערכים גדולים של אשלגן בדם.‬ ‫3. ‪ Metabolic acidosis‬עקב פגיעה בתהליכים המטבוליים הכלייתיים.‬ ‫4. בצקות, עקב שינויים בשיווי המשקל של הנוזלים בגוף.‬
  11. 11. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫5. הפגיעה ב-‪ Uremia‬היא רב-איברית ולכן אנו יכולים למצוא סימנים נוספים שקשורים‬ ‫למערכות אחרות כמו תלונות של מערכת העיכול )שלשולים, בחילות וכו(.‬ ‫‪:Glomerular Diseases‬‬ ‫*המחלות הראשונות עליהן נדבר הן המחלות הגלומרולריות. זוהי קבוצה גדולה של מחלות,‬ ‫שלא גורמות למוות אבל הן כן גרומות ל-‪) Morbidity‬תחלואה( מאוד גבוהה. מחלות אלו‬ ‫פוגעות בעיקר באנשים צעירים ובילדים כאשר רוב המחלות הגלומרולריות הן מחלות‬ ‫אידיופטיות )שהאטיולוגיה אינה ידועה(, שלצערנו ברובן המהלך הקליני לא ניתן לחיזוי.‬ ‫*חלק לא מבוטל של המחלות הן מחלות שבאות וחוזרות, ורק בסופו של דבר גורמות‬ ‫לאיבוד של תפקודי הכליה. זהו פרט חשוב מאוד, מכיוון שמדובר על חולים צעירים או ילדים,‬ ‫כך שכיום לחלק לא מבוטל מהחולים ניתן לעזור בעזרת השתלות כליה, שמצילים את חיי‬ ‫החולים ומאפשרים להם לחיות חיים כמעט נורמאליים.‬ ‫*המחלות הגלומרולריות יכולות לגרום לתסמינים קליניים שונים, ולפעמים אפשר לראות‬ ‫תערובת של תסמינים קליניים באותה מחלה גלומרולרית. החלוקה של המחלות הללו‬ ‫מבוססת בעיקר על התמונה הקלינית, שהיא יכולה להיות מאוד מבלבלת, ולכן לפעמים‬ ‫הקטלוג הוא בעייתי.‬ ‫*התסמונות הגלומרולריות העיקריות הן )כרגע רק נגדיר אותן ויותר מאוחר נפרט על כל‬ ‫אחת מהן בנפרד(:‬ ‫1. ‪ – Acute nephritic syndrome‬מדובר על קבוצה של סימנים קליניים שמופיעים לא‬ ‫רק במחלות ראשוניות של הגלומרולוס, אלא גם במחלות סיסטמיות שפוגעות בכליה כמו‬ ‫זאבת.‬ ‫2. ‪ - Nephrotic syndrome‬קבוצה גדולה של סימנים קליניים טיפוסיים שקשורים אחד‬ ‫לשני. בתסמונת הזו פוגשים גם מחלות שפוגעות אך ורק בכליה, וגם מחלות שמהוות‬ ‫חלק ממחלה אחרת. למשל חולים עם גידולים ממאירים כמו מלנומה או חולים ב-‬ ‫‪.Hepatitis C‬‬ ‫3. ‪.Syndrome of rapidly progressive glomerulonephritis‬‬
  12. 12. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*חשוב לציין שהמחלה הגלומרולרית יכולה לגרום לסימנים קליניים שונים בפציינטים שונים.‬ ‫ולכן, האבחנה תמיד מבוססת על קורלציה בין הקליניקה לבין הממצאים ההיסטולוגיים.‬ ‫כלומר אין מצב שבו לוקחים ביופסיה של כליה, מסתכלים במיקרוסקופ אור, ומאבחנים‬ ‫בקלות. תמיד צריך לדעת את הקליניקה, ולרוב צריך לראות את הביופסיה גם במיקרוסקופ‬ ‫אימונופלורוסנטי וגם במיקרוסקופ אלקטרוני.‬ ‫*הפתוגנזה במחלות גלומרולריות:‬ ‫ברוב המקרים של מחלות גלומרולריות אנו מדברים על מחלות אימוניות, שנגרמות ע"י‬ ‫מנגנונים אימונוגניים למשל:‬ ‫1. ‪ - Antibody mediated‬לרוב אנחנו מדברים על משהו שמתווך על ידי נוגדנים.‬ ‫הנוגדנים הם האחראים על הרכבה של קומפלקסים אימוניים בשתי מקומות:‬ ‫א. ‪– in situ‬כאשר ישנם נוגדנים כנגד מרכיבים בכליה למשל בממברנה הגלומרולרית‬ ‫הבאזלית.‬ ‫ב. בדם הפריפרי על גבי אנטיגן כלשהו )למשל אנטיגן חיידקי(, כאשר הקומפלקסים‬ ‫הללו שוקעים בגלומרולוס כשהם עוברים דרך הכליה, כל זאת מבלי שהגלומרולוס‬ ‫עצמו יצר את התגובה הנוגדנית.‬
  13. 13. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫]לעיתים יכולה להיות הפעלה של נוגדנים ‪ in situ‬בעקבות שקיעה של קומפלקסים מהדם‬ ‫הפריפרי – כלומר שילוב בין 2 המקומות הנ"ל[.‬ ‫בנוסף לכך, הדופן של הנימית יכולה להיפגע עקב הפעלה של נוגדנים ציטוטוקסיים כנגדה.‬ ‫2. ‪ - Cell Mediated‬פגיעה המתווכת על ידי תאים בעיקר על ידי הפעלה של מאקרופגים‬ ‫או לימפוציטים מסוג ‪ T‬המפרישים חומרים טוקסיים שפוגעים בתאים הנמצאים בגלומרולוס,‬ ‫וגורמים לנזק וגירוי של מרכיבי הגלומרולוס. בהרבה מקרים המרכיבים של הגלומרולוס‬ ‫בעצמם מסוגלים להפריש חומרים שמושכים תאי דלקת וכך הם יכולים לגרום לנזק מתמשך‬ ‫בגלומרולוס.‬ ‫3. הפעלה של ‪ - alternative complement pathway‬כאשר ישנה הפעלה ישירה של‬ ‫3‪ ,C‬תיתכן פגיעה של הגלומרולוס.