Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

טיפול בכאב בחולים עם מחלת כליות

מצגת מהרצאתה של דר' נעמי יינה לוין בכנס אחיות נפרולוגיה.
דר' יינה-לוין, מומחית ברפואה פנימית ונפרולוגיה מבית חולים שיבא תל השומר וממרפאות א.פ.ק סניף רמת גן

  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

טיפול בכאב בחולים עם מחלת כליות

  1. 1. ‫טיפול בכאב בחולי‬‫דיאליזה ומחלת כליות‬ ‫ד" ר נעמי לוין- יינה‬ ‫המכון לנפרולוגיה ויל" ד‬ ‫מרכז רפואי שיבא, תל השומר‬ ‫ומרפאות א. פ. ק‬
  2. 2. ‫כאבים‬‫• חולים עם כאבים, ובעיקר כאבים כרוניים, זקוקים להערכה,‬ ‫טיפול ותמיכה מתמידים‬‫• קיימת חשיבות לתיאום ציפיות מהטיפול והתגובה הצפויה‬ ‫לו‬‫• הטיפולים הקיימים היום מובילים לשיפור של כ-%03 בלבד‬ ‫בכאב‬ ‫• גם תגובה חלקית כזו בעלת משמעות קלינית משמעותית‬ ‫עם שיפור באיכות החיים‬
  3. 3. ‫על מה מדברים. .‬‫• שכיחות תופעת הכאב והשלכותיה בחולים‬ ‫עם מחלת כליות כרונית‬ ‫• שכיחות, חומרה ואטיולוגיה‬ ‫• השפעת כאב כרוני על איכות החיים‬‫• טיפולים אפשריים לכאב בחולים עם מחלת‬ ‫כליות כרונית‬ ‫• מגבלות אפשריות לטיפול‬ ‫• אסטרטגיות אפשריות לשפר הטיפול בכאב‬
  4. 4. ‫אוכלוסית החולים עם ‪ESRD‬‬‫• % 0 5 מהחולים המתחילים דיאליזה הם מעל גיל‬ ‫56‬ ‫• חולים רבים בדיאליזה הם מעל גיל 57‬ ‫• למרבית החולים בדיאליזה תחלואה‬
  5. 5. ‫באיזה אחוז מחולי‬‫הדיאליזה יש כאבים‬ ‫?‬
  6. 6. ‫הסמפטומים השכיחים ביותר‬ ‫המדווחים ע " י חולי דיאליזה‬‫3002 ‪Kimmel PL,AJKD‬‬
  7. 7. ‫כאב בחולי המודיאליזה‬ ‫• מחקר פרוספקטיבי שכלל 5 0 2 חולי‬ ‫המודיאליזה –‬ ‫מהחולים דיווחו על קיום כאב‬ ‫•%05‬‫מהחולים הללו דיווחו על כאב בחומרה קשה‬ ‫•%55‬ ‫מהחולים היו מס סיבות שונות לכאב‬ ‫• ב -%81‬ ‫3002 ‪Davison, AJKD‬‬
  8. 8. ‫כאבים בחולים עם מחלת כליות‬ ‫כרונית‬
  9. 9. ‫כאב בחולי המודיאליזה‬ ‫• למרות שהטיפול בדיאליזה מאפשר חיים ,‬ ‫מחלות הרקע לא חולפות –‬ ‫• איסכמיה של גפיים‬ ‫• נוירופתיה פריפרית מסיבות שונות‬‫• קיימות תסמונות כואבות שונות המיוחדות‬ ‫לחולי דיאליזה ומחלת כליות כרונית –‬ ‫קלציפילקסיס‬ ‫•‬ ‫מחלת עצם כלייתית‬ ‫•‬ ‫‪Nephrogenic sclerosing fibrosis‬‬ ‫•‬ ‫עמילואידוזיס הקשור לדיאליזה‬ ‫•‬
