DISFUNCION PULMONAR EN
        TRAUMA

     Dr FEDERICO BENITEZ P.
        MD. INTENSIVISTA
FUNCION PULMONAR INADECUADA PARA
     MANTENER Y COMPENSAR LOS
  REQUERIMIENTOS METABOLICOS DEL
             PACIENTE
THE EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RESPIRATORY
FAILURE IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Chest 2002; 121

• MORTALIDAD 40-65 %         FRA...
EVALUATION OF DEFINITIONS FOR ADULTOS
SDRA
Knaus WA, Am J Respir Crit Care Med 1994;150




• SDRA 2,4 % ( 423/17.440)
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449 pacientes
                                           UCI


               FRA a la                     1              ...
•   EDAD mediana = 61 RIC = 44-71
•   HOMBRE / MUJER 2/1
•   COMORBILIDAD APACHE III 49%
•   17 % VM X COMA
•   21 % POSTQ...
TRAUMA Y SDRA 25 %

• TRANSFUSIONES ( 15 U )                35 %
• FRACTURAS MULTIPLES-PELVICA           11 %         SDRA...
DOSIS DE TRAUMA

•   ISS
•   GCS
•   APACHE II
•   APACHE III
•   TRISS

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EN LOS SOBREVIVIENTES DE ALI/SDRA SU MECÁNICA
  PULMONAR RETORNA EN 6 A 12 MESES DESPUÉS DE
  EXTUBACIÓN.

LA SUPERVIVENCI...
EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LA IDENTIFICACIÓN
TEMPRANA DE LOS FACTORES DE RIESGO Y DE LA
FUNCIÓN PULMONAR EN LA PRIMERA SEMAN...
100%




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                   Fracción de espacio...
Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
LA FALLA DE ORGANOS POSTRAUMA SE
RELACIONA DIRECTAMENTE CON LA PERFUSION
              DE LOS MISMOS




• LESIÓN PRIMARIA...
INSUFICIENCIA DE LOS MUSCULOS
                RESPIRATORIOS

•   DEBILIDAD
•   FATIGA
•   INSUFICIENCIA
•   DESNUTRICIÓN
•...
INTERCAMBIO GASEOSO




  Shunt

PO2    CO2
(PA-aO2)
SVO2              Espacio muerto
PATHOPHYSIOLOGY AND SDRA
Bone. Critical Care Medicine. 1998
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
RESULTANTES DEL TRAUMA
• HIP...
PATHOPHYSIOLOGY OF GAS
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DAÑO PULMONAR ESPECIFICO ALVEOLAR
DIFUSO EN EL EPITELIO Y EL ENDOTELIO ,EN LA
BARR...
Fisiopatología                                                 SDRA
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Fisiopatología resolución                           SDRA

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COMPONENTE                                    VALOR                       PUNTOS
Radiografía de tórax
 Imagen de consolida...
CRITERIOS PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

•   PaO2 < 50 mmHg con FIO2 > 0.5
•   PaCO2 > 55 mmHg
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Barbara Clark
ARDS
Pathophysiology Ventilatory
  Management and
  Innovative Terapics
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ARDS Mechanical Ventilation Protocol
• 10 center trial of 861 patients with ALI/ARDS
  prospectively randomized to 6 vs 12...
The New England Journal of Medicine
             Volume 338 Number 6
SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL
CARE MEDICINE/VOLUME 22, NUMBER 3 2001
VALI
•   VOLUTRAUMA
•   ATELECTOTRAUMA
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•   EFECTOS TOXICOS DEL O2
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       Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340
VENTILACIÓN MECANICA
• El pilar del soporte del
  cuidado de ALI/SDRA.
• Optimizar la oxigenación.
• Mantener adecuado est...
VOLUMEN TIDAL

• 6-8 ml/Kg.

