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HEMORRAGIA DIGESTIVAOSCAR FRISANCHO VELARDE DPTO. APARATO DIGESTIVOHOSPITAL REBAGLIATI - LIMA
HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA: 85 - 90 %BAJA: 10 - 15 %   UHD: (1994-2010)    HDA (80.1%) y HDB (14.8%)   ORIGEN NO DETERMI...
ETIOPATOGENIA: HDA ÚLCERA DUODENAL   24.5 % ÚLCERA GÁSTRICA   19.8 % VÁRICES ESOF-GAST 15.0 % GASTRITIS           6.4 ...
ETIOPATOGENIA: HDB E.DIVERTICULAR   42.5 % ECTASIA VASCULAR  6.6 % CÁNCER DE COLON   4.7 % HEMORROIDES       4.2 %
ETIOPATOGENIA: HDB PROCTITIS  ACTÍNICA ENF. INFLAMATORIA ENTEROPATÍA AINES COLITIS ISQUÉMICA DIVERTÍCULO MECKEL VASC...
LESIÓN SANGRANTE POTENCIAL PROBADA   42 % tuvieron mas de una lesión potencialmente    sangrable.    Zuckerman GR. Gast...
CLÍNICAFORMA de PRESENTACIÓN   EDAD   ENF.DE FONDO   VELOCIDAD HD   FUENTE
EDAD   UHD: 70% > 60 AÑOS   UHD: 15% > 80 AÑOS   ULC: >70 60% ENF ASOCIADAS   ULC. COMPLICADA:14-39%   MORTALIDAD: >1...
CLÍNICAFORMA PRESENTACIÓN  HD AGUDA    HD CRÓNICA  MASIVA:   > 1 litro/dia
CLÍNICA          FORMA PRESENTACIÓN   SANGRADO OCULTO   ANEMIA FERROPÉNICA   SANGRADO OSCURO   ORIGEN NO DETERMINADO
EXAMEN CLÍNICO DEPENDE DE :   Grado de anemia   Volumen vascular   Vasoconstricción   Perfusión tisular   Descompensa...
HDA: URGENCIA MÉDICA    EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL•   ¿CUANTO SANGRÓ?
MAGNITUD HD CAMBIOS:     ORTOSTATISMO PS < 10     FC > 10 SHOCK      PS < 90 FC > 100 ORINA      < 0.5cc /Kg /hora HIP...
MAGNITUD HDB CAMBIOS POSTURALES  PÉRDIDA: 15 % VOLUMEN 800cc SHOCK PÉRDIDA: 30% VOLUMEN:>1 litro
HDA: URGENCIA MÉDICA    EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL• ¿CUANTO SANGRÓ?• ¿QUÉ LESIÓN SANGRÓ?• ¿CONTINUARÁ SANGRANDO?    Evalu...
Bases para el manejo de la hemorragia digestiva. Boletín de la Sociedad Peruana Medicina Interna 1995 8:28-32
LABORATORIO        HTO - HEMOGRAMA        GRUPO         SANGUÍNEO        PERFIL         COAGULACIÓN        PRUEBA CRUZ...
DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO HDB ENDOSCOPIA Endoscopia alta proctoscopia anuscopia colonoscopia   PUEDEN SER  TERAPÉUTICAS
DIAGNÓSTICOARTERIOGRAFÍA:* DIAGNÓSTICA* TERAPÉUTICA
ANGIOGRAFÍA SELECTIVA  HD 0.5 ml/min o mas  IDENTIFICA45% - 75% DE   SANGRADO ACTIVO  POSIBILIDAD CONTROLAR   HEMORRAGI...
LCC. 3506130-009, F,71, HTA-asma, te: 6d. Hematoquezia - Hto:36-27%, 10 PG                        EDA:n – arteriografía (U...
Extravasación contraste: colon derecho (adyacente al ángulo hepático),dependiente de dos arterias distales de arteria coli...
F-40, 2m: dº-wº, 10d antes: HDAm/h - Hb:4.6--UHD EDA: NMD (rodilla) / Bx: carcinoma, ECO:met-H/RTP Reingreso 10d después:...
