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Enfoque dx pte con temblor

La Visión del Residente 2012

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Enfoque dx pte con temblor

  1. 1. 1. Definición de temblor.2. Abordaje del paciente.3. Semiología del Temblor.4. Tipos mas frecuentes.5. Temblor esencial 1. Tratamiento del TE6. Enfermedad de Parkinson7. Diagnóstico diferencial
  2. 2. • «Oscilación rítmica, involuntaria de una región funcional del cuerpo, que se produce como consecuencia de contracciones sincrónicas y recíprocas de músculos agonistas y antagonistas».Deusch G, Bain P, Brin M, Scientific committees consensus statement of the movement disorder society ontremor. Mov Disord 1998; 13: 2-23.
  3. 3. • EvoluciónAnamnesis • Factores desencadenantes o que lo mejoran • Antecedentes • Tipo de temblor Examen • • Localización Amplitudneurológico • • Frecuencia Pruebas escritas y maniobras. • Bioquímica básica. • Perfil hormonal.Paraclínicos • • Niveles de fármacos. EMG. • Imágenes.
  4. 4. T Posturale Reposom Específicob Acción Isométricol Simpleo Cinéticor De intenciónConsensus statement of the Movement Disorder Society on tremor. Mov Disord 1998; 13 (Suppl 3): S2-23.
  5. 5. NO ES EXCLUYENTE Postural• Enfermedad de • Enfermedades Parkinson • Fisiológico cerebelo y vías.• Parkinsonismo aumentado.• Rubral • De causa endocrina• Wilson • Medicamentos y tóxicos • Temblor esencial Reposo • Temblor ortostatico Cinético
  6. 6. • Predominantemente posturalClínica • Alta frecuencia • Baja Amplitud • Usar laser o papel
  7. 7. • Secundario al aumento del tono adrenérgico. • Medicamentos • Enfermedades sistémicas • Alteraciones siquiátricas.• Reversible• Descartar hipoglicemia, tirotoxicosis, abstinencia etílica o a BDZ
  8. 8. • Intencional.Clínica• Afecta sobre todo a la musculatura proximal.• Frecuencia y la amplitud son muy variables (por descomposición)• En ocasiones puede afectar al tronco.• Esclerosis múltiple, vascular, tumoral
  9. 9. Temblor de reposo, exacerbaciónpostural y se amplificación cinética El temblor no es tan rítmico como en otros tipos. Puede aparecer hasta 2 años luego de la lesión.Algunos mejoran con levodopa masanticolinérgicos.
  10. 10. Temblor voluntario temblor > 6Hz Sospecha Inicio abrupto en Curso estático Remisión espontanea Dificultad en su clasificación Amplitud y frecuencia cambiantes Falta de respuesta a la medicación El temblor aumenta con la atención Disminuye con la distracción Respuesta al placebo Ausencia de otros signos neurológicos Remite con sicoterapia
  11. 11. Prevalencia estimada en la población general del0,4% a 6.7% en individuos de más de 40 años.Incidencia bimodal.Patrón hereditarioLocus 3q13, 2p22-25 y 6p23.
  12. 12. • La frecuencia del temblor varía de 4 aClínica 12 Hz, pero decrece con la edad. • Generalmente bilateral. • Afecta MSs 95%, cabeza 34%, MIs 20%, voz 12%, lengua 7% cara y tronco 5%. • 85% mejoran con alcohol etílico. Bain P et al. Neurology 2000;54(11 suppl 4) ,
  13. 13. Essential tremor—the most common movement disorder in older people. Age and Ageing 2006; 35: 344–349 Essential tremor: emerging views of a common Disorder. Nature 2006 vol 2 no 12, pp 666-678
  14. 14. Deterioro cognitivo leve en 6 Personalidad estudios• >65 años con TE tiene 70% mas • Introversión social, poca probabilidad de tener agresividad, evitación de daño, Demencia pesimismo, ansiedad fóbica,• Disminución capacidades: psicoticismo, miedo y timidez, atención, fluencia verbal, causa o consecuencia? nominación, memoria verbal, de • No asocia a severidad del trabajo, atención auditiva temblor….causa compleja, respuesta atencional visual, establecer cambios mentales• Alt circuito cerebelo – tálamo - frontal Update on pathogenesis and treatment of essential tremor. Current Opinion in Neurology 2007, 20:447–452 Essential tremor: emerging views of a common Disorder. Nature 2006 vol 2 no 12, pp 666-678
