CANCER DE PANCREAS, COLANGIOCARCINOMA PRESENTACION

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CANCER DE PANCREAS, COLANGIOCARCINOMA PRESENTACION

  1. 1. CANCER DE PANCREAS
  2. 2. CLASIFICACIÒN Primitivos: Tejido pancreático exocrino Tejido pancreático endocrino Tejido conectivo Metastásicos: Mama Pulmón Colon Estómago Piel (Melanoma)
  3. 3. NO ENDOCRINOS  EPITELIALES (DUCTALES)  Sólidos  ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER  Quísticos  Adenoma microquístiio seroso  Tumor quístico mucinoso  Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal  MESENQUIMALES  Shwwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma  Liposarcoma Otros T. ENDOCRINOS  Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma  Somatostatinoma,Otros TUMORES PANCREÁTICOS
  4. 4.  Cuarta causa de muerte por cáncer en hombres/mujeres  Segundo tumor digestivo mas frecuente  El T. digestivo con peor pronóstico :  Supervivencia media del no tratado: 4-6 meses  Sólo el 10-20% son susceptibles de resección con intención curativa  Tras cirugía “curativa”: < 20% sobreviven al año y <5% a los 5 años  Mas frecuente en hombres (2:1) y en la 7ª-8ª década (80% en > 60 años)
  5. 5. 80% 12% 3% 2% 1% 1% 1% Epitelio de los conductos Células de los islotes Células acinares Mixtos Tejido conectivo Tejido celular incierto Tejido linfoide
  6. 6. 80% 15% 3% 2% Carcinoma ductal cefálico Papila Vía biliar distal Duodenales
  7. 7. GENERALIDADES El adenocarcinoma es el tumor más frecuente del páncreas. Ductal /estructuras / de Vater. Tumor periampular más frecuente.
  8. 8. QUISTICOS Tienen revestimiento epitelial. El 5% de todos los tumores pancreáticos. Cistoadenoma. Tumor quístico papilar. Cistoadenocarcinoma.
  9. 9. ENDOCRINOS Células de los islotes pancreáticos. Segregan hormonas, dependiendo /células de las que proceden. Muy raros, siendo el más frecuente el gastrinoma. El segundo en frecuencia es el insulinoma.
  10. 10. Todos los tumores malignos originados de las células de los conductos pancreáticos Definición Carcinoma Ductal ADENOCARCINOMA¡¡¡¡¡¡¡
  11. 11. ADENOCARCINOMA 2/3 se originan en la cabeza o el proceso uncinado del páncreas. 15% en el cuerpo. 10% en la cola. El resto muestran invasión difusa.
  12. 12. CLINICA • Cabe destacar el Sx constitucional. • Los de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica: 1. Pérdida de peso (92%). 2. Ictericia (82%). 3. Dolor abdominal (72%).
  13. 13. Signo más frecuente y precoz es la pérdida de peso. Síntoma más frecuente es dolor epigástrico sordo.
  14. 14.  Dolor abdominal: Intensidad severa. Predominio nocturno. Impide conciliar el sueño o despierta al paciente. Empeora con las comidas y con el decúbito supino. Se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral.
  15. 15. El dolor abdominal se debe a 2 motivos: a) Invasión perineural del plexo celíaco y compresión de las estructuras vecinas. b) Obstrucción parcial o total del conducto pancreático.
  16. 16. EXPLORACION FISICA Vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier +). Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente (signo de Trousseau). Esplenomegalia e hipertensión portal.
  17. 17. Adenocarcinoma: metástasis Frecuentes en hígado, seguido de los ganglios linfáticos regionales, peritoneo y pulmones.
  18. 18. TRATAMIENTO Clasificación en función de poder o no extirparlos quirúrgicamente: Resecable: 10-20%. Avanzado localmente (no resecable): 40%. Metastásico: 40%.
  19. 19. Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple)
  20. 20. Pancreatectomía distal
  21. 21. Tumores irresecables: tratamiento es paliativo: Derivaciones quirúrgicas: Hepaticoyeyunostomía (evita la ictericia). Gastroyeyunostomía (evita la obstrucción digestiva).
