1.
Preços e promoção da
concorrência na saúde
suplementar
Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt
Conselheira CADE
Rio de Janeiro, 03/Outubro/2017
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 1
Simpósio
Economia, Regulação e Saúde Suplementar

2.
Agenda
1. Introdução: Foco do CADE; Números do setor e tipos de Planos de Saúde
2. Logística dos serviços, agentes e agências reguladoras – na visão do CADE
3. Condutas anticompetitivas mais comuns no CADE
4. Jurisprudência do CADE
5. Atuação do CADE
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 2

3.
(1) Introdução: Foco do Cade
• Modelo de saúde no Brasil – O artigo 196 da CF/88:
• Determina que o acesso aos serviços de saúde é universal, gratuito e igualitário a todos os cidadãos brasileiros;
• Estabelece as bases para o Sistema Único de Saúde (SUS); e
• Define os papéis da União, Estado e Município no provimento, no financiamento e na gestão do atendimento à saúde.
• Saúde Complementar: serviço público de saúde – abarca ao menos 150MM de pessoas
• Oferecida pelo setor privado a partir de 1990, para complementar o serviço do SUS (Lei 8.080/1990)
• Saúde Suplementar: serviço privado de saúde – abarca aprox. 50MM de pessoas
• Oferecida pelo setor privado e legalizada em 1998 (Lei 9.656/98 e, depois, ajustada pela 13.003/2014)
• Para a ANS: ”Operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público”
• Sem vínculo com SUS, isto é, sem vínculo com os serviços de saúde pública
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária/MS (ANVISA, Lei 9.782/1999)
• Regulação de produtos/medicamentos
• Agência Nacional de Saúde Suplementar/MS (ANS, Lei 9.961/2000)
• Regulação dos serviços privados
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 3

4.
(1) Introdução: # arredondados (Pesq. Assist. Médico-Sanitária, IBGE – Caderno do DEE/CADE)
• Há ao redor de 1M de médicos no Brasil: 55% (440 mil) do setor privado e 45% (360 mil) do setor público.
• Dos cerca de 200 milhões de brasileiros, 25% (50 M) tem plano de saúde e 75% (150 M) conta só com o SUS.
• Há ao redor de 8,8 (440/50 mil) médicos por 1000 pacientes privados e ao redor de 2,4 (360/150 mil) por 1000
pacientes públicos.
• Há ao redor de 10.000 estabelecimentos de saúde, sendo que a metade paga pelo Plano de Saúde e a outra
metade em dinheiro.
• O predomínio dos planos é coletivo (80%) vs individual (20%).
• Das 1000 operadoras de Plano de Saúde, 70% tem menos de 50 mil beneficiados e 30% tem mais de 50 mil.
Como 50 mil é uma escala reduzida para diluir riscos, melhor ter F&A de pequenas para que ganhem escala.
• Por sua vez, o CR10 é 70% e o CR4 é 55% (4 Planos de Saúde: Sistema Unimed, Grupo Amil, Bradesco Seguro
e Hapvida Saúde). Ou seja, apesar de pulverizado, é um mercado (Plano de Saúde) deveras concentrado.
• Além disso, a cobertura no país não é linear. RJ, ES e SP tem taxas superiores a 30%, enquanto Acre e Tocantins
não chegam a 10%. Há heterogeneidade dentro dos Estados também. O número é bem maior nas capitais ou
grandes centros. Por isso, o MR = municipal.
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 4

