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Preços e Promoção da Concorrência na Saúde Suplementar

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Cristiane Alkmin (CADE) palestra sobre Preços e Promoção da Concorrência no Simpósio Economia, Regulação e Saúde Suplementar (03/10/17).

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Preços e Promoção da Concorrência na Saúde Suplementar

  1. 1. Preços e promoção da concorrência na saúde suplementar Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt Conselheira CADE Rio de Janeiro, 03/Outubro/2017 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 1 Simpósio Economia, Regulação e Saúde Suplementar
  2. 2. Agenda 1. Introdução: Foco do CADE; Números do setor e tipos de Planos de Saúde 2. Logística dos serviços, agentes e agências reguladoras – na visão do CADE 3. Condutas anticompetitivas mais comuns no CADE 4. Jurisprudência do CADE 5. Atuação do CADE 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 2
  3. 3. (1) Introdução: Foco do Cade • Modelo de saúde no Brasil – O artigo 196 da CF/88: • Determina que o acesso aos serviços de saúde é universal, gratuito e igualitário a todos os cidadãos brasileiros; • Estabelece as bases para o Sistema Único de Saúde (SUS); e • Define os papéis da União, Estado e Município no provimento, no financiamento e na gestão do atendimento à saúde. • Saúde Complementar: serviço público de saúde – abarca ao menos 150MM de pessoas • Oferecida pelo setor privado a partir de 1990, para complementar o serviço do SUS (Lei 8.080/1990) • Saúde Suplementar: serviço privado de saúde – abarca aprox. 50MM de pessoas • Oferecida pelo setor privado e legalizada em 1998 (Lei 9.656/98 e, depois, ajustada pela 13.003/2014) • Para a ANS: ”Operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público” • Sem vínculo com SUS, isto é, sem vínculo com os serviços de saúde pública • Agência Nacional de Vigilância Sanitária/MS (ANVISA, Lei 9.782/1999) • Regulação de produtos/medicamentos • Agência Nacional de Saúde Suplementar/MS (ANS, Lei 9.961/2000) • Regulação dos serviços privados 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 3
  4. 4. (1) Introdução: # arredondados (Pesq. Assist. Médico-Sanitária, IBGE – Caderno do DEE/CADE) • Há ao redor de 1M de médicos no Brasil: 55% (440 mil) do setor privado e 45% (360 mil) do setor público. • Dos cerca de 200 milhões de brasileiros, 25% (50 M) tem plano de saúde e 75% (150 M) conta só com o SUS. • Há ao redor de 8,8 (440/50 mil) médicos por 1000 pacientes privados e ao redor de 2,4 (360/150 mil) por 1000 pacientes públicos. • Há ao redor de 10.000 estabelecimentos de saúde, sendo que a metade paga pelo Plano de Saúde e a outra metade em dinheiro. • O predomínio dos planos é coletivo (80%) vs individual (20%). • Das 1000 operadoras de Plano de Saúde, 70% tem menos de 50 mil beneficiados e 30% tem mais de 50 mil. Como 50 mil é uma escala reduzida para diluir riscos, melhor ter F&A de pequenas para que ganhem escala. • Por sua vez, o CR10 é 70% e o CR4 é 55% (4 Planos de Saúde: Sistema Unimed, Grupo Amil, Bradesco Seguro e Hapvida Saúde). Ou seja, apesar de pulverizado, é um mercado (Plano de Saúde) deveras concentrado. • Além disso, a cobertura no país não é linear. RJ, ES e SP tem taxas superiores a 30%, enquanto Acre e Tocantins não chegam a 10%. Há heterogeneidade dentro dos Estados também. O número é bem maior nas capitais ou grandes centros. Por isso, o MR = municipal. 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 4
  5. 5. (1) Introdução: tipos de operadoras de planos privado de assistência à saúde (Res 39/00, ANS) 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 5 1. Cooperativa médica e odontológica (320): empresa administrada (PJ) por uma sociedade de médicos/odontólogos que gere um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. (Lei 5.764/71, Lei das Cooperativas, sem fins lucrativos – RDC 39/2000) Ex: Unimed – é o único tipo de cobra e presta o serviço ao CF. 2. Medicina ou odontologia de grupo (320): empresa administrada por um capitalista que gere um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. Ex: Amil, Golden Cross. 3. Seguradoras especializadas em saúde (15): igual ao item (2) só que neste caso há reembolso pelas consultas/procedimentos médicos/odontológicos (Lei 10.185/01). Ex: Bradesco Saúde ou SulAmérica Saúde. 