‬ ‫*חשוב לציין, שכל המנגנונים הללו לא שוללים אחד את השני כלומר, יכולה להיות תערובת‬ ‫של כמה מרכיבים יחדיו כך למשל תגובה חיצונית לכליה יכולה לעורר תגובה ‪ in situ‬וכד.‬ ‫*הסכמה בשקופית מנסה לתאר מהלך עניינים שמשלב את המנגננוים האימונוגניים הנ"ל עד‬ ‫לפגיעה בגלומרולוס:‬ ‫ברגע שהקומפלקסים האימוניים נוצרים ‪ ‬הם מאקטבים את מערכת המשלים ‪ ‬שמפעילה‬ ‫תאים נוספים שמפרישים ציטוקינים וכימוקינים שונים באזור הגלומרולוס בין היתר תאים‬ ‫אפיתליאיליים, אנדותליאליים ומזנגיאליים. במקביל יכולה להיות הפעלה של המערכת‬ ‫התאית שמפעילה מאקרופאגים, תאי ‪ T‬ותאים ‪ Mesangial‬שבעצמם מפרישים גם חומרים‬ ‫טוקסים וגם חומרים ‪ Chemotaxis‬שמזמינים עוד תאי דלקת לגלומרולוס וכך הם יוצרים נזק‬ ‫מתמשך.‬ ‫‪:Acute Nephritic Syndrome‬‬ ‫‪:Post-streptococcal glomerulonephritis‬‬
  14. 14. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*אז מה יש לילד?‬ ‫1. ‪ – Oliguria‬מיעוט במתן שתן.‬ ‫2. ‪ – Mild hematuri‬דם בשתן.‬ ‫3. ‪ – Mild proteinuria‬חלבון בשתן )פחות מ-5.3 גרם/ליום(‬ ‫4. ‪ – Mild hypertension‬לחץ דם.‬ ‫5. ‪ – Azotemia‬עודף חנקן בדם )נמדד ב-‪.(Creatienine‬‬ ‫*כל הסימנים הקליניים הללו מצביעים על תסמונת ה-‪) Acute nephritic syndrome‬זוהי‬ ‫לא המחלה אלא שם התסמונת שמאפיינת את הסימנים הקליניים הנ"ל(.‬ ‫*מבחינה מורפולוגית - במיקרוסקופ אור רואים כליה שמורה עם כל המרכיבים הרגילים אלא‬ ‫שהגלומרולים נראים מאוד ‪ .Hypercellular‬חשוב להדגיש שהסלולריות הזו שווה בכל ה-‬ ‫‪ Glomerulus‬בכליה, כלומר המחלה היא דיפוזית וגלובלית.‬ ‫*הסלולריות הרבה נגרמת ע"י:‬ ‫א. שגשוג של התאים ה-‪ Mesangial‬וה-‪.Epithelial‬‬ ‫ב. התנפחות של ה-‪.Endothelial cells‬‬
  15. 15. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫ג. הסתננות של הרבה נויטרופילים לתוך הגלומרולוס.‬ ‫*כמו כן, בבדיקות אימונוהיסטוכימיות אפשר לראות שיש שקיעה של ‪ IgG‬ו-3‪ C‬בתוך‬ ‫הגלומרולוס, בעיקר באזורים המזינגיילים ובממברנה הבזאלית של הגלומרולוס )אם היא‬ ‫אומרת...(‬ ‫*במיקרוסקופיה אלקטרונית ניתן לראות:‬ ‫1. תאי ‪ PMN‬בגלומרולוס.‬ ‫2. ‪ Hypercellularity‬בתוך הגלומרולוס.‬ ‫3. התעבות של דופן הקפילרות.‬ ‫4. לא רואים את רגלי הפודוציטים.‬ ‫5. רואים משקעים של חומר שאטום לאלקטרונים בצד החיצוני של הממברנה )לרוב‬ ‫‪ – Subepithelial‬הכוונה היא לאפיתל הויסראלי הלא הוא ה-‪. (Podocytes‬‬ ‫משקעים אלו נקראים ‪ Humps‬והם מבטאים את השקיעה של ה-‪ IgG‬וה-3‪.C‬‬ ‫*האבחנה של כל הממצאים הנ"ל היא ‪:Post-streptococcal glomerulonephritis‬‬
  16. 16. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫זוהי מחלה פוסט זיהומית שפוגעת בעיקר בילדים )גילאים 01-6(, אך יכולה לפגוע גם‬ ‫במבוגרים. הביטוי הקליני שלה מופיע לרוב שבוע עד 4 שבועות לאחר המחלה הזיהומית‬ ‫שיכולה להיות ברוב המקרים דלקת בגרון או דלקת בעור אבל האחראים לאותה דלקת הם‬ ‫בעיקר חיידקי ה- )‪ Group A streptococci (A β-hemolytic‬שהם חיידקים שידועים‬ ‫כנפרופתולוגיים )אבל יכולים להיות גם זיהומים אחרים בקטריאליים, ויראליים או פרזיטים(.‬ ‫*]זוהי אחת ממחלות הכליה הבודדות שאנו מכירים את האטיולוגיה שלה[.‬ ‫*מבחינת הפתוגנזה - הזיהום מתרחש שבוע עד ארבעה שבועות לאחר הזיהום משום שזה‬ ‫הזמן בו לוקח לגוף לבנות נוגדנים נגד החיידקים ורק אז מופיעים הקומפלקסים האימוניים‬ ‫בדם ‪ ‬הקומפלקסים עוברים דרך הגלומרולוס ונתקעים באזורים ה-‪ ,Subepithelial‬בין‬ ‫רגליות של ה-‪ Podocytes‬לבין ה-)‪  GBM (Glomerular Basement Membrane‬באזור‬ ‫הזה הם גורמים לשינויים מסוימים שאנו לא כ"כ מכירים אבל כנראה שהם משנים את‬ ‫התכונות האנטיגניות ב-‪ GBM‬כך שנוצרים כנגדה נוגדנים )כלומר יש כאן גם את המנגנון של‬ ‫יצירת הקומפלקס בדם הפריפרי וגם את המנגנון של יצירת הקומפלקס ‪.(In situ‬‬ ‫*בנוסף לכך, הקומפלקסים האימוניים אחראים על הפעלת מערכת המשלים, שמתחילה‬ ‫לעבור אקטיבציה עד למרכיבים שאחראים על הנזק הישיר – 9‪.C5 & C‬‬ ‫*מבחינה הפרוגנוזה - מעל ל-%59 מהמקרים הפרוגנוזה היא טובה, במיוחד אצל ילדים‬ ‫כאשר ישנה החלמה מלאה ללא שרידים או נזק לטווח ארוך לכליה )הפרוגנוזה הטובה‬ ‫מקורה בכך שבגלומרולוס ישנה מערכת יעילה שמצליחה לפרק את הקומפלקסים(.