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Fisiopatología de la Coagulación

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Clase de Fisiopatología de la Coagulación para estudiantes de la Escuela de Farmacia de la UCV
Contenido:
Alteraciones de las Plaquetas
Trombocitopenia
De origen central
De origen periférico
Trombocitosis
Fisiología de la Coagulación
Hemostasia Primaria
Hemostasia Secundaria
Mecanismos de control
Fibrinólisis
Pruebas de Laboratorio
Alteraciones de la Hemostasia
Alteraciones de la Hemostasia Primaria
Alteraciones de la Hemostasia Secundaria
Hereditarias
Adquiridas
Hipercoagulación

Published in: Health & Medicine
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Fisiopatología de la Coagulación

  1. 1. 1 Cátedra de Fisiopatología Universidad Central de Venezuela Facultad de Farmacia Escuela de Farmacia Dr. Ángel Rafael Villasmil C. Fisiopatología de la Coagulación
  2. 2. Fisiopatología de la Coagulación • Alteraciones de las Plaquetas • Trombocitopenia » De origen central » De origen periférico – Trombocitosis • Fisiología de la Coagulación • Hemostasia Primaria • Hemostasia Secundaria • Mecanismos de control • Fibrinólisis – Pruebas de Laboratorio • Alteraciones de la Hemostasia • Alteraciones de la Hemostasia Primaria • Alteraciones de la Hemostasia Secundaria – Hereditarias – Adquiridas • Hipercoagulación
  3. 3. Trombopoyesis Definición Proceso por el cual se producen las plaquetas Características • Trombopoyetina principal factor de crecimiento en megacariopoyesis • Megacarioblastos origina megacariocitos • Megacariocitos maduran mediante replicaciones nucleares endomitóticas • Cada megacariocito origina 6–8 fragmentos denominados proplaquetas • La proplaqueta pasa a sangre periférica y se originan unas 1.200 plaquetas.
  4. 4. Las Plaquetas
  5. 5. Las Plaquetas • Fragmentos celulares carentes de núcleo de 2-3 m. • VN 150000-450000 L. en sangre periférica • Participan en la coagulación sanguínea • Su vida media es de 4-10 días. • Tienen gránulos citoplasmáticos  y  () Adrenalina
  6. 6. Trombocitopenia Definición Recuento de plaquetas en sangre <150.000/l. Principal problema: Riesgo de hemorragia. • Hemorragia espontánea plaquetas <20.000 /l. • Intervención quirúrgica relativa seguridad plaquetas >50.000/l. Causas: – Trombocitopenia de Origen Central – Trombocitopenia de Origen Periférico  El anticoagulante (EDTA) puede provocar agregación de plaquetas (pseudotrombocitopenia)
  7. 7. Trombocitopenia
  8. 8. Trombocitopenia de Origen Central Definición Relacionadas con alteraciones de la trombopoyesis en la médula ósea. Características Médula ósea afectada, además de la trombopoyesis se alteran la granulopoyesis y eritropoyesis pancitopenia en sangre. Causas de pancitopenia: • Leucemias • Infiltración medular por tumores • Procesos infecciosos (leishmaniasis, tuberculosis) • Deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico. • Quimioterápicos y Radioterapia • Infecciones víricas como: virus de Epstein-Barr, VIH, parvovirus (pancitopenia transitorias)
  9. 9. Trombocitopenia de Origen Periférico Trombocitopenia de Causa Inmune Producción de anticuerpos contra antígenos plaquetarios. • Plaquetas unidas al anticuerpos son eliminadas por el sistema retículo endotelial. • Destruidas directamente en torrente sanguíneo por fijación del complemento Ej. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
  10. 10. Trombocitopenia de Origen Periférico Trombocitopenia de Causa Inmune Trombocitopenia inducida por fármacos. Los fármacos pueden actuar: • Como háptenos al unirse a plaquetas estimulando la producción de anticuerpos • El fármaco se fija al anticuerpo circulante y se depositan sobre la plaquetaria. En ambos casos las plaquetas recubiertas por Anticuerpos son fijadas y destruidas por el sistema reticuloendotelial.  Más de 100 fármacos implicados
