Valoracion Integral Del Recien Nacido

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Valoracion Integral Del Recien Nacido

  1. 1. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>DRA.NORMA LETICIA LOPEZ TAMANAJA </li></ul>
  2. 2. Valoración Prenatal Reanimación Examen Físico
  3. 3. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>ES INDISPENSABLE QUE </li></ul><ul><li>EL MEDICO QUE ATIENDE RN : </li></ul><ul><li>RECONOCER FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>IDENTIFIQUE AL RECIEN NACIDO QUE REQUIERE REANIMACION. </li></ul><ul><li>IDENTIFIQUE LA EDAD GESTACIONAL Y LA TROFICIDAD DEL RN. </li></ul><ul><li>SEPA LOS RIESGOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD </li></ul><ul><li>EXPLORACION FISICA COMPLETA </li></ul><ul><li>CONOCIMIENTO DEL PERIODO TRANSICIONAL </li></ul><ul><li>DECIDA A DONDE ENVIARLO. </li></ul>
  4. 4. MANEJO DEL RECIEN NACIDO CONOCER LOS ANTECEDENTES PERINATALES <ul><li>ANTECEDENTES FAMILIARES. </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES MATERNOS. </li></ul><ul><li>EMBARAZOS PREVIOS: PROBLEMAS Y EVOLUCION. </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES DE SUSTANCIAS. </li></ul><ul><li>EMBARAZO ACTUAL. </li></ul><ul><li>TRABAJO DE PARTO Y EXPULSIVO. </li></ul>
  5. 5. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>INTEGRAR ANTECEDENTES PERINATALES CON LOS DATOS DE LA EXPLORACION. </li></ul><ul><li>POLIHIDRAMNIOS: OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL PROXIMAL O PROBLEMA NEUROLOGICO. </li></ul><ul><li>OLIGOHIDRAMNIOS : ANOMALIAS RENALES. </li></ul><ul><li>HMD : MALFORMACIONES DE TUBO NEURAL, CARDIACAS, CRECIMIENTO ABERRANTE. </li></ul><ul><li>MADRES MUY JOVENES O MAYORES DE 40 AÑOS : MAYOR RIESGO DE CROMOSOMOPATIAS. </li></ul><ul><li>PRESENTACION DE NALGAS : LUXACION DE CADERA. </li></ul><ul><li>RETRASO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO : INFECCIONES INTRAUTERINAS Y DIVERSOS SINDROMES. </li></ul>
  6. 6. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>CUANDO EL RN SALE DE LOS PARAMETROS CLINICOS ESPERADOS, EL MEDICO SE ALERTARA PARA DESCARTAR ENFERMEDAD, SE PREVIENEN COMPLICACIONES Y SE ESTABLECE EL MANEJO MAS ADECUADO. </li></ul>
  7. 7. PROGRAMA DE REANIMACION NEONATAL <ul><li>LA REANIMACION NEONATAL ES EL CONJUNTO DE ACCIONES DIRIGIDAS A ESTABLECER UNA ADECUADA TRANSICION DE LA VIDA INTRAUTERINA A LA EXTRAUTERINA, PARA EVITAR O DISMINUIR LOS FENOMENOS SECUNDARIOS A LA ASFIXIA PERINATAL O AL NACER. </li></ul>
  8. 8. IDENTIFICAR AL RN QUE REQUIERE REANIMACION <ul><li>EL 10% DE LOS RN REQUERIRAN DE ALGUN TIPO DE ASISTENCIA PARA INICIAR LA RESPIRACION. </li></ul><ul><li>SOLO EL 1% NECESITA DE MEDIDAS DE REANIMACION EXTENSAS. </li></ul><ul><li>EL 90% HARA LA TRANSICION INTRAUTERINA A LA EXTRAUTERINA SIN NECESIDAD O CON EL MINIMO APOYO. </li></ul>