‬ ‫*אצל אנשים מבוגרים הפרזנטציה הקלינית יכולה להיות הרבה פעמים ‪ Atypical‬עד כדי כך‬ ‫שלא ניתן לזהות את המחלה בבדיקה פיזיקאלית רגילה. למשל, חלק מהחולים יכולים להגיע‬ ‫עם יתר לחץ דם ובצקות מרשימות אך ללא שאר התסמינים )היותר "קלאסיים"(. בנוסף‬ ‫לכך, אצל מבוגרים אחוז קטן יותר )כ-%06( עובר ריפוי מלא, ללא פגיעה בכליה. אולם אצל‬ ‫%04 נראה חוסר בתפקוד כלייתי, שיכול להיות בעוצמות שונות החל ממצב מאוד שקט,‬
  17. 17. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫שמופיע רק במצבי לחץ כמו מחלה נוספת עד לאי ספיקה מתמשכת שמלווה ביתר לחץ דם‬ ‫גבוה.‬ ‫‪Rapidly Progressive‬‬ ‫*מחלה נוספת עם ‪ Acute Nephritic Syndrome‬היא‬ ‫)‪:(Crescentric) Glomerulonephritis (RPGN‬‬ ‫מדובר למעשה על קבוצה של מחלות שמאופיינות בהתקדמות מהירה מאוד אשר מתבטאת‬ ‫בירידה דרסטית בתפקוד הכלייתי. המחלה גורמת לנזק גלומרולרי בלתי הפיך,‬ ‫וההתאוששות תלויה בנזק שנגרם במהלך המחלה.‬ ‫*המחלות שגורמות ל-‪ RPGN‬יכולות להיות מחלות כליה ראשוניות אך גם מחלות רב‬ ‫מערכתיות שפוגעות בין היתר בכליה כמו למשל זאבת )‪,Polyarteritis nodosa ,(SLE‬‬ ‫‪ Goodpasture syndrome‬ועוד... )אנו נפרט על המחלות הללו בהמשך(.‬ ‫*במהלך המחלה חומרים שנמצאים בדם )‪ Inflammatory cells ,Fibrin‬ועוד...( יחד עם‬ ‫שגשוג של תאים אפיתליאלים שמצפים את ‪Parietal epithelial ) Bowmans capsule‬‬ ‫‪ (cells‬גורמים לתמונה ההיסטולוגית של סהרונים )‪ (Crescent‬שניתן לראות במיקרוסקופ‬ ‫אור.‬ ‫*חשוב לציין שבמחלה זו אין מנגנון פתוגני אחיד אבל אצל כולם תופיע התמונה‬ ‫ההיסטולוגית של הסהרונים. ובנוסף לכך, למרות שאין פתוגנזה אחידה הרי שכמעט ואין‬ ‫ספק שמדובר בפגיעה שנגרמת ממערכת החיסון.‬ ‫*מה שעוזר מאוד לאבחנה במקרים אלו היא בדיקה אימונופלורסנטית )למציאת‬ ‫הקומפלקסים האימונוגניים וכד( ובדיקה ב-‪) EM‬האבחנה היא חשובה מאוד משום שכפי‬ ‫שנראה יש תתי סוגים של מחלות כאשר לכל אחת יש טיפול שונה(.‬
  18. 18. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*על בסיס הממצאים האימונולוגיים אנו מסווגים את ה-‪ RPGN‬לשלוש תת קבוצות )כאשר‬ ‫בכל קבוצה, המחלה יכולה להיות קשורה עם בעיה קלינית ידועה או שהיא יכולה להיות‬ ‫אידיופטית(:‬ ‫1. ‪ :Glomerulonephritis with immune complexes‬הפגיעה נוצרת מקומפלקסים‬ ‫אימוניים )בדם הפריפרי או ‪ (In situ‬כאשר הרבה פעמים מדובר פשוט על החרפה של‬ ‫ה-‪ Post-infectious glomerulonephritis‬או כחלק ממחלה אימונית אחרת כמו זאבת.‬ ‫הקומפלקסים האימוניים מפעילים גורמים אחרים שגורמים לנזק קשה בדופן הגלומרולוס‬ ‫והקפילרה שמאפשר יציאת תאי דם. תאי דלקת וחומרי דם )‪ Fibrin‬וכד( לחלל השתן,‬ ‫אשר גורמים לפרוליפרציה של האפיתל הפריאטלי )שמצפה את ה- ‪Bowmans‬‬ ‫‪  (capsule‬ואז מופיעה התמונה ההיסטולוגית של הסהרונים. קבוצה זו שכיחה יותר‬ ‫במבוגרים.‬ ‫2. ‪ :Anti-GBM glomerulonephritis‬הפגיעה נוצרת כתוצאה מהופעה של נוגדנים‬ ‫שפוגעים במרכיבים של הגלומרולוס בעיקר ב-‪ .GBM‬בקבוצה זו ניתן למצוא אנשים‬ ‫שמציגים את ה-‪ Goodpasture syndrome‬שנדבר עליה בהמשך. גם כאן הפגיעה‬ ‫גורמת למרכיבים דמיים להיכנס לחלל השתן וליצור את הסהרונים.‬ ‫3. )‪ :Pauci – Immune glomerulonephritis (ANCA associated‬קבוצה שבה לא‬ ‫מוצאים בבדיקות הגסות שום עדות לפגיעה אימונית )צביעות שליליות ללא משקעים(.‬ ‫אבל מחלה זו קשורה בכל זאת להופעה של נוגדני ‪) ANCA‬שניתן למצוא בסרום של‬ ‫החולה( ]נוגדני ‪ ANCA‬הם נוגדנים ציטופלזמטים כנגד נויטרופילים[. מבחינה מורפולוגית‬ ‫המחלה היא אותה מחלה, אבל אם עושים בדיקה אימונופלורסנטית לא מוצאים שום‬ ‫ביטוי לפגיעה אימונית. לנוגדני ה-‪ ANCA‬יש תפקיד חשוב ביצירת ‪) Vasculitis‬דלקת‬ ‫בכלי דם( ולכן הרבה פעמים המחלה היא חלק ממחלות שפוגעות בכלי הדם כמו‬ ‫‪.Polyarteritis nodosa‬‬ ‫‪:Goodpasture syndrome‬‬ ‫*סיפור מקרה – ילד בן 81 הגיע לבית החולים עם שיעול דמי ו-‪ .Oliguria‬בבדיקות שנעשו‬ ‫נמצא רמה גבוהה של ‪ Creatinine‬ונוגדנים ‪.Anti-GBM‬‬
