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Tromboprofilaxis

La Visión del Residente 2012

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Tromboprofilaxis

  1. 1. Tromboprofilaxis y anticoagulación en el embarazoJorge Fernando Lagos Ch.Medico Residente GinecobstetriciaUniversidad del Antioquia
  2. 2. Epidemiologia• En E.U y reino unido primera causa de muerte prevenible• Enfermedad Tromboembólica (TEV) 5-12 en 10. 000• En Antioquia 4 causa de muerte en 2009• Aumento de 3 a 6 veces riesgo de TEV en embarazo• Riesgo similar en anteparto y posparto
  3. 3. Epidemiologia• Es mayor después de cesárea Vs parto• 15-35 veces mas probable en posparto
  4. 4. Fisiopatología• Estásis• Daño endotelial• Hipercoagulabilidad
  5. 5. Factores de riesgo• Búsqueda dinámica durante todo el embarazo• Historia clínica minuciosa• Individualizar cada caso
  6. 6. Factores de riesgoCondiciones medicas RR 95% ICHipertensión arterial 1.8 (1.4-2.3)Enfermedad cardiaca 7.1 (6.2-8.3)Trombofilia 51 (38-69)Historia de trombosis 24 (17-36)Síndrome antifosfolípido 15.8 (10-22)Anemia de células falciformes 6.7 (4.4-10)Lupus 8.7 (5.8-13)Diabetes 2 (1.4-2.1)Obesidad 4.4 (3.4-5.7)
  7. 7. Factores de riesgoRiesgos anteparto RR 95% ICIMC > 25 1.8 (1.3-2.4)Inmovilización anteparto 7.7 (3.2-19)IMC > 25 e inmovilización anteparto 62.3(11-337)Cigarrillo (10-30 día) 2.1 (1.3-3.4)Embarazo gemelar 2.6 (1.1-6.2)Emb. gemelar con reproducción asistida 6.6 (2.1-21)Preeclampsia 3.1 (1.8-5.3)Preeclampsia/ RCIU 5.8 (2.1-16)
  8. 8. Factores de riesgoRiesgos posparto RR 95% ICHemorragia sin cirugía 4.1 (2.3-7.3)Hemorragia con cirugía 12 (3.9-39)Infección posparto 20 (6.4-63)Infección postcésarea 6.2 (2.4-16)Cesárea de emergencia 2.7 (1.8-4.1)
  9. 9. Factores de riesgoOtrosEnf. MieloproliferativaHiperémesisInfección severaParidad > 4Trabajo de parto prolongado
  10. 10. A quienes intervenir• TEV agudo algunos meses previo al embarazo o durante el embarazo• TEV recurrente ( 2 o más eventos previos)• TEV previo sin anticoagulación actual
  11. 11. A quienes intervenir• Síndrome antifosfolípido sin episodio previo de TEV• Trombofilia de alto riesgo• Trombofilia de bajo riesgo sin episodio previo de TEV• Pacientes con múltiples factores de riesgo
  12. 12. Tratamiento• Las heparinas son la terapia de elección• La warfarina según riesgo/beneficio
  13. 13. Heparina no fraccionada• Sangrado 2%• Trombocitopenia 3-5%• Osteoporosis 1-5%
  14. 14. Heparinas bajo peso molecular• No cruzan placenta ni se excreta en leche• Menos efectos adversos que las HNF• Control en situaciones especiales.• Rango de 0.3-1.0 UI/ml• Factor anti Xa para HBPM no es de amplia disponibilidad en nuestro medio
  15. 15. Warfarina• Atraviesa la placenta• Embriopatía Hipoplasia nasal- epífisis punteadas- entre 6 a 12 semana• De 5 a 15% de afectados• Anormalidades de SNC displasia dorsal, agenesia de cuerpo calloso, malformación Dandy-Walker, atrofia cerebelar, cataratas, macroftalmia, atrofia óptica• Segura en lactancia
  16. 16. Regímenes y dosisRégimen HPMP HNF 1er trimestre 5.000-7500 sc/12 hrs Dalteparina 5.000 U sc/día 2do trimestreProfilaxis 7.500-10.000 sc/12 hrs Enoxaparina 40 mg sc/día 3er trimestre a menos que TPTa elevado 10.000 sc/12 hrs
  17. 17. Regímenes y dosis Régimen HPMP HNFDosis intermedia Dalteparina 5.000 U HNF hasta alcanzar anti- sc/12 hrs. Xa de 0.1-0.3 U/ml Enoxaparina 40 mg sc/12 hrs. Dosis ajustada Dalteparina 200 10.000 U sc / 12 hrs (terapéutica) U/kg/día hasta alcanzar TPTa en Enoxaparina rango 1.5-2.5 6 horas 1mg/kg/12 horas postaplicación.
  18. 18. Regímenes y dosis Régimen HPMP HNFAnticoagulación - Warfarina junto con HBPM o posparto HNF, 4 a 6 semanas hasta INR de 2-3 luego solo warfarina. - Profilaxis con HPMP por 4 a 6 semanas
  19. 19. TEV agudo cerca o durante el embarazo• Suspender warfarina antes de la semana 6• Iniciar HBPM o HNF en quienes están buscando embarazo.
  20. 20. TEV recurrente• Anticoagulación con dosis ajustadas.• En posparto reiniciar profilaxis, luego continuar con warfarina.
  21. 21. TEV previo sin anticoagulación actual• Dosis profilácticas o dosis intermedia de HBPM o HNF.• TEV asociado a un factor de riesgo temporal sin trombofilia demostrada se puede vigilar• Atención sobre signos y síntomas de TEV• En posparto tromboprofilaxis por 6 semanas
  22. 22. Síndrome antifosfolípido sin episodio previo de TEV• Dosis profiláctica o dosis intermedia de HBPM o HNF durante el embarazo.• En el posparto está indicado tromboprofilaxis con warfarina o heparinas.