  9. 9. PASOS INICIALES ¿Ausencia de Meconio ? ¿Respira o llora ? ¿Buen tono muscular ? ¿Coloración rosada ? ¿Gestación de término ? SECAR ,PROPORCIONAR CALOR POSICIONAR, LIMPIE VIA AEREA ESTIMULAR, REPOSICIONAR PROPORCIONAR OXIGENO Evaluar respiraciones, Frecuencia cardiaca y color NACIMIENTO PROPORCIONAR VPP CUIDADO SOPORTE RESPIRANDO FC > 100 COLOR ROSA NO APNEA FC < 100 TIEMPO APROXIMADO 30 SEG
  10. 10. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>VALORACION DE APGAR : EVALUA LA CONDICION AL NACIMIENTO. </li></ul><ul><li>SE EVALUA AL MINUTO Y A LOS 5 MINUTOS. </li></ul><ul><li>SI ES MENOR A 6 SE EVALUARA CADA 5 MINUTOS, HASTA OBTENER 2 PUNTUACIONES DE 7 O MAS. </li></ul>
  11. 11. APGAR <ul><li>Califica y resume la respuesta del recién nacido </li></ul><ul><li>al ambiente extrauterino y a la reanimación </li></ul><ul><li>Debe ser asignado al minuto y a los 5 min </li></ul><ul><li>del nacimiento </li></ul><ul><li>Cuando es menor de 7 se asignan puntajes adicionales </li></ul><ul><li>cada 5 min. hasta 20 min. </li></ul>signo 0 1 2 Frec Cardiaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm Respiración Ausente Lenta irregular Buena Llora Tono Muscular Fláccido Leve flexión Activo Irritabilidad Refleja Sin respuesta Quejido Tos, Llanto Coloración Azul o pálido Acrocianosis Rosado
  12. 12. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>VALORACION DE SILVERMAN – ANDERSEN : SE EVALUA AL MINUTO Y A LOS 5 MINUTOS PARA VALORAR LA DIFICULTAD RESPIRATORIA . </li></ul><ul><li>LA CALIFICACION DE 0 INDICA QUE HAY UNA RESPIRACION ADECUADA, Y 10 INDICA DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE. </li></ul><ul><li>LA VALORACION SE REALIZA DESPUES DE 10 MIN. DE VIDA Y SE VALORA CADA 10 MIN, CUANDO LA PUNTUACION ES < O = A 4. </li></ul><ul><li>NO ES VALORABLE EN RN INTUBADOS, O CON APNEA. </li></ul>
  13. 13. Valoración de Silverman-Andersen <ul><li>Valora el Síndrome de Dificultad Respiratoria </li></ul><ul><li>Se toma al minuto y a los 5 min. </li></ul>Mayor puntuación Es igual a Mayor Gravedad signo 0 1 2 Disociación Toraco-Abdominal Ritmo Regular Tórax s/movimiento Abdomen c/movimiento Tórax c/movimiento Abdomen c/movimiento Tiro intercostal NO discreta Acentuado Constante Retracción Xifoidea NO discreta Muy Acentuada Aleteo Nasal NO discreta Muy Acentuada Quejido espiratorio NO Leve e inconstante Constante Acentuado
  14. 15. Somatometria PESO : 3000 grs . TALLA : 50 cms. PIE : 7 cms. SEGMENTO SUPERIOR : 30 cms. PERIMETRO CEFALICO : 36 cms . PERIMETRO TORACICO : 34 cms. PERIMETRO ABDOMINAL : 30 cms. PERIMETRO BRAQUIAL : 11 cms. * Datos promedio para Recién Nacido de Termino
  15. 16. Pretérmino : antes de 37 semanas de gestación. A término : desde 38 a 42 semanas de gestación. Postérmino : nace tras las 42 semanas de gestación. Clasificación: según Edad Gestacional