  19. 19. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*בבדיקה השונות מצאו את הממצאים הבאים:‬ ‫1. בבדיקה במיקרוסקופ אור – מצאו פגיעה בגלומרולוס שכוללת תמט של הגלומרולוס‬ ‫והופעת סהרונים.‬ ‫2. בבדיקת ‪ – IFM‬מצאו שקיעה של ‪) IgG‬וקצת 3‪ (C‬לאורך הנימיות של הגלומרולי‬ ‫)צביעה ליניארית(.‬ ‫3. בבדיקה ב-‪ – EM‬מצאו קרעים ב-‪ GBM‬אך ללא משקעים )כפי שראינו ב- ‪Post‬‬ ‫‪.(infectious glomerulonephritis‬‬ ‫*זוהי תמונה קלאסית של ‪ Goodpasture syndrome‬שנגרמת בעקבות נוגדנים כנגד‬ ‫הממברנה הגלומרולרית. אלא שב-‪ Goodpasture syndrome‬הנוגדנים פועלים גם נגד‬ ‫מרכיבים בממברנות האלבאולריות בריאה, ולכן ישנו נזק לריאות ‪ ‬ומכאן השיעול הדמי‬ ‫)ייתכנו סימנים ריאתיים נוספים(.‬ ‫*כ-%05 ממקרי ה-‪ Goodpasture syndrome‬מופיעים עם פגיעה כלייתית וריאתית, אבל‬ ‫ישנם מקרים בהם רואים רק אחת מהפגיעות, והסיבה לכך אינה ידועה.‬
  20. 20. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*כמה נתונים לגבי ה-‪:Goodpasture syndrome‬‬ ‫1. מדובר על תסמונת שהיא נדירה למדי.‬ ‫2. היא פוגעת בעיקר בגברים צעירים )ישנו עוד ‪ Peak‬קטן בסביבות גיל 06, אבל הוא‬ ‫הרבה יותר קטן(.‬ ‫3. מצאו שישנה נטייה גנטית משום שהמחלה נפוצה אצל אנשים עם 2‪.HLA-DR‬‬ ‫4. הטריגר למחלה הוא בדר"כ אירוע שגורם לשינוי אנטיגני בממברנה האלבאולרית. זה‬ ‫יכול להיות עישון, מחלה ויראלית, חשיפה לחומרים טוקסים שיכולים להפעיל את‬ ‫מערכת הנוגדנים ועוד... )למרות זאת יכולה להיות גם הפעלה ספונטנית ללא‬ ‫טריגר(.‬ ‫5. האנטיגן הבעייתי )ה-‪ (Goodpasture syndrome‬אינו ידוע, אבל משערים שמדובר‬ ‫באחד הפפטידים שנמצא בשרשראות של ‪) Collagen type IV‬שמרכיב את ה-‬ ‫‪.(GBM‬‬ ‫*ה-‪ Glomerulus‬הפגועים אינם חוזרים לעבודה תקינה )פגיעה בלתי הפיכה( ולכן התמותה‬ ‫בעבר היתה מאוד גבוהה, אולם היום ניתן לטפל חלקית בחולים אלה על ידי‬ ‫‪) Plasmaphoresis‬ניקוי של הפלזמה מהנוגדנים(, וכך מנסים לעצור את תהליך ההרס.‬ ‫*מבחינה היסטולוגית אם המחלה הגלומרולארית מתקדמת, הגלומרולרי הפגועים מאבדים‬ ‫את התפקוד, הסהרונים עוברים תהליך של התארגנות מחדש, יצירת צלקת ו-‪.Sclerosis‬‬ ‫כמו כן, החלק הדיסטלי של הנפרון שסובל מחוסר באספקת דם עובר לבסוף אטרופיה.‬
  21. 21. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*במידה ו-%05 מהגלומרולי נפגעים, הכליה לוקחת על עצמה את אותה עבודה בחצי יכולת‬ ‫כלומר היא מנסה לשמור על מצב תקין, ולשם כך נוצרים שינויים קומפנסטוריים ב-%05‬ ‫‪ Glomerolus‬שנשארו לדוגמא:‬ ‫1. ‪.Glomerular hypertrophy‬‬ ‫2. ‪.Intraglomerular Hypertension‬‬ ‫3. ‪.Increased GFR‬‬ ‫*בנוסף לכך, הפגיעה בקפילרה הגלומרולרית )בין היתר בגלל העלייה בלחץ הדם‬ ‫בגלומרולוס( גורמת להגברה של החדירות )‪ (Permiability‬ולכן אנו נוכל לראות חלבונים‬ ‫בשתן )‪ (Proteinuria‬כאשר בהתחלה התהליך מאוד איטי, אך עם הזמן כמות החלבון,‬ ‫וגודל החלבונים שמצליחים לחדור עולה.‬ ‫*בשלב מתקדם ה-‪ Proteinuria‬גורם לפגיעה בתאי האנדותל בגלומרולוס שמתחילים‬ ‫להפריש חומרים שאחראים על קרישת דם בתוך הגלומרולוס ‪ ‬הגלומרולוס מנסה להגיב‬ ‫למצב החדש, ולכן מה שרואים בהתחלה הוא ריבוי של תאים מזנגיילים )שמנסים לנקות את‬ ‫השטח( ‪ ‬הבעיה שהם מפרישים ומסנתזים ביתר את ה-‪ ,Mesangial matrix‬שדומה‬ ‫במרכיביו ל-‪] GBM‬מבחינה מורפולוגית רואים הרחבה של אזורים מזנגיילים וריבוי של תאים‬ ‫מזנגיילים[ ‪ ‬כך שבסופו של דבר אנו רואים סקלרוזיס ממוקד של הגלומרולוס הפגוע ) ‪focal‬‬ ‫‪ (glomerulosclerosis‬שבשלב מסוים הופך להיות דיפוזי ולפגוע גם באזור ה-‬ ‫‪  Tubulointerstitial‬הכליה מפסיקה לעבוד - ‪.end-stage kidney‬‬ ‫‪:Nephrotic syndrome‬‬
