Hernia inguinal y femoral

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Resumen de aspectos relevantes en el manejo de las hernias en region inguinofemoral

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  • CLASIFICACIÓN DE BENDAVID (1993)
    Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):
    Estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.
    Estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto
    Estadio 3: llega al escroto
    Tipo 2 o antero- medial (directa):
    Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos.
    Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.
    Estadio 3: alcanza el escroto.
    CLASIFICACIÓN DE CAMPANELLI (1996)
    Hernias recidivantes:
    Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión inferior a 2cm en no obesos.
    Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en no obesos.
    Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez.
  • Hernia inguinal y femoral

    1. 1. Dra. Angeles Reyes Arguello MR Cirugia General TUTOR: Dr Henry Cortez Hodgson Cirujano General NOVIEMBRE 2013
    2. 2. HERNIA Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.
    3. 3. COMPONENTES DE UNA HERNIA 2 componentes básicos: • Continente: saco herniario • Contenido: estructuras anatómicas – Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).
    4. 4. ETIOLOGIA CONDICIÓN CLASIFICACIÓN LOCALIZACIÓN CONTENIDO
    5. 5. ETIOLOGIA • Congénitas. • Adquiridas. • Recidivantes: (posquirúrgico, eventración) • Traumática.
    6. 6. CONDICIÓN Espontánea Reducibles Irreducibles Manual Crónicas Agudas Estranguladas Deslizada s Encarcelad as
    7. 7. LOCALIZACIÓN  H. inguinal.  H. crural o femoral  H. umbilical.  H. epigástrica.  H. Spiegel.  H. Lumbar
    8. 8. CONTENIDO • • • • • • Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga Apéndice Divertículo de Meckel (Littre) ETC
    9. 9. HERNIA INGUINAL
    10. 10. ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE LA INGLE • Fascia Superficial • Ligamento Inguinal (Poupart) • Aponeurosis del m. oblicuo mayor • Ligamento Lacunar(Gimbernat) • Ligamento Pectineo (Cooper) • Zona Conjunta • Ligamento Interfoveolar (Hesselbach) • Ligamento Inguinal Reflejo (Colles) • Tracto Iliopubico (Cintilla Ileopectinea) • Fascia Transversal • Arco Ileopectineo • Ligamento De Henle • Arco Transverso
    11. 11. CONDUCTO INGUINAL • Cilindro achatado de 4 centímetros en longitud y situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal. • Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor /Anillo inguinal profundo: fascia transversalis • Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero. • Su curso es de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.
    12. 12. Anillo inguinal profundo  Evagina a través de fascia transversal Anillo inguinal superficial  Fibras de oblicuo externo, superolateral a espina de pubis. • Pilar superior ---- Arco aponeurótico del transverso • Pilar lateral ---- Tubérculo del pubis • Pilar inferior---- Cintilla iliopubiana • Pilar medial ---- Cresta púbica
    13. 13. PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL • Pared Anterior o Externa: msc. oblicuo mayor y fibras del oblicuo menor . • Pared Posterior o Interna: fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona. • Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. • Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.
    14. 14. Contenido en el Hombre o Conducto Deferente o Tres Arterias:  Art. Espermatica Interna (Testicular)  Art. Deferente  Art. Espermatica Externa (Funicular o Cremasterica) o Plexo Venoso (Pampiniforme) o Tres Nervios:  Rama Genital del Nervio Genito Crural  Nervio Abdominogenital menor  Fibras Simpaticas del Plexo Hipogastrico o Tres Capas De Fascia:  Fascia Espermatica Externa  Capa Cremasterica  Fascia Espermatica Interna
    15. 15. Contenido en la Mujer o Ligamento Redondo o Rama Genital del N. Genitocrural o Vasos Funiculares (Cremasteriano) o Nervio Abdominogenital menor
    16. 16. DIAGNOSTICO Sintomas: • Abombamiento en la región inguinal • Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento • Parestesia: compromiso de los nervios por compresión • Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal
    17. 17. Examen Fisico: Paciente de pie: • Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto • Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. • Palpación: Maniobra de Landivar.
    18. 18. Otros Estudios Herniografía Herniografia de hernia directa Ecografía Herniografía de hernia indirecta TAC Hernia inguinal incarcelada
    19. 19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • • • Hernia Femoral Adenitis Inguinal Testículos Ectópicos Lipoma Varicocele Hematoma Absceso del Psoas Adenitis Femoral Hidrocele • • • • • • Linfoma Tuberculosis Neoplasia Metastasica Epididimitis Torsión Testicular Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral • Quiste Sebáceo • Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
    20. 20. HERNIA FEMORAL
    21. 21. Triangulo Femoral LIMITES :  Arriba: Ligamento inguinal  Media: M. aductor largo  Lateral: M. sartorio
    22. 22. Conducto Femoral LIMITES: ⦿Frontal: Cintilla iliopubiana ⦿Posterior: cooper Ligamento de ⦿Lateral: Vena femoral ⦿Vértice: Espina del pubis