  22. 22. Tratamiento coadyuvante: La gemcitabina es el medicamento de quimioterapia más comúnmente utilizado para tratar el cáncer de páncreas.
  23. 23. SEGUIMIENTO Cada 3 meses los primeros 2 años. Cada 4 meses en el 3er año. Cada 6 meses en el 4to y 5to años.
  24. 24. PRONOSTICO <4% estarán vivos después de los 5 años.
  25. 25. NO ENDOCRINOS  EPITELIALES (DUCTALES)  Sólidos  ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER  Quísticos  Adenoma microquístiio seroso  Tumor quístico mucinoso  Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal  MESENQUIMALES  Schwannoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma  Liposarcoma Otros T. ENDOCRINOS  Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma  Somatostatinoma,Otros TUMORES PANCREÁTICOS
  26. 26. Neoplasia intraductal papilar mucinosa: Proliferación de células mucinosas en forma de papilas a nivel ductal con hiperproducción de moco. Más en hombres, 68 años. Síntomas sugestivos de pancreatitis crónica.
  27. 27. En la cabeza y proceso uncinado, aunque puede afectar difusamente la glándula pancreática. 30-60% son malignas en el momento de su diagnóstico. Asociada a otros tumores malignos en un 23-36% de los casos.
  28. 28. C.P.R.E. a)Dilatación quística del conducto pancreático. b) Mucina intraductal o intraquística. c) Papila abombada con abundante moco.
  29. 29. MANEJO : “3 PUNTOS” a) Diagnóstico, lo que implica su diagnóstico diferencial. b) Determinación del grado de extensión intraductal, lo que permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática. c) Caracterización del grado de malignidad del tumor (invasivo/no-invasivo).
  30. 30. Cistoadenoma seroso (microquístico)
  31. 31. Múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro con líquido claro. Más en mujeres, alrededor de los 65 años / 25% quistes páncreas. En general asintomático. En el cuerpo y cola del páncreas. No tienen potencial maligno / Tx: Resección qx
  32. 32. Cistoadenoma mucinoso
  33. 33. –Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm. –Más frecuente en mujeres/53 años. –En el cuerpo y la cola del páncreas / 50% quistes P –80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma / extirpados.
  34. 34. Neoplasia quística solidopapilar (tumor de Frantz)
  35. 35. Tumores grandes (3-18cm), blandos y bien delimitados. Muuuuuuuy raros!!!!!! Curso asintomático. Con más frecuencia en cuerpo y cola del páncreas. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.
  36. 36. CISTOADENOCARCINOMA
  37. 37. 1% de los cánceres de páncreas. Tumores grandes de 20-30cm. Metástasis en un 35% en el momento del diagnóstico. Deben extirparse, ya que presentan buena supervivencia a los 5 años.
  38. 38. NO ENDOCRINOS  EPITELIALES (DUCTALES)  Sólidos  ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER  Quísticos  Adenoma microquístiio seroso  Tumor quístico mucinoso  Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal  MESENQUIMALES  Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma  Liposarcoma Otros T. ENDOCRINOS  Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma  Somatostatinoma,Otros TUMORES PANCREÁTICOS
  39. 39. Tumores endócrinos
  40. 40. Se desarrollan desde las células de los islotes de Langerhans. Incidencia anual 1/ 150,000 habitantes. Representan aproximadamente el 15% de las neoplasias pancreáticas. Casi todas son malignas.
  41. 41. INSULINOMA
  42. 42. Tumor pancreático endocrino funcional más frecuente 50-60%.  Proviene de células β pancreáticas. La mayoría en la cabeza del páncreas. 90% benignos. 2 cm de diámetro.
  43. 43. Son múltiples (10%), especialmente en pacientes con NEM1. Habitualmente se presenta en la 5ta y 6ta década de la vida. Más en mujeres que en hombres (2:1).
  44. 44. Triada de Whipple: Hipoglucemia en ayuno sintomática, + glucosa <50mg/dl + alivio de los síntomas a la administración de glucosa.
