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#FórumANS: Remuneração

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Apresentação realizada em 20/03/2019 no "Forum ANS sobre Qualidade da Atenção na Saúde Suplementar"

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#FórumANS: Remuneração

  1. 1. GUIA PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO BASEADOS EM VALOR Março/ 2019 Ana Paula Cavalcante Priscilla Brasileiro Gerência de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial
  2. 2. 2  Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde pode ter denominações variadas na literatura como: política de pagamento; sistema de reembolso ou forma de alocação de recursos para prestadores de serviços.  É a maneira pela qual o recurso financeiro é alocado ao prestador de serviços de saúde pelas fontes pagadoras (por exemplo, governos, empresas de planos de saúde ou pacientes) (AAS, 1995; JEGERS, 2002).  Desse modo, diferencia-se o modelo de remuneração dos valores efetivamente pagos, seja por meio de tabelas ou por “pacotes”. MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE Definição
  3. 3.  A qualidade na assistência é o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de obter os resultados desejados com o nível de conhecimento científico atual. (IOM/EUA, 2001)  Remuneração por Qualidade:  O Modelo de remuneração deve ser sinérgico com a busca de Qualidade em saúde em todas suas dimensões;  A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado em saúde seja seguro, efetivo, centrado no paciente, oportuno, eficiente e equitativo. Modelos de Remuneração Qualidade Qualidade x Modelos de Remuneração
  4. 4. CONTEXTO 1.No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento de prestadores e do cuidado em saúde está associada à: i. busca pelo aumento da qualidade assistencial ii. necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde. Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de diversos fatores comuns em diversos países, o que resulta em procedimentos cada vez mais complexos e onerosos: (MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015). i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis ii. o aumento da expectativa de vida iii. a incorporação de tecnologias em saúde MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE
  5. 5. MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE CONTEXTO 1.Atual Modelo de prestação de serviços: 2.(Santos et. al., 2008; Quill, 2013). insuficiente para responder às demandas atuais Necessidade de redesenho do modelo assistencial Necessidade de desenhar modelos alternativos de remuneração baseados em valor O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o Fee For Service, especialmente no setor privado (UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018). Baseada em volume de procedimentos Induz a produção excessiva e desnecessária de procedimentos Não avalia nem considera os resultados em saúde Outras formas de remuneração representam apenas 5% do que é praticado pelo setor de saúde suplementar (TISS, 2018)
  6. 6. MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE CONTEXTO 6.Em países desenvolvidos, a discussão sobre Modelos de Remuneração tem sido feita desde a década de 1990. 1.O Relatório da OMS, publicado em 2010, que discute a forma de financiamento dos sistemas de saúde e de como aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis, aponta a mudança do modelo de remuneração de prestadores de serviços como uma estratégia para alcançar melhores resultados em saúde. A remuneração de prestadores de serviços baseada em valor Pode levar a melhores resultados em saúde Pode reduzir custo
  7. 7. O Relatório Mundial de Saúde sobre o Financiamento dos Sistemas de Saúde da OMS DE 2010 propõe:  Limitar a execução excessiva de procedimentos com o estabelecimento de modelos alternativos ao Fee For Service como forma de remuneração de prestadores de serviço.  Na atenção primária: substituir o Fee For Service por Capitação (Capitation);  Na área hospitalar: propõe rever o pagamento por diária, que seria o equivalente ao pagamento por procedimento, no qual há uma indução por internações mais longas desnecessariamente e, consequentemente, custos mais elevados. (OMS, 2010) MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE
  8. 8. POR QUE DISCUTIR MODELOS DE REMUNERAÇÃO – O CONTEXTO BRASILEIRO Modelo de pagamento focado em volume de procedimentos e custos Envelhecimento da População e Aumento das DCNT Custos Crescentes e Elevados Cuidado Descoordenado Fragmentação da Rede Fragilidade da mensuração da qualidade em saúde
  9. 9. Valor em Saúde Remuneração baseada em valor X Remuneração baseada em volume A remuneração baseada em valor deve ser bem definida, uma vez que tem sido utilizada de forma indiscriminada O valor em saúde prioriza a melhoria da atenção à saúde e, como consequência, a sustentabilidade do sistema. Princípios da competição baseada em valor (Porter, 2007) O foco deve ser o valor para os pacientes, e não simplesmente a redução de custos Deve ser baseada em resultados Centrada nas condições de saúde durante todo o ciclo de atendimento As informações sobre resultados têm que ser amplamente divulgadas As inovações que aumentam o valor têm que ser altamente recompensadas
  10. 10. Modelos de Remuneração: o que pode ser feito? Discutir Modelos de Remuneração mais adequados Instrumento de Mudança do Modelo Assistencial e do Modelo de Gestão da Operadora e do Prestador de Serviço. Induzir a reorganização da saúde suplementar, tendo em vista que a forma como é prestada a atenção à saúde impacta em toda a cadeia produtiva e nas relações dos diversos atores. Contribui de forma determinante para a sustentabilidade do setor.
