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-Aterosclerosis 90%
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(años y meses)
NO MODIFICABLES
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Género Hombres-Mujeres postmenopáusicas
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HTA
Dislipidemias
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Diabetes Mellitus
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 Elevación de segmento ST
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 En el comienzo se deposita una sola capa de plaquetas en el sitio
de la placa rota, algunos agonistas estimulan la activ...
 El receptor tiene avidez por integrinas, como fibrinógeno,
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 El territorio que riega el vaso afectado
 El hecho de que haya o no oclusión total de dicho vaso;
 La duración de la o...
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Circunstancias de Aparición Reposo
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ST-Elevation Myocardial Infarction
2012 ACCF/AHA Focused Update
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 Monitorización de signos vitales
 Evaluación del ST contínua
 Acceso intravenoso
 Contrai...
Trombosis
Isquemia
Oxigenación
Antitrombótico
Vía oral
Aspirina
Clopidogrel
Vía EV
Tirofibán
Abciximab
• Antiisquémico
• Nitratos
• Betabloqueantes
Insuficiencia ventricular izquierda
Bloqueo AV de 2 o 3 grado
Hipotensión
Edema pulmonar agudo
Bradicardia
Hipoperfu...
Ca antagonistas con propiedades bradicárdicas
Verapamilo
Diltiazem.
Escala de riesgo TIMI para AI e IMSEST
Bajo riesgo
•Mantener tratamiento
Alto riesgo
•Intervención coronaria percutánea
Educación del paciente
Fármacos:
Beta bloqueantes
IECAS
Estatinas
Aspirina clopidogrel.
Objetivo:
Reperfusión de la arteria coronaria ocluida para
restablecer el riego sanguíneo miocárdico.
Terapia de reperfusión
•Fibrinolíticos
•Intervención coronaria percutánea
Tratamiento coadyuvante.
O2
Aspirina
Dosis
Contraindicaciones.
Morfina
Utilidad
Dosis
Contraindicaciones
.
Nitratos
Utilidad
Dosis Contraindicaciones.
Heparina
Usos
Dosis
Contraindicaciones.
Clopidogrel
Inhibidores IIb/IIIa
Tirofibán
Abciximab
B-bloquenates
IECAS
Estatinas.
Fibrinólisis
Indicaciones
Contraindicaciones
Absolutas
Hemorragia intracraneal en cualquier momento
LOE o lesión vascular intracraneal
EVC isquémico en los últimos...
Relativas
AIT en los 6 meses precedentes
Uso de anticoagulantes
Embarazo o primera semana postparto
HTA grave
Sangra...
Fármacos usados
Estreptocinasa: 1500000 U en 30-60 min
Alteplasa: 15mg EV Stat y luego 0.75mg/Kg en 30 min y
0.5mg/Kg e...
Intervención coronaria percutánea.
Métodos
Angioplastia con globo
Endoprótesis
Endoprótesis con liberación de fármaco...
Reperfusión total: disminución mayor de 70% del ST
Reperfusión parcial: 50-70%
No reperfusión: menos del 50%
Síndrome coronario agudo. IAM
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Síndrome coronario agudo. IAM

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Sindrome Coronario Agudo. Infarto Agudo Miocardio. Angina Inestable. Angina Prinzmetal. Causas, Factores de Riesgo, Tratamiento y complicaciones

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Síndrome coronario agudo. IAM

  1. 1. Conjunto de signos y síntomas que resultan de un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno por parte del miocardio, ocasionado por una disminución del riego sanguíneo
  2. 2. Tiene un gran costo monetario, ya que genera una gran demanda de servicios hospitalarios y tiene un importante efecto en la esfera laboral Primera causa de morbilidad en el mundo Tercera causa de morbilidad en América del sur Segunda causa de morbilidad en Venezuela Tercera causa de mortalidad a nivel mundial 1er motivo de ingreso en UCI cardiovasculares del Hospital LGL
  3. 3. Ocupa el primer lugar en la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares Latinoamérica es una de las regiones del mundo con más alta carga de factores de riesgo cardiovascular que tendrán un impacto significativo en la incidencia de eventos coronarios en un futuro, demás, factores infecciosos, especialmente Chagas y fiebre reumática Se estima que en las siguientes tres décadas la prevalencia de estas enfermedades será 3 veces mayor al de la actualidad y será la principal causa de mortalidad mundial
  4. 4. ↓ Aporte de O2 ↑ Demanda de O2 Patologías que influyen sobre la irrigación sanguínea -Aterosclerosis 90% - Espasmo arterial coronario -Enfermedades de vasos coronarios: arteritis, vasculitis, aneurismas disecantes -Trombo-embolias: fibrilación auricular, endocarditis infecciosa, trombos murales O sobre la disponibilidad de O2 -Anemia -Hipertensión arterial -Estenosis o insuficiencia de la válvula aortica -Taquicardia -Aumento de catecolaminas (ejercicio físico, estrés psíquico) Determinantes del trabajo y consumo de O2 -FC -Contractibilidad miocárdica -Tensión de la pared miocárdica ventricular Determinantes del aporte de O2 -Presión diastólica de la aorta -Resistencia vascular coronaria -Duración de la diástole