  16. 17. <ul><li>IDENTIFICAR LA EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN NACIDO Y LA TROFICIDAD. </li></ul><ul><li>DE ACUERDO A SU EDAD GESTACIONAL SE RELACIONA CON SU PESO AL NACER ESTABLECIENDO LA MORBILIDAD Y EL RIESGO DE MORTALIDAD. </li></ul>
  17. 18. VALORACION INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO
  18. 19. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EVALUACION DE EDAD GESTACIONAL </li></ul><ul><li>F.U.M. </li></ul><ul><li>MADUREZ FISICA </li></ul><ul><li>MADUREZ NEUROLOGICA </li></ul><ul><li>MADUREZ FISICA Y NEUROLOGICA </li></ul><ul><li>LONGITUD DEL PIE </li></ul><ul><li>LONGITUD DE LA COLUMNA TORACICA </li></ul><ul><li>CAMARA ANTERIOR DEL OJO (HITNER) </li></ul>
  19. 20. <ul><li>CRITERIO FISICO: USHER (1966). </li></ul><ul><li>ES UN METODO MUY RAPIDO, CASI SIN – </li></ul><ul><li>TOCAR AL NIÑO. </li></ul><ul><li>PERMITE DECIR: PRETERMINO O DE TER- </li></ul><ul><li>MINO ( </= 36 S.;37-38 S. Y >/= 38 S.) </li></ul><ul><li>IMPLANTACION DE CABELLO </li></ul><ul><li>NODULOS MAMARIOS </li></ul><ul><li>PABELLONES AURICULARES </li></ul><ul><li>GENITALES </li></ul><ul><li>SURCOS PLANTARES </li></ul>
  20. 22. <ul><li>CAPURRO A :EN 1978, SIMPLIFICO EL METODO DE BALLARD ELABORANDO UN SISTEMA DE PUNTUACION QUE CONSIDERA 4 SIGNOS FISICOS: </li></ul><ul><li>TEXTURA DE LA PIEL. </li></ul><ul><li>FORMA DE LA OREJA </li></ul><ul><li>TAMAÑO DE LA GL. MAMARIA </li></ul><ul><li>PLIEGUES PLANTARES </li></ul><ul><li>A LA CONSTANTE 204 SE LE SUMAN LOS PUNTOS QUE SE OBTIENE DE LA EXPLORACION Y EL RESULTADO SE DIVIDE ENTRE 7 , LO CUAL PROPORCIONA LA EG EN SEMANAS. </li></ul>
  21. 24. VALORACION INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO <ul><li>CAPURRO B , SOMATO-NEUROLOGICO : </li></ul><ul><li>TEXTURA DE LA PIEL </li></ul><ul><li>FORMA DE LA OREJA </li></ul><ul><li>TAMAÑO DE LA GL. MAMARIA </li></ul><ul><li>PLIEGUES PLANTARES </li></ul><ul><li>MANIOBRA DE LA BUFANDA </li></ul><ul><li>POSICION DE LA CABEZA </li></ul><ul><li>A LA CONSTANTE DE 200 SE SUMAN LOS PUNTOS DE LA EXPLORACION Y SE DIVIDE ENTRE 7 , PROPORCIONANDO LA EG EN SEMANAS. </li></ul>
  22. 26. VALORACION INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO <ul><li>VALORACION DE LA TROFICIDAD: </li></ul><ul><li>JURADO GARCIA EN 1970, TOMANDO EN CUENTA EL PESO AL NACER Y LA EG DE ACUERDO A LA FUM, ELABORO UNA GRAFICA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO ABARCANDO ENTRE 24 Y 46 SEMANAS. </li></ul><ul><li>PREMATURO : RN CON MENOS DE 37 S. </li></ul><ul><li>TERMINO : RN CON 38 A 40 S. </li></ul><ul><li>POSMADURO : RN CON MAS DE 40 S. </li></ul>