  11. 11. Atual Modelo de Prestação de Serviços de Saúde MODELO MEADOS DO SÉCULO XX (ainda hegemônico): Baseado em condições agudas 1. Hospitalocêntrico 2. Centrado no cuidado do Médico 3. Fragmentado 4. Descontinuado 5. Curativo 6. Uso descontrolado de Tecnologias em Saúde 7. Qualidade Presumida 8. Pagamento por procedimento e 9. Sem recursos de TI NOVO MODELO DE CUIDADO: Baseado em Condições crônicas/agudas e agudas cronificadas Ambulatorial Multiprofissional e Integral Coordenação do Cuidado Incorpora cuidados de promoção, prevenção, reabilitação e cuidados paliativos Incorporação de Tecnologias baseada em Evidências - Adoção de Protocolos e Diretrizes Clínicas Avaliação da Qualidade Novos Modelos de Remuneração e Uso de TI
  12. 12. INICIATIVA INOVADORA DA ANS Visão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Negócio. Início em Set/2016 – Vigente GT DE REMUNERAÇÃO DA ANS •Apresentação dos Principais Modelos de Remuneração focalizando na Experiência Internacional • Comparativo entre os modelos identificados • Compartilhamento de Experiências Exitosas com o Setor FASE I – 2016 e 2017: • Avaliar a viabilidade de implementação prática de cada modelo de remuneração discutido, destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto.FASE II - 2018: • Implementação de métodos desenhados na fase II por meio de projetos piloto de adesão voluntária. • Duração de 12 a 18 meses.FASE III – 2019:
  13. 13. Fase III do GT de Remuneração Objetivos da Fase III Contribuir com iniciativas voltadas a superar os desafios da implementação de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service. Apoiar estratégias para viabilizar a implementação efetiva de novos modelos de remuneração inovadores, centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde e da sustentabilidade no âmbito da saúde suplementar. Utilizando a estratégia de melhoria da qualidade, a Fase III terá inicio com um número pequeno de experiências, a partir das quais o Projeto poderá ser ampliado em uma próxima fase.
  14. 14. Fase III do GT de Remuneração Fase III – 2019:  Operadoras deverão solicitar adesão formal à ANS para participar do módulo de Projetos Piloto do Programa de Modelos de Remuneração (obrigatoriedade de vincular prestadores de serviços que integram a sua rede assistencial).  Adesão mediante formulário on line, onde o responsável legal pela operadora assume compromisso com os critérios estabelecidos.  A operadora deverá enviar um Projeto, descrevendo como pretende implementar o Piloto de Modelo de Remuneração, o qual será avaliado quanto à qualidade, consistência e amplitude.
