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Diabetes y anestesia 2010 junio

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Diabetes y anestesia 2010 junio

  1. 1. José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia
  2. 2. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  3. 3. Introducción <ul><li>Sexta causa de muerte. </li></ul><ul><li>171 millones de diabéticos en el mundo </li></ul><ul><li>Aumento del 100% en el año 2030 </li></ul><ul><li>En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones </li></ul><ul><li>90% pacientes diabetes tipo 2 </li></ul><ul><li>50% cirugía en algún momento de la vida. </li></ul><ul><li>Mayor morbimortalidad perioperatoria. </li></ul>Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  4. 4. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  5. 5. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  6. 6. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  7. 7. Seguimiento <ul><li>Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E) </li></ul><ul><li>Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. </li></ul>Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  8. 8. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  9. 11. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  10. 12. Consideraciones preoperatorias <ul><li>Tipo de diabetes </li></ul><ul><li>Enfermedad coexistente: </li></ul><ul><ul><li>Cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Musculoesqueléticas </li></ul></ul><ul><li>Control metabólico </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Paraclínicos </li></ul><ul><li>Ayuno </li></ul>Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
  11. 13. Control metabólico <ul><li>HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A) </li></ul><ul><li>NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular </li></ul>Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  12. 14. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 Correlación de HbA1C con promedio de glucosa HbA1C Promedio de glucosa plasmática 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298
  13. 15. <ul><li>3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 </li></ul><ul><li>Protocolo de insulina intravenosa </li></ul><ul><li>Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) </li></ul><ul><li>HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad </li></ul><ul><li>Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal </li></ul><ul><li>HbA1C: Puede ser útil estratificación. </li></ul>J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40
  14. 16. <ul><li>Mayor número de estudios </li></ul><ul><li>Relación HbA1C y complicaciones </li></ul><ul><li>Valores HbA1C ≥ 9 </li></ul><ul><li>Incremento isquemia </li></ul><ul><li>Incremento infecciones </li></ul><ul><li>Evidencia limitada </li></ul>Diabetes UK. Diabetic Medicine 2008 , 25 , 314–319
  15. 17. <ul><li>Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003 </li></ul><ul><li>490 pacientes diabeticos </li></ul><ul><li>HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas </li></ul>Arch Surg. 2006;141:375-380
  16. 18. Paraclínicos <ul><li>Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. </li></ul><ul><li>HbA1C </li></ul><ul><li>Glucosa en ayunas </li></ul><ul><li>Uroanalisis (Cetonas y proteinas) </li></ul><ul><li>BUN – Creatinina </li></ul><ul><li>EKG </li></ul>Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
  17. 19. Medicamentos Orales
  18. 20. Sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  19. 21. No sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  20. 22. Biguanidas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  21. 23. Tiazolidinedionas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  22. 24. Inhibidores de Alfa Glucosidasa Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  23. 25. Insulina JAMA 2003; 289:2254 Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible
  24. 26. Insulina Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724
  25. 27. Insulina Inhalatoria <ul><li>Exubera® </li></ul><ul><li>Uso preprandial </li></ul><ul><li>Inicio de acción ≥ via subcutanea </li></ul><ul><li>Duración de acción similar a regular subcutanea </li></ul><ul><li>Insulina larga acción fase III </li></ul>Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
  26. 28. Monitor de glucosa <ul><li>CGMS Gold (Medtronic) </li></ul><ul><li>Medición subcutanea </li></ul><ul><li>Envió de información a monitor cada 5 minutos </li></ul><ul><li>Alarma: Sonido o vibrador </li></ul><ul><li>Peligro inminente </li></ul>Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
  27. 29. Bombas de infusión continua <ul><li>Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD. </li></ul><ul><li>Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas </li></ul><ul><li>“ Bombas inteligentes” </li></ul>Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
  28. 30. Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
  29. 31. Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
  30. 32. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  31. 33. Objetivos de control en cirugía Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
  32. 37. Valor de glicemia: UCI <ul><li>2001 Van den Berghe </li></ul><ul><li>Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl) </li></ul><ul><ul><li>Reducción Mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla Renal Aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Número de transfusiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Polineuropatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría en IAM e isquemia cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución días de estancia </li></ul></ul>N Engl J Med 2001; 345:1359-67
  33. 38. Valor de glicemia: UCI <ul><li>Meta- análisis 29 RCT </li></ul><ul><ul><li>Control convencional vs Control estricto </li></ul></ul><ul><li>No diferencias en mortalidad </li></ul><ul><li>Disminución riesgo de septicemia </li></ul><ul><li>Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia </li></ul>JAMA2008; 300:963–5
  34. 39. Valor de glicemia: Intraoperatorio <ul><li>UCI: Cirugía cardiaca </li></ul><ul><li>Estudios CABG: </li></ul><ul><ul><li>reducción de mortalidad 57% </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl </li></ul></ul><ul><li>Recientes estudios </li></ul><ul><ul><li>No reducción en morbilidad perioperatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl </li></ul></ul>Anesthesiology 2009; 110:408–21
  35. 40. Valor de glicemia: Intraoperatorio <ul><li>CABG: Hiperglicemia </li></ul><ul><ul><li>Complicaciones infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad </li></ul></ul><ul><li>Cirugía vascular: </li></ul><ul><ul><li>Complicaciones infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias vasoespasmo, mortalidad. </li></ul></ul>Anesthesiology 2009; 110:408–21
  36. 41. Valor de glicemia Anesthesiology 2009; 110:408–21
  37. 42. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  38. 43. Esquemas de utilización de insulina <ul><li>Condicionado por situaciones: </li></ul><ul><ul><li>Tipo de cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestación </li></ul></ul><ul><ul><li>Sesgos por médico tratante </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de diabetes </li></ul></ul><ul><li>Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario </li></ul>
  39. 44. Esquemas de utilización de insulina Tipo 1 Tipo 2 Cirugía menor Insulina No Cirugía mayor Insulina Insulina
  40. 45. Esquemas de utilización de insulina
  41. 46. Esquemas de utilización de insulina
  42. 47. Esquemas de utilización de insulina Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)
  43. 48. Esquemas de utilización de insulina Medición de Glucosa cada 1 -2 h Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora
  44. 49. Cuidados postoperatorios <ul><li>Vigilancia estricta </li></ul><ul><li>Riesgo de hipoglicemia latente </li></ul><ul><li>Dolor, nauseas y vómito </li></ul><ul><li>Garantizar vía oral al alta </li></ul>
  45. 50. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  46. 51. Conclusiones <ul><li>Individualizar el paciente </li></ul><ul><li>Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. </li></ul><ul><li>No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia </li></ul><ul><li>Mejor esquema – Monitoría frecuente </li></ul>
  47. 52. <ul><li>“ El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica” </li></ul>Gracias…

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