Anamnesis

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Mi segunda pasion es la medicina por lo que comparto esta presentación de seminario de mi esposo que es medico

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Anamnesis

  1. 1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE PEDIATRIA CASO CLINICO ALDO BRAVO
  2. 2. Anamnesis: Paciente: Moran Lanchimba Jesus Salvador, sexo masculino, 11 meses de edad, nacido y residente en Otavalo, Tipo de sangre O +, raza mestiza. Fuente de información: Madre de buena manera.
  3. 3. Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria y crisis convulsiva.
  4. 4. Enfermedad actual: Madre de paciente refiere que desde hace 25 horas como fecha real niño presenta dificultad respiratoria prolongada, acompañado de alza térmica no cuantificada e hipotonía, por lo cual paciente es llevado al hospital de Otavalo; en dicha institución presenta crisis convulsivas tónico clónicas por 5 ocasiones más disnea prolongada y empeoramiento del cuadro clínico, razón por la cual es trasladado al hospital “Baca Ortiz” donde ingresa por emergencia. Al momento paciente con tubo endotraqueal por presentar disnea prolongada. APP: Síndrome de Down y cardiopatía APF: Madre con síndrome de Down.
  5. 5. Examen físico Temperatura: No marca, hipotérmico. Pulso: 120 por minuto. Respiración: 0, paciente en ventilación mecánica (50 x´). Peso: 4.4 kg.
  6. 6. Examen físico Paciente en mal estado general, acrocianosis, frío, facies de Down. Piel: marmorea Nariz: Aleteo nasal. Oro faringe: Congestiva, presencia de tubo oro traqueal. Cuello: Corto Tórax: Simétrico, retracciones subcostales e intercostales. Pulmones: Estertores en ambos campos pulmonares y murmullo vesicular disminuido en base derecha. Corazón: Soplo sistólico 2/6 en foco mitral. Abdomen: Se palpa globo vesical. Extremidades: Llenado capilar 5´´, edema de miembros superiores(+/+++).
  7. 7. Impresión diagnostica Neumonía Síndrome de Down Shock septico
  8. 8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
  9. 9. Radiografía estándar de tórax. Área de consolidación neumónica en lóbulo superior derecho e infiltrado alveolar para cardiaco izquierdo. Borramiento de ángulo costo frénico derecho en relación con derrame pleural
  10. 10. Datos de laboratorio Biometría hematica: • Glóbulos blancos 4.1 • HCT: 33.1 % (36-56) • HGB: 9.7 g/dl (31-37) Química Sanguínea: Glucosa: 82 mg/dl 70 – 110 Urea : 15 mg/dl 7 – 20 Creatinina: 4 mg/dl 0.7 – 1.5
  11. 11. L.C.R GRAM……………………………………………..NEGATIVO CULTIVO……….NEGATIVO, NO HAY DESARROLLO DE MICROORGANISMOS DESPUES DE INCUBACION EN MEDIOS ESPECIFICOS
  12. 12. LCR • CARACTERES FISICOS: COLOR INCOLORO ASPECTO TRASPARENTE SEDIMENTO NEGATIVO • CARACTERES CELULARES: # DE CEL: 5/UL POLINUCLEARES: 0% MONONUCLEARES: 100% • CARACTERES QUIMICOS: GLUCOSA: 57,7 MG/DL PROTEINAS: 27,5 MG/DL TEST DE PANDY: NEGATIVO GRAM: NEGATIVO
  13. 13. TAC SIMPLE DE CRANEO • No se observa alteraciones de la densidad del parénquima cerebral, inadecuada relación gris blanca, prominencia de surcos bifrontoparietales. • Cuarto ventrículo y cerebelo sin alteraciones. • Sistema cisterno ventricular conservado
  14. 14. INDICACIONES: 1. NPO 2. CSV 3. SEMIFOWLER 4. CONTROL I/E 5. DIURESIS HORARIA 6. MONITOREO 7. INTUBACION OROTRAQUEAL 8. LACTATO RINGER 100 CC BOLO 9. DEX 10 % 20 CC IV STAT 10. EXAMENES DE SANGRE: BH, QS, GLUCOSA, NA, K, CL, PCR, HEMOCULTIVO 11. RX ESTANDAR DE TORAX 12. CEFOTAXIMA 220 MG IV C/8H 13. RANITIDINA 5MG IV C/12H 14. FENOBARBITAL 10 MG IV STAT Y LUEGO 10 MG IV C/12 H 15. VENTILACION MECANICA 16. GLUCOTEST C/2H 17. CALENTAR Y MANTENER T° 36.5 – 37 18. DEXTROSA EN AGUA AL 10%, 450CC + 15 Meq Na + 10 Meq K pasar en 24 horas 19. DIAZEPAM 1,5 MG IV STAT 20. SONDA NASOGASTRICA 21. INTUBACION ENDOTRAQUEAL

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