  11. 11. Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT) PF4 : Factor Plaquetario 4
  12. 12. Trombocitopenia de Origen Periférico Trombocitopenia por Secuestro Causado por secuestro y destrucción de plaquetas en bazos patológicamente grandes • Denominado hiperesplenismo – Se asociado a diversas enfermedades Insuficiencia cardiaca derecha (Esplenomegalia congestiva) Cirrosis hepática – Causan habitualmente pancitopenia
  13. 13. Trombocitopenia de Origen Periférico Trombocitopenia por consumo Causada por Coagulación Intravascular Diseminada (CID)  Caracteristicas: • Activación generalizada de los sistemas de hemostasia • Coagulación difusa en vasos sanguíneos • Formación de trombos en múltiples zonas del organismo.  La activación masiva de la coagulación provoca consumo de factores de coagulación y plaquetas. Ej. Síndrome de HELLP
  14. 14. Coagulación Intravascular Diseminada (CID) • Asociado a enfermedades con daño tisular importante • Liberación de grandes cantidades de factor tisular III (FT) o lípidos. • Gravedad variable • Casos severos: rápido consumo de los factores de coagulación y sangrados. • La isquemia puede afectar cualquier órgano y ser graves. • Alargados el TP y TTPA • Consumo de plaquetas • Anemia hemolítica * • Aumentados los productos de degradación de la fibrina por fibrinólisis.
  15. 15. Trombocitosis Trombocitosis Primaria • Producción primaria anómal de plaquetas en médula ósea por clon celular tumoral. • Representando menos del 30% de los casos • Cifra muy elevada de plaquetas >1.000.000/l. • puede favorecer aparición de fenómenos trombóticos • Ej. Trombocitosis esencial Trombocitosis reactiva • Mediada por estimulación de trombopoyetina sobre megacariocitos normales. • Representando más del 70% de los casos. • Gravedad depende más de la enfermedad de base • Fenómenos trombóticos poco frecuentes • Ej. Infecciones, Colagenosis. Definición Cuando la cifra de plaquetas se sitúa por encima de 450.000/l.
  16. 16. Causas de Trombocitosis Reactivas
  17. 17. Resumen de Alteraciones de Plaquetas
  18. 18. Hemostasia Definición Proceso de formación del coágulo sanguíneo donde se produce lesión vascular. Características • Respuesta es rápida • Localizada y regulada Se divide en cinco fases: A. Vaso-espasmo B. Iniciación y formación del trombo plaquetario (hemostasia primaria). C. Cascada de la coagulación, propagación y estabilización del trombo (hemostasia secundaria). D. Finalización de la coagulación y retracción del coagulo E. Eliminación del coágulo mediante la fibrinólisis.
  19. 19. Hemostasia A B C D B A C D E E Factor Tisular Aspirina Clopidopidogrel X VII VIII VII uPa: Urocinasa; tPA: Activador Tisular de Plasminógeno Activación, secreción 20-60 MINUTOS TROMBO ROJO 2-6 MINUTOS TROMBO BLANCO
  20. 20. Hemostasia ADP: Activación del receptor GP IIb/IIIa, reclutar nuevas plaquetas: Blanco terapéutico de Clopidoglel TromboxanoA2 : Agregación plaquetaria y efecto vasoconstrictor: Blanco terapéutico de Aspirina GPIIb/III A: adherencia plaquetas al endotelio: Blanco terapéutico de tirofibán, eptifibatida, abciximab Factores Coagulación: II, VII, IX, X. Blanco terapéutico de Warfarina.
  21. 21. Cascada de la Coagulación
  22. 22. Factores de Coagulación Factores de Coagulación: II, VII, IX, X. • Dependientes de enzima hepática -carboxilasa. K K K K
  23. 23. Factores de Coagulación K K K K Los Factores II, VII, IX, X. son dependientes de la Vitamina K.K Origen extra hepáticos (endotelial o Plaquetario).