  22. 22. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*נעבור לדבר על שלוש מחלות גלומרולריות שונות המאופיינות ב-‪:Nephrotic syndrome‬‬ ‫1.‪:Membranous glomerulonephritis‬‬ ‫*לקרוא את סיפור המקרה מהשקופית )הערות: תפקודי כליה תקינים = אין ‪Creatinine‬‬ ‫בסרום, כמו כן הפעם ב-‪ Proteinuria‬מדובר על מעל ל-5.3 גרם חלבון ליום(.‬ ‫*4 הסימנים הקליניים שהאישה מציגה )שמסוכמים בשקופית הימנית( מהווים ביחד חלק‬ ‫מה-‪) Nephrotic syndrome‬ישנם סימנים נוספים שנדבר עליהם בהמשך(.‬ ‫*נעשו בדיקות נוספות שהראו את התוצאות הבאות:‬ ‫1. בבדיקה במיקרוסקופ אור - נמצאה התעבות של דופן הנימיות אך ללא ריבוי תאים.‬ ‫ניתן לצבוע את התתקין בצביעת כסף שצובעת את הממברנה וכך לראות את‬ ‫ההתעבות בצורה טובה יותר )וגם את תופעת ה-"‪ "Spikes‬שנדבר עליה בבדיקת ה-‬ ‫‪.(EM‬‬ ‫2. בבדיקת ‪ - IFM‬נמצאה צביעה רציפה, גרנולרית )לא ליניארית(, באזורים של‬ ‫התעבות הדופן שמרמזת על שקיעה של ‪ IgG‬ו-3‪ C‬באזורים הללו.‬ ‫3. בבדיקה ב-‪ - EM‬נמצאה דופן מעובה כאשר באזור ה-‪ Subepithelial‬רואים‬ ‫משקעים שחורים )אטומים לאלקטרונים( על הממברנה העבה. בנוסף ישנה‬
  23. 23. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫התרחבות של הממברנה הגלומרולרית בין המשקעים )חצים לבנים בשקופית‬ ‫הימנית התחתונה( תופעה שנקראת "‪."Spikes‬‬ ‫*האבחנה במקרה הזה היא ‪) Membranous glomerulonephritis‬יש בעיה אם השם כי‬ ‫הסיומת ‪ –itis‬מרמזת על תהליך דלקתי שלא קיים כאן(.‬ ‫*אצל אנשים מבוגרים זהו המצב השכיח ביותר ל-‪.Nephrotic syndrome‬‬ ‫*מבחינת הפתוגנזה - בבסיס המחלה נמצא תהליך חיסוני שקשור לתגובה של נוגדנים‬ ‫המיוצרים בגוף למרכיב כלשהו שנמצא על בסיס הרגליות הפודוציטיות. ייתכן ומדובר בחלבון‬ ‫עצמי שמקבל תכונות אנטיגניות, כך שייתכן והמחלה היא למעשה אוטו-אימונית.‬ ‫*בהמשך נוצרים קומפלקסים אימונים ‪ ,In situ‬משום שהאנטיגנים שנמצאים בתוך הממברנה‬ ‫מושכים אליהם את הנוגדנים, ובנוסף גם מערכת המשלים עוברת אקטיבציה ומגיעה לאזורים‬ ‫הללו והיא כנראה אחראית לפגיעה הישירה בדופן )בעיקר מרכיבי המשלים 9‪.(C5 & C‬‬ ‫*מבחינה קלינית - זוהי לא מחלה סוערת והיא מתקדמת לאט במשך חודשים. בחלק‬ ‫מהמקרים המחלה עוברת ‪ relapsing remission‬כלומר אירועים חוזרים של הסימנים‬ ‫הקליניים של ה-‪ Nephrotic syndrome‬כשביניהם ישנם תקופות ללא סימנים.‬ ‫*הפרוגנוזה של המחלה, למרות התהליך האיטי שנמשך זמן רב, הפרוגנוזה היא לא טובה‬ ‫משום שהמחלה היא מתקדמת, ולא ניתן לחזות את המהלך הקליני שלה מראש. באופן כללי‬ ‫ההתקדמות של הקליניקה מקבילה לרמת התעבות דופן הקפילרה, עד שבסופו של דבר ישנו‬ ‫סקלרוזיס של הגלומרולי כך שבשלב מתקדם מופיעים סימנים של חוסר תפקוד כלייתי‬ ‫)עליה ברמת ה-‪ Creatinine‬בסרום ועליה בלחץ הדם(.‬ ‫*כלומר, אם מוצאים בביופסיה סקלרוזיס גלומרולרי, מדובר בסימן פרוגנוסטי רע.‬
  24. 24. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*מבחינה מורפולוגית:‬ ‫בשלבים הראשונים המשקעים באזור ה-‪ Subepithelial‬עוברים התארגנות ונעלמים עם‬ ‫הזמן, עקב פעילות של תאים פאגוציטריים )‪ (Mesangial cells and monocytes‬כאשר‬ ‫התהליך הזה, של התפרקות והתחדשות, הולך במקביל זה לזה. אולם בשלבים מתקדמים,‬ ‫המשקעים גדלים והופכים לבלתי סדירים )בשלבים אלו אפשר לראות את ה-‪ Spikes‬כך‬ ‫שהמשקעים הופכים להיות כאילו "‪ .("Intermembranous‬הדופן מתעבה ‪ ‬התכונות של‬ ‫הגלומרולוס מתעוותות ‪ ‬והגלומרולוס עובר תהליך של הצטלקות.‬ ‫*המשקעים עצמם אינם סדירים, כך שחלקם כהים וחלקם שקופים ב-‪ EM‬וזה עקב הפירוק‬ ‫של חלק מהמשקעים ע"י התאים הפגוציטארים.‬ ‫*מנגנון ה-‪ - Nephrotic syndrome‬בבסיס התהליך נמצא החדירות המוגברת של דופן‬ ‫הנימית לחלבונים. ברגע שהחלבונים יוצאים החוצה, התסמינים הקליניים ברורים:‬ ‫ערכים עולים של חלבון בשתן )איבוד של מעל 5.3 גרם חלבון בשתן כל יום( ‪ ‬כתוצאה מכך‬ ‫ישנה ירידה בכמות החלבונים בדם )‪  (Hypoproteinemia‬ירידה בלחץ האונקוטי של‬ ‫הפלזמה ‪ ‬כתוצאה מכך הנוזלים מהדם והנתרן בורחים אל תוך הרקמות מסביב ‪ ‬בצקת.‬