  10. 10. ‫מה הסיבה השכיחה‬‫ביותר לכאבים בחולי‬ ‫דיאליזה‬ ‫?‬
  11. 11. ‫אטיולוגיה של כאב בחולי דיאליזה‬ ‫אחוזים ) % (‬ ‫אטיולוגיה של הכאב‬ ‫%1 . 3 6‬ ‫כאבים מוסקולוסקלטליים‬ ‫%4.91‬ ‫אוסטיאוארטריטיס‬ ‫%4.81‬ ‫כאב מוסקולוסקלטלי ממקור לא ברור‬ ‫%7.9‬ ‫אוסטיאופורוזיס עם שבר בעמו"ש‬ ‫%8.6‬ ‫ארטריטיס דלקתי‬ ‫%9.4‬ ‫מחלת עצם כלייתית‬ ‫%9.1‬ ‫דיסקיטיס/אוסטיאומייליטיס‬ ‫%6.31‬ ‫כאבים הקשורים לפרוצדורת הדיאליזה‬ ‫%6.21‬ ‫נוירופתיה היקפית‬ ‫%7.9‬ ‫מחלת כלי דם היקפית‬ ‫%3 .02‬ ‫) טראומה, ממאירות, קלציפילקסיס(‬ ‫סיבות אחרות‬
  12. 12. ‫קלציפילקסיס‬
  13. 13. Renal Osteodystrophy
  14. 14. Severety Mild Moderate Severe Mean BPI(n=103) (0-3) (4-5) (6-10) ScoreWorst 17.5% 82.5% 7.03Least 74.8% 16.5% 8.7% 3.07Average 41.7% 58.3% 5.61Now 44.7% 28.2% 27.2% 4.99 ! ‫הסיבה לכאב לא חוזה חומרתו‬ Davison, AJKD 2003
  15. 15. : ‫הכאב משפיע על איכות החיים‬ ‫דכאון והפרעות שינה‬ No-Mild Moderate- Odss ratio P value pain Severe painDepression 18% 34% 2.31 0.01Insomnia 53% 75% 2.32 0.02 Davison, JPSM 2005
  16. 16. ‫איזה אחוז מהחולים‬‫עם כאבים מקבלים‬ ‫טיפול אנלגטי‬ ‫?‬
  17. 17. DOPPS :‫שכיחות טיפול אנלגטי‬Analgesic Number of Patients 1997 2000 N=2988 N=2476Any analgesic 30.2% 24.3%Any narcotic 18.0% 14.9%Any NSAID 6.4% 2.3%Any acetaminophen 11.1% 6.3%-‫4/ 3 מהחולים שדיווחו על כאב בינוני‬ ! ! ‫קשה לא קיבלו אנלגטיקה‬
  18. 18. ? ‫באילו אנלגטיקות מטפלים‬ ‫ללא טיפול‬ 35%‫לא-אופיאטים‬ ‫אופיאטים חלשים‬ ‫אופיאטים חזקים‬ 29.1% 26.2% 9.7% Codeine Hydromorphoneacetaminophen 19% 8% 20% Oxycodone Methadone NASIDS 9% 2% 8% Propoxyphene Fentanyl 2.2% 1.1%Adjuvant only 1.1% Pethidine Morphine 0.5% 1.1% Davison, AJKD 2003
  19. 19. ‫מדוע החולים אינם‬ ‫מטופלים מספיק‬ ‫?‬
  20. 20. ‫מה הם המחסומים למתן טיפול‬ ‫מספיק?‬ ‫• החולים לא תמיד מדווחים על כאבים‬ ‫• מחסור בזמן של הצוות המטפל‬‫• מחסור בצוות מיומן בעקרונות הבסיסיים של טיפול‬ ‫בכאב‬
