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Neumonías

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Neumonías

  1. 1. NEUMONÍAS DRA. ANA OJEDA
  2. 2. DEFINICIÓN Proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos). Se acompaña de signos respiratorios y síntomas generales.
  3. 3. Existen varios microorganismos que producen neumonía, varían de acuerdo a la edad, patologías de base y estado inmunológico del paciente.
  4. 4. NEUMONÍA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Aparece en niños sanos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días, o se presenta en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario.
  5. 5. CLASIFICACIÓN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Típica (bacteriana): S. pneumoniae (50-60%), S. aureus, H. influenzae tipo b, S. pyogenes Atípica: VSR, parainfluenza 1,2 y 3, adenovirus, influenza A y B, metaneumovirus M. pneumoniae (30-50% >5 años), C. peneumoniae No clasificable (indeterminada)
  6. 6. Primaria: Microorganismos muy patógenos llegan a vías respiratorias inferiores en niños inmunocompetentes. Secundaria: Microorganismos llegan a vías respiratorias por vía hematógena o es causada por agentes habitualmente no patógenos en niños inmunodeficientes o con patología subyacente.
  7. 7. EPIDEMIOLOGÍA Una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial 140-160 millones de casos nuevos al año  8% de hospitalizaciones Tasa anual de 270/100,000 habitantes  <2 años Letalidad: 4% en pacientes hospitalizados <1% en ambulatorios
  8. 8. Pico de incidencia: invierno e inicio de primavera Grupo etáreo más afectado:  <5 años y >65 años OMS: Principal causa de muertes en menores de 5 años (25%) 90% en países en desarrollo
  9. 9. NAC: 9ª causa de muerte. Tasa 23.4 por cada 100,000 habitantes 2ª causa de mortalidad en lactantes y preescolares 4ª causa de mortalidad en escolares
  10. 10. FACTORES DE RIESGO  Prematurez  Bajo nivel socioeconómico  Desnutrición  No recibir lactancia materna  Condiciones climáticas adversas  Exposición al humo de tabaco  Hacinamiento  Asistencia a guardería  Antecedente de sibilancias recurrentes, otitis medias y otras IRAs.
  11. 11. OTROS FACTORES DE RIESGO Labio y paladar hendido Fístula traqueoésofágica Defectos en la función inmunitaria Broncoaspiración Alteraciones en la calidad del moco Inmunodeficiencias Enfermedades pulmonares y cardiacas Esquema de vacunación incompleto
  12. 12. ETIOLOGÍA
  13. 13. ETIOLOGÍA S. pneumoniae: agente causal más común para neumonía en pediatría Virus: más frecuentes en lactantes y preescolares M. pneumoniae: más frecuente en mayores de 5 años 8-40% etiología mixta 14-25% virus como único agente etiológico 20-60% no se identifica agente causal
  14. 14. NEUMONÍAS VIRALES Menores de dos años Síntomas iniciales de cuadro “gripal” Progresión en 1-3 días Fiebre moderada o febrícula Frecuente sibilancias espiratorias e inspiratorias Aparición estacional (fines de invierno e inicio de la primavera)
  15. 15. NEUMOCOCO Finales del invierno e inicio de la primavera En lactantes y niños pequeños: ápices pulmonares En preescolares y escolares: generalmente compromiso lobar o segmentario Porción afectada: hemitórax derecho Compromiso del lóbulo inferior: dolor abdominal o desplazamiento unilateral del tórax
  16. 16. S. Aureus Poco común. Precedida de bacteriemia o infección viral Manifestación inicial de fibrosis quística, inmunodepresión o malformaciones congénitas Compromiso franco del estado general, posibilidad de sepsis Lesiones extensas con compromiso bilateral y áreas focales Neumatoceles 40%, neumotórax 20%, empiema 60%
  17. 17. H. Influenzae Principalmente entre 3 meses y 1 año de edad Cuadro clínico indistinguible de otro agente etiológico Actualmente causa poco común de neumonía
  18. 18. M. pneumoniae y C. pneumoniae Bien reconocidos en cuadros de neumonía de niños y adolescentes (5-15 años) Pueden identificarse varios casos en la misma familia o aula escolar Periodo de incubación 2-3 semanas Posterior a síntomas “gripales” cursando con cefalea Puede asociarse a poliartralgias y erupciones cutáneas
  19. 19. FISIOPATOGENIA Mecanismos defensivos de la vía aérea se alteran: Reflejo epiglótico y tusígeno Moco y células ciliadas Sustancias sistémicas y locales inmunitarias Macrófagos alveolares Microorganismos alcanzan tracto respiratorio inferior (vía aérea o hematógena)
  20. 20. Neumonía viral: Transmisión interhumana, gotitas de Pflügge Incubación corta (1-5 días) Inhibición de mecanismos de defensa del huésped (función ciliar, macrófagos alveolares, función de neutrófilos, quimiotaxia, fagocitosis)
  21. 21. Neumonía bacteriana: Factores predisponentes (anatómicos, patológicos subyacentes, inmunológicos) Adquisición respiratoria (faringe, oídos, SPN), hematógena (émbolo séptico de piel o tejidos blandos, hueso, etc.) Infección viral preexistente