  23. 28. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EVALUACION DEL CRECIMIENTO </li></ul><ul><li>RN BAJO PESO = PESO < 2500 GRS </li></ul><ul><li>RN MUY BAJO PESO= PESO < 1500 GRS </li></ul><ul><li>RN EXTREMADAMENTE =PESO < 1000 GS </li></ul><ul><li>BAJO PESO </li></ul>
  24. 29. VALORACION INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO <ul><li>TROFICIDAD DEL RN: </li></ul><ul><li>RN EUTROFICO O CON PESO ADECUADO PARA SU EG LOS QUE ESTEN DENTRO DE LAS PERCENTILAS 20 Y 90. </li></ul><ul><li>RN HIPERTROFICOS O CON PESO ALTO PARA SU EG, LOS QUE ESTEN POR ARRIBA DE LA PERCENTILA 90. </li></ul><ul><li>RN HIPOTROFICOS O CON PESO BAJO PARA SU EG, LOS QUE ESTEN POR DEBAJO DE LA PAERCENTILA 10. </li></ul>
  25. 31. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><ul><li>DEFECTOS CONGENITOS INCLUYEN TODA VARIANTE ANATOMICA O FUNCIONAL QUE DIFIERE DEL PATRON NORMAL HUMANO. </li></ul></ul><ul><li>1 DE CADA 50 RN VIVOS Y 1 DE CADA 9 NACIDOS MUERTOS PRESENTAN UN DEFECTO O MAS DEFECTOS EXTERNOS MAYORES O MENORES. </li></ul><ul><li>3% DE LOS RN VIVOS Y 15% DE LOS MUERTOS TIENEN UNA ALTERACION CONGENITA GRAVE. </li></ul>
  26. 32. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>DEFECTOS CONGENITOS MENORES : SON QUE SE PRESENTAN COMO VARIANTE DE LO NORMAL, SIN ALTERAR LA FUNCION DE LA PARTE DEL CUERPO EN QUE APARECEN. </li></ul><ul><li>DEFECTOS CONGENITOS MAYORES : SON AQUELLOS QUE AFECTAN LA FUNCION DE CIERTA ZONA DEL CUERPO. PUEDEN SER CUANTITATIVOS (DEFECTOS DEL CRECIMIENTO) O CUALITATIVOS (MALFORMACION, DEFORMACION, DISRUPCION, DISPLASIA, SECUENCIA, SINDROME, RELACION. </li></ul>
  27. 33. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>PERIODO TRANSICIONAL: </li></ul><ul><li>SERIE DE CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE INICIAN DESDE LA PRIMERA RESPIRACION Y TERMINAN APROXIMADAMENTE A LAS 15 HORAS DE VIDA. </li></ul><ul><li>ESTOS CAMBIOS SON: CARDIORRESPIRATORIOS, METABOLICOS, NEUROLOGICOS Y HORMONALES. </li></ul>
  28. 34. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>PERIODO TRANSICIONAL: </li></ul><ul><li>ETAPA I : REACTIVIDAD INICIAL. </li></ul><ul><li>30-60 MIN. </li></ul><ul><li>ACTIVIDAD MOTORA INTENSA: SUCCION, DEGLUCION, TEMBLORES FINOS, PARPADEO, MOVIMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES, REFLEJO DE MORO ESPONTANEO, LLANTO DE INICIO Y DETENCION SUBITA. </li></ul><ul><li>CIANOSIS LEVE, RUBICUNDEZ AL LLANTO, ABUNDANTES SECRECIONES EN V. R. A., QUREJIDO, TIC BAJOS, FR HASTA DE 100x’ QUE DISMINUYE PAULATINAMENTE, ESTERTORES DE DESPEGAMIENTO, FC HASTA DE 200x’, TA ALTA, NO SE DETECTA PERISTALSIS Y PUEDE HABER HIPOTERMIA (TEMP. MENOR DE 36.1 GC) </li></ul>