  15. 15. Tratamiento• Edad• Comorbilidades, terapias previas y fármacos concomitantes.• Propanolol y Primidona• 50% Responden• 50% intensidad• Útil en MsSs, poca eficacia en cuello, cabeza y voz• Manejo en primer nivel de atención.• Titular lentamente• Si la primera no es benéfica puede adicionarse otra.• A quien Tratar??
  16. 16. Propanolol • Antagonista no selectivo de Receptores ƥ • Mecanismo periférico del temblor • Efectivo en dosis mayores a 120 mg/día, hasta 240–320 mg/dia. • Mejoría 50-60% • 10-40 mg intermitente pre situacional • Poco eficaz temblor cefálico/voz Primidona • Disminuye en un 50% la intensidad del temblor. • 25 mg VO/noche y aumento cada 4° día. • Dosis efectiva 750 mgr día. • Sedación, nausea, vértigo, inestabilidad, reacción toxica aguda. • Mayor tolerancia a largo plazo vs propanolol.Topiramato – Gabapentin – BTX – CX – DBS
  17. 17. • Prevalencia oscila entre 80-160 /100.000 Hab.• Multifactorial• Factores genéticos de predisposición• Toxicidad ambiental y/o endógena.• Temblor típico• Frecuencia 4-6 Hz.• Signo de Froment.• El 40% del temblor en EP puede ser mixto.• Monosintomático > 2 años poco probable que sea EP• Forma tremorígena 70% Neurology 1992;42:1554–1560
  18. 18. Normal Parkinsonismo CORTEZA CORTEZA Glu PUTAMEN PUTAMEN D2 D1 D2 D1 Indirecta Directa Indirecta Directa Met SNpc SNpc GABA Enk GABA dyn GPe SP GPe TVL TVL NST GABA NST Glu GABA GPi/SNpr GPi/SNpr Tallo CerebralTallo Cerebral Médula EspinalMédula Espinal
  19. 19. Síntomas premonitorios SíntomasSíntomas nomotores motores • Gastrointestinales • Neurosiquiátricos • T. del sueño • Autonómicos • sensoriales
  20. 20. Enfermedad de Parkinson versus Temblor esencial
  21. 21. Características Parkinson Temblor esencialEdad de inicio >50 años bimodalSexo Predominio hombres Sin diferenciaHistoria familiar 10% 60%Simetría Asimétrico SimétricoTipo Reposo Postural, movimientoDistribución Manos, piernas, inicio Manos, cabeza, voz unilateralEscritura micrografía TemblorosaMejoría Levodopa AlcoholSíntomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, Ninguno característico Rigidez, inexpresividad
  22. 22. Enfermedad Temblor de Parkinson esencial Mayor especificidad Temblor Enfermedad esencial de ParkinsonMazzocchio R. Effects of posture-related changes in motor cortical output on central oscillatoryactivity of pathological origin in humans. Brain Res 2008; 1223: 65–72.
  23. 23. • Clasificación similar al temblor de extremidades• holocefálico vs temblor cefálico segmentario (orolingual) Temblor • Mas severo. • Siempre luego del compromiso MSs. Esencial • Descartar temblor especifico de tareas. • No - no 75% de los casos. Enfermedad • Temblor coherente • Nunca holocefalico. de Parkinson • Ausencia de temblor vocal • Muy raro en Parkinson Plus Temblor de la cabeza. Rev Neurol 2010; 50 (11): 676-684
  24. 24. Mehnert et al. Transcranial sonography for diagnosis of Parkinson’s disease BMC Neurology2010, 10:9
  25. 25. • Área de hiperecogenicidad > de 0.20 cm² • Causa desconocida. • S: 94.9%, E: 85.7%, VPP: 94.9%, VPN 85.7% EP vs TETranscranial sonography in movement disorders. Lancet Neurol 2008; 7: 1044–55Mehnert et al. Transcranial sonography for diagnosis of Parkinson’s disease BMC Neurology 2010, 10:9The specifi city and sensitivity of transcranial ultrasound in the diff erential diagnosis of Parkinson’s disease: a prospective blinded study.Lancet Neurol 2008; 7: 417–24
  26. 26. TEMBLOR PARKINSON ESENCIALExploring the relationship between essential tremor and Parkinson’s Disease. Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) 67–76
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