  25. 25. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*הבצקת היא בד"כ כללית אולם היא מופיעה בעיקר באזורים בהם ישנם רקמות רכות רפות‬ ‫)למשל בפנים(.‬ ‫*בהמשך, בעקבות הירידה בלחץ הדם האונקוטי והבצקת ‪ ‬ישנה ירידה בנפח של הדם ‪‬‬ ‫יש כמות מופחתת של דם במערכת ‪ ‬זה גורם להפעלת מערכת ה-‪Renin-Angiotensin‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה מכך החולים יכולים לסבול מיתר לחץ דם )‪.(Hypertension‬‬ ‫*במקביל לכך שהלחץ האונקוטי של הפלזמה יורד הגוף מנסה להתגבר על כך ע"י בניה‬ ‫מוגברת של חלבונים בכבד ובין היתר גם ליפופרוטאינים ‪ ‬ולכן ישנו מעבר לא נורמאלי של‬ ‫ליפידים לדם שגורם ל-‪  Hyperlipidemia‬ובסופו של דבר הם יכולים להופיע גם בשתן‬ ‫)‪.(Lipiduria‬‬ ‫*הסיבה ל-‪ Hypercholesterolism‬לא ברורה. ייתכן שהכבד מייצר ‪ VLDL‬ו-‪ LDL‬ברמה‬ ‫גבוהה ומעט ‪ HDL‬אך ייתכן גם שאנזימים שאמורים לפרק כולסטרול וליפידים נעלמים מהדם‬ ‫)בגלל איבוד החלבון( כך שרמתם עולה.‬ ‫*לסיכום, בתסמונת נפרוטית ישנם מאפיינים שונים שכוללים:‬ ‫1. ‪ - Massive proteinuria‬איבוד חלבון מסיבי עם השתן.‬
  26. 26. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫‪ – Hypoalbuminemia‬בגלל איבוד החלבון, הבעיה היא שהאלבומין אמור לשמור‬ ‫2.‬ ‫על הלחץ האונקוטי.‬ ‫‪.Generalized edema‬‬ ‫3.‬ ‫‪.Hyperlipidemia, Lipiduria‬‬ ‫4.‬ ‫בשלבים מתקדמים ניתן למצוא אצל החולים רגישות יתר לזיהומים )בעיקר זיהומי‬ ‫5.‬ ‫חיידקיים( ול-‪ .Thrombotic & thromboembolic complication‬הרגישות‬ ‫לזיהומים נובעת מאובדן נוגדנים ומרכיבים חיסוניים אחרים בדם. הרגישות‬ ‫לתהליכים טרומבותיים קשורה באיבוד של חומרים נוגדי קרישה ובזרימת דם איטית‬ ‫יותר עקב הבצקת )אחד הסיבוכים הידועים של התסמונת הוא טרומבוזיס של וריד‬ ‫הכליה(.‬ ‫יתר לחץ דם לא מוגדר כחלק מהתסמונת משום שהוא מופיע רק בשלבים‬ ‫6.‬ ‫המתקדמים.‬ ‫למרות הכל, התפקוד הכלייתי הוא תקין )כלומר רמת ה-‪ Creatinin‬היא לא גבוהה(.‬ ‫7.‬ ‫2.‪Minimal change disease‬‬ ‫*בבדיקות נוספות שנעשו התגלו התוצאות הבאות:‬ ‫1. בבדיקה במיקרוסקופ אור – נמצאו גלומרולי תקינים אולם הם קצת יותר גדולים‬ ‫מהרגיל.‬ ‫2. בבדיקת ‪ – IFM‬אין משקעים כלל.‬ ‫3. בבדיקה ב-‪ – EM‬לא נמצאו משקעים, אבל רואים השטחה דיפוזית של רגליות ה-‬ ‫‪ Podocytes‬על ה-‪.GBM‬‬ ‫*ההשטחה של רגליות ה-‪ Podocytes‬גורמת ל-‪ filtration slits‬להיות לגמרי אבנורמליים ולא‬ ‫פונקציונאליים.‬ ‫*האבחנה הפעם היא מחלה שנקראת ‪ ,minimal change disease‬בגלל החוסר בממצאים‬ ‫פתולוגיים.‬
  27. 27. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*זוהי הסיבה השכיחה ביותר ל-‪ Nephrotic syndrome‬אצל ילדים )בעיקר בגילאים 3-2(,‬ ‫אך המחלה יכולה להופיע גם אצל מבוגרים. לרוב זוהי מחלה אידיופטית, אך היא בכמה‬ ‫מקרים היא נמצא בשכיחות גבוהה יותר אצל חולים עם לימפומות שונות או אצל חולי איידס.‬ ‫*מבחינת הפתוגנזה - בבסיס הפתוגנזה יש נזק לתאים פודוציטים, עקב פגיעה ברגליות ‪‬‬ ‫זה גורם לאובדן המטען החשמלי השלילי שעל הממברנה הגלומרולרית ‪ ‬מתאפשרת‬ ‫יציאת חלבונים שקודם לכן לא יכלו לצאת בגלל המטען החשמלי.‬ ‫*לא יודעים בדיוק מהו הגורם הפוגע במקרים האלה, אבל כנראה שמדובר בחומר דמוי‬ ‫ציטוקין, שמופרש על ידי תאים אימוניים. זה גם מסביר למה רואים את המחלה הזו בשכיחות‬ ‫יתר אצל אנשים עם לימפומות.‬ ‫*המהלך הקליני - ברוב המקרים המהלך של המחלה קשור בסיפור של חיסון או אלרגיה‬ ‫כלשהי ברקע )כנראה שהפעלת המערכת החיסונית גורמת להפרשת אותו חלבון דמוי‬ ‫ציטוקין שאינו ידוע(.‬ ‫*בדר"כ המחלה מאופיינת בהופעה דרסטית של ‪) ,Nephrotic syndrome‬בניגוד למחלה‬ ‫הקודמת שראינו(. ה-‪ Proteinuria‬היא סלקטיבית כלומר מדובר על איבוד אך ורק של‬ ‫חלבונים קטנים כמו אלבומין אבל סה"כ התפקוד הכליתי נשאר תמיד תקין ולא מחמיר במשך‬ ‫הזמן.‬
