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Tema central anticoagulación y anestesia neuroaxial

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Tema central anticoagulación y anestesia neuroaxial

  1. 1. Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial Alex H. Castro Residente Anestesiología Universidad del Valle
  2. 2. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial• Tema controversial• Enf. Cardiovasculares Antitromboticos• Manipular o retirar un catéter = Riesgo
  3. 3. OBJETIVO•Conocer el riesgo de Hematoma•Manejo de Cateteres y anticoagulantes•Val. mín Coagulación para TécnicasNeuroaxiales.•Estrategia aplicable a nuevosanticoagulantes•Medicamentos herbales
  4. 4. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial• Escasa evidencia• Solo reportes de casos y opiniones de expertos• No estudios ramdomizados
  5. 5. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial• Buscar Hx o Sx de sangrado• Labs de rutina NO siempre detectan alt. de coagulación• Si la anticoagulación no puede ser interrumpida: Cambiar de técnica anestésica
  6. 6. Hematoma Espinal o Epidural• Evento raro• Etiologia: 1. Idiopático 2. Rel. Alt. Coagulación 3. Malformaciones Vasculares
  7. 7. Factores de Riesgo
  8. 8. Riesgo de Hematoma Espinal Epidural• Riesgo absoluto: DESCONOCIDO• Estudios recientes sugieren aumento en la incidencia
  9. 9. Cual es la incidencia de Hematoma Epidural o Espinal en anestesia regional en pacientes que reciben anticoagulación?
  10. 10. • 1/150.000 - 1/220.000• 1/100.000 - 1/150.000• 1/ 3.100 - 1/ 40.800
  11. 11. Respuesta 1/ 3.100 Hematoma Epidural 1/ 40.800 Hematoma EspinalGogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  12. 12. 68% Recibieron anticoagulantes 20% Plt o disfunciónVandermeulen E. Regional anesthesia and anticoagulation. Best practice & Research clinicalanaesthesiology. 2010;24:121-131.
  13. 13. MAYOR RIESGO •Cateter epidural •Técnica combinada peridural - raquideo •Mujeres ancianasGogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  14. 14. MENOR RIESGO •Cateter raquídeo. •En región caudal •Población pediátrica •Población obstétricaGogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  15. 15. TROMBOPROFILAXIS HBPM pre vs post Qx HBPM 12h preQx NO el riesgo de TEVStrebel N,. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism withlow-molecularweight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162:1451–1456.
  16. 16. • Monitorizar en busca de sx de hematoma espinal• Monitoria a intervalos regulares hasta regresión del bloqueo sensorial de al menos 2 dermatomas o retorno de la función motora• La vigilancia x 24hrs post-retiro del catéter.
  17. 17. Sx Alarma• Retorno lento o ausente del bloqueo• Dolor de espalda• Retención Urinaria• Retorno del Bloqueo motor o sensitivo luego de regresión completa
  18. 18. Sospecha Clínica• Medidas diagnosticas y terapéuticas agresivas• RNM urgente• TAC si RMN no disponible
  19. 19. Sospecha Clínica•Hematoma espinal = URGENCIA Nqx•Se deben evitar retrasos en eldiagnóstico y tratamiento•TTO: Laminectomia descompresiva<6-12horas post aparición del 1ersíntoma de compresión medular
  20. 20. Hematoma Espinal
  21. 21. Hematoma Espinal (Pronóstico)
  22. 22. Hematoma Espinal (Pronóstico)
  23. 23. Sistema de Coagulación
  24. 24. Niveles de Evidencia
  25. 25. AnticoagulantesInh. Factor Xa HBPM Inh. Fibrina Inh. Global de la Fondaparinux Coagulacion: Dabigatran Rivaroxaban Warfarina Hirudinas Apixaban Heparina Argatroban Danaparoid
  26. 26. Inhibidores del Factor Xa
  27. 27. HEPARINA NO FRACCIONADA• Profilactica: 5000u c/12h SEGURA• Intervalo minimo: 4h ultima dosis- insersión/retiro. (Clase IIb, Nivel C)• Reinicio 1 hora post retiro: (Clase IIb, Nivel C)• >5 dias induce Plt (HIT): Trombocitopenia inducida por Heparina. (Clase I, Nivel B)Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  28. 28. HEPARINAS DE BAJO PESO• Inhibe la formación del Factor Xa (Clase I, Nivel A)• Vida ½ de Eliminación 4 – 6h (Clase I, Nivel A)• Aclaramiento creatinina < 30ml/min= 2x Vida ½ Eliminación• Profilactica: Esperar 12 hr colocar/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C).• Terapeutica: Esperar 24 hr colocar cateter/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C).• Reiniciar HBPM: A las 4 hrs (Clase IIa, Nivel C).