  21. 21. ‫מגבלות הטיפול בכאב בחולים עם מחלת‬ ‫כליות‬ ‫• החולים רגישים יותר לאפקטים של אנלגטיקות רבות‬ ‫• החולים נוטים לפתח יותר תופעות לוואי מהאנלגטיקות‬ ‫• החולים מקבלים תרופות נוספות רבות‬ ‫• לחולים מחלות רקע רבות‬ ‫• ישנם שינויים בפרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה‬ ‫של התרופות‬ ‫• הטיפול האנלגטי מגביר סיכון לנפילות‬
  22. 22. ‫מגבלות ספציפיות בחולי דיאליזה‬‫• חוסר הכרה בבעיה ולכן מיעוט מידע ומחקר קליני‬ ‫• פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה מורכבות‬ ‫• סמפטומים אורמיים עלולים לחקות רעילות של‬ ‫אופיאטים‬ ‫• הרצון לשמר גפיים, סיכון ניתוחי גבוה‬
  23. 23. ‫קשיים בהערכת כאבים‬ ‫• ירידה קוגניטיבית/דימנציה‬ ‫• מגבלות שפה/תרבות‬ ‫• בני משפחה לא תמיד מתלווים לחולים‬‫• רופאי המשפחה לא תמיד מעורבים בטיפול בחולה לאחר שהוא‬ ‫מתחיל דיאליזה‬ ‫• צוותים נפרולוגים אינם מיומנים דיים בהערכת כאבים‬ ‫• התמקדות בעיקר סביב בעיות הדיאליזה ומחלת הכליות‬
  24. 24. ‫כיצד ניתן לזהות כאבים אצל המטופלים‬ ‫?‬ ‫• הערכה שגרתית של כל חולה ע"י –‬ ‫– ‪Dialysis Symptom Index‬‬ ‫– סקירת מערכות‬ ‫• אם מזוהה חולה הסובל מכאבים יש לבצע הערכה‬ ‫מקיפה‬
  25. 25. Dialysis Symptom Index
  26. 26. ‫מה עושים אם זיהינו כאב ?‬ ‫• אם מזהים כאב בסקירה/שאלון או שהחולה‬‫מתלונן על כאב, יש לבצע הערכה של הכאב –‬ ‫מתי החל הכאב?‬ ‫•‬ ‫היכן הכאב ממוקם?‬ ‫•‬ ‫כמה זמן נמשך הכאב?‬ ‫•‬ ‫עוצמת הכאב?‬ ‫•‬ ‫חומרת הכאב והשפעתו על איכות החיים?‬ ‫•‬ ‫מה מחמיר/מקל על הכאב?‬ ‫•‬ ‫סוג הכאב )נוירופטי, נוציספטיבי(‬ ‫•‬ ‫תסמינים פסיכולוגיים נלווים‬ ‫•‬ ‫טיפול )במה, מינון, משך, תופעות לוואי(‬ ‫•‬ ‫הסבר מטרת הטיפול ותיאום ציפיות מהטיפול‬ ‫•‬
  27. 27. ‫כאב חולף‬ ‫סולם‬ Opioid for moderate ‫הטיפול‬ ± to severe pain ± Non-opioids ‫בכאב‬ Adjuvants ‫כאב נמשך/מתגבר‬± Weak opioid for moderate pain ± Non-opioids Adjuvants ‫כאב נמשך/מתגבר‬ ± Non-opioid Adjuvants ‫כאב‬
  28. 28. ‫יעילות " סולם הטיפול בכאב" בחולי‬ ‫דיאליזה‬‫3023-8913:71;6002 ‪Barakzoy A S , Moss A H JASN‬‬
  29. 29. Barakzoy A S , Moss A H JASN 2006;17:3198-3203
  30. 30. Mean pre-treatment pain score by gender, age and race Barakzoy A S , Moss A H JASN 2006;17:3198-3203
  31. 31. ‫סוגי הכאב בחולים‬