  28. 28. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*מבחינת הטיפול - ברוב המקרים ההשפעה של סטרואידים היא דרמטית, והחולה משתפר‬ ‫במהירות במתן מנה ראשונה של סטרואידים )אז למה זה לא עזר לילד בסיפור‬ ‫מקרה?????(. אבל, יש להם נטייה לחזור למחלה אחרי הפסקת הטיפול. בנוסף לכך,‬ ‫הטיפול בסטרואידים הוא לא תמים, ויש לו תופעות לוואי קשות מאוד. אמנם רוב הילדים‬ ‫מתגברים על המחלה )אצל רובם בגיל 31-21 התופעות נעלמות( והם מצליחים להפסיק את‬ ‫הטיפול אולם בחלק מהמקרים טיפול בסטרואידים יכול להיות ממושך עם השלכות‬ ‫שליליות שצריך לקחת בחשבון.‬ ‫3. )‪:Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS‬‬ ‫*במחלה זו רואים ‪ Sclerosis‬של חלק מהגלומרולרי, וחלק מכלי הדם.‬ ‫*למחלה יש 2 צורות:‬ ‫1. מחלה הראשונית שהיא כנראה הוריאנט האגרסיבי של ה- ‪Minimal change‬‬ ‫‪ .disease‬שכיחה יותר אצל גברים ובעיקר באוכלוסיה האפרו-אמריקאית.‬ ‫2. מחלה השניונית שקשורה לחוסר בנפרונים )למשל בגלל הסרה בניתוח(, להשמנת‬ ‫יתר, לשימוש בהרואין ולזיהום ב-‪.HIV‬‬ ‫אולם אי אפשר להבדיל מבחינה מורפולוגית בין שני סוגי המחלה, כך שבשביל לעשות‬ ‫אבחנה נכונה צריך לבצע בדיקות נוספות )ואנמנזה נכונה(.‬ ‫*במחלה הראשונית הפתוגנזה דומה לזו שראינו ב-‪ .Minimal change disease‬גם פה לא‬ ‫יודעים מה בדיוק גורם להפרעה בחדירות, כנראה שמדובר בפקטור שמסתובב בדם הפריפרי‬ ‫ויש לו יכולת להשפיע על החדירות לכלי הדם )הפעם ההופעה שלו לא נגרמת על ידי תאים‬
  29. 29. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫אימוניים(. אנו יודעים שאם חולים אלו מקבלים כליה חדשה הרי שאצל כ-%04, תוך מספר‬ ‫שבועות מסתמן אצלם שוב סימנים של פגיעה מחודשת וזוהי הוכחה לכך שהמרכיב נמצא‬ ‫באופן קבוע בדם.‬ ‫*מבחינה קלינית - התמונה יותר קשה מאשר ב- ‪ .minimal change disease‬משום‬ ‫שהפעם ישנו איבוד מסיבי יותר ולא סלקטיבי של חלבונים.‬ ‫*ברוב המקרים המחלה עוברת תהליך של החמרה, עד כדי אי ספיקת כליה )לאו דווקא‬ ‫בשלבים כ"כ מאוחרים(. כך שרוב החולים מופיעים גם עם ערכים גבוהים של לחץ דם‬ ‫מערכתי )בניגוד ל-‪.(Minimal change disease‬‬ ‫*מבחינת הטיפול - בניגוד למה שראינו ב-‪ ,minimal change disease‬מחלה זו לא מגיבה‬ ‫טוב לטיפול סטרואידי והיא ממשיכה להתפתח לעבר השלב הסופני. הזמן של ההתקדמות,‬ ‫כמו במקרים רבים, לא ניתן לחיזוי מראש, אולם ברוב המקרים מדובר על 02-01 שנים.‬ ‫*כמו ברוב המחלות הגלומרולריות, גם כאן מדובר פה על אנשים צעירים.‬ ‫*מבחינה היסטולוגית - במיקרוסקופ אור רואים פגיעה רק בחלק מהגלומרולוס. כאשר ישנה‬ ‫פגיעה חמורה רק בחלק מהפקעת הגלומרולרית שהופכת להיות יותר מוצקה )פגיעה לא‬
  30. 30. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫אחידה(. באזורים המוצקים ישנה שקיעה של ‪) Mesangial matrix‬בין היתר של ‪(Hyalin‬‬ ‫ושגשוג של ‪ .Mesangial cells‬כאשר באותם אזורים הנזק הוא בלתי הפיך.‬ ‫*המחלה כשמה היא פוקלית וסגמנטלית ולכן לעיתים לוקח הרבה זמן עד שמוצאים את‬ ‫הפגיעה.‬ ‫*באימונופלורסנציה רואים שקיעה גסה של ‪) IgM‬וגם של 3‪ (C‬לא בגלל שהתהליך הוא‬ ‫אימוני, אלא זוהי שקיעה מכאנית )הילכדות של נוגדנים שעוברים בכליה(.‬ ‫*ב-‪ EM‬נראה שוב את האיחוי של רגליות ה-‪ Podocytes‬עם ה-‪.GBM‬‬ ‫*שלושת המחלות שדיברנו עליהן עד כה בהקשר של ה-‪ Nephrotic syndrome‬היו בעיקר‬ ‫ראשוניות אך חשוב לציין שה-‪ Nephrotic syndrome‬יכולה להופיע גם כחלק ממחלות‬ ‫סיסטמיות כגון:‬ ‫1. סוכרת.‬ ‫2. זאבת.‬ ‫3. אמילואידוזיס.‬ ‫4. גידולים ממאירים )בעיקר לימפומה, מלנומה וקרצינומה של השד(.‬ ‫5. זיהומים כמו מלריה יכולים לגרום לתסמונת נפרוטית, לרוב בצורה ממברנוזית.‬ ‫6. תרופות שונות בעיקר ‪ ,NSAIDs‬שבשימוש רחב מאוד יכולים לגרום בעיקר ל-‬ ‫‪.minimal change‬‬ ‫‪:Glomerular diseases with Variable clinical presentation‬‬
  31. 31. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*אנו נעבור לדבר על מחלות גלומרולריות בעלות הצגה קלינית וריאבילית. מחלות אלו‬ ‫מציגות סימנים גם של ‪ Nephrotic syndrome‬וגם של ‪.Acute nephritis syndrome‬‬ ‫אולם אנו נדבר רק על מחלה אחת מקבוצה זו: ‪) IgA nephropathy‬ישנן עוד מחלות‬ ‫שמופיעות ב-‪ Handout‬שהמרצה חילקה לנו אבל אין צורך לדעת אותם(. מחלה זו‬ ‫מאופיינת במנגנון פגיעה הנגרם על ידי שקיעה של ‪.IgA‬‬ ‫*בבדיקות שנעשו נמצאו התוצאות הבאות:‬ ‫1. במיקרוסקופ אור - רואים עליה ב-‪ Cellularity‬של תאי ה-‪ Mesangial‬והתעבות‬ ‫של ה-‪) Mesangial matrix‬כזכור, בדר"כ רואים כ-3-2 תאים בכל איזור מזנגיאלי(.