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Psoriasis

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Psoriasis

  1. 1. PSORIASIS Dra. Ana Ojeda
  2. 2. DEFINICION Enfermedad cutánea hereditaria frecuente. Placas eritematodescamativas de borde neto. Evolución crónica irregular (remisiones y exacerbaciones de comienzo y duración no predecibles).
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA Incidencia de 1 -3% en población general Hombres = Mujeres Raza blanca 4% de dermatosis observadas en niños menores de 16 años
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA Edades habituales de aparición: Posterior a la pubertad 15 años (antecedentes familiares) 50 años (sin antecedentes familiares, evolución más benigna) Raro antes de los 2 años
  5. 5. PSORIASIS EN MEXICO: Afecta a 2.5 millones de personas 25 al 30% pueden cursar cuadro clínico moderado a severo
  6. 6. ANTECEDENTES Clasificación  Edad de presentación (Henseler y Christophers 1985): Tipo I (Juvenil) Tipo II (Adulto) Historia familiar Positiva Negativa Edad de inicio 2ª década 5ª década Haplotipo relacionado HLA Cw6, B13, Bw57 Cw2, B27
  7. 7. HERENCIA Antecedentes familiares población general: 30%. Niños: 70%. Patrón, severidad, edad de inicio Herencia multifactorial, AR HLA-Cw6 y DR7 (inicio temprano) HLA-Cw2 (inicio tardío)
  8. 8. HERENCIA Riesgo: 1 progenitor enfermo: 25% ambos progenitores enfermos: 60-70% 1 hermano enfermo: 25% gemelos monocigóticos: 70% , gravedad similares. dicigóticos: 15% Familiar en 1er grado: 10% Ambos padres: 50%
  9. 9. ETIOLOGIA Trasfondo genético Factores desencadenantes: Ambientales (frío) Infecciosos (Streptococcus) Agresiones físicas (quemaduras solares, erosiones, químicos irritantes, traumatismos cutáneos repetidos)
  10. 10. Erupciones morbiliformes por fármacos: Cloroquina Corticoides sistémicos IECA B-bloqueadores Antipalúdicos Interferón Litio Hipolipemiantes
  11. 11. Estrés emocional: Psoriasis Life Stress Inventory Consumo de alcohol y tabaco Alteraciones inmunológicas Exantemas víricos (45%) Fenómeno de Koebner (2-6 semanas)
  12. 12. FISIOPATOLOGIA Predominio de citocinas inflamatorias: Th1, IF gamma IL-2 Lesiones agudas DA: Th2
  13. 13. ANATOMIA PATOLOGICA  Alteración en la regulación de la multiplicación celular epidérmica mediada por sistema inmune: ciclo celular se acorta 21 3 días  Epidermis engrosada  Acantosis  Papilomatosis  Colección intraepidérmica de neutrófilos (pústulas de Kogoj)  Dermis: infiltrado inflamatorio mononuclear (microabscesos de Munro)
  14. 14. Epidermis engrosada
  15. 15. Pústulas de Kogoj (Colec. Intraepidérmica de Neutrófilos) Microabscesos de Munro (Infiltrado inflamatorio mononuclear en dermis)
  16. 16. Morfológica •GOTAS • PLACAS • ANULAR O CIRCINADA • OSTRACEA • FOLICULAR • VERRUCIFORME • PUSTULOSA Topográfica •ERITRODERMICA • DE LAS MUCOSAS • DE PIEL CABELLUDA • INVERTIDA • PALMO – PLANTAR • UNGUEAL • ARTROPATICA
  17. 17. Leve 2% Moderada 3-10% Severa 10% Leve 10% Moderada 11-19% Severa 20% SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA PASI
  18. 18. PASI Psoriasis area and severity index Cabeza Tronco Brazos Piernas 1 Eritema 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 2 Engrosamiento 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 3 Escama 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 4 1 + 2 + 3 PASI- SCORE (suma fila 9) 0 = nada 1 = leve 2 = moderado 3 = severo 4= muy severo 5 Afectación * 6 Fila 4 x 5 7 X 0.1 X 0.3 X 0.2 X 0.4 8 Fila 6 x 7 * Afectación 0 = nada 1 = menos 10% 2 =10 – 29% 3 = 30 – 49% 4 = 50 – 69% 5 = 70 – 89% 6 = 90 – 100%
