Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Guía del tabaquismo

441 views

Published on

.

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Guía del tabaquismo

  1. 1. Guía del Tabaquismo Fecha de la última revisión: 23/06/2011 GUÍA ALGORITMOS IMÁGENES Índice de contenidos 1. ¿De qué hablamos? 2. Intervenciones breves en consulta 3. Intervención Sistematizada 4. Tratamiento Farmacológico 5. Sustitutivos de Nicotina (TSN) 6. Otros recursos 7. Prevención de recaídas 8. Tabaquismo Pasivo 9. Bibliografía Información para pacientes relacionada 10. Más en la red Trabajos recientes relacionados 11. Autores Realizar comentarios o aportaciones ¿De qué hablamos? El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso para dejar de fumar (APA, 2008). Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra actitud para entender el problema. El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y también la causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos con discapacidad en España (CDC, 2005; The European Tabacco Control, 2007). España tiene una de mayores las tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un 27,1% de fumadores entre la población mayor de 16 años y apenas un 1% de reducción entre 2003 y 2007 (Encuesta Nacional de Salud, 2007) (Tabla 1). En los países del este europeo hay más fumadores por lo que la prevalencia media en toda Europa es de 28,6% (40% de varones y 18,2% de mujeres) (The European Tabacco Control, 2007). El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004). Entre los hombres nacidos en torno a 1920, el consumo prolongado cigarrillos desde los inicios de la vida adulta triplica las tasas de mortalidad específica por edad, el abandono del tabaco a los 50 reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 casi lo evita totalmente (Doll R, 2004). El abandono del tabaquismo se asocia con una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria (Critchley J, 2007). Más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año (Jiménez CA, 2000). Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben dónde buscar ayuda efectiva. A nuestras consultas acude cada año el 75% de las personas asignadas y la mayoría lo hacen 5 ó 6 veces. Aunque disponemos de poco tiempo en cada ocasión, tenemos muchas oportunidades para intervenir y herramientas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada.
  2. 2. Por otro lado, la reciente aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de medidas sanitarias frente altabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto conel incremento del precio del tabaco en España, está aumentando la proporción de fumadores que solicitan ayudapara dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer abandonar el consumo aunque no lo solicitendirectamente (Orleans CT, 2007).El tabaquismo tiene una elevada prevalencia y provoca una elevada morbimortalidad que disminuye con elabandono del consumo (U.S. Department of Health and Human Services, 2000; Ford ES, 2007). Los fumadoresacuden con frecuencia a nuestras consultas y quieren dejarlo y disponemos de tratamientos eficaces para ayudarles,de ahí que en todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de atención primariacomo pieza clave en el abordaje de este problema. Tabla 1. Consumo de tabaco según sexo y grupo de edad. Población de 16 y más años. Fumador Fumador Ex Nunca ha diario ocasional fumador fumado (%) (%) (%) (%) Ambos sexos De 16 a 24 años 26,89 4,98 5,98 62,15 De 25 a 34 años 35,33 4,73 13,98 45,95 De 35 a 44 años 34,13 3,46 22,06 40,34 De 45 a 54 años 33,62 2,63 27,00 36,76 De 55 a 64 años 19,87 1,93 27,01 51,18 De 65 a 74 años 10,30 1,21 25,79 62,70 De 75 y más años 4,52 0,22 25,63 69,62 Total 26,44 3,06 20,53 49,97 Varones De 16 a 24 años 24,96 6,12 5,30 63,63 De 25 a 34 años 40,16 5,82 12,03 41,99 De 35 a 44 años 37,41 3,65 22,74 36,21 De 45 a 54 años 38,83 2,65 34,86 23,66 De 55 a 64 años 28,45 2,89 44,37 24,28 De 65 a 74 18,64 1,92 51,55 27,89
  3. 3. años De 75 y más años 8,93 0,37 57,46 33,23 Total 31,56 3,77 28,14 36,52 Mujeres De 16 a 24 años 28,93 3,78 6,70 60,59 De 25 a 34 años 30,16 3,57 16,08 50,19 De 35 a 44 años 30,73 3,28 21,35 44,64 De 45 a 54 años 28,47 2,60 19,21 49,72 De 55 a 64 años 11,77 1,02 10,61 76,60 De 65 a 74 años 3,86 0,66 5,92 89,57 De 75 y más años 1,37 0,12 2,89 95,62 Total 21,51 2,37 13,20 62,92 *Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo e INE. subirIntervenciones breves en consultaLos profesionales de la atención sanitaria aconsejan con frecuencia a los pacientes fumadores dejar el tabaco. Elámbito más común en el que se hace esta recomendación es la atención primaria. Este tipo de intervención, puedeser breve (engloba a otros términos: básica, mínima, consejo estructurado, etc.) o formar parte de una intervenciónde mayor intensidad. Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, no más de 30 minutos y unnúmero de sesiones inferior a 4 y se habla de intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitasde seguimiento.El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación y parece queaumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades deabstinencia al cabo de un año (Lancaster T, 2007).Los resultados indican que estas intervenciones breves llevadas a cabo por enfermeras pueden ser tambiénefectivas (Rice VH, 2007). Los farmacéuticos pueden ofrecer también intervenciones de este tipo, aunque lafortaleza de las pruebas acerca de su eficacia es menor (Sinclair HK, 2007).Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un grannúmero de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo detabaco todavía podría ser importante.Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo debe recibir consejopara abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales.
  4. 4. Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes (NICE, 2006):  Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del médico con el mensaje de "dejar de fumar".  Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de discusión.  Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.  Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo.No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que otras. Algunos médicos puedenpreferir utilizar una intervención menos estructurada y es igualmente válido (NICE, 2006; Aveyard P, 2007). Unprofesional, en una intervención sencilla, debe preguntar al paciente acerca de su consumo de tabaco, explorarintentos previos y discutir las opciones que existen para un nuevo intento. En todo caso, es crucial ofrecer apoyo, nosolo informar e instruir sobre lo que ya habitualmente conocen y han intentado previamente (Aveyard P, 2007).En los jóvenes las intervenciones para el abandono del tabaquismo tienen menor eficacia. Los pocos estudiosrealizados con intervenciones farmacológicas y otros con abordaje psicosocial no demostraron resultados. Laspérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes (GrimshawGM, 2007). Sin embargo, en un metaanálisis se observó el aumento de las tasas de abstinencia en aquellosprogramas que incluyen intervenciones motivacionales, técnicas cognitivo conductuales y la influencia de enfoquessociales. Estas tasas de abstinencia se incrementan cuando se imparten más de 5 sesiones (Sussman S, 2006). Esimportante que en las intervenciones con adolescentes se cuiden de forma especial la privacidad y confidencialidaden las entrevistas (presencia de los padres). subir Intervención breve en fumadores
  5. 5. (Adaptado de NICE, 2006)Intervención SistematizadaEn el año 2000 el U.S. Department of Health and Human Services propuso una intervención sistematizada paraayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta. La mayoría de organizaciones recomiendan desdeentonces estructurar las intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”. Este enfoque para el abordaje del tabaquismo semantiene y reafirma en la edición de 2008 (Fiore MC, 2008). subir Esquema de intervención en tabaquismoTratamiento FarmacológicoAl igual que en otras enfermedades crónicas el tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere un tratamientomulticomponente.Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que el tratamiento farmacológicodebe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casosen los que existan contraindicaciones y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de eficaciasuficiente (por ejemplo, embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes. La
  6. 6. evidencia sobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al estar insuficientemente representados en losensayos clínicos.Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantenganabstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo. La dependenciade la nicotina, al igual que como en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de conducta sepresenta como una pérdida o déficit de control sobre el consumo de la nicotina. El tratamiento más efectivo deltabaquismo requiere también el uso de intervenciones psicológicas conductuales. Para aumentar la eficacia de lasherramientas farmacológicas debemos proporcionar intervenciones de asesoramiento conductual adecuadas.La administración tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como asesoramiento conductual), como prestaciónpagada o cubierta por los sistemas de salud, ha permitido incrementar la proporción de fumadores que recibentratamiento para el abandono, los intentos de abandono y las probabilidades de éxito. Por consiguiente, lostratamientos que han demostrado eficacia deben ser incluidos como prestación cubierta por los servicios sanitariostanto públicos como privados (Fiore MC, 2008).Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas, elhidrocloruro de bupropion y lavareniclina (aprobados por la FDA). Como fármacos de segunda línea se hanmostrado eficaces también el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina (no aprobados por la FDA).La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a factores como la experiencia del profesional en sumanejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertascaracterísticas del paciente (antecedentes depresivos, preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.).Tabla 4. Fármacos que han demostrado efectividad para ayudar a dejar de fumar: eficacia y tasas deabstinenciaen comparación con placebo 6 meses después del abandono (n=83 estudios) (Fiore MC, 2008). Número de Razón de posibilidades Tasa de abstinencia Medicación grupos estimada (IC del 95%) estimada (IC del 95%)Placebo 80 1,0 13,8 MonoterapiasVareniclina (2 mg/día) 5 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)Spray nasal de nicotina 4 2,3 (1,7-3,0) 26,7 (21,5-32,7)Parche de nicotina a dosis altas (>25mg) (duración estándar y largaduración) 4 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)Chicle de nicotina a largo plazo (>14semanas) 6 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)Vareniclina 1 mg/día 3 2,1 (1,5-3,0) 25,4 (19,6-32,2)Inhalador de nicotina 6 2,1 (1,5-2,9) 24,8 (19,1-31,6)Clonidina 3 2,1 (1,2-3,7) 25,0 (15,7-37,3)Bupropion SR 26 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)Parche de nicotina (6-14 semanas) 32 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)Parche de nicotina largo plazo (>14semanas) 10 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)Nortriptilina 5 1,8 (1,3-2,6) 22,5 (16,8-29,4)
  7. 7. Chicle de nicotina (6-14 semanas) 15 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9) Terapias combinadasParche (largo plazo; >14 semanas) +TSN (chicle o spray) a demanda 3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)Parche + Bupropion SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)Parche + Nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4)Parche + Inhalador de nicotina 2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4-36,5)Parche + antidepresivos de segundageneración (paroxetina, venlafaxina) 3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1-35,0) Medicaciones que no han sido eficacesInhibidores selectivos de recaptaciónde serotonina (ISRS) 3 1,0 (0,7-1,4) 13,7 (10,2-18,0)Naltrexona 2 0,5 (0,2-1,2) 7,3 (3,1-16,2) subirSustitutivos de Nicotina (TSN)Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitución de la nicotina (TSN) (parches, chicles,comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como estrategia para promover el abandono del hábito defumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del ámbito en elque se utilicen (Silagy C, 2007).Es sabido que la TSN consiste en la administración de nicotina pura por una vía con una velocidad de absorciónmenor que la vía inhalada, habitual del consumo de cigarrillos. Los dispositivos de administración son: parches,chicles, comprimidos para chupar, tabletas sublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no estáncomercializados en España).La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de apoyo adicionalproporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de apoyo, aunque facilita la probabilidad deabandono del hábito, no es esencial para el éxito de la TSN (Silagy C, 2007).Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día,parecen el tratamiento de elección (Aveyard P, 2007). En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis másbajas.En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo parches(como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas). También se está estudiando su uso en pacientesque disminuyen el número de cigarrillos, aún sin la abstinencia completa (Aveyard P, 2007).Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso que se recogen en la ficha técnica delproducto. Además existen otras situaciones en las que la utilización de TSN debe realizarse con precaución,después del fracaso de otras intervenciones, valorando el riesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisiónmédica.  Contraindicaciones comunes a todos los preparados de TSN: o Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la formulación. o Fumadores ocasionales o no fumadores.
