Broncoespasmo Intraoperatorio

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Manejo broncoespasmo intraoperatorio

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Broncoespasmo Intraoperatorio

  1. 1. BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO<br />Iván Fernando Quintero Cifuentes<br />Residente de Anestesiología<br />UniValle<br />
  2. 2. HISTORIA CLINICA<br /><ul><li>Edad: 42 años.
  3. 3. Sexo: Femenino.
  4. 4. O/P: La esmeralda/ San Pedro.
  5. 5. Ocupación: Panelera.</li></ul>ANTECEDENTES PERSONALES<br />Rinitis alérgica desde la niñez.<br />Sinusitis maxilar polipoidea.<br />Cocina ocasionalmente con humo de leña.<br />Fuma ocasionalmente 1 cigarrillo al día.<br />
  6. 6. Múltiples episodios al día de rinitis alérgica y vasomotora.<br />Manejo alérgico:<br /><ul><li>Loratadina 10 mg VO cada noche.
  7. 7. Beclometasonaspray nasal a demanda.
  8. 8. Medidas no farmacológicas.</li></ul>Programada para polipectomía endoscópica de senos paranasales.<br />
  9. 9. Valoración Preanestésica<br />Peso: 65 kg, Talla: 1,67 mt.<br />TA: 120/80 mmHg, FC: 76 x min, FR: 14 xmin.<br />Mucosa nasal rosada.<br />No signos activos de rinitis.<br />Pulmones: murmullo vesicular.<br />CV: Normal.<br />SNC: Normal.<br />
  10. 10. Valoración Preanestésica<br />5 días antes de la cirugía.<br />Capacidad funcional: 7 mets<br />Riesgo quirúrgico: Bajo<br />Riesgo cardiovascular: Bajo<br />Riesgo respiratorio: Mínimo-Intermedio<br />
  11. 11. Consideraciones Anestésicas<br />Preanestesia<br /><ul><li>Control del medio ambiente.
  12. 12. Cese de fumar.
  13. 13. Vigilar signos de anafilaxia.
  14. 14. Continuar antihistamínico.
  15. 15. Continuar manejo esteroide nasal.</li></ul>PARACLINICOS<br />
  16. 16. Consideraciones Anestésicas<br /> Procedimiento Anestésico<br /><ul><li>Medicamentos de inducción.
  17. 17. Medicamentos de mantenimiento.
  18. 18. Vigilar signos de anafilaxia.</li></li></ul><li>Consideraciones Anestésicas<br />Postanestesia<br /><ul><li>Extubación.
  19. 19. Sitio para recuperación.
  20. 20. Medicamentos en recuperación.
  21. 21. Oxigenoterapia postanestesica.
  22. 22. Vigilar signos de anafilaxia.</li></li></ul><li>REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO<br />
  23. 23.
  24. 24. Bronchospasm or blocked tracheal tube? <br />Anaesthesia. 2003 Jul;58(7):718-9. <br />Dick J, Newton M.<br />
  25. 25. OBJETIVOS<br />Revisión Holística de la literatura acerca del Broncoespasmo<br />Detección y manejo:<br /><ul><li>Pre anestésico.
  26. 26. Anestésico.
  27. 27. Post anestésico.</li></ul>Clasificación:<br /><ul><li>Alérgico.
  28. 28. No Alérgico.</li></li></ul><li>BRONCOESPASMO<br />
  29. 29. SIBILANCIAS<br />
  30. 30. BRONCOESPASMO Vs SIBILANCIA<br /><ul><li>Obstrucción mecánica del tubo.
  31. 31. Inadecuada profundidad anestésica.