5.
(1) Introdução: tipos de operadoras de planos privado de assistência à saúde
(Res 39/00, ANS)
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 5
1. Cooperativa médica e odontológica (320): empresa administrada (PJ) por uma sociedade de médicos/odontólogos que
gere um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. (Lei 5.764/71, Lei das Cooperativas, sem fins lucrativos –
RDC 39/2000) Ex: Unimed – é o único tipo de cobra e presta o serviço ao CF.
2. Medicina ou odontologia de grupo (320): empresa administrada por um capitalista que gere um determinado plano de
saúde aberto, para PF ou PJ. Ex: Amil, Golden Cross.
3. Seguradoras especializadas em saúde (15): igual ao item (2) só que neste caso há reembolso pelas
consultas/procedimentos médicos/odontológicos (Lei 10.185/01). Ex: Bradesco Saúde ou SulAmérica Saúde.
4. Autogestão (200): empresa (Vale, Petrobras, Itaú, BCB, etc.) gere o plano de saúde para os seus empregados (RN
137.2006, ANS). Em geral há uma rede credenciada, em que os CFs podem escolher. Ex: CASSI (servidores do BB),
Saúde Caixa (dos servidores da CEF), Vale, etc.
5. Administradoras de benefícios: em vez da empresa (Itaú, BCB, etc.) fazer a autogestão de um plano de saúde para os
seus funcionários, esta empresa contrata uma empresa-administradora de PS para tal. Esta não tem rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os
beneficiários (RN 196/2009, ANS). Ex: Qualicorp ou Afinidade.
6. Filantrópica (75): empresa que administra (por um beneficente aprovado pelo Ministério da Saúde), sem fins lucrativos,
um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. Tem que ser certificado pelo Conselho Nacional de Assistência
Social e declarado de utilidade pública pelo MJ ou pelos governos estaduais ou municipais (RDC, 39/2000).

6.
Médicos
Individuais
Operadoras ou Seguradoras
de Planos Privados de
assistência suplementar de
saúde
CF_2 ou
Beneficiário
(50MM)
Upstream Middle stream Downstream
Fornecedores de
Produtos ou
Equipamentos
médicos
Presta o serviço para o CF
ANS
CMED, Anvisa
Estabelecimentos de
saúde:
Hospitais,
Consultórios,
Clínicas, Laboratórios
ANS
• Sistema Único de Saúde – SUS
• Assistência Complementar
CF_1 ou
Beneficiário
(150MM+)
Mist.
Saúde
P = 0
(2) Logística dos serviços, agentes e agências reguladoras
• O CF_1 não é o foco dos atos anticompetitivos que são apresentados ao CADE, de forma geral
• O CF_2 contrata médicos (upstream), estabelecimentos de saúde (middle stream) e cooperativas
• Obs: Hospitais podem ser: (1) público; (2) privado e (3) filantrópico
Paciente
ANS
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 6

7.
Médicos
(PF)
Operadoras ou Seguradoras
de Plano de saúde (PJ)
CF ou
Beneficiário
(50MM)
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
(PJ)
1) Cooperativas médicas
especializadas (PJ);
2) Cooperativas médicas
diversificadas (PJ);
3) Associações e
4) Sindicatos de Médicos
Cooperativas médicas, Associações e Sindicatos
Médicos
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 7
OBS1: Exemplo de Cooperativa médica especializada: (1) cardiologista; (2) angiologiasta; (3) anestesiologista, etc.
OBS2: Não há necessidade de cooperativa hospitalar, pois os hospitais já são PJ
Conselho Regional de Medicina (CRM) – Tem em
níveis estaduais e são formados por médicos de
cooperativas.

8.
Médicos
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
3) Confederação Nacional de
saúde (CNS)
Oper. ou Seg.
de Plano de
saúde
Confederação Nacional de Saúde (CNS), Associações e Sindicatos
Estabelecimentos de serviços médicos
CF ou
Beneficiário
(50MM)
10/3/2017 8
1) Associações e
2) Sindicatos de Hospitais
• Reúne 8 Federações (Fenaess, Fehosul, Feherj, Fehospar, Fehoesc, Fehoesg, Febase e Fehoesp) e 90 sindicatos
• Representa todos os estabelecimentos de serviços de saúde.
• São hospitais, clínicas, consultórios, casas de saúde, laboratórios de análises clínicas e patologia clínica, serviços de
diagnóstico, imagem e fisioterapia, entre outros estabelecimentos do gênero.
Cristiane Alkmin J. Schmidt

9.
Médicos
5 tipos de Operadoras
de Plano de saúde ou
Seguradoras de PS
CF ou
Beneficiário
(50MM)
Upstream
Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
Empresas Verticalizadas – ex: Unimed
(Médico + Estabelecimentos + Plano de Saúde Unimed)
É um tipo de Operadora de PS verticalizado
Empresas Verticalizadas
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 9
• Exemplo:
• Unimed é verticalizada
• Unimed tem incentivo em discriminar médicos, estabelecimentos e PS não credenciados a Unimed
• Unimed não deveria poder ter relação de exclusividade com os médicos ou estabelecimentos