  8. 8. o Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente. o Niños.  Contraindicaciones específicas: o Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula. o Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su aplicación.Parches de NicotinaExisten dos presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad de nicotina que contienen y enel tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sinvello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche si esde 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las características del fumador (ver tabla 2). Puedeusarse como regla básica administrar 1 mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido.La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la administración diaria durante 8semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su equivalente de 15 mg en 16 horas. Se considera tratamientoestándar de 6 a 14 semanas, sin observarse beneficios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sinembargo, emplear el tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad de recaídas. No se handetectado diferencias entre los parches de 16 y de 24 horas, ni tampoco entre la supresión brusca o gradual entrelos mismos.El incremento de la dosis en los parches de nicotina no produce beneficio añadido (Fiore MC, 2008).Chicles de NicotinaEstán compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de Nicotina que se libera al sermasticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso e insistir en la importancia del masticado intermitente parapermitir la absorción de la Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones yaparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario (masticado continuo) la Nicotina esdeglutida y es metabolizada en el hígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chiclecontiene un tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en la mucosa oral.Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar su absorción por lo que serecomienda no comer ni beber, excepto agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse un chicle cada 1,5–2horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado loschicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo progresivamentela dosis. Un 25–30% presentan efectos adversos que suelen ser leves (irritación de garganta, nauseas, diarrea,úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento depeso durante la deshabituación nicotínica.Comprimidos para chupar de NicotinaLos comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al chicle. Se chupa el comprimidohasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y secontinua chupando cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cadacomprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja o moderada dependencia. Puede usarse ademanda o pautado. Puede combinarse con parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posologíamedia un comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos, durante tres meses
  9. 9. con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con problemas dentarios o de la articulacióntemporo-mandibular.Consideraciones sobre la TSN  Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se deben habitualmente al uso incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos). Es preciso dedicar el tiempo suficiente para adiestrar a los pacientes en su correcta utilización. La utilización de parches es sencilla y no requiere un gran aprendizaje previo.  Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la infrautilización de los pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos insistir en que sigan la pauta recomendada. Los médicos también solemos quedarnos cortos al pautar TSN. Una buena práctica es utilizar la valoración del síndrome de abstinencia como indicador de la correcta posología. Es decir si aumenta, lo primero que deberemos pensar es que nuestro paciente está siendo infratratado. Tabla 5. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento para dejar de fumar. Contraindicaciones Efectos Producto Dosis/Duración* secundarios Generales Específicas 21 mg/día 4-6 semanas 14 mg/día 2 Parche deNicotina de semanas 24 horas (Nicotinell®) 7 mg/día 2 de 21,14 y 7 mg. semanas  Irritación 15+10 mg/día 4- cutánea. 6 semanas  Insomnio. 15 mg/día 2 Parche deNicotina de semanas  Mareo. 16 horas (Nicorette®) 10 mg/día 2  Mialgias.  Dermatitis de 15, 10 y 5 mg. semanas  Cefaleas. generalizada.  Alteraciones de la  Dolor articulación articulación temporo- temporo- mandibular. mandibular.  Inflamación 12-15 piezas/día 8-10 semanas  Hipo. orofaringea. Chicles deNicotina de 8-10 piezas/día  Mal sabor de  Trastornos 2 y 4 mg. 3-6 meses boca. dentarios. 1 comprimido  HTA no cada hora, controlada. máximo 25 al  Cardiopatía  Esofagitis día. Duración 3  Irritación de no activa. meses, con reducción a partir garganta. controlada.  Inflamación. Comprimidos para de seis  Aumento de  Arritmia no oral y chupar (Nicotinell®) semanas. salivación. controlada. faríngea. 150 mg/día durante 6 días,  Insomnio (≥1/  Historia de convulsiones. seguir con 150 10).  TCE. Bupropion(Zyntabac®) mg dos veces al  Boca seca  Anorexia o bulimia.