  5. 5. FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS (años y meses) NO MODIFICABLES Edad 50-65 años Género Hombres-Mujeres postmenopáusicas Antecedentes familiares Raza negra
  6. 6. FACTORESMODIFICABLES MAYORES HTA Dislipidemias Cigarrillos Diabetes Mellitus Obesidad MENORES  Sedentarismo  Stress  Uso de ACO  Tipo de  personalidad
  7. 7. FACTORES DE RIESGO TROMBOGÉNICOS (minutos a horas) Placa vulnerable Detonantes isquémicos: • Cigarrillo • Ejercicio extremo en personas no entrenadas • Exposición al frio • Exceso de alcohol Mediadores isquémicos • HTA no controlado • FC elevada • Aumento de la resistencia vascular Incremento de las fuerzas vasoconstrictoras y protrombóticas Estadios metabólicos: hiperglicemia ↑ Actividad del SRAA
  8. 8. Patrón de dolor de frecuencia creciente, a menudo de larga duración, que se desencadena con unos grados cada vez menores de actividad física o que aparece en reposo, además es de intensidad creciente . Suele ser causada por: Disminución en el aporte de oxígeno Incremento en la necesidad de dicho gas por el miocardio Ambos factores Se sobreañaden a una placa coronaria ateroesclerótica que origina varios grados de obstrucción ANGINA INESTABLE/INFARTO AL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN ST ANGINA INESTABLE
  9. 9. Rotura de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido** con agregados plaquetarios, restos ateroescleróticos o ambos elementos Obstrucción dinámica . Ej. espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal Obstrucción mecánica progresiva Ej., ateroesclerosis coronaria de progresión rápida o reestenosis después de intervención coronaria percutánea (percutaneous coronary intervention, PCI)]  UA secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte de dicho gas, o ambos factores (p. ej., taquicardia, anemia). FISIOPATOLOGÍA
  10. 10. Parámetros Angina de Pecho Inestable Circunstancias de Aparición -Esfuerzo físico(Ejercicio, prisas, coito) -Ambientes fríos -Comidas copiosa -Emociones (stress, angustia, miedo, frustración) Modo de Aparición Brusco Localización Retroesternal o precordial, a veces epigástrico Irradiación -Cuello y mandíbula -Borde cubital del MSI Carácter Opresivo Intensidad Variable Duración ≤ 20 min Horario Variable Atenuantes -Reposo -Nitroglicerina sublingual Agravantes Esfuerzo físico Concomitantes -Palidez, diaforesis, disnea -Nauseas y vómitos Examen físico Durante la crisis anginosa es posible encontrar -Palidez y diaforesis -Taquifigmia -Ápex discinético -Auscultación cardiaca normal o con presencia de un 3º o 4º RC, soplo sistólico apical por insuficiencia mitral y un desdoblamiento paradójico del 2º RC - hipotensión y estertores en las bases pulmonares CLINICA
  11. 11. ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL  Crisis de dolor isquémico en reposo  Elevación de segmento ST  Variante del la angina inestable  Producida por un espasmo de una rama epicardica de la A. coronaria y que culmina en isquemia grave del miocardio  Se debe a una mayor capacidad de vasoconstricción debido a mitógenos vasocontrictores, leucotrienos o serotonina.  Afectados: fumadores, personas jóvenes y en el 25% de los casos existe el antecedente de migraña, el fenómeno de Raynaud y al asma inducida por acido acetilsalicílico
  12. 12.  En el comienzo se deposita una sola capa de plaquetas en el sitio de la placa rota, algunos agonistas estimulan la activación de los trombocitos (colágena, difosfato de adenosina, ADP, adrenalina, serotonina).  Luego que se estimulan las plaquetas, se produce y libera tromboxano A2 (vasoconstrictor local), que activa todavía más las plaquetas y hay resistencia posible a la fibrinólisis  La activación de las plaquetas por acción de agonistas incita un cambio de conformación en el receptor de glucoproteína Ilb/IIIa . ST FISIOPATOLOGÍA  Disminución repentinamente el flujo de sangre por las coronarias después que un trombo ocluyó una de estas arterias afectada de ateroesclerosis.
  13. 13.  El receptor tiene avidez por integrinas, como fibrinógeno, ocurre agregación de las plaquetas.  La cascada de la coagulación es activada al quedar expuesto el factor hístico en las células endoteliales lesionadas en el sitio de la placa rota.  Hay activación de los factores VII y X, lo que culmina en la conversión de protrombina en trombina y como paso siguiente, la conversión de fibrinógeno en fibrina .  En la reacción de amplificación que activa todavía más la cascada de coagulación, intervienen la trombina de fase líquida y la ligada a coágulos.  Al final, la arteria coronaria afectada queda ocluida por un trombo que contiene agregados plaquetarios y cordones de fibrina.