DIAGNÓSTICO  RADIOISÓTOPOS1. SULFURO COLOIDAL -TC992. GLÓBULOS ROJOS - TC993. PERTECNETATO - TC99
SCAN CON GR- TC DETECTA  SANGRADO 0.1 ML/MIN IMÁGENES  en distintos intervalos  de tiempo SANGRADO ACTIVO:  identifica ...
HD ORIGEN OSCUROCámara gamma
HEMORRAGIA DIG. BAJA                                                       N GT-                                          ...
DIAGNÓSTICO        ENTEROSCOPIA Push: 200-225 cms, examen hasta 80-120 cmts  del ángulo de Treitz Sonda: transnasal, 5 m...
ENTEROSCOPIO DE DOBLE       BALÓNTécnica anterógrada
ENTEROSCOPIO DE DOBLE       BALÓN             Técnica retrograda
DIAGNÓSTICO    INTESTINOSCOPIA    INTRAOPERATORIA   ENTEROSCOPIO O COLONOSCOPIO   INSERCIÓN ORAL, EXAMEN: INGRESO   CIR...
CÁPSULA ENDOSCÓPICA          30 x 11 mm, peso: 3.7 gr.          Bateria: carga 7 -11 hs          Chip: imágenes color  ...
Cápsula endoscópica
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Rendimiento diagnóstico de la Cápsula Endoscópica y su impacto en la evolución clínica. Experiencia en el Hospital Rebagli...
TERAPÉUTICAOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:  REPONER VOLEMIA PERDIDA  DETENER LA HEMORRAGIA  PREVENIR LA RECURRENCIA
TERAPÉUTICA Nada  vía oral SNG (aspirar) Monitorizar s. vitales, volumen  urinario PVC - presión en cuña Estado mental
TERAPÉUTICAVÍA ENDOVENOSA PERIFÉRICA CENTRAL FLUIDOS HEMODERIVADOSVENTILACIÓN APORTE 02 CATÉTER NASAL MÁSCARA C/S RE...
TERAPÉUTICA      VÍA ENDOVENOSA RANITIDINA: amp 50 mg/2 ml PANTOPRAZOL: vial 40 mg* OMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40...
TERAPÉUTICAENDOSCOPIA TERAPÉUTICA 1- Inyectoterapia 2- Termocoagulación 3- Endoligadura 3- Fotocoagulación 4- Hemocli...
Multipolar Probe
Argon Plasma Coagulante
No vvee, no vg, no lesión en estómago, Bulbo: Dieulafoy cara post
ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA•   Logra hemostasia 90%•   Disminuye resangrado•   Disminuye cirugía urg.•   Disminuye mortalidad
TERAPÉUTICA   SANGRADO VARICEAL Uso de octreotide:análogo sintético  somatostatina Reduce la presión portal Reduce fluj...
TERAPÉUTICA SANGRADO VARICEALESCLEROTERAPIA*ENDOLIGADURACIANOACRILATOTIPS    (SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICO: PORTOS...
S. SENGSTAKEN BLAKEMORE   Taponamiento con balón ge   Evita muerte por    exsanguinación   Método temporal   Control 9...
M-53 Sangrado masivo (UCI de EMG): intubado con ventilador     Sonda Sengstaken por boca, se desinfla y se retira
LIGADURA DE VÁRICES    ESOFÁGICAS
LIGADURA DE VÁRICES    ESOFÁGICAS      TÉCNICA
52M, HDA, VVEE y VVGG
72 M, HTA, esclerodermia, AINES, MTX. HDA Hematemesis (melena, síncope, Hb 8.2),          resuscitación, end: clip, TAC: s...
SEGUNDA ENDOSCOPIA Reduce la frecuencia de resangrado (14%-5%) y la  necesidad de una intervención quirúrgica. Resangrad...
TRANSFUSIÓNSIGNOS  HIPOXIAHTO < 25 %HDB ACTIVA
TRANSFUSIÓN SANGRE TOTAL: HDB MASIVA PAQUETE GLOBULAR: < VOLUMENPLASMA FRESCO: T. COAGULACIÓN
TRANSFUSIÓN GLUCONATO  CA: C/4U PLASMA FRESCO: C/5U FILTRO  MICROAGREGADOS:C/5U
CIRUGÍA>6u en 24 horasResangrado en la misma hospitalizaciónShock o inestabilidad hemodinámicaGrupo sanguíneo raroAnc...