10.
Médicos
CF ou
Beneficiário
(50MM)
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
Congrega 48 Cooperativas Médicas com
várias especialidades
(Médicos + Plano de Saúde)
Por tipo de especialização ou por Estado
Federação Nacional das
Cooperativas Médicas
(Fenacom)
Fenacom, 1994
Operadoras
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 10
Há uma verticalização entre médicos e Planos

11.
Médicos CF ou
Beneficiário
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
Congrega operadoras de Grupo
Associação Brasileira de
Medicina de Grupo
(Abramge)
Abramge, 1996
Operadoras
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 11
• Entidade sem fins lucrativos, que representa cerca de 245 operadoras de planos de saúde.
• Cobre 33% de clientes da Saúde Suplementar brasileira.
• Engloba dois Sindicatos (Sinamge, Sinog) e uma Universidade Corporativa Abramge (UCA).

12.
Médicos CF ou
Beneficiário
(50MM)
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
Congrega várias Operadoras de
Autogestão
União Nacional das
Instituições de Autogetão
em Saúde (UNIDAS)
UNIDAS, 2002
Operadoras
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 12
• Entidade que atua em nível nacional, por meio de 27 Superintendências Estaduais e no DF.
• Tem 140 operadoras com 5 milhões de CF (10% do total do setor privado).
• Reúne operadoras de planos de saúde de grandes empresas, como Vale, Petro, Caixa, Itaú, BB, etc.

13.
Médicos
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
Congrega operadoras
administradoras beneficiárias
Associação Nacional de
Administração de Benefícios
(ANAB)
ANAB, 2011
Operadoras
CF ou
Beneficiário
(50MM)
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 13
Representa cerca de 5 milhões de beneficiários vinculados aos plano de saúde coletivos (por adesão e empresarial).

14.
Médicos
Upstream Middle stream Downstream
Presta o serviço para o CF
Hospitais
Consultórios
Clínicas
Laboratórios
Qualquer Grupo de Operadora de saúde
Suplementar
Federação Nacional de
saúde suplementar
(FenaSaúde)
FenaSaúde, 2007
Operadoras
CF ou
Beneficiário
(50MM)
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 14
• Entidade que representa operadoras de plano de saúde suplementar.
• Representam cerca de 40% do mercado em número de beneficiários.

15.
O que os agentes normalmente alegam?
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 15
Justificativa para:
1 Informação assimétrica concentração vertical
2 Escala concentração horizontal
3 Regulação condutas, concentração vertical e horizontal
4 Poder de mercado pré-existente condutas
Problemas Gerais
Setor tem falhas de mercado que precisam ser endereçadas
Elevadas Barreiras à entrada:
1. Custo de adquirir um diploma médico (rigidez na oferta no mercado de fatores);
2. Custos de construção de estabelecimento de saúde (ex: hospital);
3. Custos recorrentes e decorrentes dos avanços tecnológicos;
4. Custo de entrar como Operadora de Plano de Saúde
• Além de ter que construir reputação e fazer propaganda, o CF é mais resiliente em mudar de Plano devido ao período e
carência, burocracia, etc. Além disso, o PS tem que criar uma rede credenciada de estabelecimentos de saúde. Além do
mais, uma operadora só sobrevive se tiver escala, mais de 100 mil beneficiários, por exemplo, para inclusive minimizar o
seu risco de defaut. Mais ainda, os custos são crescentes, devido às inovações tecnológicas. Por fim, para financiar novos
equipamentos, a taxa de juros é um fator relevante.

16.
Exemplos de Falha de Mercado
Seleção Adversa
• Consumidor Final (agente) sabe mais sobre a verdadeira situação da sua saúde do que
o Plano de Saúde (Principal).
• O plano não sabe o correto risco do paciente. Com isso, depois do contrato feito, o
CF pode acabar solicitando mais serviços do Plano de Saúde do que o Plano estava
prevendo (aumentando o custo operacional dos planos).
• Se houvesse como diferenciar os CF de alto e baixo risco, os contratos seriam de
informação completa, o que seria o ideal.
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 16