  24. 24. Importancia de los Factores de Coagulación
  25. 25. Cascada de la Coagulación Vía Extrínseca Vía Intrínseca Inicio: Exposición de la sangre al factor tisular (FT). Inicio: Exposición de la sangre a superficies con carga negativa o lipidos Ambas vías convergen en activar el Factor X →(Xa) Factor Xa. convierte la Protrombina en Trombina La Trombina convierte fibrinógeno soluble en plasma en fibrina insoluble en plasma Menos Pasos Enzimáticos para activar Factor X Mayores Pasos Enzimáticos para activar Factor X. Formación del coágulo 15 seg. Formación del coágulo 3-6 minutos Tiempo de Protrombina (TP) VR. 8-12 segundos Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA) o (TPT) VR. 15-30 segundos.
  26. 26. Limitación de la Coagulación La antitrombina III • Origen Hepático • Inhibe especialmente factores: lIa , Ixa, Xa, XI. • Posee receptor para heparina que aumenta la inhibición 1000-4000 veces • Células endoteliales sintetizan heparinoides y unen antitrombina. Proteína C • Activada por la trombina • Provoca inhibición de factores: V y VIII • Requiere la proteína S (cofactor). • Limita la generación de trombina.
  27. 27. Coágulo Sanguíneo
  28. 28. Pruebas de Laboratorio de la Hemostasia
  29. 29. Pruebas de Laboratorio de la Hemostasia Tiempo de Protrombina • Determinación del tiempo de coagulación del plasma en: • Presencia de exceso de tromboplastina tisular y Ca++. • Valora la vía extrínseca y la fase común de la coagulación • Correcto funcionamiento de factores: VII, X, V, Protrombina fibrinógeno. (Vía Extrínseca)  Evalúa Alteraciones de síntesis Hepática de factores coagulación Vitamina K dependientes.  Control d e los anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol) Tiempo Parcial de Tromboplastina • Determinar el tiempo de coagulación del Plasma en: • Presencia de cantidad óptima de fosfolípidos (cefalina) y Ca++. • Valora la vía intrínseca y común de la coagulación • Muy sensible a deficiencias de factores: XII, XI, IX y VIII. (Vía Intrínseca) • En menor medida deficiencias de factores X, V, II y fibrinógeno.  Control de la anticoagulación con heparina.
  30. 30. Fibrinólisis Por activación de la plasmina a partir del precursor plasmático inactivo plasminógeno. Características • Sintetizado en hígado • La activación fisiológica del plasminógeno se produce por el Activador Tisular del plasminógeno (tPA). • tPA: enzima sintetizada por células endoteliales y capaz de penetrar el interior del coágulo. Plasminógeno: Blanco Terapéutico: Estreptocinasa
  31. 31. Alteraciones de la Hemostasia Las alteraciones de la hemostasia se dividen en dos grandes grupos • Alteraciones de la hemostasia primaria – Alteraciones de vasos sanguíneos o función plaquetaria, relacionados con: • Sangrado en piel o mucosas, petequias, equimosis múltiples y espontáneos. • Alteraciones de la hemostasia secundaria – Asociadas a disfunción de factores de coagulación o de la fibrinólisis, caracterizados por: • Equimosis más grandes (hematomas), hemorragias espontáne o co n traumatismos mínimos.