  19. 19. CUADRO CLINICO  Placas redondeadas, eritematosas, de borde bien definido, cubiertas por escama color gris o plata  Inician como pápulas pequeñas, eritematosas, recubiertas por escamas finas, se juntan y forman parches o placas de 1 cm o más  Forman figuras numulares, anulares o circinadas  Lesiones pruriginosas  Signo de Auspitz: puntos sangrantes por lesiones  Fenómeno de Koebner
  20. 20. CUADRO CLINICO  Lesiones: Patrón simétrico Bilateral Eminencias óseas y piel cabelluda Pliegues: psoriasis inversa (c/s ext) No deja cicatriz, pero sí lesiones pigmentarias  Niños: Piel cabelluda, cara, zona del pañal, genitales, codos, rodillas, región lumbosacra Más pruriginosas y menos gruesas que en adultos Lengua geográfica
  21. 21. PSORIASIS EN PLACAS Lesiones de diferentes tamaños Escama gris plateada Simétricas: superficies de extensión (codos, rodillas, tórax) Piel cabelluda
  22. 22. PSORIASIS GUTTATA Niños y jóvenes Primera manifestación de psoriasis Lesiones: Tipo gotas, redondas u ovaladas 2-10 mm diámetro Simétricas Tronco y regiones proximales de extremidades Erupción, 3-4 m, resolución espontánea Infección estreptocócica de OF o área perianal
  23. 23. PSORIASIS INVERTIDA Psoriasis flexural Áreas de flexión Lesiones menos queratósicas Poco frecuente en niños, excepto psoriasis del área del pañal (presentación inicial). Lesiones rojo brillante, simétrica, escamas secas, maceración.
  24. 24. PSORIASIS DE LA PIEL CABELLUDA Sitio de inicio del cuadro en 40-60% en menores de 20 años Frecuente, pruriginosa Placas eritematosas bien demarcada, escamas plateadas gruesas, adherentes, eritema perilesional Sobrepasan borde de implantación de cuero cabelludo (frente, áreas pre y retroauriculares)
  25. 25. PSORIASIS UNGUEAL Afección 25-50% de pacientes pediátricos con psoriasis Más frecuente en segunda 2ª. década de la vida 1 ó varias uñas
  26. 26. Punteado ungueal con depresiones mínimas (pits) (menores 1 mm) Estriación longitudinal Hiperqueratosis subungueal, onicólisis, leuconiquia, manchas en aceite Asociada a infección bacteriana, candidiásica o por dermatófitos
  27. 27. PSORIASIS PUSTULOSA Localización palmo-plantar Generalizada: Más grave Menos común Requiere hospitalización, complicación con septicemia bacteriana
  28. 28. Eritrodermia psoriásica: 90% piel afectada (eritema, exfoliación) Choque (temperatura, cardiovascular)
  29. 29. ARTRITIS PSORIASICA Compromiso extracutáneo Poco frecuente en pediatría 5-7% pacientes con psoriasis Artritis inflamatoria con FR (-) Uveítis
  30. 30. DIAGNOSTICO Clínico Raspado de Brocq Biopsia: Más frecuente en niños
  31. 31. Histopatología: Engrosamiento epidérmico Acantosis con elongación de crestas interpapilares Paraqueratosis Colecciones focales de neutrófilos en estrato córneo (microabscesos de Munro) Dilatación de capilares Infiltrado mononuclear en dermis papilar
  32. 32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras enfermedades eritematoescamosas: Dermatitis atópica (manos y piel cabelluda) Pitiriasis rosada de Gilbert Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda y/o crónica Pitiriasis rubra pilaris Eccema numular Liquen simple crónico
  33. 33. Psoriasis en gota: erupciones papuloescamosas por medicamentos ptiriasis rosada Piel cabelluda: dermatitis seborreica dermatitis atópica tiña del cuero cabelludo Psoriasis del pañal Candidiasis Estafilococcia dermatitis por contacto irritativa Palmo-plantar eccema de contacto
  34. 34. PRONOSTICO Evolución prolongada, crónica, impredecible, remisiones y exacerbaciones. Calidad de vida del paciente. Apoyo psicológico. Tratamiento adecuado = control satisfactorio.
