trauma raquimedular

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trauma raquimedular

  1. 1. ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO Anestesiología y reanimación. Universidad de Antioquia
  2. 2. <ul><li>50 casos / millón de habitantes / a ño </li></ul><ul><li>1996 -1998 -> Servicio Neurocirugía </li></ul><ul><li>Universidad de Antioquia: 316 casos </li></ul><ul><li>96 necesitaron intervención quirúrgica </li></ul><ul><li>Todo trauma: 3-6% TRM cervical </li></ul>GENERALIDADES Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Hombres 4:1 (32 años), > 50% cervical </li></ul><ul><li>Mortalidad 17 -50% </li></ul><ul><li>Morbilidad 45 – 60% </li></ul><ul><li>Incidencia 28-55 ptes/millón: 10.000/año, 200.000 </li></ul><ul><li>ETIOLOGÍA: </li></ul><ul><ul><li>Accidentes de tránsito 40-56% </li></ul></ul><ul><ul><li>Caídas 15-20%, violencia 5-20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Deportes 5-16%, otras 5-10% </li></ul></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>15 – 30 años </li></ul><ul><li>PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA: </li></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiples lesiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de la lesión </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de soporte ventilatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Variables sociales, psicológicas </li></ul></ul>
  5. 5. Cuidados pulmonares, nutrición, rehabilitación Costo anual: 5.6 billones de dólares EPIDEMIOLOGÍA ¡No todas las lesiones son obvias! Pronóstico: manejo inicial Sospecha: mecanismo del trauma / lesiones asociadas
  6. 6. LESIÓN MEDULAR <ul><li>LESIÓN PRIMARIA </li></ul><ul><li>No es prevenible ni reversible. </li></ul><ul><li>LESIÓN SECUNDARIA </li></ul><ul><li>2-10 % adecuado manejo. </li></ul><ul><li>Objetivo terapéutico </li></ul>
  7. 7. FISIOLOGÍA MEDULAR <ul><li>FSM similar al FSC </li></ul><ul><li>2/3 partes sustancia gris: </li></ul><ul><li>60 ml/100 gr/min. </li></ul><ul><li>1/3 parte sustancia blanca: </li></ul><ul><li>20 ml/100 gr/min. </li></ul><ul><li>Variación del flujo en diferentes segmentos </li></ul><ul><li>Acoplamiento entre flujo - metabolismo </li></ul>
  8. 8. AUTORREGULACIÓN <ul><li>PPM similar al cerebro: PAM - PLCR </li></ul><ul><li>Entre PAM: 60 – 150 mmHg </li></ul><ul><li>PaCO 2 y PaO 2 : Mecanismos de regulación del FSM </li></ul><ul><li>ALTERACIÓN: Disminución perfusión, hipotermia, hipoxia, hipercapnia, trauma, HTA </li></ul><ul><li>Afecta más la sustancia gris y blanca central </li></ul>
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>LESIÓN PRIMARIA (MECÁNICA) </li></ul><ul><li>Lesión neuronal directa </li></ul><ul><li>Destrucción neuronal, hemorragia y hematomielia </li></ul><ul><li>Extravasación de proteínas </li></ul><ul><li>Necrosis cavitaria </li></ul><ul><li>Edema </li></ul>
  10. 10. <ul><li>LESIÓN SECUNDARIA (ISQUEMIA) </li></ul><ul><ul><li>Activación de procesos bioquímicos, </li></ul></ul><ul><ul><li>enzimáticos, microvasculares, eléctricos y </li></ul></ul><ul><ul><li>disfunción celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Proporcional a la severidad de la lesión primaria </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ a. láctico, ↓ ATP </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ edema </li></ul></ul>FISIOPATOLOGÍA Hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia
  11. 11. LESIÓN MEDULAR <ul><li>Lesión completa. </li></ul><ul><li>Nivel neurológico. </li></ul><ul><li>Choque espinal (50%): </li></ul><ul><li>Anestesia y parálisis </li></ul><ul><li>arrefl é xica por debajo del </li></ul><ul><li>nivel de la lesión. </li></ul>Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
  12. 12. SHOCK NEUROGÉNICO <ul><li>Vasodilatación cutánea, hipotensión, bradicardia (T4) y ortostatismo. </li></ul><ul><li>Alto índice de sospecha. </li></ul>Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229 Monitoría invasiva LEV Vasopresores