  32. 32. ‫שיפור באיכות החיים כתוצאה‬ ‫מהטיפול בכאב‬ ‫שיפור בתפקוד‬ ‫•‬ ‫"אני עם יותר‬ ‫אנרגיה מאחר‬ ‫שיפור בהרגשה במהלך הדיאליזה‬ ‫•‬‫ואני ישן טוב יותר‬ ‫בלילה"‬ ‫שיפור באיכות השינה‬ ‫•‬ ‫"אני מסוגל לשבת‬ ‫4 שעות בטיפול‬ ‫"אני מסוגל‬ ‫בדיאליזה ללא‬ ‫כאבי גב חזקים"‬ ‫ללכת לתיבת‬‫הדואר, מה שלא‬‫יכולתי קודם לכן‬ ‫בגלל כאבים‬ ‫ברגליים"‬
  33. 33. ‫מה הן אופציות‬ ‫הטיפול בכאב‬ ‫?‬
  34. 34. ‫כלים לטיפול בכאב‬ ‫• הטיפול בכאב נחלק ל-6 קטגוריות עיקריות –‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫•‬ ‫פיזיותרפיה‬ ‫•‬ ‫טיפול התנהגותי‬ ‫•‬ ‫נוירומודולציה‬ ‫•‬ ‫טיפולים פולשניים‬ ‫•‬ ‫גישות ניתוחיות‬ ‫•‬‫• תוצאות מיטבית בדר"כ מצריכה שילוב של מגוון הטיפולים‬ ‫הקיימים, תחת הנחיה של צוות מיומן בטיפול בכאבים‬ ‫• הטיפול התרופתי בדר"כ מהווה את בסיס הטיפול העיקרי‬
  35. 35. ? ‫אילו תרופות ברשותינו‬• Non-opioid analgesic agents- • Antiepileptic drugs – Aspirin – Gabapentin – Acetaminophen – Pregabalin – NSAIDs – Tegretol – Cox2 inhibitors• Opioids • Muscle relaxants• Alpha 2 adrenergic agonists • N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonists• Antidepressants (tricyclics and • Topical analgesis agents SNRIs)
  36. 36. ‫איך בוחרים בתרופה‬ ‫המתאימה?‬‫• יש להתאים את הטיפול בהתאם לאופי הכאב‬ ‫• מבדילים בין 2 סוגי כאבים עיקריים –‬ ‫– כאב נוירופתי‬ ‫• נגרם מנזק או פתולוגיה בתוך מערכת העצבים‬ ‫• יכול להיות מרכזי או היקפי‬ ‫• דוגמאות –‬ ‫– נוירופתיה סכרתית‬ ‫– נוירלגיה פוסט-הרפטית‬ ‫– שבץ מוחי‬ ‫– כאב נוסיצפטיבי‬ ‫• נגרם מפגיעה ברקמות‬ ‫• דוגמאות –‬ ‫פגיעה מוסקולוסקלטלית‬ ‫–‬ ‫דלקת‬ ‫–‬ ‫לחץ מכני‬ ‫–‬ ‫פגיעה בשלמות עור ורקמות רכות‬ ‫–‬
  37. 37. ‫כאב נוירופתי‬ – ‫• קו ראשון‬ ‫– אנטי-דפרסנטים‬ Tricyclic antidepressnats •Dual reuptake inhibitors of serotonin an norepinephrin • 2-‫– אגוניסטים של תעלות סידן ואלפא‬ Gabapentin • Pregabalin • (‫– טיפול מקומי נלווה )כאשר הכאב ממוקם‬ Topical lidocaine • – ‫• קו שני‬ ‫– אופיאואידים‬ Tramadol – ‫• בכ-%05 דרוש טיפול משולב‬
  38. 38. ‫כאב נוסיצפטיבי‬‫• הגישה התרופתית כוללת בעיקר תרופות לא נרקוטיות‬ ‫ואופיאואידים‬ ‫• דרוש בדר"כ שילוב עם טיפולים לא-תרופתיים‬ ‫• קו ראשון –‬ ‫– אקמול‬ ‫– ‪NSAIDs‬‬ ‫• קו שני –‬ ‫– אופיאואידים‬