  14. 14.  El territorio que riega el vaso afectado  El hecho de que haya o no oclusión total de dicho vaso;  La duración de la oclusión coronaria;  La cantidad de sangre que aportan los vasos colaterales al tejido afectado;  La demanda de oxígeno por parte del miocardio, cuyo aporte de sangre sufrió menoscabo repentino;  Factores naturales que pueden producir lisis temprana y espontánea del trombo ocluyente  La adecuación del riego al miocardio en la zona infartada cuando se restaura el flujo de sangre en la arteria coronaria epicárdica ocluida. DAÑO
  15. 15. Parámetros Infarto agudo al Miocardio Circunstancias de Aparición Reposo Esfuerzo físico (y el dolor no desaparece con el cese de la actividad) Modo de Aparición Brusco Localización Retroesternal o precordial Epigástrico Irradiación -Cuello y mandíbula -Borde cubital del MSI Carácter Opresivo Intensidad Intenso Duración > 30 min Horario Madrugada, al inicio de la mañana Atenuantes Analgésicos opioides Agravantes Movimientos incluso la respiración Concomitantes -Debilidad, diaforesis, frialdad de extremidades, palpitaciones -Nauseas y vomito -Sensación de muerte inminente Examen físico Durante el infarto se puede encontrar -Palidez, sudoración, frialdad en extremidades. -Hipertensión o Hipotensión(mas común) -Taquicardia o bradicardia (mas común) -Apex discinético -Auscultación: casi siempre se detectan un cuarto ruido y la disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos; con menor frecuencia se ausculta un soplo sistólico de regurgitación mitral, posibles estertores húmedos. La afectación del ventrículo derecho se manifiesta por signos de fallo ventricular derecho, que incluyen ingurgitación yugular, hepatomegalia y reflujo hepatoyugular. CLINICA
  16. 16. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction
  17. 17. MANEJO INICIAL EN URGENCIAS  Monitorización de signos vitales  Evaluación del ST contínua  Acceso intravenoso  Contraindicaciones para fibrinólisis.
  18. 18. Trombosis Isquemia
  19. 19. Oxigenación Antitrombótico Vía oral Aspirina Clopidogrel Vía EV Tirofibán Abciximab
  20. 20. • Antiisquémico • Nitratos • Betabloqueantes
  21. 21. Insuficiencia ventricular izquierda Bloqueo AV de 2 o 3 grado Hipotensión Edema pulmonar agudo Bradicardia Hipoperfusión
  22. 22. Ca antagonistas con propiedades bradicárdicas Verapamilo Diltiazem.
  23. 23. Escala de riesgo TIMI para AI e IMSEST
  24. 24. Bajo riesgo •Mantener tratamiento Alto riesgo •Intervención coronaria percutánea
  25. 25. Educación del paciente Fármacos: Beta bloqueantes IECAS Estatinas Aspirina clopidogrel.
  26. 26. Objetivo: Reperfusión de la arteria coronaria ocluida para restablecer el riego sanguíneo miocárdico.
  27. 27. Terapia de reperfusión •Fibrinolíticos •Intervención coronaria percutánea Tratamiento coadyuvante.
  28. 28. O2 Aspirina Dosis Contraindicaciones. Morfina Utilidad Dosis Contraindicaciones
  29. 29. . Nitratos Utilidad Dosis Contraindicaciones. Heparina Usos Dosis Contraindicaciones.
  30. 30. Clopidogrel Inhibidores IIb/IIIa Tirofibán Abciximab B-bloquenates IECAS Estatinas.
  31. 31. Fibrinólisis Indicaciones Contraindicaciones
  32. 32. Absolutas Hemorragia intracraneal en cualquier momento LOE o lesión vascular intracraneal EVC isquémico en los últimos 6 meses Hemorragia activa Trx o o Cx encefálica en las últimas 3 semanas Sangrado intestinal Punciones no comprensibles.
  33. 33. Relativas AIT en los 6 meses precedentes Uso de anticoagulantes Embarazo o primera semana postparto HTA grave Sangrado interno reciente Trombocitopenia Alergia anterior a fibrinolíticos.
  34. 34. Fármacos usados Estreptocinasa: 1500000 U en 30-60 min Alteplasa: 15mg EV Stat y luego 0.75mg/Kg en 30 min y 0.5mg/Kg en 60 min. Tenecteplasa: Bolo de 33-50mg dependiendo del peso.
  35. 35. Intervención coronaria percutánea. Métodos Angioplastia con globo Endoprótesis Endoprótesis con liberación de fármacos. Aterectomía Técnica Indicaciones o Eventos con más de 3 horas de aparición de los síntomas. o Choque cardiogénico. o Más de 70 años de edad- o Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico
  36. 36. Reperfusión total: disminución mayor de 70% del ST Reperfusión parcial: 50-70% No reperfusión: menos del 50%

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