  32. 32. Alteraciones de la Hemostasia Primaria Grupo de trastornos hemorrágicos que se caracterizan por presentar: – Tiempo de hemorragia alargado – TP y el TTPA suelen ser normales. Causas: 1. Trombocitopenia y alteraciones de la función plaquetaria – Trombocitopenia Riesgo de sangrado plaquetas <50.000/l. – Plaquetas valores normales pero funcionamiento defectuoso (Tratamiento con antiagregantes plaquetarios) 2. Alteraciones de la Pared Vascular – Alteraciones del Colágeno (Déficit Vitamina C, Purpura Senil, Síndrome Cushing)
  33. 33. Alteraciones de la Hemostasia Primaria 3. Enfermedad de von Willebrand  • Enfermedad hereditaria Autosómica dominante – Muy frecuente 1 /800 -1.000 individuos • Causa: déficit Factor von Willebrand (fvW) Glucoproteína sintetizado por endotelio vascular y plaquetas – Facilita adhesión plaquetaria a matriz colágena de vasos lesionados – Transportador plasmático del factor VIII. • Procesos hemorrágicos de gravedad variable – Casos leves-moderados (sangrado anormal después Tto. quirúrgico o de traumatismo. – Casos graves (sangrados espontáneos e importantes) • Tratamiento: Factor VIII con vWF. Acetato de desmopresina
  34. 34. Alteraciones de la Hemostasia Secundaria Grupo trastornos hemorrágicos que presentan alteraciones en la cascada de la coagulación, se caracterizan por: – Alargamiento en tiempos de las pruebas TP o TTPA. Se Clasifican en: • Trastornos Hereditarios – Enfermedad de von Willebrand  – Déficit de factor VIII (hemofilia A) – Déficit de factor IX (hemofilia B • Trastornos Adquiridos – Déficit de vitamina K – Enfermedades Hepáticas – Coagulación intravascular diseminada (CID).
  35. 35. Trastornos Hereditarios de la Hemostasia Secundaria Hemofilia A 83% Casos 1/5000-10000 hombres Hemofila B 15% Casos 1/30000-100000 hombres
  36. 36. Diagnóstico de Alteraciones de Hemostasia Secundaria según Pruebas de TP y TTPA
  37. 37. Alteraciones de la Hemostasia Secundaria Déficit del Factor VIII (Hemofilia A) • Trastorno de Hemostasia hereditario • Relativamente frecuente 1/10.000 varones • Gen implicado situado en el cromosoma X • Neomutación hasta 30% casos. • Excepcional que mujeres tengan hemofilia • Mujer portadora (sana), puede transmitir enfermedad al 50% de sus hijos varones. • Sintomáticos concentraciones de factor VIII < 5%. • Concentración <1% enfermedad muy grave sangrados espontáneos. • Concentraciones >5% , enfermedad leve y sangrado en traumatismos y especialmente en: – Interior de articulaciones (hemartrosis) – Musculatura de las extremidades • Tratamiento: Factor VIII Recombinante
  38. 38. Alteraciones de la Hemostasia Secundaria Déficit del Factor IX (Hemofilia B) • Síntesis hepática • Dependiente de vitamina K • Trastorno de Hemostasia Hereditario • Gen localizado en el cromosoma X • Similar a la de la hemofilia A. • Poco Frecuente afecta 1 de cada 100.000 individuos varones. • Las manifestaciones clínicas de la hemofilia B similares a las de la hemofilia A • Tratamiento es distinto, por lo que es preciso realizar correctamente el diagnóstico.
  39. 39. Déficit de Vitamina K Factores de Coagulación: II, VII, IX, X. • Dependientes de enzima hepática -carboxilasa. Vitamina liposoluble que se absorbe en el intestino delgado y se almacena en el hígado. • Principales causas : • Deficiencia ingesta inadecuada • Malabsorción intestinal • Disminución de los depósitos Enf. Hepática • Relativamente frecuente en los neonatos • El factor VII tiene una vida media corta en déficit de vitamina K, inicialmente se altera es el TP • Déficit de vitamina K prolongado en el tiempo, descenso de los factores II, IX y X se prolonga el TTPA. • El tratamiento con vitamina K vía IM/IV (recuperación de factores en 12 horas).
  40. 40. Algunos Trastornos de la Coagulación Adquiridos y Hereditarios
  41. 41. Hipercoagulación
  42. 42. Bibliografía • Stephen Mc Pheee, Fisiopatología de la Enfermedad. Mc Graw Hill 6ta ed. Cap 6. • Porth’s, Fisiopatología, Panamericana, 7ed. 2007. Cap 15. • Porth’s, Pathophysiology, 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. Unit VII Disorders of the Hematopoietic System. Cap. 26. Disorders of Hemostasis. • Pastrana J García G. Fisiopatología y Patología General Básicas para Ciencias de la Salud. Elsevier 2013 Cap. 3.4-3.6.
  43. 43. ANEXOS

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