  39. 39. ‫אנלגיטיקות לא-‬ ‫אופיאואידיות‬ ‫• אקמול‬ ‫• אופטלגין‬ ‫• ‪NSAIDs‬‬
  40. 40. ‫אקמול ) אצטאמינופן(‬ ‫• מנגנון הפעולה של התרופה עדיין אינו ידוע !‬ ‫• אינו דורש התאמת מינון בחולים עם ‪ CKD‬או חולי דיאליזה‬‫• תרופת הבחירה הלא-נרקוטית לכאבים קלים-בינוניים בחולים‬ ‫עם ‪ CKD‬ודיאליזה‬ ‫• ישנן הכנות רבות ללא מרשם רופא המכילות אקמול‬ ‫• ניתן לשלבו עם אופיאטים ולקבל אפקט סינרגיסטי‬ ‫• סיכון לפגיעה כבדית במינונים גבוהים‬ ‫• פוטנציאלית – עלול לגרום לירידה ב-‪GFR‬‬
  41. 41. ‫אופטלגין ) דיפירון(‬ ‫• פוטנטי יותר מאקמול, בעיקר בצורה הנוזלית‬ ‫• אין צורך בהתאמת מינון בחולים עם ‪ CKD‬או חולי‬ ‫דיאליזה‬‫• מותווה לכאבים בינוניים שאינם מגיבים לטיפול באקמול‬ ‫• ניתן לשלבו עם תרופות נוספות‬ ‫• סיכון נדיר של דיכוי מח עצם‬
  42. 42. ‫‪NSAIDs‬‬‫מעכבים את האנזים ‪ COX‬המשתתף בתהליכי דלקת ומשפיעים גם על ‪CNS‬‬ ‫•‬ ‫מותווים לכאבים קלים-בינוניים, במיוחד ממקור סומטי -‬ ‫•‬ ‫התכווצויות/ספאזם שרירים‬ ‫•‬ ‫נזק לרקמות רכות‬ ‫•‬ ‫כאבי ראש‬ ‫•‬ ‫ארטריטיס‬ ‫•‬ ‫אפקט סינרגיסטי עם אופיאואידים ואקמול‬ ‫•‬ ‫יש להימנע בחולים עם ‪ CKD‬וחולי דיאליזה –‬ ‫•‬ ‫• מגבירים סיכון לדימומים‬ ‫• מגבירים סיכון לתחלואה ‪ CVS‬בטיפול ממושך )מעכבי ‪(2COX‬‬ ‫תופעות לוואי כלייתיות –‬ ‫•‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫•‬ ‫היפונתרמיה‬ ‫•‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫•‬ ‫אי ספיקת כליות חדה וירידה ב-‪ GFR‬ואובדן תפקוד כלייתי שארי בחולים עם ‪CKD‬‬ ‫•‬
  43. 43. ‫אופיאואידים‬ ‫• ניתנים לכאבים בינוניים-קשים‬ ‫• שימוש כרוני לכאבים שאינם ממקור סרטן עדיין שנוי במחלוקת‬ ‫• טיפול בכאבים נוסיצפטיביים –‬ ‫– אינם מגיבים לטיפול בתרופות לא-אופיאואידיות‬ ‫– כאבים בדרגת חומרה קשה‬ ‫• קו שני-שלישי בלבד בכאבים נוירופטיים‬‫• פועלים על 3 קבוצות רצפטורים עיקריות, אולם בעיקר על ה-‪Mu‬‬ ‫‪receptors‬‬ ‫• נמצאים בריכוז גבוה בגזע המוח וחוט השדרה‬
  44. 44. ‫אופיאואידים‬‫• ניתן לתת טיפול כמונותרפיה או לשלב עם תרופות‬ ‫לא-נרקוטיות‬ ‫• התרופות מתפנות בכבד, אולם חלק‬ ‫מהמטבוליטים הפעילים שלהן מתפנים דרך‬ ‫הכליות‬‫• תופעות לוואי שכיחות יותר וקשות לחיזוי בחולי‬ ‫דיאליזה !!‬