  32. 32. Intubación inadecuada.</li></ul>Asma.<br />EPOC.<br />Bronquiectasia.<br />Edema pulmonar.<br />Embolismo pulmonar.<br />Bronquiolítis.<br />Fibrosis quística.<br />Neumotórax.<br />
  33. 33. BRONCOESPASMO VS SIBILANCIA<br />ALERGIA Vs NO ALERGIA<br />
  34. 34. Manifestaciones<br />Espiración prolongada.<br />Sibilancías espiratorias.<br />Cambio en la capnografía.<br />Desaturación.<br />Hipoventilación.<br />Reducción de VT.<br />Incremento en las presiones<br /> de VA.<br />Hipotensión.<br />AUSCULTACIÓN SILENCIOSA<br />SEVERIDAD<br />
  35. 35. Capnografía<br />Broncoespasmo<br />
  36. 36. Presiones de Vía Aérea<br />∆P: Pel + Pr + Pacc <br />∆P: ∆V x Ers + Q x Rrs + A x Irs<br />P: V x E + Q x R<br />Q=0<br />P: V x E <br />E: P / V<br />C: 1 / E<br />C: V / P<br />
  37. 37. Mecánica Respiratoria<br />DISTENSIBILIDAD<br /><ul><li>Estática:</li></ul>50 – 100 ml/cmH2O<br /><ul><li>Dinámica:</li></ul>40 – 80 ml/cmH2O<br />Cest = VTe/Pmeseta - PEEP<br />PULMONAR<br />Cdin = VTi / Ppico - PEEP<br />PULMÓN-TÓRAX<br />
  38. 38. Mecánica Respiratoria<br />RESISTENCIA<br /> Rsr = Ppico – Pm /Flujo <br />1.5 cm H2O/L/seg<br />
  39. 39. CURVAS DE FLUJO<br />
  40. 40. FASES DEL CICLO VENTILATORIO<br />Cambio desde la fase de inspiración a laexpiración<br />Ciclado<br />Límite<br />Cambio desde la fase de expiración a lainspiración<br />Presión<br />PEEP<br />Fase Expiratoria<br />Fase Inspiratoria<br />Disparo<br />
  41. 41. Curva Presión - Tiempo<br />Presión<br />Presión<br />PEEP<br />0 <br />cm H2O<br />0 <br />cm H2O<br />Tiempo/Seg<br />Tiempo/Seg<br />
  42. 42. Curva de Volumen, presión PEEP<br />Volumen<br />Volumen<br />PEEP<br />0 <br />0 10 <br />Presión<br />Presión<br />
  43. 43. Presión Pico elevada sin cambios en la plateau<br /><ul><li>Tasa alta de flujo inspiratorio.
  44. 44. Incremento en la resistencia de la vía aérea.
  45. 45. Broncoespasmo
  46. 46. Obstrucción del tubo endotraqueal.
  47. 47. Secreciones.
  48. 48. Aspiración de cuerpo extraño.
  49. 49. Compresión de la vía aérea.</li></li></ul><li>Presiones pico y plateau elevadas<br />Volumen corriente elevado.<br />Intubación endobronquial.<br />DistensibilidadToraco-pulmonar disminuida.<br /><ul><li>Edema pulmonar.
  50. 50. Derrame pleural.
  51. 51. Alta presión intrabdominal.
  52. 52. Neumotorax a tension.
  53. 53. Cifoescoliosis.</li></li></ul><li>Complicaciones Ventilatorias<br />Am J RespirCrit Care Med 1994.<br />
  54. 54. ParametrosVentilatorios de Prevención<br />FR 8 a 10 por min.<br />VT menor a 8 ml/kg.<br />Volumen minuto 115L/kg.<br />Flujo inspiratorio 80 a 100 L/min.<br />I: E 1:3 o 1:4<br />Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res ClinAnaest. 2004 <br />
  55. 55. PEEP - Intrinsico<br />Am J RespirCrit Care Med 1994.<br />
  56. 56. Manejo del Auto - PEEP<br />Ppl no mayor de 35 cm H2O.<br />Incremento del flujo inspiratorio.<br />Bajo VT.<br />80 % del PEEP intrinsico.<br />Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res ClinAnaest. 2004 <br />
  57. 57. VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO PULMONAR<br />Sibilancias 0.17 % en no asmáticos y en 0.8% de los asmáticos.<br />Broncoespasmointraoperatorio es riesgo de hipoxemia y daño cerebral.<br />
  58. 58. Factores de Riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias<br />
  59. 59. CONDICIONES ASOCIADAS<br />Enfermedades pulmonar.<br />Asma.<br />EPOC.<br />Edad mayor de 50 años.<br />Exposición a gases irritantes.<br /><ul><li>Obesidad.
  60. 60. Atopías.
  61. 61. Infección respiratoria baja.