‬ ‫השינויים האלה הם ‪) Focal-segmental‬קרי הם מופיעים לא בכל גלומרולוס ולא‬ ‫בכל הגלומרולוס(. בצביעת כסף ניתן לראות שיש גם פרוליפרציה קלה של תאי‬ ‫אפיתל פריטאליים )שמצפםים את ה-‪ .(Bowmans capsule‬אולם במקרים קשים‬ ‫הנזק יכול להיות דיפוזי ובנוסף ניתן לראות גם הרס של הקפילרות ויצירה של‬ ‫סהרונים.‬ ‫2. בבדיקת ‪ - IFM‬רואים משקעים של חומר פלורוסנטי בצביעה עם נוגדנים נגד‬ ‫‪ IgA‬באזורים המזנגיאלים, בהם ראינו ריבוי של מטריקס ותאים מזנגיאליים‬ ‫במיקרוסקופ אור )כך נעשית האבחנה הסופית ולכן היא נחשבת די קלה ]הביופסיה‬ ‫לא נצבעת לאף ‪ Ig‬אחר[(. בנוסף, אנו מוצאים שם גם משקעים של 3‪.C‬‬ ‫3. בבדיקת ‪ - EM‬רואים משקעים אטומים לאלקטרונים באותם אזורים מזנגיאילים.‬
  32. 32. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫*שם נרדף למחלה הוא מחלת ברגר )‪.(Berger Disease‬‬ ‫*זוהי המחלה הגלומרולרית השכיחה ביותר בעולם. ההצגה הקלינית שלה שונה בין החולים‬ ‫הרבים אך היא לרוב אינה תמונה דרמטית, ולכן רוב החולים כלל לא מאובחנים.‬ ‫*כאמור הסממן הפתוגני העיקרי הוא שקיעה מזנגיאלית של ‪.IgA‬‬ ‫*מבחינה קלינית – התמונה היא כאמור מאוד וריאבילית. בהרבה מהמקרים ניתן למצוא‬ ‫‪ ,Macroscopic hematuria‬שהחולה בעצמו יכול לזהות )ולהגיע לרופא(. כמו כן בהרבה‬ ‫מקרים לפני התקף המחלה ישנו אירוע זיהומי, לרוב בדרכי הנשימה. לעומת זאת בחלק‬ ‫מהמקרים ישנה ‪) Microscopic hematuria‬שהיא א-סימפטומטית והחולה כלל לא מזהה‬ ‫את הדם בשתן(. ובנוסף לכך, פעמים רבות ניתן למצוא ‪ Proteinuria‬ברמות שונות )לרוב‬ ‫בכמויות קטנות(. אבל בסה"כ תפקודי הכליה נשארים תקינים.‬ ‫*במקרים נדירים יכולה להיות הופעה של ‪) Acute nephritic syndrome‬עם ‪,Oliguria‬‬ ‫עליה ב-‪ ,Creatinin‬עליה בלחץ דם וכו(.‬ ‫*כל התסמינים הנ"ל שייכים ל-‪ IgA nephropathy‬כמחלה ראשונית )שהיא אידיופטית(.‬ ‫אולם חשוב להדגיש שקיימות גם מחלות מסוג ‪ IgA nephropathy‬שהן משניות לפגיעה‬ ‫במערכות שונות בגוף למשל אנחנו מוצאים תסנינים כאלה:‬ ‫1. אצל חולים במחלות מעיים כרוניות, כמו ‪.Ciliac‬‬ ‫2. אצל חולים עם שחמת של הכבד.‬ ‫3. אצל חולים עם הפרעות אימוניות.‬
  33. 33. ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מוצג באתר א.פ.ק באדיבות דר יובל שוורץ‬ ‫4. אצל חולים עם הפרעות עור שונות )למשל ‪.(Dermatitis herpetiformis‬‬ ‫5. אצל נשאים של ‪.HIV‬‬ ‫*מבחינת הפתוגנזה – דבר אחד ברור וזה שמדובר במחלה אימונית שקשורה ליצירת‬ ‫קומפלקסים אימונים עם נוגדנים מסוג ‪ IgA‬כנגד אנטיגן כלשהו שאינו ידוע )שכנראה אחראי‬ ‫גם להפרשת יתר של ‪ Ig‬מסוג זה(.‬ ‫*באופן כללי, ה-‪ IgA‬מופיעים בסרום בכמויות מזעריות, והם מופרשים במערכות ריריות‬ ‫שונות )בעיקר במערכת העיכול והנשימה(. ה-‪ IgA‬שמגיע לדם נמצא שם בצורה מונומרית,‬ ‫ובשלב מאוחר יותר הוא מתפרק בכבד. אולם אצל חולים עם ‪ IgA neuropathy‬מצאו כמות‬ ‫מוגזמת של ה-‪ IgA‬בדם שמופיעים בצורה פולימרית )לא ברור מה האטיולוגיה להפרשה‬ ‫המוגזמת(.‬ ‫*ברוב המקרים המחלה מופיעה אחרי אירוע של גירוי ריריות, מחלות מעיים, וטריגרים שונים‬ ‫להפרשה מוגברת של ‪) IgA‬אבל כאמור לא ברור מהו בדיוק הטריגר(. במקרים מסוימים אנו‬ ‫רואים שבמקביל יש בעיה היכולת לפרק את הנוגדנים בדם עקב בעיות בכבד.‬ ‫*הקומפלקסים שנוצרים במחלה )בין ה-‪ IgA‬הפולימרים עצמם או בשיתוף עם חלבונים‬ ‫אחרים( שוקעים בתוך הכליה ומפעילים את מערכת המשלים )כנראה הפעלת מערכת‬ ‫המשלים נעשית ב-‪ Alternative pathway‬בגלל שאנו לא מוצאים בדם את 1‪ C‬ו-4‪.(C‬‬ ‫*המהלך הקליני של המחלה הוא לרוב שפיר - כאשר המהלך יותר טוב אצל אנשים צעירים‬ ‫וילדים, ואילו אצל מבוגרים הרבה פעמים מדובר על התקדמות איטית של המחלה.‬ ‫ההתקדמות היא לרוב איטית כך שבין %04-51 מהחולים עוברים התקדמות כזו שתוביל תוך‬ ‫02 שנה למחלת כליה סופנית.‬ ‫*אצל החולים שמגיעים למצב סופני ועוברים השתלה כ-%52 מהם מפתחים חזרה של‬ ‫המחלה בכליה החדשה, למרות שבפעם הזו לרוב המחלה היא עם מהלך יותר שפיר.‬

×