  45. 45. Para localizar el insulinoma: USG, TC (sólo se identifican la mitad de los insulinomas debido a su tamaño pequeño). Positividad diagnóstica entre el 30% y el 50%. Los insulinomas no localizados por imagenología preoperatoria, 90-100% son detectados por exploración o ultrasonografía intraoperatorias.
  46. 46. Tratamiento: Enucleación simple. Pancreatectomía distal (dejando 20- 30% del páncreas). Whipple.
  47. 47. Procedentes de las células D1. Baja incidencia. Más en hombres. Promedio de 45 años. Cuerpo y cola del páncreas. Son únicos. Gran tamaño. 60% con metástasis cuando se diagnostican.
  48. 48. Provoca el Sx de Werner-Morrison o cólera pancreática: Diarrea hipersecretora + rubicundez (20%) + hipokalemia + aclorhidria. 50% de los pacientes con hiperglucemia (glucogenólisis hepática inducida por el VIP y la hipopotasemia).
  49. 49. Diagnóstico: Concentraciones séricas de VIP >200 pg/ml. TC y USG.
  50. 50. Tratamiento: Hidratación y análagos de somatostatina. Enucleaciones. Pancreatectomías distales laparoscópicas. Si existen metástasis, la embolización de la arteria hepática y la quimioterapia .
  51. 51. GLUCAGONOMA
  52. 52. Procedentes de células A. Incidencia muy baja. Más frecuente en mujeres. Entre los 50-70 años de edad. Más en cuerpo y cola del páncreas. Son únicos. 75% presentan metástasis en el momento del diagnóstico.
  53. 53. Clínica: Diabetes leve + eritema migratorio necrótico muy pruriginoso (cara, abdomen, periné y extremidades distales). Sx de las 4 D´s (Diabetes, Depresión, Dermatitis, Deep vein trombosis).
  54. 54. Diagnóstico: Glucagon sérico>500pg/ml. También puede detectarse hipoalbuminemia, hipoaminoacidemia, anemia e hipocolesterolemia. La tomografía visualiza tumores ubicados especialmente en el cuerpo del páncreas.
  55. 55. Tratamiento: Tratamiento quirúrgico es curativo sólo en 30%. Enucleación. Pancreatectomía distal con preservación esplénica o pancreatoduodenectomía.
  56. 56. SOMATOSTATINOMA
  57. 57. Extremadamente raro. La mayoría en el páncreas proximal. Son únicos. 60% àmpula (células D).
  58. 58. Clínica: Cálculos biliares. Diabetes. Esteatorrea. Hipoclohidria.
  59. 59. Diagnóstico: Concentraciones séricas de somatostatina >100 pg/dl. TC, RMN. Tratamiento: Resección del tumor.
  60. 60. TUMOR CELULAS NO FUNCIONANTES
  61. 61. No se asocian con síndromes clínicos de hiperfunción hormonal. Entre la 5ta-6ta década de la vida. En el 50% se ubican en la cabeza, proceso uncinado y cuello del páncreas. 50% con metástasis al diagnóstico. El Ppoma (productor de polipéptido pancreático) es el tumor no funcional más frecuente.
  62. 62. Clínica:  Pérdida de peso. Dolor abdominal. Masa palpable. Ictericia.
  63. 63. Tratamiento: La cirugía es de elección: resección extensa y linfadenectomía regional. La quimioterapia paliativa muestra buenos resultados.
  64. 64. TUMORES MALIGNOS DE VÍAS BILIARES
  65. 65. TUMORES DE VÍAS BILIARES En su mayoría malignos. Presentación clínica más frecuente: obstrucción biliar con ictericia. Manifestaciones tardías con enfermedad avanzada. Mal pronóstico  Vesícula biliar > ColangioCa > Ámpula de Vater
  66. 66. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  67. 67. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  68. 68. CARCINOMA DE VESICULA BILIAR
  69. 69. Estadísticas: 2.5 casos / 100,000 habitantes. 6500 muertes por año.  Más frecuente en pacientes de edad avanzada.  Tres a cuatro veces más frecuente en mujeres.  80% son adenocarcinomas.  Otros tipos:  Cistadenocarcinomas.  Carcinomas de células escamosas.  Carcinomas de células pequeñas.