  35. 35. TRATAMIENTO  EDUCACION:  Cronicidad, remisiones espontáneas  Manejo emocional: ansiedad, estrés  Ropa suave y suelta  Jabones suaves, lubricación de piel  Evitar factores desencadenantes: medicamentos (exacerbación al suspenderlos)  Tratamiento de infecciones  Prurito: antihistamínicos (evitar rascado y perpetuar lesiones)
  36. 36. TRATAMIENTO TOPICO Habitualmente eficaz para controlar la psoriasis Ácido salicílico: 1-5% Queratolítico Corticoesteroides: Concentración depende de grosor y ubicación Baja potencia Períodos cortos e intermitentes
  37. 37. Tacrolimus: Inhibidor de calcineurina Psoriasis facial e inversa 2 veces al día x 1 mes Calcipotriol: Derivado de Vit D Inhibe diferenciación de queratinocitos Psoriasis leves a moderadas, en placas No: cara, pliegues, genitales
  38. 38. Alquitrán de hulla: Solo o asociado con luz UVB Antralina: placas resistentes al tratamiento 0.1-2% 30-60 min diario
  39. 39. TRATAMIENTO SISTEMICO En niños: sólo excepcionalmente casos extensos y de difícil manejo Fototerapia Metotrexato Ciclosporina Retinoides orales Agentes biológicos: efalizumab, alefacept, infliximab, etanercept Esteroides sistémicos: contraindicados
  40. 40. LEVE PASI <10 MODERADA PASI 11-19 SEVERA PASI >20 Terapia tópica Terapia sistémica o Terapia biológica Corticoesteroides Tazaroteno Análogos vit D3 Inhibidor calcineurina Alquitrán de hulla Antralina Urea Ac. Salicílico Terapia combinada: -Fototerapia -UVB banda angosta -PUVA Sistémico - Ciclosporina - Metotrexate - Acitretina -Inhibidores FNTα -Infliximab -Etanercept -Adalimumab - Alefacept --Efalizumab Solos o con tx tópico PSORIASIS EN PLACAS
  41. 41. LEVE TRATAMIENTO TOPICO EMOLIENTES ACIDO SALICILICO DERIVADO DE LA VIT D3 ALQUITRAN DE HULLA MODERADA TRATAMIENTO TOPICO FOTOTERAPAIA O FOTOQUIMICA UVB BANDA ANGOSTA UVB BANDA ANCHA PUVA TRATAMIENTO SISTEMICO METROTEXATE CICLOSPORINA RETINOIDES ORALES SEVERA TERAPIAS BIOLOGICAS EFALIZUMAB ETANERCEPT INFLIXIMAB
  42. 42. CONTENIDO  Monoterapia tópica: Corticoesteroides Tazaroteno Vitamina D3 y análogos Inhibidores de calcineurina Alquitrán de hulla Antralina Ácido salicílico Urea
  43. 43. MONOTERAPIA TÓPICA Psoriasis Leve FÁRMACO N E G R DOSIS REFERENCIA Corticoesteroides 1 A 1 x 1 x 3-4sem G1,G4 Tazaroteno 1 A 0.05% 1 x 1 x 2 sem 0.1% 1 x 1 x 2 sem G1 Análogos vit D3 1 A Calcipotriol 1 x 2 hasta por 1a Calcitriol 1 x 2 hasta por 6m G4 Inhibidor calcineurina 2 B 0.1% 1 x 2 x 8 sem G4 Alquitrán de hulla 2 B 5-20% 1 x 1 x 4 sem G4 Antralina 3 C 0.4% x 15´ Incrementar 5´ cada sem hasta llegar a 30´ Luego cambiar al 2% G4 Urea 4 D 10-40% 1 x 2 R7 Ac. Salicílico 5 D 10% 1 x 2 R7
  44. 44. CONTENIDO Biológicos a)Inhibidores TNF- α Infliximab Etanercept Adalimumab b) Alefacept c) Efalizumab
  45. 45. CONTENIDO A) Primera línea Ciclosporina Metotrexate Retinoides B) Segunda línea Azatioprina Esteres ácido fumárico Hidroxiurea Micofenolato de mofetilo Tacrolimus Leflunomida Sulfasalazina Monoterapia sistémica
  46. 46. TRATAMIENTO SISTÉMICO EN PSORIASIS Vía oral Puede ir sólo o combinado Requiere vigilancia estrecha Estudios de control periódicos
  47. 47. INDICACIONES Psoriasis extensa (>10%) Calidad de vida Costos Vía de administración Beneficios
  48. 48. CONTENIDO  Fototerapia UVB banda estrecha PUVA  Otras terapias Balneoterapia Climaterapia Terapia psicosocial Situaciones especiales en pacientes con psoriasis en placas
  49. 49. Analogos de la Vitamina D3  Toxicidad limitada  Eficacia terapéutica  Inhibe proliferación epidérmica  Induce la diferenciación normal  Inhibe funciones del neutrófilo  Disminuye función monocitaria
  50. 50. Analogos de la Vitamina D3 INDICACIONES: Psoriasis leve a moderada Grave combinada CONTRAINDICACIONES: Anomalía metabolismo de Ca Disfunción renal Alergia Embarazo lactancia ASC mayor 100g/semana
  51. 51. Analogos de la Vitamina D3 Calcipotriol Calcitriol Tacalcitol  1x2  8 Semanas  Crema que pomada / loción para cabello  20% irritación 5% suspensión  Hipercalcemia
  52. 52. Corticoides  Introducción en los 50s  Piedra angular de tratamiento  Lipofilia  Pomada: máxima eficacia  Oclusión  Mejoría óptima: 2 semanas  12 semanas de mantenimiento
  53. 53. Corticoides INDICACION:  Psoriasis de flexuras y facial  Placas recalcitrantes que requieren oclusión CONTRAINDICACIONES:  Infecciones bacterianas, viricas y fúngicas  Atrofia de piel  Embarazo, lactancia.