  62. 62. Fumador .
  63. 63. ASA-AINES</li></ul>Perioperativerespiratorycomplications in patientswithasthma. - Anesthesiology 1996 Sep;85(3):460-7.<br />Risk of pulmonarycomplicationsafterelective abdominal surgery. Chest 1996 Sep;110(3):744-50<br />Role of preoperativecessation of smoking and otherfactors in postoperativepulmonarycomplications. Mayo ClinProc 1989 Jun;64(6):609-16.<br />Preoperativepulmonaryriskstratificationfornoncardiothoracicsurgery. Ann InternMed. 2006 .<br />
  64. 64. CIRUGIA TORACICA / ABDOMINAL SUPERIOR<br />TRAUMA<br />QUIRURGICO<br />↑ REACTIVIDAD <br />DE VIAS AEREAS<br />↑ BRONCOESPASMO<br />Más de 3 horas de duración de la anestesia<br />A prospectivestudy of riskfactors and cardiopulmonarycomplicationsassociatedwithanaesthesia and surgery: riskindicators of cardiopulmonarymorbidity. Acta AnaesthesiolScand 1990 Feb;34(2):144-55.<br />
  65. 65. Test Diagnósticos<br />Confirman una impresión clínica de severidad.<br />Adicionan poco a la estimación del riesgo clínico.<br />Dos objetivos que justifican su uso:<br /><ul><li>Identificación del riesgo quirúrgico vs beneficio.
  66. 66. Identificaciar pacientes de muy alto riesgo QUE PERMITA administrar un manejo perioperatorio agresivo.</li></li></ul><li>Test Diagnósticos<br />Espirómetria.<br />RxToráx.<br />Gases Arteriales.<br />PicoFlujo.<br />
  67. 67. Cuando pedir una espirometria?<br /><ul><li>Paciente con EPOC o asma si la evaluación clínica no puede determinar:
  68. 68. Estado basal.
  69. 69. Obstrucción al flujo de aire es adecuadamente reducida.
  70. 70. Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece inexplicada después de evaluación clínica.
  71. 71. No deben ser usados para denegar una cirugía.</li></ul>Riskassessmentfor and strategiesto reduce perioperativepulmonarycomplicationsforpatientsundergoingnoncardiothoracicsurgery: a guidelinefromthe American College of Physicians..Ann InternMed. 2006 .<br />
  72. 72. Espirómetria<br />Patrón Obstructivo<br />FVC normal. <br />FEV1 disminuido. <br />FEV1/FVC disminuido.<br />
  73. 73. Pico flujo espiratorio<br />Principal utilidad en el paciente Asmático<br />Curva Flujo - Volumen<br />
  74. 74. Rango normal 80 a 100% en descanso<br />PEFFemale = eTo((0.376 * ln(Age)) - (0.012 * Age) - (58.8 / Height) + 5.63)<br />PEFMale = eTo((0.544 * ln(Age)) - (0.0151 * Age) - (74.7 / Height) + 5.48) <br />Leiner, GC, et al, Am RevRespirDis 1963; 88:644.<br />Radeos MS, Camargo CA. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):516-21.<br />
  75. 75. GREEM (80 to 100 percent): All Clear<br />YELLOW (50 to 80 percent): Caution.<br />RED (below 50 percent): Medical alert.<br />
  76. 76. Gases Arteriales<br />No identifica pacientes de alto riesgo que no hayan sido identificados por otros factores de riesgo clínico.<br />No indicados para estratificar el riesgo de complicaciones.<br />Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and benefits. <br />Am Rev RespirDis 1979; 119:293. <br />
  77. 77. RxToráx<br />Anormalidades en los Rayos x incrementan con la edad.<br />Poca capacidad de valorar pacientes saludables.<br /> Recomendación:<br /><ul><li>Enfermedades cardiacas, pulmonares o mediastinicas.