  45. 45. ‫תופעות לוואי של‬ ‫אופיאואידים‬ ‫עצירות‬ ‫•‬ ‫בחילות, הקאות וחוסר תאבון‬ ‫•‬ ‫• גסטרופארזיס ורפלוקס‬ ‫• גרד‬ ‫תופעות אנטי-כולינרגיות –‬ ‫•‬ ‫• יובש בפה‬ ‫• אצירת שתן‬ ‫• ירידה בתפוקת השתן‬ ‫ירידה בליבידו‬ ‫•‬ ‫ירידת לחץ דם‬ ‫•‬ ‫דיכוי נשימה ו-‪CNS‬‬ ‫•‬
  46. 46. ‫‪Tramadol‬‬ ‫• אופיאואיד סינטטי חדש –‬ ‫– פועל חלקית על ‪mu receptors‬‬ ‫• בעל פעילות אופיאואידית‬ ‫– מעכב קליטת סרוטונון ונוראפינפרין‬ ‫• אסור לשלב עם ‪SSRIs‬‬ ‫• תופעות לוואי דומות לאופיאואידים חלשים‬‫• מטבוליט פעיל )1‪ (M‬ו-%03 מהתרופה השלמה מופרשים‬ ‫בכליות‬ ‫• זמן מחצית חיים ארוך יותר בחולים עם ‪ CKD‬וחולי דיאליזה‬ ‫• מוריד סף לפרכוסים במצבי אורמיה‬ ‫• יש לתת מינונים נמוכים יותר ב-‪CKD‬‬ ‫• עד למינון מקסימלי של 051 מ"ג ליום‬
  47. 47. ‫‪Codeine‬‬ ‫• זמן מחצית חיים מוארך משמעותית באי ספיקת‬ ‫כליות וחולי דיאליזה‬‫• דיווחים על נוירוטוקסיות בחולים עם מחלות כליות‬ ‫• יש לתת בזהירות רבה בחולי דיאליזה‬
  48. 48. ‫‪Oxycodone‬‬ ‫• ירידה משמעותית בפינויו מהגוף בחולי דיאליזה‬‫• אין מחקרים שבדקו פרמקוקינטיקה בחולי דיאליזה‬ ‫• יש לתת בזהירות רבה בחולי דיאליזה‬
  49. 49. ‫‪Morphine‬‬‫• בעל מטבוליטים פעילים )‪ M3G‬ו-‪ (M6G‬המתפנים‬ ‫דרך הכליות ומצטברים בחולי דיאליזה‬‫• הצטברות מטבוליטים מגבירה תופעות לוואי ורעילות‬ ‫התרופה‬ ‫• אין מידע לגבי התאמת מינונים בחולי ‪ CKD‬ודיאליזה‬ ‫• אין להשתמש כטיפול בכאבים כרוניים !‬
  50. 50. ‫‪Methadone‬‬ ‫• אופיאואיד הניתן לכאבים קשים או לצורך גמילה‬ ‫למכורים לנרקוטיקות‬ ‫• זמינות ביולוגית גבוהה דרך הפה וזמן מחצית חיים ארוך‬ ‫מאד‬ ‫• לא מפונה בהמודיאליזה כמעט‬‫• אין מחקרים על פרמקוקינטיקה בחולי דיאליזה, אולם יתכן‬ ‫כי פינוי תקין נעשה דרך המעי‬ ‫• מדיווחים אנקדוטליים כנראה בטוח לשימוש בחולי‬ ‫דיאליזה‬
  51. 51. ‫‪Fentanyl‬‬ ‫• פורמולציה במדבקות לעור‬ ‫• אין מידע על פרמקוקינטיקה בחולי דיאליזה או‬ ‫השפעת הדיאליזה על רמות התרופה בדם‬ ‫• מחקר קטן אחד שהראה כי אין השפעה משמעותית‬ ‫• רק %01-5 מופרשים דרך השתן‬‫• דיווחי מקרים של רעילות, אולם סה"כ נחשבת‬ ‫כתרופה בטוחה לשימוש בחולי דיאליזה‬