  13. 13. CLASIFICACIÓN DE ASIA (Asociación Americana de Trauma Espinal ) GRADO DESCRIPCIÓN INCIDENCIA % DESCENLACE A Lesión motora y sensitiva completa 25 10-15% pasan a B-D, 3% D B Función sensitiva preservada, sin función motora 15 54% pasan a C-D C Función motora < 3/5 > 50% músculos 10 D Función motora > 3/5 30 E Función motora y sensitiva normal
  14. 14. LESIÓN MEDULAR CÉRVICO MEDULAR Paro respiratorio Hipotensión Compromiso motor MsSs > MsIs CORDÓN ANTERIOR Pérdida motora, temperatura y dolor. Conserva la propiocepción CORDÓN CENTRAL Daño motor MsSs > MsIs Con alteraciones dolor y temperatura dermatomas cérvico-torácicos CORDÓN POSTERIOR Pérdida de la propiocepción BROWN SÉQUARD Parálisis ,pérdida de propiocepción, tacto ipsilateral y pérdida contralateral de dolor y temperatura CONO MEDULAR Paraparesia espástica, disfunción de esfínteres, pérdida sensitiva sacro
  15. 15. EFECTOS CARDIOVASCULARES <ul><li>Disfunción simpática. </li></ul><ul><li>P é rdida del tono vascular. </li></ul><ul><li>Hipovolemia relativa. </li></ul><ul><li>Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. </li></ul><ul><li>T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. </li></ul>Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
  16. 16. EFECTOS CARDIOVASCULARES <ul><li>Lsn. cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. </li></ul><ul><li>↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas, drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy mal tolerada. </li></ul><ul><li>Respuesta hiperadrenérgica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurog é nico. </li></ul>Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
  17. 17. EFECTOS CARDIOVASCULARES Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229 <ul><li>Hipotensión y ortostatismo </li></ul><ul><li>Bradicardia y bradiarritmias (T6) reflejas </li></ul><ul><li>Fase aguda del TRM (4% a 9%): Paro cardiaco </li></ul><ul><li>↓ Contractilidad miocárdica </li></ul><ul><li>> T7: ↓ adrenal: hipoglicemia </li></ul><ul><li>Trombosis venosa profunda -> TEP </li></ul>Otros: Cx prolongada, prono, Ca Mecánicos Evitar hipotensión LEV, GRE, DA, NE, fenilefrina
  18. 18. EFECTOS RESPIRATORIOS <ul><li>C4: función diafragmática. </li></ul><ul><li>C4-7: inervación pared torácica. </li></ul><ul><li>Manejo inadecuado de secreciones. </li></ul><ul><li>Atelectasias (37%). </li></ul><ul><li>Edema pulmonar. </li></ul>Falla respiratoria: FR de mortalidad a los 3 m PEEP
  19. 19. OTROS EFECTOS <ul><li>ĺ leo paralítico. </li></ul><ul><li>Riesgo de aspiración. </li></ul><ul><li>Úlceras de estrés. </li></ul><ul><li>Globo vesical. </li></ul><ul><li>↑ Ca, ↑ K, ↓ Na. </li></ul>PROFILAXIS ISR Sonda vesical
  20. 20. OBJETIVO TERAPÉUTICO 1. Mantener la presión de perfusión de la médula. Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003 ; 15 (3): 215–229
  21. 21. 2. Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. * Adecuado examen físico. 3. Definir compromiso neurológico. OBJETIVO TERAPÉUTICO Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003 ; 15 (3): 215–229
  22. 22. MANEJO INICIAL Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 <ul><li>A B C D E </li></ul><ul><li>Inmovilización y estabilización espinal </li></ul><ul><li>No hay consenso acerca de cuál es el mejor método. </li></ul><ul><li>Collar sólo permite 17 ° flexión, 19 ° extensión, 4 ° rotación, 6 ° lateral. </li></ul><ul><li>Combinación: < 3 ° </li></ul>
  23. 23. NECESIDAD DE INTUBACIÓN <ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma retrofar í ngeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de broncoaspiración / Coma o </li></ul></ul><ul><ul><li>Glasgow < 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución significativa en la CVF (< 15 ml/kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento del trabajo ventilatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro oxigenación </li></ul></ul><ul><ul><li>PaCO 2 > 60 mmHg, PaO 2 < 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>TEC asociado. Hipertensión intracraneana </li></ul></ul>Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407–498, 2002 .