17.
Exemplos de Falha de Mercado
Perigo Moral
• CF ou médico ou estabelecimento de saúde (agentes) sabem mais de quais são as suas
verdadeiras intenções de como usar o Plano de Saúde (Principal).
• Mesmo o Plano sabendo o correto risco do paciente (ou do tipo do médico ou
estabalecimento), o CF/Médico/Estabelecimento pode fazer mais consultas e exames
do que seria o indicado ou usar tecnologias mais sofisticadas (e mais caras) do que as
necessárias, onerando o Plano de Saúde. Além disso, o CF pode ser menos cuidadoso
com a sua saúde, o que, igualmente, acarretará em maior uso dos serviços médicos.
• Todas estas atitudes, após o contrato ter sido assinado, resultam em sobreutilização dos
serviços disponibilizados pelos planos de saúde (aumentando o custo operacional dos
planos).
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 17

18.
Exemplo de Falha de Mercado
Externalidade Difusão ou de Rede
• Conceito: Ocorre quanto a quantidade demandada por um indivíduo depende, dentre outros fatores (Preço, Renda,
etc.), do número de pessoas que consomem este bem/serviço. Pode ser positiva ou negativa.
• Quando a quantidade demandada por um consumidor aumentar em decorrência do aumento da quantidade
demandada por outros consumidores, a externalidade de difusão é positiva.
• Aplicando ao setor se saúde: o CF, quando quer associar-se a um Plano de Saúde, observa o # de pessoas
vinculado a este.
• Primeiro pelo menor risco deste quebrar.
• Segundo, pelo # de estabelecimentos e médicos que o Plano tem convênio (rede credenciada).
• Com isso  entrada de Operadoras de PS com reputação é difícil.
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 18

19.
(3) Condutas anticompetitivas mais comuns: são 5
1. Uso de Tabelas de Preços de Serviços Médicos
• São referências de preço dos diversos procedimentos de saúde ou serviços médicos.
• São usadas por todos os 3 segmentos, que inclui:
1. Cooperativas médicas especializadas (1 tipo de especialidade)
2. Cooperativas médicas diversificada (várias especialidades)
3. CNS (hospitais)
4. Fenacon – cooperativas médicas que ofertam planos de saúde (PJs verticalizadas)
5. Abramge
6. Unidas
7. ANAB
8. FenaSaúde
• As Tabelas referenciem-se à:
1. Tabela de diárias e taxas
2. Tabela de honorários médicos
3. Tabela de exames e procedimentos
4. Tabela de medicamentos – CMED  Cade não entende que há conduta anticompetitiva
5. Tabela de materiais
6. Tabela de materiais especiais
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 19

20.
Tabelas de Preços de Serviços Médicos
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 20
6 Definições:
SADT – Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico
AMB – Associação Médica Brasileira
CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos
CIEFAS – Comitê de Integração das Entidades
Fechadas de Assistência à Saúde
TUSS – Terminologia de Procedimentos e Eventos
em Saúde
SIMPRO – Publicações de Informações e Soluções
em Saúde
Diversos Tipos de Tabelas

21.
2. Unimilitância/Exclusividade: qualquer agente econômico atuante no setor de saúde que obrigue o
“seu” prestador de serviço a não oferecer serviço para um concorrente
1. Plano de Saúde obriga o médico a aderir somente ao seu plano de saúde
2. Cooperativa proíbe o hospital a negociar com outras cooperativas (em geral isso ocorre em um Estado);
3. Plano de saúde recusa a renegociar com laboratórios. Ex recente: Unimed com Dasa e Gold imagem, pois
alguns de seus sócios (médicos) não eram mais cooperados da Unimed;
4. Cooperativa proíbe médico afiliado a participar de concursos públicos: casos em ES e AM. Pior. A
cooperativa ”denunciou” ao CRM e, mais grave ainda, este Conselho condenou os médicos!!
3. Paralizações - em, geral, serve como ameaça em retaliação ao não cumprimento ”de algo”, como a
exclusividade ou o uso de Tabela de Preço;
4. Descredenciamento: idem ao item anterior.
5. Monopolização – quando a cooperativa consegue agregar como afiliados todos os médicos
(individuais e/ou grupos) daquela região e usa isso como poder de barganha;
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 21
(3) Condutas anticompetitivas mais comuns