  10. 10. día. reacciones  Drogas IMAO. Duración 8-9 cutáneas.  Drogas que disminuyen umbral semanas (hasta 6 meses para  Mareo (≥1/100 convulsiones. mantener a <1/10). abstinencia).  Convulsiones (<0,1%). 1º-3º día 0,5 mg/día. 4º-7º día 0,5 mg dos veces al día. 8º hasta finalizar el tratamiento 1 mg dos veces al  Náuseas. día.  Cefalea. Duración 12  Sueños semanas, se puede mantener anormales.  Hipersensibilidad al principio hasta 24  Insomnio activo o a cualquiera de los Vareniclina(Champix®) semanas. (≥1/10). excipientes.  Boca seca. 75-100 mg/día.  Sedación. Duración 12  Mareo. Nortriptilina semanas.  Vértigos.  Riesgo de arritmias. 0,1-0,3 mg, 2 veces al día. Duración 3-10 Clonidina semanas.  Hipertensión de rebote. *La pauta de tratamiento basado en la evidencia se refleja en el texto. En la tabla se refleja una pauta práctica orientativa.BupropionEl bupropion es un antidepresivo que ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo, duplicando lasprobabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de su efecto antidepresivo y tiene unaeficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambosfármacos muy pocas veces son graves ni tienen como resultado la interrupción del tratamiento (Hughes JR, 2007).Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis estándar (parches de nicotina) proporcionaun beneficio adicional a largo plazo (Fiore MC, 2008). El tratamiento prolongado con bupropion para prevenir lareincidencia después del abandono inicial no mostró un beneficio significativo a largo plazo (Hughes JR, 2007).Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis. Se presenta encomprimidos de 150 mg. Las pautas de administración de bupropión que han demostrado efectividad son las de 150mg/24 horas y las de 300 mg/24 horas (150 mg en dos dosis con ocho horas de intervalo) durante 9 semanas,empezando a tomar el fármaco entre 7 y 10 días antes del día que se fija para dejar de fumar. Los comprimidosdeben ingerirse enteros. En el caso de personas mayores de 65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o encaso de efectos adversos se debe utilizar la dosis de 150 mg cada 24 horas.No es un fármaco peligroso. Su tolerancia cardiovascular es buena. La principal contraindicación es la existencia de
  11. 11. antecedentes de convulsión. El riesgo de convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor encaso de:  TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal que cause pérdida de conciencia, amnesia, fractura craneal o hematoma subdural.  Fármacos que puedan reducir el umbral de convulsiones: antidiabéticos orales, insulina, antidepresivos, antisicóticos, antipalúdicos, quinolonas antihistamínicos sedantes, corticoides sistémicos teofilina, tramadol.  Consumo de anorexígenos o estimulantes.  Abuso de alcohol.No está indicado su uso en menores de 18 años, ni en el embarazo o lactancia. Está contraindicado en pacientescon trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia, tumor cerebral o drogas IMAO e hipersensibilidad a bupropion oa alguno de los excipientes. No debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso deretirada de benzodiacepinas. Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, enlos que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso.Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse en el 1-3% con erupción cutánea, prurito, urticaria y dolortorácico. Las reacciones graves (angioedema, síndrome de Stevens-Jonhson y eritema multiforme) son aún másraras (0,12%). Excepcionales son los casos de hipersensibilidad retardada que pueden comenzar entre el 6º y el 21ºdía de comienzo de tratamiento (eritema, artralgia, mialgia y fiebre). Por todo ello se debe de avisar al paciente deesta posibilidad, para que ante cualquier síntoma suspendan el tratamiento y nos consulten.Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidadque en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.VareniclinaLa vareniclina fue desarrollada como un agonista parcial del receptor de la nicotina a partir de la citisina, un fármacoampliamente usado en Europa central y oriental para el abandono del hábito de fumar.Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras:  Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Reduce el ansia por fumar y los síntomas relacionados con la abstinencia de fumar.  Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacción asociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efecto de recompensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco (Cahill K, 2007).La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en aproximadamente tres veces, en comparacióncon los intentos de abandono no apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN (NICE,2007). El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20respectivamente (Cahill K, 2007).La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos ensayos clínicos (Jorenby DE, 2006;Gonzales E, 2006), doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de 2.000 fumadores comparandoVareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que:  La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con Vareniclina fue aproximadamente 2 veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a aquellos que tomaban Bupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y OR=3,85) a aquellos que estaban con placebo (no apoyados farmacológicamente).  Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar completamente (abstinencia continuada) en comparación con el 30% y el 18% que tomaron Bupropion o placebo respectivamente.El resultado de otro ensayo clínico (Tondstad S, 2006) de fase 3 en pacientes que tras 12 semanas de tratamientohabían dejado de fumar con vareniclina y continuaban con el tratamiento otras 12 semanas adicionales con