CIRUGÍA    MORTALIDADELECTIVA 12 %URGENCIA 22 %   CIRUGÍA TEMPRANA: 0- 5 %
Evolución Natural              Pacientes HDA80% detención             20% sangrado persistenteespontánea                o ...
¿CONTINUARÁ SANGRANDO?           PREDICTORES ENDOSCÓPICOSAPARIENCIA     PREVALENCIA   RESANGRADO   MORT.Base clara     42 ...
HDA no varicealForrest   Resangrado                  Tratamiento  Ia        80%  Ib        10-50%                 Endoscó...
Clasificación Forresttipo II
ÚLCERA PÉPTICA
Selección de alta precoz     manejo ambulatorioRockall TA et. al. Lancet 1996; 347:1138-40.
¿CONTINUARÁ SANGRANDO?  PREDICTORES CLÍNICOS CLÍNICA Edad           MAYOR 60 AÑOS Inestabilidad ORTOSTATISMO hemodinámica ...
Evaluación de riesgo - Rockall                                               Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21 Variabl...
Evaluación de riesgo - RockallPre-endosc.   0     1     2      3        4      5       6       7Mortalidad    0     3     ...
Caida saturación arterial                                    MBT, F- 64 , alcoholismo, HDA (vvee), TET                    ...
O2 con máscara de reservorio: FiO2 :0.8 (16 lts por minuto)O2 por Venturi FiO2 0.30    Aire FiO2 0.21
21 ml / hora               Octeótride: 5cc en 500 cc de SS 0.9% (en bomba de infusión)
GLUCONATO CA: C/4UPLASMA FRESCO: C/5UFILTRO MICROAGREGADOS:C/5U
F, 84 años, ibuprofeno, HDA melena, lipotimia en casa.EMG 90/70, FC:120, Hb:8grRecibió PG. Hospitalizada UHD.Endoscopia al...
HDA-masiva. F-70, AINES x ORL, melena.HB: 3.7, L:1300, Plaq:37, TP: >22Grupo-Rh: A(-). 10 PG, 5 PP
Epistaxis y melena desde los 17 añosSíndrome de Osler Weber Rendu(telangiectasia hemorrágica hereditaria)
F, 69 a, anemia ferropénica 12 años, varios PG, Fe oral y parenteral.Se reevalua Thevenon +++
M-36. Farmacéutico. Anemia ferropénica  sangrado oculto  thevenon +++EDA, Colonoscopia, Rx. TGI  cápsula endoscópica  ...
Hemorragia Digestiva oscura por angiodisplasia yeyunal:valor complementario de la cápsula endoscópica y la enteroscopia do...
M58, HTA, IRCT, hematoquezia  Hto: 14%  EDA y colonoscopia: sas
F 72, n/p: Chiclayo, anemia crónica con thevenon positivo, EDA:-, Colonoscopia:-
F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia completa: no contribut...
Cápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximalEnteroscopia: tumoración...
F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia (-)  HDA origen oscur...
 EDB: tumor duodeno distal  TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)                    Cirugía: re...
GIST DUODENAL
84F, TE: 2 años, hematoquezia intermitente, EDA-Colono(-),cápsula 1: sangre en ID, cápsula 2: sangrado yeyunal -> intestin...
GIST yeyunal
F-77 años, CH- vvee I, anemia. Ingresa a la UHD por melena y lipotimia, HB: 7gr, PG:2u
75 M, aneurisma Aº (25d), trombosis mesentérica y resección 2m de ID(20d)     Sangrado por estoma de yeyunostomía. EDA: du...
PROCTITIS ACTÍNICA.- La mucosa intestinal irradiada estimula un proceso de neovascularización(“telangiectasias”) que se ex...
COLITIS ULCERATIVA.- Es una enfermedad inflamatoria del colon, crónica y de etiología desconocida,que se manifiesta con di...
Colitis isquémica
ARTEFACTOS: gelatina y gatorade de fresa
F, 83 años, IMA reciente, HDA activa : segunda porción duodenal,no cede a Tx. Endoscópico (clips, inyectoterapia, APC).UCI...