4. Autogestão (200): empresa (Vale, Petrobras, Itaú, BCB, etc.) gere o plano de saúde para os seus empregados (RN 137.2006, ANS). Em geral há uma rede credenciada, em que os CFs podem escolher. Ex: CASSI (servidores do BB), Saúde Caixa (dos servidores da CEF), Vale, etc. 5. Administradoras de benefícios: em vez da empresa (Itaú, BCB, etc.) fazer a autogestão de um plano de saúde para os seus funcionários, esta empresa contrata uma empresa-administradora de PS para tal. Esta não tem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os beneficiários (RN 196/2009, ANS). Ex: Qualicorp ou Afinidade. 6. Filantrópica (75): empresa que administra (por um beneficente aprovado pelo Ministério da Saúde), sem fins lucrativos, um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. Tem que ser certificado pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declarado de utilidade pública pelo MJ ou pelos governos estaduais ou municipais (RDC, 39/2000).
  6. 6. Médicos Individuais Operadoras ou Seguradoras de Planos Privados de assistência suplementar de saúde CF_2 ou Beneficiário (50MM) Upstream Middle stream Downstream Fornecedores de Produtos ou Equipamentos médicos Presta o serviço para o CF ANS CMED, Anvisa Estabelecimentos de saúde: Hospitais, Consultórios, Clínicas, Laboratórios ANS • Sistema Único de Saúde – SUS • Assistência Complementar CF_1 ou Beneficiário (150MM+) Mist. Saúde P = 0 (2) Logística dos serviços, agentes e agências reguladoras • O CF_1 não é o foco dos atos anticompetitivos que são apresentados ao CADE, de forma geral • O CF_2 contrata médicos (upstream), estabelecimentos de saúde (middle stream) e cooperativas • Obs: Hospitais podem ser: (1) público; (2) privado e (3) filantrópico Paciente ANS 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 6
  7. 7. Médicos (PF) Operadoras ou Seguradoras de Plano de saúde (PJ) CF ou Beneficiário (50MM) Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios (PJ) 1) Cooperativas médicas especializadas (PJ); 2) Cooperativas médicas diversificadas (PJ); 3) Associações e 4) Sindicatos de Médicos Cooperativas médicas, Associações e Sindicatos Médicos 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 7 OBS1: Exemplo de Cooperativa médica especializada: (1) cardiologista; (2) angiologiasta; (3) anestesiologista, etc. OBS2: Não há necessidade de cooperativa hospitalar, pois os hospitais já são PJ Conselho Regional de Medicina (CRM) – Tem em níveis estaduais e são formados por médicos de cooperativas.
  8. 8. Médicos Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF 3) Confederação Nacional de saúde (CNS) Oper. ou Seg. de Plano de saúde Confederação Nacional de Saúde (CNS), Associações e Sindicatos Estabelecimentos de serviços médicos CF ou Beneficiário (50MM) 10/3/2017 8 1) Associações e 2) Sindicatos de Hospitais • Reúne 8 Federações (Fenaess, Fehosul, Feherj, Fehospar, Fehoesc, Fehoesg, Febase e Fehoesp) e 90 sindicatos • Representa todos os estabelecimentos de serviços de saúde. • São hospitais, clínicas, consultórios, casas de saúde, laboratórios de análises clínicas e patologia clínica, serviços de diagnóstico, imagem e fisioterapia, entre outros estabelecimentos do gênero. Cristiane Alkmin J. Schmidt
  9. 9. Médicos 5 tipos de Operadoras de Plano de saúde ou Seguradoras de PS CF ou Beneficiário (50MM) Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios Empresas Verticalizadas – ex: Unimed (Médico + Estabelecimentos + Plano de Saúde Unimed) É um tipo de Operadora de PS verticalizado Empresas Verticalizadas 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 9 • Exemplo: • Unimed é verticalizada • Unimed tem incentivo em discriminar médicos, estabelecimentos e PS não credenciados a Unimed • Unimed não deveria poder ter relação de exclusividade com os médicos ou estabelecimentos
  10. 10. Médicos CF ou Beneficiário (50MM) Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios Congrega 48 Cooperativas Médicas com várias especialidades (Médicos + Plano de Saúde) Por tipo de especialização ou por Estado Federação Nacional das Cooperativas Médicas (Fenacom) Fenacom, 1994 Operadoras 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 10 Há uma verticalização entre médicos e Planos
  11. 11. Médicos CF ou Beneficiário Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios Congrega operadoras de Grupo Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) Abramge, 1996 Operadoras 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 11 • Entidade sem fins lucrativos, que representa cerca de 245 operadoras de planos de saúde. • Cobre 33% de clientes da Saúde Suplementar brasileira. • Engloba dois Sindicatos (Sinamge, Sinog) e uma Universidade Corporativa Abramge (UCA).
