Leucemias Enfoque para médicos generales

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XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Diana Patricia Aranzazu Botero. UdeA. 2013.

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Leucemias Enfoque para médicos generales

  1. 1. LEUCEMIAENFOQUE PARA EL MEDICO GENERAL Diana Patricia Aranzazu Botero Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia aranzazudiana@gmail.com
  2. 2. Definición • Neoplasia hematopoyética. • Célula progenitora alteraciones genéticas  crecimiento, proliferación y diferenciación celular. • Acumulación de células malignas inmaduras: MO, sangre, tejidos. • Inhibiendo el crecimiento y maduración de precursores
  3. 3. Clasificación• Según la estirpe: • Linfoide. • Mieloide.• Según la presentación: • Aguda  Blastos >20%. • Crónica  Maduración y diferenciación.
  4. 4. Etiología
  5. 5. Diagnóstico Clínica Hemoleucograma Médula Ósea IHQ, FISH Citogenética
  6. 6. Leucemia Mieloide Crónica
  7. 7. Leucemia Mieloide Crónica• Trastorno mieloproliferativo: Serie granulocítica.• Trifásica: Crónica prolongada, aceleración y crisis blástica.• Marcador citogenético específico: Cromosoma Filadelfia (Ph) y oncogén (bcr/abl).• Adultos hombres de edad media.• Incidencia: 1 a 2 casos/100.000 personas/año. 15-20% de leucemias en adultos.
  8. 8. Paraclínicos • HLG: Leucocitosis 20.000 a 200.000/mm3, granulocitos > 90% y elementos mieloides inmaduros en todos los estadios. Reacción leucemoide. • Trombocitosis con alteraciones morfológicas. • Blastos ~5%, VSG elevada. • BAMO: Morfología, Cromosoma Ph (t 9;22)  Citogenética convencional e hibridación fluorescente in situ (FISH) ó PCR  gen de fusión bcr/abl.
  9. 9. Algunas causas de reacción leucemoide (Leucocitos>50.000/mm3)
  10. 10. Fase Crónica• Inicial, meses a años.• 85% en ésta fase al Dx, 15-20 % asintomáticos y Dx incidental.• Síntomas inespecíficos, por esplenomegalia e hiperleucocitosis.• Mejor pronóstico que las otras.• Sin tratamiento progresa.
  11. 11. Fase Acelerada• Deterioro general, adenopatías, dolores óseos, fiebre y aumento de esplenomegalia.• Criterios OMS: • 10-19% de mieloblastos en sangre y MO. • > 20% de basófilos en sangre ó MO. • Plaquetas <100.000/mm3 ó > 1.000.000/mm3 refractarias al tratamiento. • Otras alteraciones citogenéticas. • Aumento de esplenomegalia ó de leucocitos refractarios al tratamiento.
  12. 12. Crisis Blástica• Final, se comporta igual a una leucemia aguda con rápida progresión y menor supervivencia.• Dx, LMC de base: • >20% de blastos en sangre ó MO. • Acúmulos de blastos en BMO. • Cloroma ó sarcoma granulocítico.
  13. 13. Tratamiento y Pronóstico • Inhibidores de tirosin-quinasa: imatinib, dasatinib, nilotinib y bosutinib indefinidamente. • Sobrevida a 5 años 89% y 95.2% a 8 años según la serie. • Factores de mal pronóstico: • >60 años. • Blastos y promielocitos ≥30% en sangre. • Fase acelerada ó crisis blástica.
  14. 14. Leucemia Linfoide Crónica
  15. 15. Leucemia Linfoide Crónica• Adultos (mayores), hombres.• Indolente, 70% Dx incidental.• Linfoma linfocítico de células pequeñas. (OMS).• Proliferación de linfocitos B maduros  Linfocitosis absoluta (>5.000/mm3)
  16. 16. Leucemia Linfoide Crónica • AHAI(25%), trombocitopenia (2%) y aplasia medular(raro). • DHL y ácido úrico elevados. • Inmunodeficiencia relativa (hipogammaglobulinemia, IgG) y alteración de inmunidad celular (linfocitos B disfuncionales)  infecciones virales y bacterianas. • Linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, síntomas generales y secundarios a línea comprometida.
  17. 17. Estadios clínicos de Binet
  18. 18. Estadios clínicos de Rai
  19. 19. Tratamiento y Pronóstico • Dependerán de escalas de Rai y Binet. (III-IV, C) • Mayoría indolente. • 5%, transformación agresiva. (Síndrome de Richter). • Leucemia de rápido crecimiento a Linfoma B difuso de células grandes ó Linfoma Hodgkin.  Fiebre, DHL >>> y crecimiento rápido de ganglios. • De repente, incluso en remisión.
  20. 20. Leucemia Aguda