! GRACIAS ¡  FIN
ACCESORIOS Enteroscoscopio        Sobretubo Longitud(mm) D. externo Longitud D.  ext Canal 200         8.5          140...
INTRODUCCIÓNVisualización directa de todo el intestino delgadoLimitaciones de cápsula (2001): Uso exclusivo diagnosticoUso...
RESULTADOS   Enteroscopia unilateral es suficiente en 75%   ⎫ Panenteroscopia 25% de pacientes (Éxito de 42%)   ⎫ Inser...
INDICACIONES   Sangrado gastrointestinal oculto 60%, Lesión    73%, Tratamiento 55%   Enfermedad Celiaca 9%   Linfoma d...
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
GASTROENTEROPATÍA AINES
Hda
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  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVAOSCAR FRISANCHO VELARDE DPTO. APARATO DIGESTIVOHOSPITAL REBAGLIATI - LIMA
  2. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA: 85 - 90 %BAJA: 10 - 15 % UHD: (1994-2010) HDA (80.1%) y HDB (14.8%) ORIGEN NO DETERMINADO 5%
  3. 3. ETIOPATOGENIA: HDA ÚLCERA DUODENAL 24.5 % ÚLCERA GÁSTRICA 19.8 % VÁRICES ESOF-GAST 15.0 % GASTRITIS 6.4 % GASTROPATÍA PORTAL 3.6 %
  4. 4. ETIOPATOGENIA: HDB E.DIVERTICULAR 42.5 % ECTASIA VASCULAR 6.6 % CÁNCER DE COLON 4.7 % HEMORROIDES 4.2 %
  5. 5. ETIOPATOGENIA: HDB PROCTITIS ACTÍNICA ENF. INFLAMATORIA ENTEROPATÍA AINES COLITIS ISQUÉMICA DIVERTÍCULO MECKEL VASCULITIS Hemorragia digestiva baja. Frisancho O. Acta Médica Peruana 2006; 23(3):174-179.
  6. 6. LESIÓN SANGRANTE POTENCIAL PROBADA 42 % tuvieron mas de una lesión potencialmente sangrable. Zuckerman GR. Gast End 1999; 49:228-235
  7. 7. CLÍNICAFORMA de PRESENTACIÓN  EDAD  ENF.DE FONDO  VELOCIDAD HD  FUENTE
  8. 8. EDAD UHD: 70% > 60 AÑOS UHD: 15% > 80 AÑOS ULC: >70 60% ENF ASOCIADAS ULC. COMPLICADA:14-39% MORTALIDAD: >13%*<60 AÑOS: ULC.COMPLICADA 4-9% y MORT. <8%
  9. 9. CLÍNICAFORMA PRESENTACIÓN  HD AGUDA  HD CRÓNICA  MASIVA: > 1 litro/dia
  10. 10. CLÍNICA FORMA PRESENTACIÓN SANGRADO OCULTO ANEMIA FERROPÉNICA SANGRADO OSCURO ORIGEN NO DETERMINADO
  11. 11. EXAMEN CLÍNICO DEPENDE DE : Grado de anemia Volumen vascular Vasoconstricción Perfusión tisular Descompensación Enf. concurrente
  12. 12. HDA: URGENCIA MÉDICA EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL• ¿CUANTO SANGRÓ?