  12. 12. Vareniclina o placebo, mostró que:  Desde la semana 13 a la 24, el 71% de los pacientes que continuaron con Vareniclina continuaban sin fumar frente a un 30% de aquellos que estaban en el grupo placebo.  La tasa de abstinencia continua desde la semana 13 a la 52 fue significativamente más elevada con Vareniclina (44%) frente a placebo (37%).Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado podría ser útil para la prevención de recaídas,aunque se necesitan más estudios para confirmarlo como evidencia (Fiore MC, 2008).Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial cuidado en monitorizar loscambios de humor y de comportamiento sobre todo en aquellos fumadores que presentan antecedentes deenfermedad psiquiátrica (depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).Posología: la ficha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mg una vez al día durante los primeros 3 días,seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumardebe haberse fijado dentro de la primera o segunda semana del tratamiento. A partir de esa primera semana detratamiento, se incrementa la dosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanasmás. Si hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg dos veces al día, temporalmente o hastacompletar el tratamiento. En aquellos pacientes que en el plazo de esas 12 semanas consiguiesen la cesaciónpodrían continuar durante 12 semanas más con la misma dosis de 1 mg dos veces al día.Hay datos que sugieren que una dosis de 1 mg por día también es eficaz. Esta dosis aumenta la probabilidad dedejar de fumar el doble, y la dosis total diaria de 2 mg de vareniclina aumenta al triple la probabilidad de que unfumador mantenga la abstinencia a largo plazo del tabaco en comparación al placebo. Se tolera bien en períodos dehasta un año, el tratamiento prolongado puede ser útil para la prevención de recaídas, aunque se necesitan másestudios para confirmarlo como evidencia (Fiore MC, 2008).Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la vareniclina, en su mayoría deleves a moderadas y transitorias (28,6%), sueños anormales, insomnio y cefalea.Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos, estreñimiento, distensiónabdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal.Contraindicado si existe hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Usar con precauciónen pacientes con insuficiencia renal grave.Embarazo, lactancia: no se dispone de datos adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas. Se desconoce elriesgo potencial para seres humanos. Vareniclina no debe utilizarse durante el embarazo. Se desconoce si seexcreta en la leche materna. La decisión de continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar el tratamientocon Vareniclina debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia materna para el lactante y el beneficio deltratamiento con Vareniclina para la madre.Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.Combinaciones de FármacosAlgunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el tratamiento para dejar de fumar queadministrados aisladamente. Los sanitarios deben plantearse utilizar estas combinaciones en paciente dispuestos adejar de fumar con altos niveles de síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente con un solo
  13. 13. fármaco de primera línea. Son eficaces: las combinaciones de parches de nicotina utilizados a largo plazo (>14semanas) y otras formas de TSN (chicle o spray), parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina +bupropión SR (Fiore MC, 2008). Tabla 6. Terapias combinadas (Fiore MC, 2008). Razón de Tasa de Número posibilidad abstinencia de estimada (IC estimada (IC Medicación grupos del 95%) del 95%) Parche (largo plazo; >14 semanas) + TSN (chicle o 36,5 (28,6- spray) a demanda 3 3,6 (2,5-5,2) 45,3) 28,9 (23,5- Parche + bupropión SR 3 2,5 (1,9-3,4) 35,1) 27,3 (17,2- Parche + nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 40,4) Parche + inhalador de 25,8 (17,4- nicotina 2 2,2 (1,3-3,6) 36,5) Parche + antidepresivos de segunda generación 24,3 (16,1- (paroxetina, venlafaxina) 3 2,0 (1,2-3,4) 35,0) subirOtros recursosFármacos de segunda líneaLa nortriptilina demostróser eficaz como ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo en ensayos pequeños.No ocurre lo mismo con los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Este efecto esindependiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar al bupropion y a la TSN. Sus eventos adversosson frecuentes aunque muy pocas veces son graves (Hughes JR, 2007).La dosis es de 75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas. La FDA no lo ha evaluado ni aprobado comomedicación para dejar de fumar.No hay estudios con el suficiente poder que permitan confirmar o refutar que la naltrexona ayuda a dejar de fumar(David S, 2007) Tampoco hay pruebas provenientes de ensayos a largo plazo de que el Nicobrevin pueda ayudar enel abandono del hábito de fumar (Stead LF, 2007).La clonidina demostró ser efectiva para promover el abandono del hábito de fumar en un pequeño número deensayos, sin embargo, su utilidad para el abandono del hábito de fumar está limitada por sus efectos secundarios(Gourlay SG, 2007).AcupunturaNo existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o laelectroestimulación sean efectivos para el abandono del hábito de fumar, pero debido a los problemasmetodológicos no se pueden establecer conclusiones firmes (White AR, 2007).
