2. TUBERCULOSIS
Tuberculosis: enfermedad infecciosa, crónica, causada por el
complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum)
Se transmite por inhalación de material infectante, ingestión de
leche de vaca infectada, contacto con personas enfermas
bacilíferas o animales bovinos enfermos.
Tuberculosis multirresistente Mycobacterium tuberculosis no es
susceptible a la acción de Isoniacida ni de Rifampicina,
administradas simultáneamente.
3. TUBERCULOSIS
Problema mundial de salud pública, prevenible, tratable y erradicable.
OMS: informa que 1/3 de la población mundial (2 billones) está infectada
por Mycobacterium tuberculosis.
Cada año: > 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones
por tuberculosis.
En África y Este de Europa: incidencia >300 casos/ 100 hab por año.
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) refiere
disminución en la incidencia de la enfermedad en México; sin embargo, se
han reportado más de 17 mil casos nuevos y 2,000 defunciones cada año.
4. TUBERCULOSIS
La mortalidad varía de acuerdo con la forma de la TB y al estado
inmunológico del paciente.
La TB que responde al tratamiento estándar, su tasa de curación es
> 95%
En pacientes con TB multirresistente es del 50 al 80%.
Menos del 30% de los inmunocompetentes logran la curación y más
del 50% mueren dentro de los primeros cinco años del diagnóstico.
En pacientes inmunocomprometidos con TB altamente resistente la
mortalidad es del 90%.
5. FISIOPATOLOGIA
Inmunidad celular alterada.
Bacilo alveolo pulmonar fagocitado por los macrófagos alveolares
se replica intracelularmente.
El macrófago interactúa con los linfocitos T diferenciación de
macrófagos en histiocitos epiteloides granulomas.
El bacilo no siempre es eliminado y permanece inactivo, causando una
infección latente
Sitio de Infección primaria: pulmón, llamado foco de Ghon.
6. FISIOPATOLOGIA
Estadio temprano: diseminación por vía linfática a la región
hiliar y mediastinal y por vía hematógena a sitios más distantes.
El 5% de los individuos infectados por TB tienen
inmunocompromiso y la enfermedad activa se desarrolla
clínicamente un año después de la infección, lo que se
denomina como infección progresiva primaria.
TB primaria: pacientes que desarrollan la enfermedad después
de una exposición inicial
TB postprimaria o reactivación: aquéllos que la desarrollan de
un foco previo de TB
7. ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
Linfadenopatía: Es la alteración más común en niños 90 a
95% de los casos, en 43% de los adultos.
Unilateral
Paratraqueal derecha e hiliar y su frecuencia disminuye con la
edad.
En TC, los ganglios muestran hipodensidad central (necrosis
caseosa) y reforzamiento periférico, que representa el
anillo vascular del tejido granulomatoso inflamatorio que
indica enfermedad activa.
La combinación de ganglios hiliares calcificados y focos de
Ghon, se conoce como complejo de Ranke y es sugestivo de
tuberculosis previa o histoplasmosis.
8. ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
Enfermedad parenquimatosa: Consolidaciones homogéneas, en
parches, lineal, nodular o segmentaria.
Común en adultos
En cualquier lóbulo, predominantemente en los superiores y medio.
Indistinguible de neumonía bacteriana, pero la presencia de
linfadenopatías y la falta de respuesta a antibióticos convencionales
orientan a TB.
2/3 partes de los casos, se resuelven sin secuelas hasta dos años
después.
En el resto de los casos: cicatriz radiológica que puede calcificar en
más del 15% de los casos y se conoce como Foco de Ghon.
9. ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
Derrame pleural: Se presenta en una cuarta parte de los pacientes
con TB primaria.
Frecuentemente es la única manifestación y se presenta tres a siete
meses después de la exposición inicial.
Es más frecuente en adultos y poco común en los niños.