  52. 52. ‫טיפול בתופעות לוואי של‬ ‫אופיאטים‬ ‫• ישנוניות או דיכוי נשימתי והיפוקסיה –‬‫• מינון נמוך של נאלוקסון )1.0 מ"ג ‪ SC‬או ‪ IV‬כל 2-1 דקות(‬ ‫• תמיכה נשימתית לפי הצורך‬ ‫• בחילות והקאות –‬ ‫• פראמין 01-5 מ"ג 3-2 פעמים ביום‬ ‫• הלידול 1-5.0 מ"ג 3 פעמים ביום‬ ‫• זופראן 8-4 מ"ג 3 פעמים ביום‬ ‫• עצירות –‬ ‫• משלשלים לפני השינה‬ ‫• להימנע מחוקנים !!!‬
  53. 53. ‫התמכרות לנרקוטיקות בחולי‬ ‫דיאליזה‬ ‫• התמכרות כוללת 1 או יותר מהבאים –‬ ‫שימוש מוגבר חסר שליטה בתרופה‬ ‫•‬ ‫שימוש קומפולסיבי‬ ‫•‬ ‫המשך שימוש בתרופה למרות נזקים שהיא גורמת‬ ‫•‬ ‫תחושת ‪craving‬‬ ‫•‬ ‫• שכיחות התמכרות לנרקוטיקות בקרב חולי דיאליזה‬ ‫איננה ידועה‬‫• לא ניתן לחזות מי הם החולים שיתמכרו לשימוש בתרופות‬ ‫אלו‬ ‫• יש לחשוד בכך בכל חולה שנוטל מינונים גבוהים‬ ‫וממושכים של נרקוטיקות‬
  54. 54. ‫אז מה לתת?‬‫לתת בזהירות רבה להימנע ממתן‬ ‫מומלצים‬ ‫קודאין‬ ‫טרמדקס‬ ‫אקמול‬ ‫מורפין‬ ‫הידרוקודון‬ ‫הידרומורפון‬ ‫מפרידין‬ ‫אוקסיקודון‬ ‫פנטניל‬ ‫פרופוקסיפן‬ ‫מתאדון‬
  55. 55. ‫‪Anti-convulsants‬‬ ‫• ‪– Gabapentin‬‬ ‫יכול לעזור ב-‪ restless leg syndrome‬וכאבים נוירופתיים‬ ‫•‬ ‫אינו מתפנה בכליות‬ ‫•‬ ‫מפונה ע"י המודיאליזה‬ ‫•‬ ‫היו דווחים על הצטברות לרמות טוקסיות בחולי דיאליזה‬ ‫•‬‫מתחילים 001 מ"ג ליום ועולים כל שבוע ב-001 מ"ג עד למינון של 003‬ ‫•‬ ‫מ"ג ליום‬ ‫נסבל בדר"כ היטב‬ ‫•‬ ‫• ‪) Carbamazepine‬טגרטול( -‬ ‫• לא דורש התאמת מינון בחולי ‪ CKD‬ודיאליזה‬ ‫• רק %3-2 מופרשים בשתן‬ ‫• מתחילים 002 מ"ג פעמיים ביום ועולים במינון לפי הצורך‬
  56. 56. ‫‪Tricyclic Anti-depressants‬‬‫• עוברים מטבוליזם כבדי, אולם מטבוליטים פעילים מופרשים דרך‬ ‫הכליות‬ ‫• לא נסבל היטב בחולי דיאליזה בשל תופעות אנטי-כולינרגיות‬ ‫פה יבש‬ ‫•‬ ‫ישנוניות‬ ‫•‬ ‫צבירת משקל‬ ‫•‬ ‫נפילת ל"ד אורטוסטטית‬ ‫•‬ ‫הפרעות הולכה‬ ‫•‬ ‫• תגובות לא צפויות בחולים עם ‪ CKD‬ושונות בין חולים‬ ‫• נקשרים לחלבונים ולכן לא מפונים היטב ע"י דיאליזה‬ ‫• מהווים קו -2 לאחר ‪Gabapentine‬‬