  70. 70. FACTORES ASOCIADOS Colelitiasis  80%-90% de pacientes tienen colecistolitiasis. Vesícula biliar en porcelana  20% tienen carcinoma al momento de colecistectomía. Canal común largo  Conducto distal a unión de colédoco y conducto pancreático. Colecistitis crónica por Salmonella typhi
  71. 71. PRESENTACIÓN CLÍNICA 1) Hallazgo incidental en colecistectomía (<10%). 2) Cuadro similar a litiasis de vesícula biliar pero más insidioso. Dolor abdominal (80%) Náusea Intolerancia a grasas Pérdida de peso Fiebre leve Obstrucción biliar con ictericia  EXAMEN FÍSICO Dolor en CSD / abdomen superior Masa palpable Hepatomegalia Ascitis
  72. 72. DIAGNÓSTICO Laboratorio Marcador Tumoral CA 19-9. Colestasis. Malnutrición. Anemia.
  73. 73. Estudios de Imagen Ultrasonido Abdominal. TAC. Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada. RMN. Gammagrama de vías biliares. Ultrasonido Endoscópico.
  74. 74. T4 T3 Tumor Node Metastases (TNM) Staging of Gastrointestinal Malignancies N1 T2 T1 M1 N2 or N3
  75. 75. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Poco frecuente por enfermedad avanzada. Cáncer Incidental: Vigilancia estrecha vs reexploración. MÉDICO: Quimioterapia: pobre respuesta. Radioterapia: respuesta limitada. PALIATIVO: Derivaciones quirúrgicas  Biliar  Intestinal Endoscópico  CPRE
  76. 76. PRONÓSTICO Muy pobre ESTADIO SOBREVIDA A 5 AÑOS: Ca in Situ 88% Estadio I 60% Estadio II 24% Estadio III 9% Estadio IV 1% Promedio 5%
  77. 77. CARCINOMA DE VIAS BILIARES
  78. 78. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  79. 79. Tumor MAS frecuente de la vía biliar / epitelio biliar. Masculino / 5 y 7ma década de la vida. Lento infiltrativo.
  80. 80. Carcinoma de vías biliares: Extrahepáticas: A nivel hiliar: *****Tumor de Klatskin 60%-80% Distal al hilio: **** Colangiocarcinoma 10%-30%
  81. 81. Intrahepáticas: Colangiocarcinoma intrahepático <5%. Origen en epitelio de los conductos biliares. 70% ocurren entre 50-70 años de edad. Predominio ligeramente mayor en hombres
  82. 82. FACTORES DE RIESGO Colangitis Esclerosante Primaria  30% de pacientes tienen carcinoma en autopsia Colitis Ulcerativa. Quistes del Colédoco. Canal común largo. Anomalías de la unión pancreatobiliar. Infección crónica por Clonorchis sinensis. Exposición a Dióxido de Torio (Thorotrast).
  83. 83. PRESENTACIÓN CLÍNICA:  Depende de localización del tumor.  90% de pacientes se presentan con ictericia obtrutiva e INDOLORA.  Pérdida de peso.  Malestar, anorexia, debilidad.  Prurito.  Colangitis ascendente.  Hepatomegalia.  Signo de Courvoisier.
  84. 84. DIAGNÓSTICO LABORATORIO (NO AFP) PFHs elevadas con patrón obstructivo. Elevación de marcadores tumorales: Antígeno CA 19-9 Antígeno Carcinoembrionario (ACE)
  85. 85. RADIOLÓGICO: Ultrasonido Abdominal. Colangiopancreatografía por RMN (CPRM). TAC. Colangiografía Transhepática Percutánea. ENDOSCÓPICO: CPRE con citología por cepillado / biopsia de vía biliar. Ultrasonido Endoscópico
  86. 86. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TUMOR PERIHILIAR: Resección de vías biliares y hepatectomía segmentaria. TUMOR DISTAL: Resección de vía biliar con o sin pancreatectomía parcial.