    23. 23. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES Y FEMORALES      Corbellini Casten Mc Vay Gilbert Nyhus  Modificacion de Rutkow Robbins  Bendavid  Aachen  Stoppa  Campanelli
    24. 24. CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989) • Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio • Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis
    25. 25. • Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos. • Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. • Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro
    26. 26. CLASIFICACIÓN DE NYHUS (1991)
    27. 27. TRATAMIENTO QUIRURGICO Reparaciones Reparaciones anteriores anteriores Reparación Reparación preperitonea preperitonea ll • • R. Shouldice • R. Bassini Sin • • R. Mc Vay Prótesis • Marcy • Zurcido de • Moloney • T. Liechtenstein • Con Prótesis T. Read y Rives T. Wantz, Stoppa, Rives T. Nyhus T. Kugel Reparación Reparación Laparoscópica Laparoscópica
    28. 28. Técnica de Bassini • Eduardo Bassini (18441929). Pavia, Italia. Padre de la cirugía herniaria moderna. • Recidivas de 3.2%, 10 % y 15% o +. • Uso de puntos Seda separados. • Uso de drenaje ocasional.
    29. 29. Triple capa – Oblicuo Interno – Transverso del Abdomen – Fascia Transversalis. Hacia abajo: – Ligamento Inguinal – Banda Ileopubica
    30. 30. 1. Incisión de la piel, tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior y el pubis. 2. Disección y extirpación del cremaster.
    31. 31. 3. Aislamiento del saco herniario transversalis y exposición del arco aponeurótico del transverso 4. Ligadura y sección del saco herniario
    32. 32. 5. Separación de la fascia 6. Sutura de la triple capa a la fascia transversalis y el ligamento inguinal.
    33. 33. 7. Sutura de la aponeurosis del oblicuo externo dejando anillo inguinal interno para la salida de los elementos. 8. Sutura del tejido celular subcutáneo y piel.
    34. 34. Técnica de Mc Vay  Indicada en la hernia inguinal y la femoral.  Mas adecuada para hernias inguinales grandes, hernias directas y multirecidivantes.  Técnica de mucha tensión.  Recurrencia de 2% hasta 11.5%.
    35. 35. 1. Se abre la pared posterior del conducto inguinal y se diseca en ligamento de Cooper. 2. Se identifican vasos femorales.
    36. 36. 3. Incisión relajante a nivel del punto de unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico. 4. Apertura del cordón espermático y sección del cremaster a nivel del anillo interno.
    37. 37. 5. Sección de arteria espermática externa para poder retraer el cordón. 6. Capa de puntos separados entre el tubérculo púbico y borde medial cercano a vena femoral. Se incluye el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper.
    38. 38. 7. Se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior. 8. Al anudar los puntos, queda reconstruida a pared posterior el nuevo anillo inguinal profundo. El defecto producido por la incisión de relajación puede cubrirse con malla de propileno.
    39. 39. Técnica de Shouldice Se indica previo procedimiento: • Perdida de peso. • Premedicación. Ventajas: • Puede realizarse con anestesia local bajo sedación I. V. • Deambulación precoz. • Restablecimiento de actividades sociales. • Bajo índice de recidivas,
    40. 40. 1. Infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo. 2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo externo e individualiza-ción del cordón. 3. Extirpación del cremaster. 4. Apertura de fascia transversalis.
    41. 41. 5. Primera línea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis). 6. Segunda línea de sutura de ida y vuelta (orificio inguinal profundo, espina del pubis y orificio inguinal profundo.) 7. Cierre de la aponeurosis del oblicuo externo, tejido celular subcutáneo y piel.
    42. 42. Técnica de Gilbert @Conserva la anatomía con destrucción tisular mínima. @Colocar malla en espacio preperitoneal lo mas profundo posible. @Reparación sin tensiones.
    43. 43. Técnica de Lichtenstein  Conseguir el menor dolor postoperatorio.  Evitar la tensión.  Evitar lesión de nervios.  Corta recuperación.  Buscar menor taza recurrencia.  Menor costo.
    44. 44. 1. Diseccion y aislamiento del saco herniario 2. Reduccion del saco directo, sutura y cierre del anillo
    45. 45. 3. Fijacion de la malla al pubis y sutura continua al ligamento inguinal y masa muscular 4. Malla suturada y colocada en su sitio. Se cierra la hendidura que deja paso al cordon.
    46. 46. TÉCNICA DE NYHUS • • • • Herniorrafia preperitoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior • Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
    47. 47. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA • Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas. • Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior • Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
    48. 48. COMPLICACIONES • Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos. • Infección: personas mayores de 60 años. • Recurrencia: no hay técnica que se salve. • Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y
    49. 49. • Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación. • Seroma: trauma tisular y reacción a cuerpo extraño. • Hematomas • Dolor postoperatorio • Parestesia escrotal: por lesión del nervio ilioinguinal.
    50. 50. SI LO OIGO, SE ME OLVIDA… SI LO VEO, LO RECUERDO... SI LO HAGO, LO SE…

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