  12. 12. Médicos CF ou Beneficiário (50MM) Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios Congrega várias Operadoras de Autogestão União Nacional das Instituições de Autogetão em Saúde (UNIDAS) UNIDAS, 2002 Operadoras 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 12 • Entidade que atua em nível nacional, por meio de 27 Superintendências Estaduais e no DF. • Tem 140 operadoras com 5 milhões de CF (10% do total do setor privado). • Reúne operadoras de planos de saúde de grandes empresas, como Vale, Petro, Caixa, Itaú, BB, etc.
  13. 13. Médicos Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios Congrega operadoras administradoras beneficiárias Associação Nacional de Administração de Benefícios (ANAB) ANAB, 2011 Operadoras CF ou Beneficiário (50MM) 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 13 Representa cerca de 5 milhões de beneficiários vinculados aos plano de saúde coletivos (por adesão e empresarial).
  14. 14. Médicos Upstream Middle stream Downstream Presta o serviço para o CF Hospitais Consultórios Clínicas Laboratórios Qualquer Grupo de Operadora de saúde Suplementar Federação Nacional de saúde suplementar (FenaSaúde) FenaSaúde, 2007 Operadoras CF ou Beneficiário (50MM) 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 14 • Entidade que representa operadoras de plano de saúde suplementar. • Representam cerca de 40% do mercado em número de beneficiários.
  15. 15. O que os agentes normalmente alegam? 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 15 Justificativa para: 1 Informação assimétrica concentração vertical 2 Escala concentração horizontal 3 Regulação condutas, concentração vertical e horizontal 4 Poder de mercado pré-existente condutas Problemas Gerais Setor tem falhas de mercado que precisam ser endereçadas Elevadas Barreiras à entrada: 1. Custo de adquirir um diploma médico (rigidez na oferta no mercado de fatores); 2. Custos de construção de estabelecimento de saúde (ex: hospital); 3. Custos recorrentes e decorrentes dos avanços tecnológicos; 4. Custo de entrar como Operadora de Plano de Saúde • Além de ter que construir reputação e fazer propaganda, o CF é mais resiliente em mudar de Plano devido ao período e carência, burocracia, etc. Além disso, o PS tem que criar uma rede credenciada de estabelecimentos de saúde. Além do mais, uma operadora só sobrevive se tiver escala, mais de 100 mil beneficiários, por exemplo, para inclusive minimizar o seu risco de defaut. Mais ainda, os custos são crescentes, devido às inovações tecnológicas. Por fim, para financiar novos equipamentos, a taxa de juros é um fator relevante.