  54. 54. Corticoides EFECTOS SECUNDARIOS:  Atrofia dermis y epidermis  Dermatitis perioral  Rosácea esteroides  Dermatitis de contacto.  Supresión del eje pituitario-suprarrenal.
  55. 55. Retinoides tópicos  Tazaroteno tópico.  Disminuye la proliferación epidérmica  Crema y gel 0.1 y 0.05%  Segunda línea  Irritación  Área máxima 10-20%  50% mejoría 6 semanas
  56. 56.  Anti-inflamatorias, antipruriginoso  No refinada más eficaz  Cuero cabelludo  Desagradable olor  Irritación con fototerapia  Mutagénico Alquitrán de Hulla
  57. 57. Fototerapia  Con UVA y UVB  70’s  Psoralenos CONTRAINDICACION:  Ca de piel, fotodermatosis, tx. Previo mayor de 2000j/cm2  Embarazo lactancia
  58. 58. MONOTERAPIA SISTÉMICA Psoriasis moderada-severa FÁRMACO N E G R DOSIS REF Ciclosporina 2 B 2.5 mg/kg/d (dividido en 2 tomas) x 4 sem Incremento 0.5 mg/kg/d Dosis máx. 5 mg/kg/d G5 Metotrexate 2 B 5 mg x sem e incremento 2.5-5 mg cada 2 sem G5 Acitretina 2 B 0.5 mg/kg x d x 4 sem luego 0.8 mg/kg G5
  59. 59. CICLOSPORINA Efectividad alta Monoterapia o terapia inducción Psoriasis moderada – severa Opción en psoriasis refracataria Induce inmunosupresión (células T)
  60. 60. CICLOSPORINA Tx: 12-16 semanas Intervalos cortos mínimos efectos tóxicos Efectos adversos: nefrotoxicidad e hipertensión Riesgo de daño renal (3-5 años)
  61. 61. CICLOSPORINA CONTRAINDICACIONES: Alteraciones renales, hepáticas, HAS difícil control, neoplasias. Embarazo, lactancia, alcoholismo, inmunodeficiencias.
  62. 62. METOTREXATE Inhibe proliferación tejido linfoide Mayor número prescripciones Terapia efectiva a largo plazo Psoriasis severa, refractaria e incapacitante
  63. 63. METOTREXATE Administración simultánea de folato Efectos secundarios: gastrointestinales, hepáticos, hematológicos
  64. 64. METOTREXATE CONTRAINDICACIONES: Embarazo, lactancia, uso de retinoides Enfermedad hepática severa, insuficiencia renal, discrasias sanguíneas, alcoholismo
  65. 65. ACITRETINA Remisión parcial tras 4-8 semanas Respuesta lenta Pacientes con psoriasis moderada-severa Efectos secundarios: a nivel de piel y mucosas
  66. 66. ACITRETINA CONTRAINDICACIONES: Embarazo, lactancia Hipercolesterolemia, alcoholismo, leucopenia
  67. 67. CONTROL: ESTUDIOS PERIÓDICOS Ciclosporina: Creatinina mensual Filtración glomerular anual Tensión Arterial
  68. 68.  Metotrexate:  BHC, Creatinina, PFH, serología Hepatitis B y C  Descartar proceso fímico  Biopsia hepática
  69. 69. CONTROL: ESTUDIOS PERIÓDICOS Acitretina: BHC Perfil lipídico PFH
  70. 70. MONOTERAPIA SISTÉMICA Psoriasis moderada-severa FÁRMACO N E G R DOSIS REF Esteres ácido Fumarico 1 B 1tab x d (Dosis total 6 tab) G5 Leflunomida 2 B 20 mg x d x 6 meses G5 Sulfasalazina 2 B 1.5 a 4 gr x d x 8sem G5 Tacrolimus 2 B 0.05-.15 mg/kg/d x 9 sem G5 Micofenolato Mofetilo 3 C 2-3 gr x d x 12 sem G5 Hidroxiurea 3 C .5-1.5 gr x d G5 Azatioprina 3 C 3 mg/kg x 6-8 sem G5 6-tioguanina 3 C 120 mg 2 veces x sem 16 meses G5