  29. 29. DANAPAROID•Inhibe antitrombina del factor Xa•Prevención y tto de TEV y TEP enHIT•Vida ½ Eliminacion: 25 Hrs•Eliminacion renal•Usada c/12 horas•[ ]plasmáticos no medibles = TecnicasNeuroaxiales NO seguras.(Clase I,Nivel C).
  30. 30. FONDAPARINUX •Inhibe Factor Xa selectivamente. •Vida ½ eliminación 18-21 Hrs (Clase I, Nivel A) •Eliminación renal •NO usar cuando aclaramiento de creatinina <30ml/min •Retiro de catéter 36h post ultima dosis, y reiniciar en 12hrs •Se puede usar en HIT (Grado 2C)Singelyn FJ, et al. The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after majororthopedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: theEXPERT Study. Anesth Analg 2007;105:1540–1547.
  31. 31. Rivaroxaban •Oral •6-8h POP 10mg/dia •Mas eficaz que enoxaparina •Vida ½ eliminación 7 -11 h •Poco alterado x función renal •Eliminación renal y hepática •Altera PT (Todavia no se recomienda) •No puede ser inhibido •Esperar 22-26h para retirar cateter (Clase IIa, Nivel C) •Reiniciar 4 – 6h (Clase IIb, Nivel C) •Punción traumatica: dosis siguiente en 24hrsGogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  32. 32. Inhibidores de la Trombina
  33. 33. HIRUDINAS: Bivariludin, Desirudin y Lepirudin •IV •Anticoagulantes potentes •Inhibición irreversible a sitio activo de la Trombina y Fibrinógeno. •Usadas en HIT •Vida ½ 1.5 – 2 hrs •Monitoria: PTTa •Inmunogenicas x ser prot. No Humanas •Esperar 8-10 Hrs colocar cateter (Clase I, Nivel C) •Reiniciar 2 -4Hr (Clase IIa, Nivel C)Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  34. 34. ARGATROBAN •Inhibidor de Trombina (Reversible) •Usado en HIT y en Falla Renal •Monitoria: PTTa •Vida ½ 35 – 45 min •Eliminación Hepática: PTTa normal 2- 4hr de susp. Infusión •Colocar cateter 4 hrs post ultima dosis •HIT agudo es una contraindicación para anestesia regional.Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  35. 35. DABIGATRAN•Oral•Vida ½ 12-17hrs•No tiene antagonista•Dosis: 75 – 110 mg c/12hrs•Monitoria PTTa•Retiro catéter 4 hrs antes de iniciar Fco ó 36hrsde ultima dosis, reiniciar en 12 horas.(Clase III,Nivel C)Eriksson B, Dahl O, et al., Group ftR-MS. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for theprevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. JThromb Haemost 2007; 5:2178–2185.
  36. 36. ANTAGONISTAS DE VITAMINA K•CONTRAINDICACION ABSOLUTA•Acenocumarol•Phenprocoumon•Warfarina•TTO: Vit K, Plasma fresco congelado, complejoProtrombina-Proconvertina-Fc Stuart- Factor Bantihemofilico (PPSB)•Suspender Fco•PT al 50% e INR <1.4•Terapia puente con HBPM o HeparinaHorlocker TT, Wedel DJ, Schlichting JL. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulanttherapy. Anesth Analg 1994; 79:89–93.