  – Estímulo
    Inflamatorio
  – Incremento de la
    presión de la VA                   50
...
Crit. Care clin.jun 2002
PEEP
VENTILACIÓN EN PRONO
• Inicios desde 1976.
• Mejoramiento de la
  oxigenación.
• Mejoramiento de la
  relación V/Q.
• Pequ...
RELACIÓN CON MORTALIDAD
High-Frequency Oscillatory Ventilation in ARDS




             Derdak et al Am J Resp Crit Care Med 2002;166:801-808
FLUID BALANCE IN SEPTIC SHOCK
Alsous et al Chest 2000;117:1749-1754
TRATAMIENTO CAPACES DE MEJORAR LA
      OXIGENACIÓN ARTERIAL DEL SDRA

• Decúbito prono
• Oxido nítrico inhalado
• Ventila...
TRATAMIENTOS ASOCIADOS A UN AUMENTO
     DE LA SUPERVIVENCIA EN EL SDRA

• Utilización de volúmenes circulantes bajos con
...
TRATAMIENTOS QUE NO SE HAN ASOCIADO A
UN AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DE SDRA

•   Ventilación de alta frecuencia
•   Decúb...
EVITAR UN SEGUNDO GOLPE
•   PASG traje antichoque
•   INMOVILIZACION
•   REEMPLAZO DE LIQUIDOS
•   ANESTESIA Y CIRUGIA
•  ...
SDRA como evento final

      Diagnóstico tardío
        •   Neumonía
        •   Disfunción
        •   ALI
        •   S...
PROBLEMAS PENDIENTES

•   DETECTAR RIESGO
•   DIAGNÓSTICO PRECOZ
•   TRATAMIENTO PRECOZ EFICAZ
•   TRATAMIENTO REPARATIVO
...
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Simposio de Trauma y Cuidado Intensivo - "Carlos Ever Gonzalez", Popayán Mayo 2009, Universidad del Cauca.

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Disfuncion Pulmonar En Trauma