  87. 87. MÉDICO: Radiación. Respuesta moderada ó parcial. Quimioterapia Pobre respuesta. PALIATIVO Quirúrgico, médico, endoscópico ó percutáneo.
  88. 88. CARCINOMA DE AMPULA DE VATER
  89. 89. Sitio en intestino delgado con mayor incidencia de neoplasias y cáncer. (Cabeza Pancreas++++++) Adenocarcinoma es tipo histológico más común. Secuencia adenoma  carcinoma similar a la de cáncer de colon. Edad de incidencia más frecuente en 60-70 años.
  90. 90. FACTORES DE RIESGO: Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF). Síndrome de Peutz-Jeghers.
  91. 91. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ictericia 80% Pérdida de peso 75% Dolor abdominal 50% Sangrado crónico 30% Pancreatitis Rara
  92. 92. Crecimiento mas lento / mejor pronóstico. Ampuloma mas sangrado++ (anemia) / ictericia. La mezcla de heces acólicas + melénicas = “plateadas” = AMPULOMA
  93. 93. HALLAZGOS FÍSICOS: Ictericia. Hepatomegalia. Signo de Courvoisier. Sangre oculta en heces. Sangre  Acolia = Heces “plateadas”
  94. 94. HALLAZGOS DE LABORATORIO PFHs elevadas con patrón obstructivo. Anemia.
  95. 95. DIAGNÓSTICO  ENDOSCÓPICO Duodenoscopía con biopsias  CPRE. Ultrasonido Endoscópico.  RADIOLÓGICO TAC Ultrasonido RMN
  96. 96. ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO carcinoma ampular Estudio de elección para estadificación Exactitud en estadificacion TNM T 71% - 89% N 54% - 95%
  97. 97. TRATAMIENTO: QUIRÚRGICO: (si no hay met`s) Pancreatoduodenectomía (Cirugía de Whipple). Posible en 85% de pacientes.
  98. 98. ENDOSCÓPICO: Pacientes no quirúrgicos. Lesiones pequeñas (<1 cm). Adenomas. PALIATIVO: Derivación quirúrgica. Drenaje endoscópico.
  99. 99. PRONÓSTICO Depende de resecabilidad del tumor. Resecable: Sobrevida a 5 años 25%-55%. No resecable: Sobrevida promedio 5 a 9 meses.
  100. 100. CONCLUSIONES
  101. 101. ADENOCARCINOMA: • Es el tumor exocrino más frecuente (90%). • Más común en los hombres que en las mujeres (2:1). • Localización más frecuente es la cabeza pancreática (70%) seguida del cuerpo (20%) y de la cola (10%). • Dolor: es el síntoma más frecuente. • Pérdida de peso: es el signo más frecuente.
  102. 102. TUMORES QUISTICOS PANCREATICOS: *Son tumores que tienen revestimiento epitelial. *Cistoadenoma (seroso o mucinoso), tumor quístico papilar (benigno) y cistoadenocarcinoma (maligno). *Dolor abdominal (síntoma más frecuente). *Masa en epigastrio (signo más frecuente). *TC es la mejor exploración diagnóstica. *El diagnóstico diferencial se realiza con los pseudoquistes.
  103. 103. TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS: Son tumores originados en las células de los islotes pancreáticos. Más frecuente el gastrinoma, que además representa el 10% de todos los tumores endocrinos gastropancreáticos.  El segundo en frecuencia es el insulinoma. Se localizan frecuentemente en el cuerpo y la cola pancreática, excepto los gastrinomas, que lo hacen más frecuentemente en la cabeza pancreática.
  104. 104. Producen síntomas relacionados con el exceso de secreción hormonal.  Menos frecuentemente originan síntomas por crecimiento o por la invasión tumoral. Suelen formar parte del síndrome neoplásico múltiple tipo I (MEN I). Cuando no es posible la resección, se utiliza como tratamiento sintomático la somatostatina u octeótrido, que bloquean la liberación de transmisores por las células tumorales.
  105. 105. RESISTENCIA HASTA LA MUERTE!!!

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