Generalmente es unilateral
10. TUBERCULOSIS MILIAR
Afecta 1 a 7%
Frecuente en ancianos, lactantes e inmunocomprometidos
Hallazgos radiológicos clásicos: pequeños nódulos de 2-3 mm
Difusa bilateral
Engrosamiento de los septos interlobulillares
Opacidades en vidrio esmerilado difuso o localizado, que
pueden representar síndrome de distrés respiratorio agudo
11. REACTIVACION DE TB
Pacientes previamente sensibilizados a M. tuberculosis.
La TB primaria se autolimita.
La reactivación es progresiva
Se caracteriza por cavitación en 20 a 45%
Diseminación hematógena de la enfermedad
La resolución se presenta con fibrosis y calcificación, en ocasiones como cambios
enfisematosos o cicatrización.
La manifestación radiológica más común de reactivación pulmonar de la TB es una
consolidación heterogénea focal o en parches que afecta los segmentos apical y posterior
de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores
12. REACTIVACION DE TB
5% de los pacientes con reactivación de TB, la manifestación principal es el
tuberculoma.
La parte central del tuberculoma consiste en material caseoso y en la
periferia hay histiocitos epiteloides y células gigantes multinucleadas y una
cantidad variable de colágeno
13. TB Y VIH
La inmunidad deteriorada en el huésped es un factor de riesgo para la
infección por TB y para el huésped desarrolle de manifestaciones atípicas o
inusuales de la TB.
Factores de riesgo para desarrollar TB activa es la iniciación del tratamiento
ARV.
Antes de prescribir medicamentos se deben estudiar los factores de riesgo
para infección por TB y se debe realizar la prueba de la tuberculina e
interferón gamma
14. DIAGNOSTICO
Búsqueda entre contactos de un caso de TB y en grupos o poblaciones de alto riesgo.
Confirmación: presencia del Mycobacterium tuberculosis mediante baciloscopia, cultivo
de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas,
radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad.
La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:
a) En cualquier muestra clínica, excepto orina.
b) En todos los casos probables, entre los contactos de un caso, en grupos o poblaciones de
alto riesgo y pacientes dados de alta que acudan con tos productiva, en tres muestras
sucesivas de esputo.
c) Independientemente de la edad, en quienes clínica y radiológicamente se sospeche
tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de
3.
d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la última al
terminar el tratamiento.
15. DIAGNOSTICO
b) Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de
localización extrapulmonar;
c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria;
d) En caso de sospecha de tuberculosis en niñas y niños;
e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes
al cuarto mes, persiste la baciloscopia positiva;
f) Para confirmar el fracaso del tratamiento;
g) Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis
farmacorresistente, o con motivo de investigaciones epidemiológicas,
terapéuticas y bacteriológicas.
16. DIAGNOSTICO PPD: La prueba de la tuberculina (TST) con
derivado de proteína purificado tiene un papel
limitado en el diagnóstico de la TB activa
Reactor al PPD: persona que a las 72 horas,
presenta induración intradérmica de 10 mm o
más, en el sitio de la aplicación.
En menores de cinco años con o sin BCG, recién
nacidos, niñas y niños desnutridos y personas
inmunodeprimidas: induración de 5 mm o más.
17. DIAGNOSTICO
La radiografía (Rx) de tórax: detección, diagnóstico y
respuesta a tratamiento en pacientes con TB.
Puede ser normal o mostrar signos leves e inespecíficos en
pacientes con enfermedad activa
TAC: + sensible que la Rx de tórax
El diagnóstico radiológico de la TB inicialmente es
correcto sólo en el 49% de los casos, 34% en la TB primaria
y 59% en la reactivación de la TB.
18. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por
bacteriología o por estudio histopatológico, se establecerá
mediante estudio clínico, que comprenderá examen
radiológico, PPD u otros estudios inmunológicos y estudio
epidemiológico
19. VACUNACION
BCG: inmunidad activa contra la TB
Disminuye incidencia de la TB del SNC
Bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guérin).
Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo 200 000 UFC
A todos los recién nacidos, y hasta los 14 años de edad, cuando se considere necesario
Los recién nacidos seropositivos a VIH, asintomáticos, deben ser vacunados.
La administración es por vía intradérmica, se aplicará en la región deltoidea del brazo derecho.
Contraindicaciones:
No debe aplicarse a recién nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutáneas en el sitio de
aplicación, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infección por
VIH en estado asintomático.
No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5ºC
20. PROFILAXIS
Quimioprofilaxis, se llevará a cabo de la siguiente manera:
Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente
de vacunación con BCG.
Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con
BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.
Se debe aplicar a los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con
otro evento de inmunodepresión, durante 12 meses, previamente se debe
descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
El fármaco a usar es la isoniacida a dosis por día de 10
mg/Kg sin exceder de 300 mg, en una toma diaria VO,
estrictamente supervisada.
21. TRATAMIENTO
El tratamiento se prescribe por el personal médico.
Primario acortado y retratamiento
Para cualquier localización de la enfermedad.
Los tratamientos deben ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal
comunitario capacitado por personal de salud)
Tratamiento primario acortado de la tuberculosis:
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Estreptomicina (S)
Etambutol (E)
22.
23. TRATAMIENTO
El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES) se
instituye a todo caso nuevo y al que lo reanuda posterior al primer abandono
TAES: X 25 semanas, hasta completar 105 dosis
Dos etapas:
Fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE)
Fase de sostén, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con fármacos
en combinación fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos
de 50 kg.
24. Fase Intensiva: Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis
Administración en una toma
Fármacos
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
SEPARADOS
600 mg
300 mg
1,500 mg a 2,000 mg
1,200 mg
COMBINACION FIJA
150 mg
75 mg
400 mg
Clave 2405 (Presentación) 3
tabletas de:
400 mg
Fase de sostén: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes,
hasta completar 45 dosis Administración en una toma.
Isoniacida
Rifampicina
800 mg
600 mg
200 mg
150 mg
25. TRATAMIENTO
Pacientes con:
TB SNC, miliar, u ósea: TX por un año, dividido en dos etapas:
fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE)
fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR)
En enfermos multitratados, con fracaso en un TAES, aquéllos con baciloscopia positiva al
cuarto mes de tratamiento o 2 baciloscopias (+) de meses consecutivos después de un
periodo de negativización y recaídas, se debe confirmar la presencia de Mycobacterium
tuberculosis por cultivo, y realizar en su caso estudios de susceptibilidad a fármacos.
Todos los pacientes con VIH positivo, sin datos clínicos de tuberculosis, deben recibir
quimioprofilaxis con isoniacida.
27. VIRUS DEL DENGUE
Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico
Es un arbovirus ( género flaviviridae)
Transmitido por mosquitos (aedes aegypti)
Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)
Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para
toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y
mortal
28. EPIDEMIOLOGIA
Es la enfermedad viral más común en la población.
OMS: entre 50 y 100 millones de infecciones por año en el mundo, 500
mil hospitalizados, 50 mil muertes en más de 100 países y dos mil
millones de personas en riesgo.
México: condiciones que propician la presencia de los mosquitos
transmisores : temperatura, lluvias constantes, condiciones inadecuadas
de saneamiento e higiene.
La circulación de los cuatro serotipos del virus causante del dengue
incrementa la presencia de brotes, formas hemorrágicas graves y
defunciones.
29. EPIDEMIOLOGIA
El vector Aedes aegypti está presente en casi
todos los asentamientos humanos del país,
urbanos y rurales, y por ende, casi cualquier
lugar es vulnerable y receptivo a la
transmisión local.
No se dispone de vacunas ni antivirales
específicos para el dengue.
La única forma para controlarlo es mediante
el control del mosquito del dengue.