22.
Médicos:
 Não há poder de mercado em geral (Pulverizados)
 Há poder compensatório em geral
 Regra da razão
 Contra hospitais ou Operadoras
Associações/Sindicatos de médicos ou
cooperativas médicas:
 Pode ter poder de mercado (Agrega médicos)
 Pode ter poder compensatório
 Regra da razão
 Contra hospitais ou Operadoras
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 22
Estabelecimentos de saúde (Hospitais, clínicas, etc):
 Pode ter poder de mercado
 Pode ter poder compensatório
 Se for contra médico, per se
 Se for contra operadora de PS, regra da razão
Operadoras de Plano de Saúde:
 Tem poder de mercado em geral. Poder de compra: SG adota 20%
 Em geral não há poder compensatório. Geralmente envolve a UNIDAS
 Se for contra médico, per se
 Se for contra estabelecimentos, regra da razão
Jurisprudência sobre a forma de análise:
• Até 1990 – Punição per se para todos os casos
• Após 1990 – Muitos conselheiros passaram a fazer análise pela regra da razão, devido ao poder
compensatório (ou o que alguns chamavam de hipossuficiência de forças), mas há até hoje alguns que
entendem que qualquer conduta é per se.
(3) Condutas anticompetitivas mais comuns

23.
(4) Jurisprudência de casos julgados no Cade
junho/1996 a maio/2015
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 23
É o setor campeão em denúncias e casos julgados no Cade
(ao redor de 13 casos/ano ou 1 caso/mês)
Tipo
Condenação 73 90% 8 40% 102 66%
Leniência/TCC 0 0% 8 40% 14 9%
arquivamento 8 10% 4 20% 39 25%
Total 81 100% 20 100% 155 100%
* também chamada de unimilitância 256
Tabelas de Preços Cooperativas médicas Práticas exclusionárias*
Saúde - Casos no Cade de junho/1996 a maio/2015

24.
• Lei nº 12.529 de 30/11/11. O SBDC (SEAE + CADE) é responsável pela defesa e promoção
concorrência, por meio da:
• Defesa da Concorrência:
• Prevenção (AC) e
• Repressão de condutas anticompetitivas (PA).
• Advocacia da Concorrência:
1. Principais preocupações derivadas da concentração ou de condutas:
1. Perda de qualidade, diminuição de quantidade e aumento de preço injustificado na oferta de serviços médicos ao CF;
1. Aumento de poder de compra das operadoras de plano de saúde sobre os fornecedores, e
2. Aumento de incentivo de condutas exclusionárias decorrentes da verticalização;
2. Monopolização e Condutas retaliatórias (descredenciamento, paralizações)
2. Há diversas falhas de mercado (sobre as diversas interações entre os agentes deste setor), talvez
vácuo ou excesso regulatório e desequilíbrio no porte dos agentes. Como lidar com isso?
25
(5) Atuação do Cade
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt

25.
26
(5) Atuação do Cade. Enxugando gelo?
1. Elaboração e divulgação de estudos sobre o entendimento do órgão no setor. Primeiro estudo do Cade
(junho de 1996-maio2015): “Mercado de Saúde Suplementar: condutas”;
2. Punição além da contribuição pecuniária, para tornar a decisão mais suficiente e efetiva.
1. Há uma questão pedagógica de mudança de cultura, que implicaria em uma mudança de comportamento
2. Logo, contribuições não pecuniárias (como obrigatoriedade de se ter um programa de compliance) são às vezes até mais
importantes.
3. Há que orientar os agentes de mercado, informando quais condutas são anticompetitivas.
Mas, os problemas vão além de fortificar a cultura da concorrência, pois há que lidar com as falhas de
mercado. Sugestão:
1. Participação do Cade em comissões, conselhos e outros espaços no qual é discutido a normatização ou
regulamentação de alguns dos mercados. O Cade poderia auxiliar trazendo toda a experiência do órgão;
2. Criar um GT – Cade, Seae/MF, MPOG, MS e ANS. Assim como foi feito entre 2000/2003 para
medicamentos (que, na época, envolveu a ANVISA).
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt

26.
Obrigada
Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt
cristiane.schmidt@cade.gov.br
Conselheira do CADE
Rio de Janeiro, 03/Outubro/2017
10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 27