  24. 24. TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLÓGICA <ul><li>No detección de lesión cervical </li></ul><ul><li>en la evaluación inicial: </li></ul><ul><li>Pobre calidad de las imágenes. </li></ul><ul><li>Mala interpretación. </li></ul>Anesthesiology2006; 104: 1293-318 <ul><li>¿Qu é pacientes necesitan estudios radiológicos? </li></ul><ul><li>¿Cu á les son los criterios de inestabilidad cervical? </li></ul>
  25. 25. <ul><li>* No están indicados estudios radiológicos : </li></ul><ul><li>No dolor cervical (línea media posterior) </li></ul><ul><li>No déficit neurológico focal </li></ul><ul><li>Alerta (Glasgow > 14) </li></ul><ul><li>No intoxicación </li></ul><ul><li>No lesiones distractoras </li></ul>S: 99% E: 12,9% VPN: 99,8% TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLÓGICA National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 38:1 JULY 2001
  26. 26. TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLÓGICA <ul><li>Espacio predental > 3 mm </li></ul><ul><li>Pseudoluxación C2-3 > 3 mm </li></ul><ul><li>Espacio retrofar í ngeo > 6 mm en C2 </li></ul><ul><li>Angulación > 11 º </li></ul><ul><li>Canal espinal < 18 mm </li></ul><ul><li>Compresión cpo vertebral > 25% </li></ul>Criterios de inestabilidad columna cervical adultos: Anesthesiology 2006;104:1293-318 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 LESIÓN NEUROLÓGICA, DEFORMIDAD, DOLOR
  27. 28. RADIOLOGÍA <ul><li>Rx cervicales: </li></ul><ul><ul><li>3 proyecciones: AP, lat, </li></ul></ul><ul><ul><li>boca abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Oblicuas: dislocación facetaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Flexo-extensión: persistencia </li></ul></ul><ul><ul><li>síntomas, no déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad (97%), VPN (99%) </li></ul></ul>
  28. 29. TAC <ul><ul><li>Canal espinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Región cervical inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Plan quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación postoperatoria </li></ul></ul>
  29. 30. <ul><ul><li>Tejidos blandos </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit cervical con Rx y </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>neurológico </li></ul></ul>RMN
  30. 31. MANEJO INICIAL <ul><li>Estómago lleno </li></ul><ul><li>Bradicardia → riesgo paro cardiaco </li></ul><ul><li>durante IOT </li></ul><ul><li>Atropina </li></ul><ul><li>Lesiones altas: Traqueostomía temprana . </li></ul>
  31. 32. HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA “ Disrreflexia autonómica”, “crisis hipertensiva autónoma” , “síndrome vegetativo de disfunción visceral”, “reflejo en masa” • Lesión ↑ T6 (T8–T10). • 2 ó 3 semanas tras el episodio agudo Respuesta a estímulo cutáneo, visceral o quirúrgico • Crisis hipertensiva y bradicardia • Incremento del sangrado quirúrgico
  32. 33. <ul><li>Tratamiento enérgico y precoz </li></ul><ul><li>Eliminar el factor desencandente </li></ul><ul><li>Profundidad anestésica </li></ul><ul><li>Agentes farmacológicos: </li></ul><ul><li>* Hidralazina, diazóxido y nitroprusiato sódico </li></ul><ul><li>* Nifedipina profiláctica </li></ul>HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
  33. 34. MANEJO INICIAL <ul><li>Evitar daño secundario </li></ul><ul><li>Metas: </li></ul><ul><ul><li>Manejo de vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Protección medular (PPM - esteroides) </li></ul></ul><ul><ul><li>Euglicemia – normotermia - normocapnia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica PAM ≥ 70 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Control del dolor </li></ul></ul>
  34. 35. EVALUACIÓN PREOPERATORIA <ul><li>Nivel de lesión </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Lesiones ocultas: 20-60%, TEC :25-50% </li></ul><ul><li>Estado conciencia </li></ul><ul><li>No opiodes ni BZD </li></ul><ul><li>Metilprednisolona???? </li></ul><ul><li>Estómago lleno </li></ul>
  35. 36. <ul><li>Exámenes de laboratorio </li></ul><ul><li>Evaluación de la VA </li></ul><ul><li>Exploración neurológica </li></ul><ul><li>Examen cardiopulmonar </li></ul>EVALUACIÓN PREOPERATORIA
  36. 37. MANEJO VÍA AÉREA <ul><li>Urgente (apnea, falla respiratoria): </li></ul><ul><ul><li>Laringoscopia + estabilización en línea </li></ul></ul><ul><ul><li>Alternativas: LMA – acceso translaríngeo </li></ul></ul><ul><li>Electivo: </li></ul><ul><ul><li>Fibrobroncoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Nasal a ciegas (Fx. base de cráneo ! ! !) </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrógrada </li></ul></ul><ul><ul><li>Quirúrgica </li></ul></ul>Atropina o glicopirrolato