  29. 35. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>ETAPA II - TRANQUILIDAD O SUEÑO : </li></ul><ul><li>INICIA DESPUES DE LOS 30 A 60 MINUTOS Y DURA HASTA LAS 2 HORAS DE VIDA. </li></ul><ul><li>EL RN PERMANECE DORMIDO PERO REACCIONA BRUSCAMENTE ANTE ESTIMULOS. </li></ul><ul><li>FR ES RAPIDA, PERO SUPERFICIAL, DESAPARECE EL QUEJIDO, LOS TIC Y LOS ESTERTORES. </li></ul><ul><li>FC REGULAR ENTRE 120 Y 140 x’, PUEDE DISMINUIR HASTA 100x’,LA TA SE NORMALIZA, APARECE LA PERISTALSIS Y SE PUEDE VER ONDAS PERISTALTICAS EN ABDOMEN. </li></ul><ul><li>PUEDE HABER TEMBLORES O SACUDIDAS ESPONTANEAS. </li></ul>
  30. 36. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>ETAPA III- REACTIVIDAD TARDIA . </li></ul><ul><li>OCURRE ENTRE LAS 2 Y LAS 6 H. DE VIDA, PUEDE SER BREVE O EXTENDERSE HASTA LAS 15 H. </li></ul><ul><li>SE REACTIVA ACTIVIDAD MOTORA </li></ul><ul><li>TAQUICARDIA, POLIPNEA, PUEDE HABER RESPIRACIONES PERIODICAS, SECRECIONES ABUNDANTES EN V. R. A. </li></ul><ul><li>NAUSEA, VOMITO, EXPULSION DE MECONIO. </li></ul><ul><li>ES MUY SENSIBLE A ESTIMULOS EXTERNOS, HAY INESTABILIDAD VASOMOTORA. </li></ul>
  31. 37. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EN OCASIONES LOS CAMBIOS NO OCURREN DE FORMA INMEDIATA Y ES UN PROCESO LENTO, QUE PUEDE COMPLICARSE LO CUAL SE DENOMINA TRANSICION ALTERADA. </li></ul>
  32. 38. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION GENERAL </li></ul><ul><li>ANOMALIAS CONGENITAS </li></ul><ul><li>TRANSICION SATISFACTORIA </li></ul><ul><li>MEDICACION AFECTA AL R/N </li></ul><ul><li>INFECCION </li></ul><ul><li>TRASTORNOS METABOLICOS </li></ul><ul><li>ALT. TRANSITORIAS/PATOLOGICAS </li></ul>
  33. 41. Exploración Física Cabeza
  34. 45. Exploración Física Boca Ulcera de Riga-fade Nodulos de Bohn Perlas de Epstein Diente Natal Ranula Mucocele
  35. 48. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION OCULAR </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES </li></ul><ul><li>PRESENCIA DE REFLEJO ROJO </li></ul><ul><li>EXUDADO CONJUNTIVAL </li></ul><ul><li>ICTERICIA CONJUNTIVAL </li></ul>
  36. 53. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION DE LAS OREJAS </li></ul><ul><li>POSICION </li></ul><ul><li>FORMA Y TAMAÑO </li></ul><ul><li>CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO </li></ul><ul><li>HOYUELOS </li></ul><ul><li>APENDICES PREAURICULARES </li></ul>
  37. 55. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION DEL CUELLO </li></ul><ul><li>SIMETRIA </li></ul><ul><li>TUMORACIONES </li></ul><ul><li>MEMBRANAS </li></ul><ul><li>TAMAÑO </li></ul>
  38. 57. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION DE LA BOCA </li></ul><ul><li>INTEGRIDAD DE PALADAR DURO Y BLANDO. </li></ul><ul><li>DIENTES </li></ul><ul><li>PERLAS DE EBSTEIN </li></ul>
  39. 62. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO </li></ul><ul><li>COLOR DE LA PIEL </li></ul><ul><li>FRECUENCIA RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>EXPLORACION CORAZON </li></ul><ul><li>1.-FRECUENCIA CARDIACA </li></ul><ul><li>2.-SOPLOS </li></ul><ul><li>3.-PULSOS FEMORALES </li></ul>