  1. 1. DISFUNCION PULMONAR EN TRAUMA Dr FEDERICO BENITEZ P. MD. INTENSIVISTA
  2. 2. FUNCION PULMONAR INADECUADA PARA MANTENER Y COMPENSAR LOS REQUERIMIENTOS METABOLICOS DEL PACIENTE
  3. 3. THE EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN CRITICALLY ILL PATIENTS Chest 2002; 121 • MORTALIDAD 40-65 % FRA 38,9 % ALI-SDRA 16 % FRA-R • RIESGO DE LESION POR INTUBACION 1%-3% • LPIV • NAV 8 % – 28 % • FOM 75% - 80% • PaO2/FiO2 < 70 = 65% Montgomery BA, Am Rev Respir Dis 1985;132 Vincent JL, Eur Respir J 1997;10:1297-1300 Bone RC. Chest 1989 ; 96:849-851
  4. 4. EVALUATION OF DEFINITIONS FOR ADULTOS SDRA Knaus WA, Am J Respir Crit Care Med 1994;150 • SDRA 2,4 % ( 423/17.440) Brun-Buisson, Intensive Care Med 2000;26 • ALIVE 7,4 % ( 2,8% ALI / 5 - 3% SDRA)
  5. 5. 449 pacientes UCI FRA a la 1 No FRA a la admisión admisión n = 991 2 FRA en UCI n = 352 Pacientes FRA No FRA n = 810* n = 639* 3 Sobrevivientes UCI No sobrevivientes UCI Sobrevivientes UCI No sobrevivientes UCI n = 553 (69%) n = 253 (31%) n = 578 (91%) n = 60 (9%) Vincent JL. Chest 2002;121:1602-1609
  6. 6. • EDAD mediana = 61 RIC = 44-71 • HOMBRE / MUJER 2/1 • COMORBILIDAD APACHE III 49% • 17 % VM X COMA • 21 % POSTQUIRURGICOS Knaus. Chest;1991; 100:1619-1636 Crit Care Clin 19 (2003) 693– 712
  7. 7. TRAUMA Y SDRA 25 % • TRANSFUSIONES ( 15 U ) 35 % • FRACTURAS MULTIPLES-PELVICA 11 % SDRA • CONTUSION PULMONAR 22 % • ASPIRACION GASTRICA 36 % Pepe PE. Am J surg 1982;144 :124-130
  8. 8. DOSIS DE TRAUMA • ISS • GCS • APACHE II • APACHE III • TRISS Garber. J Trauma 1996;40 : 733-7. Hannan EL, J Trauma 2000;48:76-81 Sauaia. Moore, Arch Surg 1994;129:39-45
  9. 9. EN LOS SOBREVIVIENTES DE ALI/SDRA SU MECÁNICA PULMONAR RETORNA EN 6 A 12 MESES DESPUÉS DE EXTUBACIÓN. LA SUPERVIVENCIA SE RELACIONA CON EL NIVEL DE INJURIA PULMONAR: TIEMPO DE ENFERMEDAD NIVEL DE HIPERTENSIÓN EN ARTERIA PULMONAR, GRADO DE DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE TORÁCICA
  10. 10. EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS FACTORES DE RIESGO Y DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA PRIMERA SEMANA POSTDIAGNÓSTICO. EL AUMENTO EN LA FRACCIÓN DE ESPACIO MUERTO EN FASE TEMPRANA DE SDRA AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE, SE CONSIDERA NORMAL UNA FRACCIÓN QUE NO SOBREPASE 0.3 VD/VT = PaCO2 – PECO2/ PaCO2
  11. 11. 100% 50% 0 0.18-0.5 0.51-0.57 0.57-0.61 0.61-0.69 0.69-0.83 Fracción de espacio muerto
  12. 12. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
  13. 13. LA FALLA DE ORGANOS POSTRAUMA SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON LA PERFUSION DE LOS MISMOS • LESIÓN PRIMARIA TRAUMA DIRECTO PULMONAR < 72 hr • LESIÓN SECUNDARIA INADECUADO INTERCAMBIO A / C DETERIORO DE LA RELACION V / Q Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1
  14. 14. INSUFICIENCIA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS • DEBILIDAD • FATIGA • INSUFICIENCIA • DESNUTRICIÓN • CORTICOIDES Y AGENTES PARALIZANTES • ACORTAMIENTO Y ESTIRAMIENTO
  15. 15. INTERCAMBIO GASEOSO Shunt PO2 CO2 (PA-aO2) SVO2 Espacio muerto
  16. 16. PATHOPHYSIOLOGY AND SDRA Bone. Critical Care Medicine. 1998 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES RESULTANTES DEL TRAUMA • HIPOXIA • HIPERCARBIA • ACIDOSIS
  17. 17. PATHOPHYSIOLOGY OF GAS EXCHANGEIN ARDS DAÑO PULMONAR ESPECIFICO ALVEOLAR DIFUSO EN EL EPITELIO Y EL ENDOTELIO ,EN LA BARRERA Y EN EL INTERCAMBIO GASEOSO. Crit. Care clin.jun 2002
  18. 18. Fisiopatología SDRA Neumocito I apoptótico Surfactante inactivado membrana Neumocito I leucotrienos basal oxidantes NEU Neumocito II intacto Surfactante PAF Int proteasas Neumocito II Detritos celualres TNF- Int IL-8 fibrina Proteasas MAC MIF TNF- IL-8 Procolágeno IL-8 Endotelio y M.B PLAQ IL-8 Daño endotelial y GAP
  19. 19. Fisiopatología resolución SDRA NEU apoptosis Neumocito endocitosis II intacto Proliferación fagocitosis de Neumocitos fibronectina tipo II Na MAC Cl K Miofibroblastos y colágeno Na Reabsorción de edema y proteinas agua alveolares
  20. 20. COMPONENTE VALOR PUNTOS Radiografía de tórax Imagen de consolidación alveolar Ninguna 0 Un cuadrante 1 Dos cuadrantes 2 Tres cuadrantes 3 Cuatro cuadrantes 4 Hipoxemia PaO2 / FiO2 = 300 0 225 a 299 1 175 a 224 2 100 a 174 3 < 100 4 Puntaje de PEEP (si tiene ventilación mecánica) PEEP Hasta 5 cm H2O 0 6a 8 1 9 a 11 2 12 a 14 3 = 15 4 Distensibilidad del sistema respiratorio Distensibilidad = 80 ml / cm H2O 0 60 a 79 1 40 a 59 2 20 a 39 3 = 19 4 Murray. Am Rev Respir Dis 1998; 138:720-723