  15. 15. Descrição do contexto a partir do qual será proposto o Projeto; Identificação dos problemas/barreiras relacionados ao modelo de remuneração atual; Definição dos objetivos que se pretende alcançar; Descrição das possíveis alternativas de modelos de remuneração; Análise dos possíveis impactos e comparação das alternativas de modelos de remuneração; Estratégias de implantação, fiscalização e monitoramento do novo modelo de remuneração. Estrutura do Projeto para implantação de novo modelo de remuneração Para que o Projeto possa atender aos seus propósitos, é desejável que contemple os seguintes tópicos:
  16. 16. Diretrizes Gerais da Fase III Modelos de Remuneração na Saúde Suplementar 1. Descrever detalhadamente o modelo de remuneração a ser adotado, especificando o tipo de prestador de serviço envolvido, o grupo de procedimentos ou situações clínicas abordadas e o percentual de beneficiários contemplados, dentre outros aspectos; 2. Descrever os termos do modelo a ser implementado no contrato com o prestador ou com o grupo de prestadores; 3. Contemplar melhorias organizacionais; 4. Utilizar diferentes métodos de pagamento nos diferentes contextos (atenção primária em saúde, atenção hospitalar, etc); 5. Ter sido elaborado na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde; 6. Conhecer aspectos demográficos e epidemiológicos da população cadastrada no piloto; 7. Ser centrado no paciente; 8. Contemplar monitoramento e avaliação dos resultados em saúde por meio de indicadores; 9. Contar com sistema de informação para o acompanhamento dos indicadores de qualidade; 10. Contemplar a utilização de diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências e forte coordenação do cuidado; 11. Estabelecer modulações para os possíveis vieses; 12. Tornar os resultados transparentes para a sociedade; 13. Colaborar para a maior sustentabilidade e qualidade da atenção no âmbito da saúde suplementar. Para participar da Fase 3 do GT, devem ser apresentados projetos de modelos de remuneração substitutivos ao Fee For Service com as seguintes características específicas:
  17. 17. 17 Fonte: Institute for Healthcare Improvement, IHI, 2017. Os 4 objetivos do Cuidado em Saúde – IHI/EUA - 2017 Qualidade Custo Centrado no Paciente Experiência do Profissional de Saúde Diretrizes Gerais da Fase III Modelos de Remuneração na Saúde Suplementar
  18. 18. O Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor  Objetiva apresentar um resumo de cada modelo de remuneração descrito na literatura, bem como os elementos necessários à sua implementação, vantagens, desvantagens e modulações possíveis para evitar as limitações.  Funciona como um guia para a elaboração de projetos piloto que busquem implementar modelos inovadores de remuneração.
  19. 19. Modelos de remuneração baseados em valor O foco dos modelos de remuneração baseados em valor deve ser alcançar bons resultados em saúde para os pacientes com um custo mais acessível tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde, evitando-se focar somente na simples redução dos gastos (MILLER, 2017).
  20. 20. Vieses dos diversos modelos x modulações para redução das limitações Possíveis vieses presentes nos diversos modelos de remuneração Possíveis modulações para redução das limitações  Sobreutilização de procedimentos;  Redução ou dificuldade do acesso a níveis mais complexos do cuidado;  Seleção adversa de risco;  Subutilização de Procedimentos;  Baixa qualidade na prestação dos serviços;  Sobreposição de procedimentos;  Altas hospitalares precoces ou muito prolongadas;  Uso exclusivo para redução de custos.  Adoção de protocolos e diretrizes clínicas baseados em evidência científica;  Acompanhamento de dados demográficos e epidemiológicos da população assistida;  Monitoramento dos resultados por meio de indicadores de qualidade e segurança do paciente;  Contratualização entre operadoras e prestadores de serviços que contemple objetivos e metas claramente definidos;  Avaliação sistemática da experiência do paciente;  Uso de sistemas de informação;  Integração da rede de atenção à saúde;  Coordenação do cuidado;  Ajuste do pagamento por fatores de risco;  Divulgação dos modelos de remuneração e dos resultados em saúde para a sociedade.
  21. 21. Variáveis de Infraestrutura Variáveis de INFRAESTRUTURA dos modelos de remuneração dos serviços de saúde Tipo de modelo TI é condição essencial para implantação Monitoramento com indicadores Necessidade de auditoria Necessidade de fortes mecanismos de controle Fee For Service Não Não Sim Sim Assalariamento Não Não Não Não Prepaid/Capitation Sim Sim Não Não Bundled Payments Parcialmente Sim Não Não Pagamento por performance Sim Sim Não Não Orçamentação Não Não Não Não DRG Sim Sim Sim Não Per diem Não Não Sim Sim
  22. 22. Variáveis de processo Variáveis de PROCESSO dos modelos de remuneração dos serviços de saúde Tipo de modelo Incentivo ao volume Compartilhamento de risco Indicadores de processo Contratualização de metas Fee For Service Sim Não Não Não Assalariamento Não Não Não Não Prepaid/Capitation Não Sim Sim Sim Pagamento por performance Não Sim Sim Sim Bundled Payments Não Sim Não Sim Orçamentação Não Sim Não Não DRG Não Sim Não Sim Per diem Sim Não Não Não Tipo de modelo Remuneração variável* Incentivo ao moral hazard** Incentivo a seleção adversa de risco Cuidado de saúde baseado na melhor evidência Fee For Service Não Sim Não Não Assalariamento Não Sim Sim Não Prepaid/Capitation Sim, no modelo híbrido com bônus Não Sim Sim Bundled Payments Não Não Não Sim Pagamento por performance Sim Não Não Sim Orçamentação Não Não Sim Não DRG Sim Não Sim Sim Per diem Não Sim Não Não Tipo de modelo Incentivo à produção Incentivo à produtividade Risco de subutilização de cuidados necessários Fee-for-service Sim Sim Não Assalariamento Não Não Possível Prepaid/Capitation Não Não Sim Bundled Payments Não Sim Não Pagamento por Performance Não Sim Não Orçamentação Não Não Sim DRG Não Não Sim Per diem Sim Sim Não *Remuneração variável: Em função da complexidade técnica, do tempo de execução, da atenção requerida e do grau de treinamento do profissional que o realiza. **Moral Hazard (Risco Moral): Comportamento em que os clientes tendem a utilizar mais consultas e serviços quando possuem um plano de saúde.