  23. 23. Trombofilia de alto riesgo• Homocigocidad para mutación de factor V Leyden (MFVL),• Mutación del gen de la protrombina (MGP)• Deficiencia de antitrombina• Síndrome antifosfolípido
  24. 24. Trombofilia de alto riesgo• Dosis profiláctica en el embarazo y en el posparto.• En deficiencia de antitrombina se prefieren dosis intermedias o dosis ajustadas
  25. 25. Trombofilia de bajo riesgo sin episodio previo de TEV• Pacientes con heterogocidad para MFVL o MGP• Deficiencia de proteína C o proteína S,• Pueden ser manejados sin tromboprofilaxis durante embarazo y el posparto• Buscar factores de riesgo adicionales
  26. 26. Pacientes con múltiples factores de riesgo• Considerar tromboprofilaxis en aquellas pacientes en las que se encuentre 3 o más factores de riesgo• Pacientes con factores de riesgo que son sometidas a cesárea o parto. Se recomienda profilaxis de 3 a 5 días posparto.
  27. 27. Trombofilia y complicaciones en el embarazo• ACCP recomienda la búsqueda para SAF en situaciones como aborto recurrente (tres o más), RCIU, preeclampsia severa, preeclampsia a repetición.• La COG no recomienda el tamizaje para trombofilias en este grupo de pacientes a excepción de aborto recurrente.
  28. 28. Válvulas protésicas en el embarazo• Se ha asociado a TEV (9%) y muerte (4%) con heparinas• 3.9% y 1.8% con el uso de warfarina.• Riesgo/ beneficio para realizar la mejor elección• En válvulas de bajo riesgo se acepta el uso de heparinas durante el embarazo.
  29. 29. Válvulas protésicas en el embarazo Alto Riesgo Bajo riesgoPrimera generación Segunda generación(Starr-Edwards, (St. Jude, Medronic Hall)Bjork-Shilley)Fibrilación auricular Posición aorticaPosición mitral. Historia de TEV
  30. 30. Válvulas protésicas en el embarazo• Pacientes de alto riesgo:• Warfarina más aspirina hasta la semana 35.• Heparinas hasta el parto, o heparinas hasta la semana 12 seguido por warfarina hasta la semana 35.• El INR deberá mantenerse entre 2.5-3.5
  31. 31. Válvulas protésicas en el embarazo• En las demás pacientes se recomienda el uso de heparina hasta el final de embarazo con niveles de TPT dos veces el control o anti-Xa entre 0.35-0.70 U/ml
  32. 32. Terapia anticoagulante• Válvulas Mecánicas- Evaluar tipo de válvula (mitral)- Evaluar riesgo beneficio de binomio materno - fetal- Cambio durante la semana 6 a 12 a HBPM o HNF
  33. 33. Manejo Periparto y Posparto• Antes de analgesia epidural, parto o cesárea:• En caso de HNF suspender de 2 horas o cuando TPT sea normal• En caso de HBPM suspender de 12-24 horas según este recibiendo dosis profiláctica o terapéutica.• Se deben reanudar 4 a 8 horas posparto y 8-12 horas postcésarea
  34. 34. Anticoncepción Posparto• Riesgo entre 35 y 16 veces de TEV entre MFVL y MGP. en anticonceptivos con estrógeno• DIU, DIU con levonorgestrel• Píldoras de solo progestágeno, implantes, y métodos de barrera.• La búsqueda de trombofilia antes del uso de anticonceptivos combinados no se recomienda en la población general.
  35. 35. Bibliografía• 1. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J . Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2008;133; 844-886• 2. James A; Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 123: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):718-29.• 3. Davis SM, Branch DW. Thromboprophylaxis in pregnancy: who and how? Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 Jun;37 (2):333-43.• 4. Danik S, Fuster V. The obstetrical patient with a prosthetic heart valve. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006 Sep;33 (3):481-91.
  36. 36. Bibliografía• 5. Lockwood C, Wendel G; Committee on Practice Bulletins— Obstetrics.Practice bulletin no. 124: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep; 118 (3):730-40.• 6. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J Thromb Haemost. 2008 Jun;6(6):905-12.• 7. Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, Casele H, Cox-Gill J. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):457.e1-21.• 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists. Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery. Guideline No. 37. Londres: RCOG; 2004
  • aespinoza06

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    Sep. 17, 2012
  • olgalon

    Jun. 26, 2012

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