  78. 78. Mayor de 50 años en procedimientos de alto riesgo (abdominal superior, aórtico, esofágico y torácico).</li></ul> Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. <br /> Can J Anaesth 1993 Nov;40(11):1022-7<br />
  79. 79. Detección de Broncoespasmo en Anestesia<br />Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.<br />
  80. 80. Broncoespasmo durante la Inducción<br />Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.<br />
  81. 81. Broncoespasmo durante el Mantenimiento<br />Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.<br />
  82. 82. Broncoespasmo durante emergecia o recuperación<br />Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.<br />
  83. 83. Anafilaxis y Broncoespasmo<br />Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.<br />
  84. 84. Algoritmo<br />MANEJO DE EMERGENCIA<br />FiO2 100 % .<br />Cese del estimulo/ quirúrgico.<br />Profundice el nivel anestésico.<br />Excluya inadecuada posición del tubo.<br />Revise obstrucción del tubo.<br />Medicamentos.<br />SI NO MEJORA<br />Edema pulmonar.<br />Neumotórax.<br />Aspiración.<br />Anafilaxia.<br />
  85. 85. Medicamentos en Broncoespasmo<br />Disminuir reflejos de la vía aérea.<br />Evitar:<br />Barbituricos y etomidato.<br />RMN - Hys.<br />Efecto broncodilatador:<br />Propofol.<br />Halotano más que Isorane.<br />Menos pungente Sevorane.<br />Relajación directa del musculo liso.<br />Ketamina.<br />
  86. 86. Beta agonistas<br />Salbutamol<br />Micronebulizador<br />20 a 40 gotas cada 20 min por 3 veces,<br />luego cada 1 a 4 horas.<br />Inhalador<br /> 4 a 8 puff cada 20 min.<br />Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. <br />CurrOpinCrit Care. 2007;13:27–38.<br />
  87. 87. Anticolinergicos<br />Bromuro de Ipatropio:<br />Nebulizaciones: 500 mcg cada 20 min por 3 dosis.<br />Inhalador: 4 a 8 puff cada 20 min.<br />Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. <br />CurrOpinCrit Care. 2007;13:27–38.<br />
  88. 88. Principios de Inhaloterapia<br />1 a 5 micras.<br /><ul><li>VA periférica.</li></ul>Dispositivos:<br /><ul><li>Nebulizador jet.
  89. 89. Nebulizador ultrasónico.
  90. 90. Inhalador de dosis medida.</li></ul> MDI<br />Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. <br />Expert OpinDrugDeliv. 2007;4:47–61.<br />
  91. 91. Principios de Inhaloterapia<br />Espaciador<br />Disminuye velocidad.<br />Vol recomendado 750 ml.<br />Aerocamara<br />Valvulas unidireccionales.<br />No sobrepasar más de 2 sg.<br />
  92. 92. Factores que inciden en el depósito de aerosol en VM<br />Bronchodilator Aerosol Delivery in MechanicalVentilation. J IntensiveCare Med.1999<br />
  93. 93. Influencias en el deposito de aerosoles <br />A menor calibre del TET hay mayor impactación. <br />Puff lejos del TET, aumenta el depósito pulmonar por menor impactación inercial.<br />El calor y la humedad del aire inspirado disminuyen el depósito pulmonar.<br /><ul><li>Aumenta el tamaño de las partículas.</li></ul>Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008<br />
  94. 94. Deposito del Aerosol<br />Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008<br />
  95. 95.
  96. 96. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008<br />
  97. 97. Técnica MDI en VM<br />Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008<br />
  98. 98. Posición de nebulizador en VM<br />Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008<br />
  99. 99. MDI vs Nebulización<br />A comparision of bronchodilatortherapybynebulization and metereddose. Chest 1999<br />
  100. 100. MDI vs Nebulización<br />A comparision of bronchodilatortherapybynebulization and metereddose. Chest 1999<br />
  101. 101. Corticoesteroides sistémicos<br />Crisis moderada a severa .<br />Metilprednisolona:<br /> 60 a 125 mg cada 6 a 12 hr.<br />A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995.<br />Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999.<br />
  102. 102. Sulfato de Magnesio<br />2gr en 20 min IV.<br />Inhibición del flujo de calcio intracelular.<br />Coadyuvante en casos severos.<br />Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department. JAMA 1989.<br />
  103. 103. Heliox - Oxigeno<br />Baja densidad del Heliox<br />Mejor ingreso microparticulado .<br />Efecto disminución de la resistencia.<br />Mejora la ventilación.<br />Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature.EmergMed J 2004.<br />
  104. 104. GRACIAS<br />

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