  13. 13. MAGNITUD HD CAMBIOS: ORTOSTATISMO PS < 10 FC > 10 SHOCK PS < 90 FC > 100 ORINA < 0.5cc /Kg /hora HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA palidez, diaforesis, frialdad, cianosis
  14. 14. MAGNITUD HDB CAMBIOS POSTURALES PÉRDIDA: 15 % VOLUMEN 800cc SHOCK PÉRDIDA: 30% VOLUMEN:>1 litro
  15. 15. HDA: URGENCIA MÉDICA EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL• ¿CUANTO SANGRÓ?• ¿QUÉ LESIÓN SANGRÓ?• ¿CONTINUARÁ SANGRANDO? Evaluación Endoscopia clínica
  16. 16. Bases para el manejo de la hemorragia digestiva. Boletín de la Sociedad Peruana Medicina Interna 1995 8:28-32
  17. 17. LABORATORIO  HTO - HEMOGRAMA  GRUPO SANGUÍNEO  PERFIL COAGULACIÓN  PRUEBA CRUZADA  BIOQUÍMICA- ELECTROLITOS  GASES EN SANGRE
  18. 18. DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO
  19. 19. DIAGNÓSTICO HDB ENDOSCOPIA Endoscopia alta proctoscopia anuscopia colonoscopia PUEDEN SER TERAPÉUTICAS
  20. 20. DIAGNÓSTICOARTERIOGRAFÍA:* DIAGNÓSTICA* TERAPÉUTICA
  21. 21. ANGIOGRAFÍA SELECTIVA  HD 0.5 ml/min o mas  IDENTIFICA45% - 75% DE SANGRADO ACTIVO  POSIBILIDAD CONTROLAR HEMORRAGIA  COMPLICACIONES 10%
  22. 22. LCC. 3506130-009, F,71, HTA-asma, te: 6d. Hematoquezia - Hto:36-27%, 10 PG EDA:n – arteriografía (URVI)
  23. 23. Extravasación contraste: colon derecho (adyacente al ángulo hepático),dependiente de dos arterias distales de arteria colica. Coil metálico y cesó sangrado. Alta pocos días después.
  24. 24. F-40, 2m: dº-wº, 10d antes: HDAm/h - Hb:4.6--UHD EDA: NMD (rodilla) / Bx: carcinoma, ECO:met-H/RTP Reingreso 10d después:enterorragia- arteria gastroduodenal: embolización (gelfoam-coil) ok Reingreso 15d después: TAC-NM vesícula evolutivo
  25. 25. DIAGNÓSTICO RADIOISÓTOPOS1. SULFURO COLOIDAL -TC992. GLÓBULOS ROJOS - TC993. PERTECNETATO - TC99
  26. 26. SCAN CON GR- TC DETECTA SANGRADO 0.1 ML/MIN IMÁGENES en distintos intervalos de tiempo SANGRADO ACTIVO: identifica (certeza) 85% Isótopo EV – cámara gamma
  27. 27. HD ORIGEN OSCUROCámara gamma
  28. 28. HEMORRAGIA DIG. BAJA N GT- PR O C T O S C O PY + T c La b e lle d R B C S ca n N e g a tiv e P o s itiv eS ta b le pa tie n t U n sta b le S e le ctiv e A n g io g ra p hy Co lo n o sco py Lo ca liza tio n Lo ca liza tio n N e g a tiv e C o n tro l o f B le e din g R a te N o co n tro l o f b le e din g S U R G ER Y
  29. 29. DIAGNÓSTICO ENTEROSCOPIA Push: 200-225 cms, examen hasta 80-120 cmts del ángulo de Treitz Sonda: transnasal, 5 mm, 260 cms balón inflable distal, examen >6 horas Enteroscopio doble balón
  30. 30. ENTEROSCOPIO DE DOBLE BALÓNTécnica anterógrada
  31. 31. ENTEROSCOPIO DE DOBLE BALÓN Técnica retrograda
  32. 32. DIAGNÓSTICO INTESTINOSCOPIA INTRAOPERATORIA ENTEROSCOPIO O COLONOSCOPIO INSERCIÓN ORAL, EXAMEN: INGRESO CIRUJANO REALIZA “TELESCOPAJE” TRANSILUMINACIÓN INVERTIDA EVITAR TRASPASO DE AIRE AL COLON COMPLICACIONES:ILEO, PERFORACIÓN
  33. 33. CÁPSULA ENDOSCÓPICA  30 x 11 mm, peso: 3.7 gr.  Bateria: carga 7 -11 hs  Chip: imágenes color  SENS 64 % vs 37 % ESPEC 97 % vs 92 % * Enteroscopio “push” * Gastroenterol 2000; 119:1431-38
  34. 34. Cápsula endoscópica
  35. 35. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
  36. 36. Rendimiento diagnóstico de la Cápsula Endoscópica y su impacto en la evolución clínica. Experiencia en el Hospital Rebagliati de Lima. Rev Gastroenterol Perú 2007; 27:349-360.