  22. 22. ANATOMÍA PATOLÓGICA  Lesión anatomopatológica: inflamatoria  Afecta a alveolos pulmonares, bronquiolos o intersticio pulmonar Fase de congestión o ingurgitación: extravasación alveolar, neutrófilos, bacterias Fase de hepatización roja: exudado hemático, neutrófilos, fibrinas Fase de hepatización gris o amarilla: fibrina, macrófagos, exudado fibrinopurulento Etapa de resolución: enzimas, macrófagos, tos
  23. 23. CUADRO CLÍNICO Tos Taquipnea Aleteo nasal (<12 meses) Dificultad respiratoria Saturación menor de 94% Fiebre >38.5°C Estertores bronquiales y broncoalveolares
  24. 24. Taquipnea (OMS): <2 meses: FR >60 x min 2-12 meses: FR >50 x min >12 meses: FR >40 x min
  25. 25. FORMAS CLÍNICAS NEUMONÍA TÍPICA  Fiebre inicio brusco  Dolor torácico o abdominal  Auscultación soplo tubárico  Tos productiva  Herpes labial  Rx condensación  Leucocitos <4000 ó >12000 NEUMONÍA ATÍPICA  Comienzo gradual  Fiebre moderada o febrícula  Tos no productiva  Cefalea  Malestar general  Virus o bacterias intracelulares
  26. 26. DIAGNÓSTICO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Varía con la edad Antecedente de cuadro catarral Respuesta inflamatoria a la infección sistémica: Fiebre, malestar general, escalofríos y cefalea Síntomas locales: Tos, disnea, taquipnea (S 74% y E 67%), estertores (S 75%, S 57%) Tos + taquipnea (S >80%) Otros: dolor abdominal
  27. 27. En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5° C y síntomas respiratorios, se deberá considerar una NAC, como posibilidad diagnóstica
  28. 28. RADIOLOGÍA: Fiebre en forma aguda y dolor abdominal sin síntomas respiratorios Pacientes hospitalizados Pacientes de 12 a 36 meses con estertores bronquiales y broncoalveolares sin taquipnea Sospecha de neumonía complicada
  29. 29. Rx tórax: Neumococo: consolidación lobar Virus: infiltrado intersticial, peribronquial o bronquioalveolar bilateral. Neumonía atípica: infiltrado intersticial difuso
  30. 30. TAC de tórax: Casos dudosos Verificar extensión RM: Casos complicados Localización y evaluación de la extensión de imagen pulmonar, visualización de abscesos, mediastino, etc.
  31. 31. RADIOLOGÍA: Signo cardinal: consolidación (E 74%) Consolidación lobar: S. pneumoniae o H. influenzae tipo b, VSR Focos múltiples, neumatoceles: S. aureus Derrame pleural: S. pneumoniae, S. aureus, M. peneumoniae Infiltrados bilaterales: virus, bacterias atípicas Infiltrado intersticial, consolidación lobar, adenopatía hiliar, derrame pleural: M. pneumoniae Patrón alveolo-intersticial: bronconeumonía
  32. 32. NEUMONÍA REDONDA
  33. 33. NEUMONÍA LOBAR
  34. 34. NEUMONÍA DE FOCOS MÚLTIPLES
  35. 35. INFILTRADO INTERSTICIAL
  36. 36. BRONCONEUMONÍA
  37. 37. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Estudio del líquido o tejido extraído directamente desde la zona infectada del pulmón: estándar de oro. Cultivo del líquido pleural: 60-80% aislamiento Hemocultivo: alta E, baja S. Positivo en 5-10%. Detección de antígenos bacterianos Detección de antígenos en secreciones nasofaríngeas con PCR multiplex: DNA o RNA 19 virus PCR: útil para S. penumoniae y H. influenzae
  38. 38. LABORATORIO: Neumonía bacteriana: Leucocitosis 15,000-35,000 + neutrofilia, bandas Neutrófilos con granulaciones tóxicas PCR >60, procalcitonina >2 mg/ml IgM específica para M. pneumoniae
  39. 39. LÍQUIDO PLEURAL:  Características de empiema: Citoquímico:  leucocitos >50,000/mm3 pH 7.1 glucosa <40 mg/dl DHL >1000 Tinción de gram Coaglutinación Cultivo
  40. 40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neumonía típica VS atípica TB pulmonar Neumonía por aspiración de cuerpo extraño Malformaciones congénitas broncopulmonares Neoplasia pulmonar o mediastínica Atelectasias por tapones de moco
  41. 41. TRATAMIENTO Tratamiento empírico inicial, de acuerdo a edad, estado inmune y enfermedades subyacentes. Tratamiento ambulatorio u hospitalario. Bronquiolitis o neumonía viral: sintomático. Neumonía bacteriana: antibiótico + sintomático. Considerar multirresistencia de cepas de neumococo (20-35%)
  42. 42. TRATAMIENTO AMBULATORIO: 80% se tratan en forma ambulatoria Reposo en cama Adecuada ingesta de líquidos Alimentación fraccionada según tolerancia Evitar exceso de abrigo Control térmico Control médico a las 24 hrs (lactante) ó 48 hrs (mayores de 2 años)
  43. 43. NEUMONÍA TÍPICA (bacteriana): 7 días Amoxicilina / ác. Clavulánico 80-90 mgkgdi alta prevalencia a resistencia B lactámico 3 meses previos guardería Amoxicilina / ác. Clavulánico 40 mgkgdi (2 dosis) Esquema incompleto para H. influenzae: Amoxicilina/ác. Clavulánico 40 mgkgdi (2 dosis) ó Cefuroxima 30 mgkgdi (2 dosis) Alergia a penicilina: Claritromicina 15 mgkgdi (2 dosis) x 14 días
  44. 44. NEUMONÍA POR ATÍPICOS: Claritromicina 15 mgkgdi (2 dosis) x 14 días Azitromicina 12 mgkgdi (1 dosis) x 5 días Eritromicina 40-50 mgkgdi (4 dosis) x 10 días
  45. 45. No hay evidencia en cuanto al beneficio con el uso de mucolíticos o antitusígenos. No se recomienda el uso de terapias dirigidas a la limpieza de las vías aéreas ni micronebulizaciones en NAC no complicadas.