  37. 37. Antiplaquetarios
  38. 38. ASA•1 dosis única: Inactivación IRREVERSIBLE de ciclooxigenasa•Afecta la plaqueta de por vida (7-10 dias)•Dosis 60 -300mg inhibe Tx A2 (agregación plt yvasoconstrictor)•Dosis >300mg inhibe producción de prostaciclina y TxA2•Bajas dosis NO asociada a Hematoma espinal si conteo pltnormal. (Clase IIa, Nivel C)•Solo suspender para NQx el dia antes (Clase IIa,Nivel C)•ASA + HBPM= Aumenta riesgo de sangradoGibbs NM, Weightman WM, Thackray NM, et al. The effects of recent aspirin ingestion onplatelet function in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15:55–59.
  39. 39. TIENOPIRIDINAS •Clopidogrel •Ticlopidina •Prasugrel •Inhiben la adenosin difosfato (ADP) •Induce agregación plaquetaria. •Efecto no antagonizadoSharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J. The antiplatelet effects of ticlopidine and clopidogrel. AnnIntern Med 1998; 129:394–405.
  40. 40. TICLOPIDINA •Vida ½ eliminación 30 - 50 hrs en 1 dosis •Hasta 96 horas >14 dias de ingesta •Efecto en Plt hasta 10 dias •Esperar 10 dias de ultima dosis para colocar cateter. (Clase IIa, Nivel C)Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  41. 41. CLOPIDOGREL •Vida ½ eliminación 120 hrs •Met. Activo: Vida ½ eliminación 8 hrs •Efecto en plt hasta 7 dias •Esperar 7 dias para colocar cateter. (Clase IIa, Nivel C)Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the europeansociety of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.
  42. 42. PRASUGREL •Previene formación de eventos aterotromboticos •Indicado en SCA, angina inestable, IAMCEST, IAMSEST que van a intervención percutánea. •Suspender 7 dias antes de CirugiaAngiolillo DJ. Advances in antiplatele therapy: agents in clinical development. Am J Cardiol 2009; 103:40A–51Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009];Available from www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.
  43. 43. TICAGRENOL (Brillanta) •Inhibe la activación plaquetaria •Rápido inicio de accion (<2h) •Corta Duración (48-72 h) •Indicado en SCA. •Suspender 5 dias antes de Cirugia (Clase III, Nivel C)Gurbel PA, et al. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the AntiplateletEffects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery Disease. RandomizedDouble-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor VersusClopidogrel in Patients With Stable Cornonary Disease: the ONSET/OFFSET Study.Circulation 2009;120:2577–2585.
  44. 44. AINES
  45. 45. Tendencia al sangrado y Anticoagulantes
  46. 46. ANTAGONISTAS GLICOPROTEINA IIb/IIIa •Eptifibatide •Tirofiban •Abciximab •Inh. agregación plaquetaria mas efectivos •Efecto reversible 8, 24,48 hrsLilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009]; Available fromwww.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.
  47. 47. ABCIXIMAB •Profunda trombocitopenia 1-24hrs post admón •Monitoria PTTa •Efecto reversible hasta 2 semanas •NO mide la función plaquetaria •Excluir trombocitopenia antes de punción. •Transfundir plt si sangrado masivo aunque el fco las puede inhibir •Contraindicado. (Clase III, Nivel C) •Para retirar cateter esperar 48 Hrs, y excluir trombocitopenia.Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.
  48. 48. TIROFIBAN Y EPTIFIBATIDE •La agregación plt estara en 50-80% a las 4 hrs •Suspender fco 4 horas antes de llevar a Cirugia •Usados en SCA con anticoagulantes y en cirugia cardiaca de emergencia •Contraindicado. (Clase III, Nivel C). •Esperar 8 – 10 hrs para retirar cateterGogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.
  49. 49. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial
  50. 50. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial• Tiempo entre suspensión del fco y el bloqueo: 2 vidas medias de eliminación de la droga. Rosencher N, Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007 Nov; 62(11): 1154–1160.
  51. 51. Terapia Puente
  52. 52. Terapia Puente
  53. 53. Terapia Herbal
  54. 54. Terapia Herbal
  55. 55. CONCLUSIONES1. Riesgo de Hematoma Epidural/Espinal 1: 3.100/ 1: 40.8002. Sospeche y trate rapidamente el hematoma (<6-12h)3. Anticoagulantes nuevos esperar mínimo 2 vidas ½ para realizar técnicas neuroaxiales4. Retirar un cateter tiene igual o mayor riesgo que su inserción.5. Paraclínicos normales NO descartan alt. De Coagulación.

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