  37. 37. TERAPÉUTICAOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:  REPONER VOLEMIA PERDIDA  DETENER LA HEMORRAGIA  PREVENIR LA RECURRENCIA
  38. 38. TERAPÉUTICA Nada vía oral SNG (aspirar) Monitorizar s. vitales, volumen urinario PVC - presión en cuña Estado mental
  39. 39. TERAPÉUTICAVÍA ENDOVENOSA PERIFÉRICA CENTRAL FLUIDOS HEMODERIVADOSVENTILACIÓN APORTE 02 CATÉTER NASAL MÁSCARA C/S RESERVORIO TET: HDA MASIVA
  40. 40. TERAPÉUTICA VÍA ENDOVENOSA RANITIDINA: amp 50 mg/2 ml PANTOPRAZOL: vial 40 mg* OMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40** ESOMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40** *polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9%**polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9% (infundir c/100cc ClNa o D5%)
  41. 41. TERAPÉUTICAENDOSCOPIA TERAPÉUTICA 1- Inyectoterapia 2- Termocoagulación 3- Endoligadura 3- Fotocoagulación 4- Hemoclip 5- Minilazos (endoloop)
  42. 42. Multipolar Probe
  43. 43. Argon Plasma Coagulante
  44. 44. No vvee, no vg, no lesión en estómago, Bulbo: Dieulafoy cara post
  45. 45. ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA• Logra hemostasia 90%• Disminuye resangrado• Disminuye cirugía urg.• Disminuye mortalidad
  46. 46. TERAPÉUTICA SANGRADO VARICEAL Uso de octreotide:análogo sintético somatostatina Reduce la presión portal Reduce flujo sanguíneo esplácnico y ácigos* Sandostatin, Azestan: vial de 5 ml (0.2 mg/ml)
  47. 47. TERAPÉUTICA SANGRADO VARICEALESCLEROTERAPIA*ENDOLIGADURACIANOACRILATOTIPS (SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICO: PORTOSISTÉMICO)*Antivar (monoetanolamina 5%) amp 2 ml: diluir en 2 ml agua destilada
  48. 48. S. SENGSTAKEN BLAKEMORE Taponamiento con balón ge Evita muerte por exsanguinación Método temporal Control 90%: efectivo 10% complicaciones: aspiración, injuria esofágica / vía aérea
  49. 49. M-53 Sangrado masivo (UCI de EMG): intubado con ventilador Sonda Sengstaken por boca, se desinfla y se retira
  50. 50. LIGADURA DE VÁRICES ESOFÁGICAS
  51. 51. LIGADURA DE VÁRICES ESOFÁGICAS TÉCNICA
  52. 52. 52M, HDA, VVEE y VVGG
  53. 53. 72 M, HTA, esclerodermia, AINES, MTX. HDA Hematemesis (melena, síncope, Hb 8.2), resuscitación, end: clip, TAC: solo VG, cianoacrilato, otras sesiones. Rx Tórax: ciano en estómago, también en pulmón (sin manifestaciones). Evol: OK
  54. 54. SEGUNDA ENDOSCOPIA Reduce la frecuencia de resangrado (14%-5%) y la necesidad de una intervención quirúrgica. Resangrado Pac. seleccionados (alto riesgo): sin retratamiento vs con retratamiento: 24% vs 0% Resangrado en Pac. retratamiento: 7% estuvo relacionado a persistencia de los estigmas de sangrado y al estado general del paciente Chiu PWY, et al. Endoscopy 2006; 38:726-729
  55. 55. TRANSFUSIÓNSIGNOS HIPOXIAHTO < 25 %HDB ACTIVA
  56. 56. TRANSFUSIÓN SANGRE TOTAL: HDB MASIVA PAQUETE GLOBULAR: < VOLUMENPLASMA FRESCO: T. COAGULACIÓN
  57. 57. TRANSFUSIÓN GLUCONATO CA: C/4U PLASMA FRESCO: C/5U FILTRO MICROAGREGADOS:C/5U
  58. 58. CIRUGÍA>6u en 24 horasResangrado en la misma hospitalizaciónShock o inestabilidad hemodinámicaGrupo sanguíneo raroAncianos hdb activa
  59. 59. CIRUGÍA MORTALIDADELECTIVA 12 %URGENCIA 22 % CIRUGÍA TEMPRANA: 0- 5 %
  60. 60. Evolución Natural Pacientes HDA80% detención 20% sangrado persistenteespontánea o recurrenteBajo Riesgo Alto Riesgo
  61. 61. ¿CONTINUARÁ SANGRANDO? PREDICTORES ENDOSCÓPICOSAPARIENCIA PREVALENCIA RESANGRADO MORT.Base clara 42 % 5% 2%Mancha plana 20 10 3coágulo 17 22 7Vaso visible 17 43 11Sangrado 18 55 11activo
  62. 62. HDA no varicealForrest Resangrado Tratamiento Ia 80% Ib 10-50% Endoscópico IIa 50% Médico agresivo IIb 30% IIc < 7% Médico ambulatorio III < 4% Laine L, et al. N Engl J Med 1994;331:717-27
  63. 63. Clasificación Forresttipo II
  64. 64. ÚLCERA PÉPTICA
  65. 65. Selección de alta precoz manejo ambulatorioRockall TA et. al. Lancet 1996; 347:1138-40.