  21. 21. CRITERIOS PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL • PaO2 < 50 mmHg con FIO2 > 0.5 • PaCO2 > 55 mmHg • PH < 7.25 • Coma • Hemorragia no controlada en la vía aérea • Apnea • Estridor progresivo “El solo pensarlo es suficiente”
  22. 22. Barbara Clark ARDS Pathophysiology Ventilatory Management and Innovative Terapics NEJM mayo 2000 Critical Care Clinics, 2003
  23. 23. ARDS Mechanical Ventilation Protocol • 10 center trial of 861 patients with ALI/ARDS prospectively randomized to 6 vs 12 ml/kg IBW. • PEEP based on FiO2, with PaO2 goal of 55-80 mmHg. • PPlat Goal  30 cm H20 • pH Goal - 7.30-7.45 • Weaning Protocol as part of Ventilator Management Protocol N Engl J Med 2000;342:1301-1308
  24. 24. The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 6
  25. 25. SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 22, NUMBER 3 2001
  26. 26. VALI • VOLUTRAUMA • ATELECTOTRAUMA • BIOTRAUMA • EFECTOS TOXICOS DEL O2 • BAROTRAUMA Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340 Dreyfuss D. Saumon g. AJRCCM 1998: 157; 294-323
  27. 27. VALI Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340
  28. 28. VENTILACIÓN MECANICA • El pilar del soporte del cuidado de ALI/SDRA. • Optimizar la oxigenación. • Mantener adecuado estado acido-básico 1. Adecuada ventilación. 2. Mantener adecuado intercambio gaseoso. 3. Disminuir la hipoxemia y la hipercapnia. 4. Disminuir espacio muerto Crit. Care clin.jun 2002
  29. 29. VOLUMEN TIDAL • 6-8 ml/Kg. – Estímulo Inflamatorio – Incremento de la presión de la VA 50 – Daño endotelial y 40 epitelial. Mortality 30 (Percent) – Exacerbación y 20 perpetuación del 10 daño. 0 New England Journal of Medicine 2000 342:1301-8
  30. 30. Crit. Care clin.jun 2002
  31. 31. PEEP
  32. 32. VENTILACIÓN EN PRONO • Inicios desde 1976. • Mejoramiento de la oxigenación. • Mejoramiento de la relación V/Q. • Pequeño aumento de la presión intra-abdominal. • Mejoramiento del flujo sanguíneo sistémico, IC PAM, no afecta la perfusión y función renal. Crit. Care clin.jun 2002
  33. 33. RELACIÓN CON MORTALIDAD
  34. 34. High-Frequency Oscillatory Ventilation in ARDS Derdak et al Am J Resp Crit Care Med 2002;166:801-808
  35. 35. FLUID BALANCE IN SEPTIC SHOCK Alsous et al Chest 2000;117:1749-1754
  36. 36. TRATAMIENTO CAPACES DE MEJORAR LA OXIGENACIÓN ARTERIAL DEL SDRA • Decúbito prono • Oxido nítrico inhalado • Ventilación de alta frecuencia • Dosis altas de corticoides en la fase subaguda de SDRA • Soporte nutricional con ácidos linoleico y eicosapentaenoico A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141 N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
  37. 37. TRATAMIENTOS ASOCIADOS A UN AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA EN EL SDRA • Utilización de volúmenes circulantes bajos con límite de presión • Open lung approach • Dosis altas de corticoides en la neumonía por Pneumocystis carinii • Dosis altas de corticoides en la fase subaguda del SDRA • Manejo conservador de líquidos A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141 N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
  38. 38. TRATAMIENTOS QUE NO SE HAN ASOCIADO A UN AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DE SDRA • Ventilación de alta frecuencia • Decúbito prono • Oxido nítrico inhalado • Tensiactivo • Ibuprofeno • Ketoconazol • Lisofilina A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141 N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
  39. 39. EVITAR UN SEGUNDO GOLPE • PASG traje antichoque • INMOVILIZACION • REEMPLAZO DE LIQUIDOS • ANESTESIA Y CIRUGIA • EMBOLISMO AEREO • BAROTRAUMA • NEUMOTORAX A TENSION • BRONCOASPIRACION Almeida o. UIS 2000 HURGV
  40. 40. SDRA como evento final Diagnóstico tardío • Neumonía • Disfunción • ALI • SDRA RIESGO: Polimorfismos genéticos LESIÓN: - Cambios estrés oxidativo - Composición Surfactante - Sistema cardiovascular - VILI - Sepsis - Absorción interfacial - Neumocitos II A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141 N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
  41. 41. PROBLEMAS PENDIENTES • DETECTAR RIESGO • DIAGNÓSTICO PRECOZ • TRATAMIENTO PRECOZ EFICAZ • TRATAMIENTO REPARATIVO A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141 N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007

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