  57. 57. ‫טיפולים לא- תרופתיים‬ ‫נלווים..‬ ‫• התערבויות פיזיקליות –‬ ‫פיזיותרפיה‬ ‫•‬ ‫אקופונקטורה‬ ‫•‬ ‫כירוקרפטיקה‬ ‫•‬ ‫מסאג‬ ‫•‬ ‫גירוי אולטרסאונד‬ ‫•‬ ‫‪Electrical neuromodulation‬‬ ‫•‬‫‪(Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS‬‬ ‫•‬ ‫טיפול בחום/קור‬ ‫•‬ ‫‪Nerve blocks‬‬ ‫•‬ ‫גישות ניתוחיות‬ ‫•‬ ‫• התערבויות פסיכולוגיות/התנהגותיות –‬ ‫טיפול קוגניטיבי-התנהגותי‬ ‫•‬ ‫טיפול משפחתי‬ ‫•‬ ‫פסיכותרפיה‬ ‫•‬ ‫ביופידבק‬ ‫•‬ ‫טיפול בהרפייה‬ ‫•‬
  58. 58. ‫כאב חולף‬ ‫סולם הטיפול‬ Hyeromorphone ‫בכאב בחולים‬ ± Fentanyl ‫ וחולי‬CKD ‫עם‬ Acamol ± Adjuvant ‫דיאליזה‬ ‫כאב נמשך/מתגבר‬ Hyerocodone – 5mg PO q4h Oxycodone – 5mg PO q4h ± Tramadol – 25mg PO QD Acamol ± Adjuvants ‫כאב נמשך/מתגבר‬ Acamol ± Avoid NSAIDs(Adjuvant (Pregabalin or Gabapentin ‫כאב‬
  59. 59. ‫קנבינואידים ) מריחואנה‬ ‫רפואית(‬ ‫• מריחואנה שימשה כתרופה‬ ‫אנלגטית ברפואה הסינית‬ ‫העתיקה‬ ‫• ב-8481 פורסם לראשונה‬ ‫בפרמקופיאה הבריטית על‬ ‫האפקטים הפסיכוטרופיים,‬ ‫אנטי-ספסמוטיים ואנלגטיים‬ ‫של הקנביס‬
  60. 60. ‫רצפטורים קנבינואידיים‬ ‫• לקנבינואידים 2 רצפטורים עיקריים –‬ ‫• ‪CB1 receptors‬‬ ‫– נמצאים במוח, חוט שדרה ומערכת עצבים פריפרית‬ ‫– נמצאים ברקמות פריפריות רבות, כגון הלב וכלי הדם‬ ‫• ‪CB2 receptors‬‬‫– נמצאים ע"ג תאים במערכת החיסונים ורקמות פריפריות‬ ‫– נמצאו לאחרונה גם ב-‪CNS‬‬
  61. 61. ‫קנבינואידים מול‬ ‫אופיאואידים‬‫קנבינואידים‬ ‫אופיאואידים‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫בחילות והקאות‬ ‫↑‬ ‫↓‬ ‫תאבון‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫אגיטציה ואי שקט‬ ‫משפר‬ ‫מפריע‬ ‫שינה‬ ‫↓‬ ‫↑‬ ‫גרד‬ ‫+‬ ‫++‬ ‫ירידת לחץ דם‬ ‫±‬ ‫++‬ ‫עצירות‬ ‫משפר‬ ‫±‬ ‫תחושה כללית‬ ‫++‬ ‫+‬ ‫פסיכוזה/התמכרות‬
  62. 62. ‫‪(Cannabidiol (CBD‬‬ ‫• אפקטים אנטי-דלקתיים‬ ‫• אפקטים אנטי-אוקסידנטיים‬ ‫• נוגד פרכוסים‬ ‫• עלול לגרום לחרדה‬ ‫• אפקטים אנטי-פסיכוטיים‬‫• עוזר לכאבים דלקתיים ונוירופתיים !!!‬
  63. 63. ‫• חולי עם ‪ CKD‬ודיאליזה הם עם תחלואה קשה ואורח חיים‬ ‫מקוצר‬ ‫• לטיפול התומך חשיבות רבה, כולל איזון כאבים אגרסיבי‬ ‫וטיפול סמפטומטי‬ ‫• בשל שכיחות הבעיה, הטיפול בכאב צריך להיות חלק‬ ‫מהטיפול השגרתי ביחידות הדיאליזה‬ ‫• מטרת הטיפול לאפשר לחולים איכות חיים טובה יותר‬ ‫ורציפות של הטיפול‬

×