  21. 21. Leucemia Aguda• Linfoide y mieloide con clínica similar.• Síntomas generales, infiltración de órganos, insuficiencia medular y BLASTOS >20%.• Bastones ó cuerpos de Auer. Dx de LMA (presentes hasta en el 50%).
  22. 22. Inmunofenotipo de las leucemias. Marcador LMA LMA M3 LLA-B LLA-T LLA L3 Peroxidasa + + - - - CD13 + + - - - CD33 + + - - - CD79a - - + - + CD19 - - + - + CD20 - -  - + CD10 - - + - + CD3 - - - + - CD7 - - + - CD34 +  + + - TdT   + + - t(15;17) - + - - - C-MIC - - - - +
  23. 23. Clasificación FAB de la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) con algunas características citogenéticas.
  24. 24. Leucemia Aguda• LMA: Esplenomegalia (5 cm), hiperplasia gingival, S. Sweet, leucemia cutis (10%, M4 y M5), sarcoma granulocítico (M1 y M2).• LLA variedad T: Compromiso mediastinal  Síntomas compresivos.• LLA B: Compromiso en SNC, dolores óseos , adenopatías y esplenomegalia (70%).• LPA: Diátesis hemorrágica.
  25. 25. Leucemia Aguda• Tratamiento: Quimioterapéuticos. TMO. • Fase de inducción: Células leucémicas indectables por morfología convencional.  “Remisión completa”. • Fase de consolidación: Eliminación completa de la enfermedad  Curación. • Mantenimiento: En LLA por 12 a 24 meses.
  26. 26. Leucemia Promielocítica Aguda
  27. 27. Leucemia Mieloide Aguda• Adultos, hombres, ~63 años• Incidencia aumenta con la edad.• Factores de Riesgo: • SMD ó SMP previo (LMC, policitemia vera, trombocitosis esencial y mielofibrosis primaria). • Quimioterapia previa (alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II).• Remisión completa: <5% blastos en MO, Hg >10 gr/dl, plaquetas >100.000/mm3, y Neut >1.000/mm3. 40 a 50% si buen pronóstico ó ~30% si riesgo intermedio ó alto.
  28. 28. Leucemia Mieloide Aguda • La > recaen en 3 a 5 años, 20% nunca alcanzan remisión(enfermedad refractaria primaria). Sobrevida a 5 años, ~30%. • Buen pronóstico: Citogenéticas favorable: t(8;21), t(16:16) y la t(15;17)  LPA (Supervivencia libre de enfermedad de 70-80%). • Mal pronóstico: >60 años, comorbilidades, DHL elevada, antecedente de quimioterapia, SMD ó SMP. • Mortalidad por sepsis, para muchos la única alternativa será TMO.
  29. 29. Leucemia Aguda
  30. 30. Leucemia Linfoide Aguda • > Infancia: 1: 1ra década, 2: 3ra – 4ta década, 3: < frecuencia: 8va – 9na década. • Factores de riesgo: Hombre, enfermedades genéticas: S. Down, anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, ataxia telangiectásica, agammaglobulinemia ligada al X, inmunodeficiencia combinada grave. • 75-80% de fenotipo B, el resto T.
  31. 31. Clasificación leucemia linfoblástica aguda(LLA) / linfoma
  32. 32. Leucemia Linfoide Aguda• Paraclínicos: DHL y ácido úrico elevados, CID.• Realizar PL  compromiso en SNC.
  33. 33. Leucemia Linfoide Aguda• Pronóstico: Variable: • Supervivencia de 20 a 30% en el adulto. • Buen Pronóstico: Mujer, raza caucásica, niños de 1 a 10 años, buena respuesta al tratamiento inicial e hiperdiploidía. • Mal Pronóstico: Compromiso en SNC y médula espinal, adultos, trastornos genéticos asociados, alteraciones citogenéticas: cromosoma Ph.
  34. 34. Manejo general • Neutropenia febril. • Lisis tumoral: hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.  IRA. • Hidratación endovenosa generosa para GU ~100cc/hr. • Alopurinol. • Anemia grave: <7 gr/dl ó síntomas. • Terapia transfusional: Glóbulos rojos filtrados e irradiados.
  35. 35. Manejo general• Trombocitopenia: • <50.000/mm3 y sangrado. • <10.000/mm3. • <20.000/mm3 si sepsis ó fiebre. • Descartar coagulopatía asociada y corregir con plasma si es necesario.
  36. 36. Manejo general• Leucostásis: >>> Blastos  Hiperviscosidad Émbolos en microcirculación. SNC y Pulmón.• >100.000 leucocitos/mm3 en LLA y > 500.000/mm3 en mieloide (puede ocurrir con recuentos menores). Síntomas. • Evitar transfusión de hemoderivados.  Viscosidad. • Hidratación generosa. • Leucoaféresis: Beneficios discutibles. • Inicio urgente de citorreducción con quimioterapéuticos (prefase) previniendo síndrome de lisis tumoral.
  37. 37. 4 ¡RESIDENCIA!No tienes tiempo, energía, ni dinero...

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