  66. 66. ¿CONTINUARÁ SANGRANDO? PREDICTORES CLÍNICOS CLÍNICA Edad MAYOR 60 AÑOS Inestabilidad ORTOSTATISMO hemodinámica SHOCK Comorbilidad IRCT, CH, CC, IRA Hematemesis ROJA, ABUNDANTE Coagulopatía
  67. 67. Evaluación de riesgo - Rockall Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21 Variable 0 1 2 3 Edad <60 60-79 >80 PS >100 PS > 100 Shock PS < 100 Pulso < 100 Pulso > 100 IRC,Comorbili- no ICC, CCC cirrosis, dad cáncer No lesión,Diagnóstico otros Neoplasia Mallory Estigmas Ninguno o Coágulo, de fibrina sangrado sangrado sucia act>riesgo: ASA III-IV, Forrest, tamaño úlcera
  68. 68. Evaluación de riesgo - RockallPre-endosc. 0 1 2 3 4 5 6 7Mortalidad 0 3 6.1 12.1 21 35.1 61.8 75 %Suma total 0 1 2 3 4 5 6 7 >8Resangrad 4.2 4.6 7.7 11.7 15.3 24.6 27 36.8 37.1 o%Mortalidad 0 0 0 1.8 7.9 10.6 11.7 22.6 40.4 % Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21
  69. 69. Caida saturación arterial MBT, F- 64 , alcoholismo, HDA (vvee), TET Error: O2 bigote binasal Corrección: O2 a través de TET 14 ampollas de Antivar (monoetanolamina): 56cc (18 punturas)Hematoma facial periorbitario izq
  70. 70. O2 con máscara de reservorio: FiO2 :0.8 (16 lts por minuto)O2 por Venturi FiO2 0.30 Aire FiO2 0.21
  71. 71. 21 ml / hora Octeótride: 5cc en 500 cc de SS 0.9% (en bomba de infusión)
  72. 72. GLUCONATO CA: C/4UPLASMA FRESCO: C/5UFILTRO MICROAGREGADOS:C/5U
  73. 73. F, 84 años, ibuprofeno, HDA melena, lipotimia en casa.EMG 90/70, FC:120, Hb:8grRecibió PG. Hospitalizada UHD.Endoscopia alta: Forrest IIa; TX: inyectoterapia y probeta caliente.Evolución buena.
  74. 74. HDA-masiva. F-70, AINES x ORL, melena.HB: 3.7, L:1300, Plaq:37, TP: >22Grupo-Rh: A(-). 10 PG, 5 PP
  75. 75. Epistaxis y melena desde los 17 añosSíndrome de Osler Weber Rendu(telangiectasia hemorrágica hereditaria)
  76. 76. F, 69 a, anemia ferropénica 12 años, varios PG, Fe oral y parenteral.Se reevalua Thevenon +++
  77. 77. M-36. Farmacéutico. Anemia ferropénica  sangrado oculto  thevenon +++EDA, Colonoscopia, Rx. TGI  cápsula endoscópica  enteroscopia doble balón
  78. 78. Hemorragia Digestiva oscura por angiodisplasia yeyunal:valor complementario de la cápsula endoscópica y la enteroscopia doble balón. Rev Gastroenterol Perú 2009; 29:174-178.