  16. 16. Exemplos de Falha de Mercado Seleção Adversa • Consumidor Final (agente) sabe mais sobre a verdadeira situação da sua saúde do que o Plano de Saúde (Principal). • O plano não sabe o correto risco do paciente. Com isso, depois do contrato feito, o CF pode acabar solicitando mais serviços do Plano de Saúde do que o Plano estava prevendo (aumentando o custo operacional dos planos). • Se houvesse como diferenciar os CF de alto e baixo risco, os contratos seriam de informação completa, o que seria o ideal. 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 16
  17. 17. Exemplos de Falha de Mercado Perigo Moral • CF ou médico ou estabelecimento de saúde (agentes) sabem mais de quais são as suas verdadeiras intenções de como usar o Plano de Saúde (Principal). • Mesmo o Plano sabendo o correto risco do paciente (ou do tipo do médico ou estabalecimento), o CF/Médico/Estabelecimento pode fazer mais consultas e exames do que seria o indicado ou usar tecnologias mais sofisticadas (e mais caras) do que as necessárias, onerando o Plano de Saúde. Além disso, o CF pode ser menos cuidadoso com a sua saúde, o que, igualmente, acarretará em maior uso dos serviços médicos. • Todas estas atitudes, após o contrato ter sido assinado, resultam em sobreutilização dos serviços disponibilizados pelos planos de saúde (aumentando o custo operacional dos planos). 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 17
  18. 18. Exemplo de Falha de Mercado Externalidade Difusão ou de Rede • Conceito: Ocorre quanto a quantidade demandada por um indivíduo depende, dentre outros fatores (Preço, Renda, etc.), do número de pessoas que consomem este bem/serviço. Pode ser positiva ou negativa. • Quando a quantidade demandada por um consumidor aumentar em decorrência do aumento da quantidade demandada por outros consumidores, a externalidade de difusão é positiva. • Aplicando ao setor se saúde: o CF, quando quer associar-se a um Plano de Saúde, observa o # de pessoas vinculado a este. • Primeiro pelo menor risco deste quebrar. • Segundo, pelo # de estabelecimentos e médicos que o Plano tem convênio (rede credenciada). • Com isso  entrada de Operadoras de PS com reputação é difícil. 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 18
  19. 19. (3) Condutas anticompetitivas mais comuns: são 5 1. Uso de Tabelas de Preços de Serviços Médicos • São referências de preço dos diversos procedimentos de saúde ou serviços médicos. • São usadas por todos os 3 segmentos, que inclui: 1. Cooperativas médicas especializadas (1 tipo de especialidade) 2. Cooperativas médicas diversificada (várias especialidades) 3. CNS (hospitais) 4. Fenacon – cooperativas médicas que ofertam planos de saúde (PJs verticalizadas) 5. Abramge 6. Unidas 7. ANAB 8. FenaSaúde • As Tabelas referenciem-se à: 1. Tabela de diárias e taxas 2. Tabela de honorários médicos 3. Tabela de exames e procedimentos 4. Tabela de medicamentos – CMED  Cade não entende que há conduta anticompetitiva 5. Tabela de materiais 6. Tabela de materiais especiais 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 19
  20. 20. Tabelas de Preços de Serviços Médicos 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 20 6 Definições: SADT – Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico AMB – Associação Médica Brasileira CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CIEFAS – Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência à Saúde TUSS – Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde SIMPRO – Publicações de Informações e Soluções em Saúde Diversos Tipos de Tabelas
  21. 21. 2. Unimilitância/Exclusividade: qualquer agente econômico atuante no setor de saúde que obrigue o “seu” prestador de serviço a não oferecer serviço para um concorrente 1. Plano de Saúde obriga o médico a aderir somente ao seu plano de saúde 2. Cooperativa proíbe o hospital a negociar com outras cooperativas (em geral isso ocorre em um Estado); 3. Plano de saúde recusa a renegociar com laboratórios. Ex recente: Unimed com Dasa e Gold imagem, pois alguns de seus sócios (médicos) não eram mais cooperados da Unimed; 4. Cooperativa proíbe médico afiliado a participar de concursos públicos: casos em ES e AM. Pior. A cooperativa ”denunciou” ao CRM e, mais grave ainda, este Conselho condenou os médicos!! 3. Paralizações - em, geral, serve como ameaça em retaliação ao não cumprimento ”de algo”, como a exclusividade ou o uso de Tabela de Preço; 4. Descredenciamento: idem ao item anterior. 5. Monopolização – quando a cooperativa consegue agregar como afiliados todos os médicos (individuais e/ou grupos) daquela região e usa isso como poder de barganha; 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 21 (3) Condutas anticompetitivas mais comuns