30. EPIDEMIOLOGIA
2,500 millones de personas en el mundo viven en áreas donde existen los
mosquitos transmisores de la Enfermedad
México ocupa el segundo lugar en casos y defunciones en América después de
Brasil.
31. EPIDEMIOLOGIA
El mayor número de casos sigue presentándose en el grupo de 10 a 19 años.
44% de los casos son notificados por Servicios Estatales de Salud, 37% por el
IMSS.
El número de casos confirmados de FHD y FD para ambos sexos es muy
similar, inclinándose ligeramente al sexo femenino en FD.
33. CUADRO CLINICO
Amplio espectro de presentaciones clínicas:
Formas asintomáticas y subclínicas: cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días)
Cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y sistemas que se asocian a
mortalidad
Formas graves: hepatitis, insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis,
hemorragias severas y choque
período de incubación que puede ser de 5 a 7 días
3 etapas clínicas:
Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.
Etapa crítica.
Etapa de recuperación
34. CUADRO CLINICO
FASE FEBRIL: variable en su duración y se asocia a la presencia del virus
en sangre (viremia)
ETAPA CRÍTICA coincide con la extravasación de plasma (vasodilatación) y
su manifestación más grave es el choque
Grandes hemorragias digestivas asociadas,
Alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos.
Hematocrito se eleva
Disminución de Plaquetas
ETAPA DE RECUPERACIÓN: se hace evidente la mejoría del paciente, pero
en ocasiones existe un estado de sobrecarga líquida, así como alguna
coinfección bacteriana.
35. CUADRO CLINICO
Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable,aunque
puede ser antecedida por diversos pródromos.
La fiebre se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias
Eritema faríngeo
Dolor abdominal
En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curación
espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes
hemorragias.
En pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave
36. CUADRO CLINICO
ETAPA FEBRIL: Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos, la fiebre
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o ascitis,
los vómitos aumentan en frecuencia
ETAPA CRÌTICA momento de mayor frecuencia de instalación del choque.
Incremento del Hto
Ascitis o derrame pleural derecho o bilateral.
La máxima elevación del hematocrito coincide con el choque.
Trombocitopenia.
37. CUADRO CLINICO
SIGNOS DE ALARMA :
Dolor abdominal intenso y continuo,
Vómitos frecuentes
Somnolencia
Irritabilidad
Tratamiento con soluciones IV para reponer las pérdidas producidas por la
extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas al exterior
(sudoración, vómitos, diarreas).
38. CUADRO CLINICO
ETAPA DE RECUPERACIÓN que también requiere de la atención médica pues
durante este período es que el paciente debe eliminar fisiológicamente el
exceso de líquidos que se había extravasado hasta normalizar todas sus
funciones vitales
Es fundamental controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas
posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede entre el 4to y 7mo día de
iniciada la fiebre (o el cuadro
clínico). Esta es la etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones
39. DIAGNOSTICO
Se deberá de extraer de 5 a 7 ml de sangre de la arteria cubital o radial en la cara anterior del
antebrazo
ELISA, para la determinación de anticuerpos IgM e IgG antidengue;
Aislamiento Viral y Técnica PCR para la taxonomía de los tipos de virus del dengue.
Pruebas rápidas de inmunodiagnóstico: prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG. Debe
utilizarse para estudios epidemiológicos o en casos graves, en las clínicas de febriles de unidades
médicas sin lab.
40. DIAGNOSTICO
Se realiza detección de anticuerpos IgM específicos para virus de dengue.
Si el resultado es negativo, se descarta el diagnóstico de dengue.
Si el resultado es positivo para IgM, SE CONSIDERA UN CASO PROBABLE DE
DENGUE y se requiere una segunda muestra para confirmar mediante prueba
de Neutralización.
Si el resultado es NEGATIVO se descarta el caso de dengue
Si el resultado es CONSTANTE se considera un caso de dengue anterior
Si el resultado es POSITIVO se confirma el caso de dengue por laboratorio
