Dengue con signos de alarma

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Dengue con signos de alarma

  1. 1. DENGUE GRAVE ASESOR: DR. JOSÉ EDUARDO OLIVA MARÍN INFECTÓLOGO-PEDIATRA.PONENTE: DRA. ANA JULIA URQUIZA BURUCA R3 DE PEDIATRÍA
  2. 2. Dengue. Curso Clínico PI: 4-10 días Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Temperatura Eventos clínicos Deshidratación Shock Reabsorción de líquidos potenciales Hemorragia Daño de órganos Plaquetas Cambios en el laboratorio Hematocrito Viremia Serología y virología IgM / IgGCurso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad: 1 Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
  3. 3. DOLOR ABDOMINAL Dolor intenso en epigastrio Dolor en hipocondrio derecho Dolor abdominal en cualquier localización
  4. 4.  VÓMITOS PERSISENTES:  Tres o más en una hora o cuatro o más en 6 horas.  Reconocido como marcador clínico de gravedad. ACUMULACIÓN CLÍNICA DE LÍQUIDOS.  Derrame pleural  Ascitis  Derrame pericárdico
  5. 5.  SANGRADO DE MUCOSAS. ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA AUMENTO DEL HÍGADO AUMENTO PROGRESIVO DEL HEMATÓCRITO, CONCOMITANTE CON DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LAS PLAQUETAS
  6. 6. BAJA LA FIEBRE Mejoría - Deterioro clínico –recuperación signos de alarma Dengue grave Sangrado Daño grave Choque grave a órganos Con o sin dificultad respiratoria
  7. 7. Caída de la fiebre Día 4 ó 5 Uno ó más signos de alarma Incremento de lapermeabilidad vascular Empeora la hipovolemia Estado de choque
  8. 8. Etapa inicial del shock •PA sistólica normal •Taquicardia •Disminución de la perfusión cutánea Aumento de la resistencia Vascular periférica.•Desciende presión sistólica•Presión diastólica aumenta•Presión de pulso seestrecha Estadíos avanzadosDescienden presión arterial sistólica y diastólica de forma abrupta hasta desaparecer
  9. 9.  Las hemorragias graves son multicausales Factores vasculares Desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis Trombocitopenia . Daño múltiple Sangrado Choque Hipoxia y de órganos y mayor profundo acidosis coagulopatía de consumo
  10. 10. Criterios de dengue grave. Insuficiencia hepática aguda. Miocardiopatía  Bradicardia  Inversión de la onda T  Disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo). Afectación grave del SNC  Convulsiones  Trastornos de la conciencia
  11. 11. Iniciar cristaloides 20 ml/kg en 15-30 minutos Evolución clínica satisfactoria y 2do Continúa con HTC disminuye signos de choquerespecto al primero Disminuir LIV Repetir volumen de cristaloide 20 ml/kg 5-7 ml/kg/h y tomar nuevadurante 2-4 horas muestra HTC Disminuir LIV 3-5 ml/kg/h por las Si mejora y hay Continúa siguientes 24-48 disminución de inestable y horas HTC HTC alto Cristaloides20 ml/kg Si mejora, reducir progresivamen te.
  12. 12. 3ª carga de cristaloides 20ml/kg sin mejoría Reevaluar condición hemodinámicaSi es fibrinógeno es menor de100mg/dl se debe priorizar la Valoración de función deTranfusión de crio precipitados bomba Condiciones médicas1U/10kg coexistentes Valorar acidosis persistente y riesgo de hemorragia Disminución súbita del HTC Sin mejoría del paciente  Hemorragia importante Choque Fibrinógeno persistente >100mg/dl y el TP es mayor 1.5 veces el valor normal  PFC Valorar la administración de coloides. Albumina 0.5-1g/kg en 30 min Cambiar coloide a Continuar hasta una cristaloide 10ml/kg/h 2da dosis por 1-2h
  13. 13. Principales criterios de ingreso a UCI Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloides. Fuga importante de plasma con o sin distress respiratorio. Pulso débil Hemorragia grave Sobrecarga de volumen Disfunción orgánica
  14. 14.  La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado. Se debe considerar tranfusión de plaquetas:  Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación corregidos.  En caso de operación cesárea de urgencia.
  15. 15. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue. Pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con:  Choque prolongado o resistente al tratamiento  Choque con hipotensión e insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica grave y persistente  Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos  Enfermedad ulcerosa péptica preexistente  Tratamiento anticoagulante  Alguna forma de trauma, incluyendo inyección IM
  16. 16. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS Las hemorragias graves pueden manifestarse por:  Hemorragia profusa y persistente.  Descenso del hematócrito después de la reanimación con líquidos, junto con el estado hemodinámico inestable  Choque persistente que no responde a la reanimación con cristaloides después de 60 ml/kg.  Choque con disminución del HTC basal, antes de reanimación con líquidos.
  17. 17. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS. La tranfusión de sangre debe ser administrada con cuidado. No esperar que HTC caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las tranfusiones. HTC < 30% no es aplicable para dengue grave. Catéteres centrales y SNG deben colocarse con cuidado.
  18. 18. TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN Es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda. CAUSAS:  Administración rápida de soluciones cristaloides hipotónicas en lugar de isotónicas.  Uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado.  Tranfusión inapropiada de plasma fresco y coloide.  Continuación de los LIV después de la fuga del plasma hay resuelto.  Presencia de comorbilidad
  19. 19. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TEMPRANAS  Dificultad respiratoria  Taquipnea  Tirajes intercostales  Estertores crepitantes y sibilancias  Grandes derrames pleurales  Ascitis a tensión  Ingurgitación yugular CARACTERISTICAS CLÍNICAS TARDÍAS.  Edema agudo de pulmón  Choque irreversible
  20. 20. TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMEN Oxígeno de inmediato Detener la terapia hídrica intravenosa durante la fase de recuperación o cuando:  Ausencia de fuga de plasma  Presión sanguínea, pulso y perfusión periférica normales  Disminución del HTC en presencia de PAM y presión de pulso normales.  Afebril por más de 24 a 48 horas  Resolución de los síntomas abdominales  Diuresis adecuada
  21. 21. TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE VOLÚMENHemodinámicamente Hemodinámicamente Permanecen en normal estable choque• Fuera de la fase • Todavía en la fase • Valores de HTC crítica. crítica. normales o bajos• Suspender LIV pero • Reducir LIV • Muestran signos de continuar vigilancia sobrecarga de estricta. • Evitar los diuréticos volúmen  durante esta fase de hemorragia oculta. fuga de plasma.
  22. 22. ATENCIÓN DE APOYO Y TERAPIA ADYUVANTE Esto puede incluir:  Diálisis.  Terapia vasopresora con drogas inotrópicas como medidas temporales para prevenir la hipotensión potencialmente mortal.  Tratamiento de la insuficiencia de órganos, tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis.  Tratamiento de alteraciones cardíacas, como trastornos de la conducción.  Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII recombinante activado.
  23. 23. GRACIAS…

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