  46. 46. TRATAMIENTO HOSPITALARIO: Oxigenoterapia: Mantener oxemia >95% Casco cefálico, puntas nasales, mascarilla Terapia hídrica: aporte de líquidos al 80% de requerimentos basales Control térmico Antibiótico Analgésico / antipirético
  47. 47. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO HOSPITALARIO: 3 meses a 1 año: Ampicilina 200 mgkgdi (4 dosis) Amoxicilina / sulbactam 100 mgkgdi (3 dosis) 1 a 5 años y mayores de 5 años: Penicilina 250,000 a 400,000 UIKgdi (4 dosis) + Azitromicina 10 mgkgdi x 7 días
  48. 48. Alergia a penicilina: Ceftriaxona 50 mgkgdi (2 dosis) Atípicos: Claritromicina, azitromicina o eritromicina
  49. 49.  Estado crítico: Cefotaxima 200 mgkgdi (4 dosis) + Oxacilina 200 mgkgdi (4 dosis)  S. pneumoniae multirresistente: Vancomicina 40 mgkgdi (4 dosis)  Duración del tratamiento: 7-10 días en neumonías consolidantes 14-21 días ó 1 semana sin fiebre en caso de complicaciones
  50. 50. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN: Menor de 3 meses de edad Dificultad respiratoria Hipoxemia (Sat O2 <92%, FR >70 x´ menores de 1 año, >50 x´ mayores de 1 año) Paciente con apnea intermitente, quejido, cianosis
  51. 51. Incapacidad de familiares para cuidar al niño Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo Pobre ingesta de alimentos o líquidos Enfermedad subyacente Neumonía recurrente No tener servicios de salud cerca de su domicilio
  52. 52. CRITERIOS DE INGRESO A UTIP: Saturación <91% con FiO2 al 60% Estado de choque Dificultad respiratoria grave Kirby <250 Silverman >6 en lactantes Respiración lenta e irregular Presencia de apneas recurrentes
  53. 53. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:  Derrame pleural (35-40%)  Absceso y formación de cavitaciones  Extensión de la infección a pleura  Insuficiencia respiratoria  Neumatocele  Síndrome coqueluchoide y síndrome obstructivo bronquial  Necrosis pulmonar
  54. 54. EMPIEMA Y BULAS NEUMATOCELE
  55. 55. NO RESPIRATORIAS:  Insuficiencia cardiaca  Íleo paralítico  Secreción inadecuada de hormona antidiurética  Diseminación bacteriana a endocardio, cerebro, hígado, hueso, articulaciones, etc.  Exantema, anemia hemolítica, poliartritis, pancreatitis, hepatitis, pericarditis,  Miocarditis, meningitis aséptica, encefalitis y mielitis transversa (M. pnemoniae)  Síndrome hemolítico urémico
  56. 56. EVOLUCIÓN Criterios de evolución clínica desfavorable: Persistencia de fiebre y signos clínicos por más de 72hrs posterior al inicio de esquema antimicrobiano adecuado Aparición de nuevas complicaciones
  57. 57. SEGUIMIENTO 20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas.  La función pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses.  No son necesarias placas de tórax de control, salvo en pacientes que persisten con dificultad respiratoria ó sintomatología clínica compatible con falla terapéutica.
  58. 58. REHABILITACIÓN La rehabilitación pulmonar debe establecerse en forma temprana, ejercicios físicos y respiratorios.
  59. 59. PREVENCIÓN Suprimir factores de riesgo: Promover lactancia materna Evitar tabaquismo pasivo Evitar hacinamiento Vacunación: Vacuna pentavalente Vacuna antineumocócica conjugada Vacuna anti-influenza Vacuna anti-VSR

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