  40. 63. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION TORAX POSTERIOR </li></ul><ul><li>COLOCARLO BOCAABAJO SOBRE LA MANO DEL EXAMINADOR </li></ul><ul><li>BUSCAR CURVATURAS ANORMALES </li></ul><ul><li>DISRRAFIAS (EXPUESTAS U OCULTAS) </li></ul><ul><li>HEMANGIOMAS, MECHON DE PELOS. </li></ul>
  41. 66. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION DE ABDOMEN </li></ul><ul><li>INSPECCION </li></ul><ul><li>MANOS TIBIAS Y PACIENCIA </li></ul><ul><li>FORMA Y VOLUMEN </li></ul><ul><li>MALFORMACIONES VISIBLES </li></ul><ul><li>SOSPECHA MALFORMACIONES INTERNAS. </li></ul>
  42. 71. EXPLORACION DE GENITALES <ul><li>MASCULINOS </li></ul><ul><li>TAMAÑO DEL PENE </li></ul><ul><li>POSICION DEL MEATO </li></ul><ul><li>TESTICULOS </li></ul><ul><li>HIDROCELE </li></ul><ul><li>PERMEABILIDAD ANAL </li></ul><ul><li>FEMENINOS </li></ul><ul><li>LENGÜETA HIMEN </li></ul><ul><li>EXUDADOS </li></ul><ul><li>PERMEABILIDAD </li></ul><ul><li>SINEQUIAS LABIOS < </li></ul><ul><li>PERMEABILIDAD ANAL </li></ul>
  43. 77. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION DE EXTREMIDADES </li></ul><ul><li>SIMETRIA </li></ul><ul><li>POSTURAS ANORMALES </li></ul><ul><li>ANORMALIDADES DE LOS DEDOS </li></ul><ul><li>PLIEGUES PALMARES </li></ul><ul><li>LUXACIONES </li></ul>
  44. 87. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>EXPLORACION NEUROLOGICA </li></ul><ul><li>POSTURA </li></ul><ul><li>TONO CORPORAL </li></ul><ul><li>SIMETRIA DE MOVIMIENTOS </li></ul><ul><li>INTENSIDAD Y TONO DEL LLANTO </li></ul><ul><li>REFLEJOS PRIMARIOS </li></ul>
  45. 94. Exploración Física Reflejos
  46. 95. MANEJO DEL RECIEN NACIDO <ul><li>ESTABLECIENDOSE UNA VALORACION INTEGRAL DEL RN SE DECIDE A DONDE ENVIARLO DE ACUERDO A SU MORBIMORTALIDAD </li></ul>
  47. 96. Exploración Física Genética Polidactilia Ejem. Seckel-Virchow Tamiz
  48. 97. EVALUACION DEL RECIEN NACIDO <ul><li>ALTERACIONES ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE LAS CUALES SON TRANSITORIAS Y NORMALES </li></ul>
  49. 101. SIGNOS DE ALARMA EN EL RECIEN NACIDO <ul><li>FALTA DE MOVIMIENTOS UNI O BILATERALES </li></ul><ul><li>RIGIDEZ O HIPOTONIA </li></ul><ul><li>DISTERMIAS </li></ul><ul><li>FALTA DE RESPUESTA A ESTIMULOS </li></ul><ul><li>EDEMAS (EXCEPTO EN PRESENTACION) </li></ul><ul><li>CAMBIOS DE COLORACION DE LA PIEL </li></ul><ul><li>PROTUSION DE LA LENGUA </li></ul><ul><li>TEMBLORES </li></ul><ul><li>CONVULSIONES </li></ul><ul><li>DOLOR A LA MOVILIZACION </li></ul><ul><li>SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>ABDOMEN DISTENDIDO O EXCAVADO </li></ul><ul><li>VOMITOS ABUNADNTES, BILIARES </li></ul><ul><li>REGURGITACION POR LA NARIZ </li></ul><ul><li>FALTA DE MICCION > 48 HRS. </li></ul>
  50. 103. GRACIAS

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