  79. 79. M58, HTA, IRCT, hematoquezia  Hto: 14%  EDA y colonoscopia: sas
  80. 80. F 72, n/p: Chiclayo, anemia crónica con thevenon positivo, EDA:-, Colonoscopia:-
  81. 81. F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia completa: no contributorias  HDA origen oscuroCápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximal
  82. 82. Cápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximalEnteroscopia: tumoración submucosa en 4ta porción de duodeno; marcación con tinta china.  biopsias coágulo, detritus
  83. 83. F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia (-)  HDA origen oscuro  CE: coágulos ID proximal EDB: tumor duodeno distal  TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)
  84. 84.  EDB: tumor duodeno distal  TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal) Cirugía: resección cuarta porción duodenal
  85. 85. GIST DUODENAL
  86. 86. 84F, TE: 2 años, hematoquezia intermitente, EDA-Colono(-),cápsula 1: sangre en ID, cápsula 2: sangrado yeyunal -> intestinoscopia
  87. 87. GIST yeyunal
  88. 88. F-77 años, CH- vvee I, anemia. Ingresa a la UHD por melena y lipotimia, HB: 7gr, PG:2u
  89. 89. 75 M, aneurisma Aº (25d), trombosis mesentérica y resección 2m de ID(20d) Sangrado por estoma de yeyunostomía. EDA: duodenitis erosiva Intestinoscopia: erosiones confluentes en ID
  90. 90. PROCTITIS ACTÍNICA.- La mucosa intestinal irradiada estimula un proceso de neovascularización(“telangiectasias”) que se expresa con sangrado bajo reiterativo. La colonoscopia es terapéutica, enéstas situaciones se usa la coagulación con gas de Argón, que produce “quemaduras” homogéneas ylimitadas (2- 3mm de profundidad).
  91. 91. COLITIS ULCERATIVA.- Es una enfermedad inflamatoria del colon, crónica y de etiología desconocida,que se manifiesta con diarrea crónica y heces mucosanguinolentas; progresivamente puede complicarsesistémicamente: fiebre, hemorragia, megacolon tóxico, sepsis etc. En la secuencia fotográfica comparamosla mucosa normal (izq.) y dos imágenes con severa inflamación: mucosa irregular con eritema difuso, edema,erosiones y úlceras.
  92. 92. Colitis isquémica
  93. 93. ARTEFACTOS: gelatina y gatorade de fresa
  94. 94. F, 83 años, IMA reciente, HDA activa : segunda porción duodenal,no cede a Tx. Endoscópico (clips, inyectoterapia, APC).UCIN 7B – intubada, conectada a máquina de ventilación.Alto riesgo. Indicación quirúrgica
  95. 95. ! GRACIAS ¡ FIN
  96. 96. ACCESORIOS Enteroscoscopio Sobretubo Longitud(mm) D. externo Longitud D. ext Canal 200 8.5 140 12 2.2 200 9.4 140 12 2.2 200 8 140 12 1.8
  97. 97. INTRODUCCIÓNVisualización directa de todo el intestino delgadoLimitaciones de cápsula (2001): Uso exclusivo diagnosticoUso de videoenterosocopia de doble balón: FujinonUtilidad diagnóstica y terapéutica
  98. 98. RESULTADOS Enteroscopia unilateral es suficiente en 75% ⎫ Panenteroscopia 25% de pacientes (Éxito de 42%) ⎫ Inserción: 270 cm ⎫ Tiempo promedio: 90 min. ⎫ Complicaciones: 1% (Pancreatitis) ⎫ Diagnostico Confirmo el presuntivo 56% Otro diagnostico 27% No se hace 21% ν Lesión en localización alcanzable por EGD o Colonoscopia 1%Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy 2006.
  99. 99. INDICACIONES Sangrado gastrointestinal oculto 60%, Lesión 73%, Tratamiento 55% Enfermedad Celiaca 9% Linfoma de células T 23% Poliposis hereditaria 7% Sospecha de Crohn 5%, Confirmada 30% Otros 19%, Dolor abdominal, Diarrea crónicaDouble−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy 2006.
  100. 100. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  101. 101. GASTROENTEROPATÍA AINES

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