  14. 14. HipnoterapiaLa hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún tratamiento sobre las tasas de abandono delhábito de fumar a los seis meses. Los efectos comunicados en base a estudios no controlados no fueronconfirmados por ensayos clínicos aleatorizados (Abbot NC, 2007). subirPrevención de recaídasLas causas más frecuentes de la recaída son: los estados emocionales negativos (depresión, ansiedad, ira,frustración…), los conflictos interpersonales y la presión o contagio social. Otras causas menos importantes son:estados de ánimo positivos (celebraciones, fiestas…) y una enfermedad.El abordaje de la recaída y su prevención podría ser una tarea de la atención primaria, ya que el paciente contactacon frecuencia con los profesionales a través de la consulta habitual. Sin embargo, en el momento actual, no haypruebas suficientes que apoyen el uso de alguna intervención específica para ayudar a los fumadores que hanabandonado con éxito el hábito por un corto tiempo, para evitar reincidir.La mayoría de las intervenciones estudiadas fueron dirigidas a identificar y resolver las situaciones tentadoras.Existe muy poca investigación disponible sobre otros enfoques. Es posible que hasta que no se cuente con mayorespruebas sea más eficiente dirigir los recursos a apoyar los esfuerzos iniciales para intentar la abstinencia, que a losesfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia (Hajek P, 2007). subirTabaquismo PasivoDebemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche yambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y recomendar sistemáticamente los locales libres del humo detabaco.Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo de carcinoma broncogénico yun 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los efectos del tabaquismo pasivo son especialmentenocivos para el feto, los niños y los adolescentes. De ahí que: 1. Con las fumadoras en edad fértil, con expectativas de embarazo deberían, se debe hacer un especial esfuerzo para conseguir el abandono. Ayudar, ofrecer seguimientos y/o derivar a consulta especializada de tabaquismo. Los programas para promover el abandono del hábito de fumar en el embarazo reducen la proporción de mujeres que continúan fumando, el bajo peso al nacer y el nacimiento de prematuros (Lumley J, 2007). 2. Tanto la madre como el padre del niño deberían abstenerse de fumar al menos durante los primeros años de la vida del hijo y no permanecer con él al lado de otras personas que estén fumando. Sin embargo las intervenciones de asesoramiento breve, aunque son eficaces en el contexto de salud adulta, no pueden extrapolarse a los adultos en el contexto de la salud infantil, donde no hay evidencias claras. Sí hay pruebas limitadas para las intervenciones intensivas (Roseby R, 2007). 3. El tabaquismo pasivo es nocivo para los niños. El asesoramiento para el abandono en pediatría ha sido eficaz para incrementar las tasas de abandono en los padres que fuman. Por consiguiente para proteger a los niños del tabaquismo pasivo los profesionales sanitarios deberían interrogar a los padres acerca del consumo de tabaco y ofrecerles asesoramiento y asistencia (Fiore MC, 2008). subirBibliografía
  15. 15.  Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J, Ernst E. Hipnoterapia para dejar de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) CD001008. Texto completo American Psychiatric Association. DSM-IV-TRtm. Diagnostisc and Statistical Manual of Mental disorders. Text Revision. 2000. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ. 2007;335(7609):37-41. PubMed PMID: 17615224 Texto completo Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Agonistas parciales de los receptores de nicotina para el abandono del hábito de fumar; 2006 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD006103. Texto completo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses--United States, 1997-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(25):625-8. PubMed PMID: 15988406 Texto completo David S, Lancaster T, Stead LF, Evins AE. Antagonistas de los opioides para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD003086. Texto completo Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ. 2004;328(7455):1519. PubMed PMID: 15213107 Texto completo Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline [Internet]. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000 [acceso 13/06/2011]. Disponible en: http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. ISBN-13: 978-84- 937553-1-7. Texto completo Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356(23):2388-98. PubMed PMID: 17554120 Texto completo Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB, et al.; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):47-55. PubMed PMID: 16820546 Texto completo Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidina para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD000058. Texto completo Grimshaw GM, Stanton A. Intervenciones para el abandono del hábito de fumar en personas jóvenes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD003289. Texto completo Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Intervenciones para la prevención de la reincidencia en el hábito de fumar (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD003999. Texto completo
  16. 16.  Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD000031. Texto completo Jiménez Ruiz CA, Fernando Masa J, Sobradillo V, Gabriel R, Miravitlles M, Fernández-Fau L, et al. Prevalencia y actitudes sobre tabaquismo en población mayor de 40 años. Arch Bronconeumol. 2000;36(5):241-4. PubMed PMID: 10916663 Texto completo Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, et al.; Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained- release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):56-63. PubMed PMID: 16820547 Texto completo Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Intervenciones para promover el abandono del hábito de fumar durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD001055.Texto completo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings [Internet]. London (UK): NICE; 2006 [acceso 13/06/2011]. Texto completo National Institute for Health and Clinical Excellence. Final appraisal determination. Varenicline for smoking cessation [Internet]. NICE; 2007 [acceso 13/06/2011]. Texto completo Orleans CT. Increasing the demand for and use of effective smoking-cessation treatments reaping the full health benefits of tobacco-control science and policy gains--in our lifetime. Am J Prev Med. 2007;33(6 Suppl):S340-8. PubMed PMID: 18021909 Rice VH, Stead LF. Intervenciones de enfermería para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD001188. Texto completo Roseby R, Waters E, Polnay A, Campbell R, Webster P, Spencer N. Programas de control del hábito de fumar para familiares y cuidadores para reducir la exposición de los niños al humo del tabaco en el medio ambiente (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD001746. Texto completo Sinclair HK, Bond CM, Stead LF. Intervenciones del personal de la farmacia de la comunidad para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD003698.Texto completo Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Asesoramiento médico para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD000165. Texto completo Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Terapia de reemplazo de nicotina para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD000146. Texto completo Sussman S, Sun P, Dent CW. A meta-analysis of teen cigarette smoking cessation. Health Psychol. 2006;25(5):549-57. PubMed PMID: 17014271 Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves KR; Varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):64-71. PubMed PMID: 16820548 Texto completo
  17. 17.  U.S. Department of Health and Human Services. Reducing tobacco use: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2000. Texto completo  White AR, Rampes H, Campbell JL. Acupuntura e intervenciones relacionadas para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD000009. Texto completo subirMás en la red Camarelles F et al. G y grupos de abordaje del tabaquismo de semFYC y de Educación para la Salud del PAPPS- semFYC. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo. Barcelona semFYC 2011. Acceso Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. Texto completo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. NGC Texto completo subirAutores Felisa Domínguez Grandal Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1) Xulio Castañal Canto Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)(1) Servicio de Atención Primaria de Vigo Centro. Servizo Galego de Saúde. Pontevedra. España.(2) Unidad de Atención Primaria de Gondomar. Servicio de Atención Primaria de Val Miñor. Servizo Galego deSaúde. Pontevedra. España.Grupo de Tabaquismo de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC).

×