  37. 38. MOVILIZACIÓN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VÍA AÉREA <ul><li>Elevación y tracción mandibular: > 5 mm </li></ul><ul><li>Máscara facial: 2,93 mm </li></ul><ul><li>ITE oral: 1,51 mm </li></ul><ul><li>ITE nasal: 1,2 mm </li></ul><ul><li>Cricotirotomía abierta: 1,2 mm </li></ul><ul><li>Fibra óptica: 0,1+/-0,7 mm </li></ul><ul><li>* Sellick no generó movimientos significativos en </li></ul><ul><li>modelos cadavéricos con lesiones altas </li></ul>Las maniobras en VA generan movimiento dentro de un rango fisiológico. ¿Impacto? Anesthesiology 2006;104: 1293-318
  38. 39. OPCIONES DE MANEJO VA POSICIÓN NEUTRA MOVIMIENTO ESPINAL MÍNIMO REFLEJOS PROTECTORES INTACTOS EVALUACIÓN AL TERMINAR POSICIONAMIENTO DESPIERTO <ul><li>IOT FBO </li></ul><ul><li>No existen datos sobre mejor resultado neurológico. </li></ul><ul><li>Realización por inexpertos conlleva riesgo > beneficio. </li></ul><ul><li>Tasas éxito en trauma 72 - 100%. </li></ul><ul><li>12% hipoxemia. ↑ PIC en pacientes con TEC. </li></ul>Anesthesiology2006; 104: 1293-318 J Trauma 2003; 55: 162-79
  39. 40. Anestesiólogos expertos Rápida, sin necesidad de dispositivos especiales Anesthesiology 2006; 104: 1293-318 RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA * Des p ierto . OPCIONES DE MANEJO VA LARINGOSCOPIA DIRECTA Estabilización en línea
  40. 41. Anesthesiology 2006;104:1293-318 El manejo de la vía aérea debe escogerse de acuerdo a las características del paciente y a las habilidades del operador. OPCIONES DE MANEJO VA
  41. 42. MÁSCARA LAR Í NGEA <ul><li>ILMA y LMA generan ↑ presiones contra vértebras superiores en la inserción, inflado e in situ. </li></ul><ul><li>ILMA: Desplazamiento </li></ul><ul><li>posterior C2-5: 1.7±1.3 </li></ul><ul><li>Flexión: 1.5-3.0° b-c </li></ul><ul><li>Colocación difícil con collar </li></ul><ul><li>cervical a </li></ul>
  42. 43. MONITORÍA <ul><li>ASA básico </li></ul><ul><li>Sonda vesical </li></ul><ul><li>Monitoría invasiva: Línea arterial, PVC o PAP, PIC </li></ul><ul><li>Depende del nivel de la lesión y enfermedades o traumas coexistentes </li></ul><ul><li>ETCO 2 </li></ul><ul><li>Potenciales evocados somatosensoriales o motores </li></ul>
  43. 44. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>INDUCCIÓN: </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Mantener PPM </li></ul><ul><li>Tratar hipotensión y bradicardia </li></ul><ul><li>RELAJANTES MUSCULARES: </li></ul><ul><li>Despolarizantes : Hiperkalemia: 24 hr – 18 meses </li></ul><ul><li>No despolarizantes: De elección </li></ul>
  44. 45. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>POSICIÓN: </li></ul><ul><li>Estabilidad en bloque </li></ul><ul><li>Prono </li></ul><ul><li>Alteraciones hemodinámicas </li></ul><ul><li>MANTENIMIENTO: </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Mantener flujo sanguíneo espinal óptimo </li></ul>
  45. 46. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>MANEJO DE LÍQUIDOS: </li></ul><ul><li>Déficit preoperatorio estimado </li></ul><ul><li>Pérdidas sanguíneas </li></ul><ul><li>Efecto del nivel de la lesión medular </li></ul><ul><li>Riesgo de edema pulmonar y disfunción cardíaca </li></ul><ul><li>REGULACIÓN TÉRMICA </li></ul><ul><li>Manta térmica </li></ul><ul><li>Calentar LEV </li></ul><ul><li>Ambiente cálido </li></ul><ul><li>Evitar hipertermia </li></ul>
  46. 47. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>Control del dolor </li></ul><ul><li>Dolor crónico: neuropático </li></ul><ul><li>Terapia multimodal </li></ul>
  47. 48. CONSIDERACIONES POP <ul><li>CRITERIOS DE EXTUBACIÓN </li></ul><ul><li>Gases arteriales </li></ul><ul><li>Test de función pulmonar </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Estabilidad neurológica </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica a largo plazo </li></ul><ul><li>Fisioterapia torácica </li></ul><ul><li>Tos asistida </li></ul><ul><li>Ejercicios de respiración </li></ul>
  48. 49. CX COLUMNA <ul><ul><li>25.000 cx UK 2001-2002 </li></ul></ul><ul><ul><li>5 causas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma: Fractura inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer </li></ul></ul><ul><ul><li>Idiopático </li></ul></ul><ul><ul><li>Degenerativo </li></ul></ul>ESCOLIOSIS
  49. 50. COLUMNA CERVICAL Procedimientos de columna cervical anterior: Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %) Ceguera postoperatoria: • Neuropatía óptica isquémica • Oclusión de la arteria central de la retina Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

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