  22. 22. Médicos:  Não há poder de mercado em geral (Pulverizados)  Há poder compensatório em geral  Regra da razão  Contra hospitais ou Operadoras Associações/Sindicatos de médicos ou cooperativas médicas:  Pode ter poder de mercado (Agrega médicos)  Pode ter poder compensatório  Regra da razão  Contra hospitais ou Operadoras 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 22 Estabelecimentos de saúde (Hospitais, clínicas, etc):  Pode ter poder de mercado  Pode ter poder compensatório  Se for contra médico, per se  Se for contra operadora de PS, regra da razão Operadoras de Plano de Saúde:  Tem poder de mercado em geral. Poder de compra: SG adota 20%  Em geral não há poder compensatório. Geralmente envolve a UNIDAS  Se for contra médico, per se  Se for contra estabelecimentos, regra da razão Jurisprudência sobre a forma de análise: • Até 1990 – Punição per se para todos os casos • Após 1990 – Muitos conselheiros passaram a fazer análise pela regra da razão, devido ao poder compensatório (ou o que alguns chamavam de hipossuficiência de forças), mas há até hoje alguns que entendem que qualquer conduta é per se. (3) Condutas anticompetitivas mais comuns
  23. 23. (4) Jurisprudência de casos julgados no Cade junho/1996 a maio/2015 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 23 É o setor campeão em denúncias e casos julgados no Cade (ao redor de 13 casos/ano ou 1 caso/mês) Tipo Condenação 73 90% 8 40% 102 66% Leniência/TCC 0 0% 8 40% 14 9% arquivamento 8 10% 4 20% 39 25% Total 81 100% 20 100% 155 100% * também chamada de unimilitância 256 Tabelas de Preços Cooperativas médicas Práticas exclusionárias* Saúde - Casos no Cade de junho/1996 a maio/2015
  24. 24. • Lei nº 12.529 de 30/11/11. O SBDC (SEAE + CADE) é responsável pela defesa e promoção concorrência, por meio da: • Defesa da Concorrência: • Prevenção (AC) e • Repressão de condutas anticompetitivas (PA). • Advocacia da Concorrência: 1. Principais preocupações derivadas da concentração ou de condutas: 1. Perda de qualidade, diminuição de quantidade e aumento de preço injustificado na oferta de serviços médicos ao CF; 1. Aumento de poder de compra das operadoras de plano de saúde sobre os fornecedores, e 2. Aumento de incentivo de condutas exclusionárias decorrentes da verticalização; 2. Monopolização e Condutas retaliatórias (descredenciamento, paralizações) 2. Há diversas falhas de mercado (sobre as diversas interações entre os agentes deste setor), talvez vácuo ou excesso regulatório e desequilíbrio no porte dos agentes. Como lidar com isso? 25 (5) Atuação do Cade 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt
  25. 25. 26 (5) Atuação do Cade. Enxugando gelo? 1. Elaboração e divulgação de estudos sobre o entendimento do órgão no setor. Primeiro estudo do Cade (junho de 1996-maio2015): “Mercado de Saúde Suplementar: condutas”; 2. Punição além da contribuição pecuniária, para tornar a decisão mais suficiente e efetiva. 1. Há uma questão pedagógica de mudança de cultura, que implicaria em uma mudança de comportamento 2. Logo, contribuições não pecuniárias (como obrigatoriedade de se ter um programa de compliance) são às vezes até mais importantes. 3. Há que orientar os agentes de mercado, informando quais condutas são anticompetitivas. Mas, os problemas vão além de fortificar a cultura da concorrência, pois há que lidar com as falhas de mercado. Sugestão: 1. Participação do Cade em comissões, conselhos e outros espaços no qual é discutido a normatização ou regulamentação de alguns dos mercados. O Cade poderia auxiliar trazendo toda a experiência do órgão; 2. Criar um GT – Cade, Seae/MF, MPOG, MS e ANS. Assim como foi feito entre 2000/2003 para medicamentos (que, na época, envolveu a ANVISA). 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt
  26. 26. Obrigada Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt cristiane.schmidt@cade.gov.br Conselheira do CADE Rio de Janeiro, 03/Outubro/2017 10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 27

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