  71. 71. TERAPIA CON BIOLÓGICOS Psoriasis moderada-severa FÁRMACO N E G R DOSIS REFERENCIA Alefacept 1 A 15 mg IM x sem x 12 sem G2,G7 Efalizumab 1 A 0.7 mg/kg/peso 1er dosis, luego 1 mg/kg/peso x sem x 12 sem G1,G2,G7 Adalimumab 1 A 80 mg SC 1er sem 40 mg SC 2ª sem y luego cada 2 sem G2 Etanercept 1 A 25 mg SC 2 x sem 50 mg SC 2 x sem x 12 sem G1,G2,G6,G7 Infliximab 1 A 5 mg/kg infusión 2-3hrs sem 0,2,6 y luego cada 8 sem G1,G2,G6
  72. 72. OTRAS TERAPIAS FÁRMACO N E G R REFERENCIA Climaterapia 4 D G1 Terapia psicosocial 4 D G1 FÁRMACO N E G R DOSIS REFERENCIA PUVA 2 B 2-3 veces x sem, 2hrs antes psoraleno x 20 sem G7 UVB banda angosta 2 B 2-3 veces x sem hasta x 20 sem G7
  73. 73. SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN PLACAS MODERADA A SEVERA SITUACIÓN TERAPIA Alto riesgo infecciones/DM2/VIH-SIDA UVB banda estrecha Fototerapia UV con acitretina Corticoesteroides tópicos Corticoesteroides tópicos con calcipotriol Acitretina Portadores Hepatitis B UVB banda estrecha Corticoesteroides tópicos Fototerapia UV mas antralina, a. de hulla Corticoesteroides tópicos con calcipotriol Portadores Hepatitis C Etanercept UVB banda estrecha Cualquier inhibidor de FNT α Adalimumab Pacientes con cáncer Acitretina MTX Corticoesteroides tópicos con calcipotriol Corticoesteroides tópicos
  74. 74. SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN PLACAS MODERADA A SEVERA SITUACIÓN TERAPIA Pacientes obesos Adalimumab Etanercept MTX más anti FNT α MTX Efalizumab Pacientes femeninos UVB banda estrecha UVB banda amplia Corticoesteroides tópicos Corticoesteroides tópicos más calcipotriol Pacientes con artritis psoriásica Cualquier inhibidor de FNTα MTX más anti - FNTα MTX Enfermedad hepática crónica UVB banda estrecha Corticoesteroides tópicos con calcipotriol PUVA Corticoesteroides tópicos
  75. 75. Anticuerpos contra moléculas de adhesión.  Anticuerpo monoclonales, efecto inmunosupresor  Activación, migración y adhesión de CT  Bloquea la migración de CT a la piel e inhibe su activación  SC 1 vez por semana
  76. 76. Anti-TNF-alfa  Anticuerpo monoclonal  Neutraliza TNF solubles bloquean su unión membranas celulares  IV /2hrs 5-10mg/kg  0,2 y 6 semanas  Enf. De Crohn / AR  TB.  Ac. Que neutralizan su efectividad
  77. 77. Etanercept  Proteína de fusión humana recombinante.  Inhibidor competitivo de TNF-alfa  SC 25mg 2 veces por semana  Riesgo de EM, Ca, Vasculitis, LE.
  78. 78. Moléculas que interfieren con las señales intracelulares de LT  Macrolactámicos  Ascomicina (SDZ ASM 981) Pimecrolimus  20mg VO 1x2 mejoría 90% mes  Inhibe la fosfatasa calcineurina dependiente de Ca+.  Inhibe la activación de CT al bloquear la transcripción de citoquinas tempranas.
  79. 79. CONCLUSIONES  Se recomiendan en forma rotatoria o secuencial  Tratamientos efectivos  Adecuado apego al tratamiento  Vigilancia estrecha  Estudios periódicos de control

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