  23. 23. Variáveis de RESULTADOS dos modelos de remuneração dos serviços de saúde Tipo de modelo Incentivos para uso racional dos recursos Capaz de avaliar o desempenho dos médicos Capaz de avaliar resultados de atenção à saúde Indicadores de qualidade do cuidado Fee For Service Não Não Não Não Assalariamento Não Não Não Não Prepaid/Capitation Sim Sim Sim Sim Bundled Payments Sim Sim Sim Sim Pagamento por performance Sim Sim Sim Sim Orçamentação Sim Não Sim Não DRG Sim Sim Sim Sim Per diem Não Não Não Não Tipo de modelo Pagamento prospectivo (pré- pagamento) Pagamento retrospectivo (pós- pagamento) Estimula o comportamento preventivo Forma de pagamento por procedimento individual Fee For Service Não Sim Não Sim Assalariamento Sim Não Não Não Prepaid/Capitation Sim*** Não**** Sim Não Bundled Payments Sim Possível Possível Não Pagamento por performance Mix de pré e pós-pagamento Mix de pré e pós-pagamento Indiferente Não Orçamentação Sim Não Sim Não DRG Parcial Parcial Sim Não Per diem Não Sim Não Sim ***Capitação pode adotar mix de pré e pós-pagamento. Variáveis de resultado
  24. 24.  Cada um dos modelos de remuneração existentes provoca diferentes incentivos e desincentivos.  As instituições pagadoras poderiam considerar fazer uma mistura destes sistemas de pagamento para reduzir eventuais distorções, tais como: Incentivo aos prestadores de serviços para selecionar pacientes saudáveis e reduzir o acesso dos pacientes complexos; Produzir excesso de procedimentos desnecessários. (Boachie, M K; 2014) Novas Formas de Remuneração: Observações finais
  25. 25.  Para além da questão da contenção de gastos em saúde, existe a necessidade de gestão dos sistemas de saúde a partir de redes integradas de serviços.  Essa gestão requer instrumentos de regulação dos prestadores de serviços de saúde, como: Modelos de contratualização entre o gestor e prestadores; e Novas formas de remuneração aos prestadores de serviços que superem o mero pagamento por serviços previamente prestados.  As formas de contratualização e de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúde também devem ter o papel de induzir a utilização de tecnologias mais custo-efetivas e seguras para os pacientes. Novas Formas de Remuneração: Observações finais
  26. 26.  Não há “receita” para saber o que funciona melhor!  Necessidade de experimentação de diferentes abordagens e combinação dos diferentes modelos de pagamento.  Adoção dos modelos tem variado conforme:  Características do sistema de saúde;  Experiências dos prestadores e fontes pagadoras na gestão em saúde;  Contexto clínico: APS, Hospital, Ambulatório, etc. Novas Formas de Remuneração: Observações finais
  27. 27. Ciclo Virtuoso Contratualização Redução de Glosas Redução da Suspensão de serviços Melhora nas Relações entre Operadoras e Prestadores Aumento da Qualidade do Cuidado Maior Satisfação do Beneficiário Discussão Qualificada Modelo de Remuneração Novas Formas de Remuneração: Observações finais
  28. 28. Obrigada!

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