Sindrome De InfusióN De Propofol

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Sindrome De InfusióN De Propofol

  1. 1. SINDROME DE INFUSIÓN DE PROPOFOL Bolívar Mendoza, Ana Vanessa
  2. 3. HISTORIA <ul><li>1er caso (Dinamarca, 1990), y Comité danés de efectos secundarios emitió una alerta sobre el uso de infusiones de propofol en niños. </li></ul><ul><li>Niño 2 años con crup (4 días,10 mg/kg/h) y desarrolló una acidosis metabólica, falla cardiaca, hipotensión y hepatomegalia. SIP no había sido identificado en el momento. </li></ul><ul><li>En 1992, Parke et al.informan de cinco muertes en niños de 4 semanas a 6 años (UCI) infecciones graves de las vías respiratorias. Propofol (7-10 mg/kg/h entre 66 y 115 h), encontrando: acidosis metabólica, hiperlipidemia, hepatomegalia, bradiarritmias y, en última instancia, insuficiencia cardíaca progresiva. </li></ul><ul><li>Hallmark propuso un vínculo entre infusiones de propofol y la mortalidad. </li></ul><ul><li>Niño (20 meses) con epiglotitis desarrollo SIP asociado con perfusión de propofol (7,4 mg/kg/h) más de 56 h. Primer registrado sobreviviente del SIP, fue resucitado de asistolia cardiaca y la hemofiltración veno-venosa se llevó a cabo para tratar la acidosis. </li></ul><ul><li>Cornfield et al., < 3 mg/kg/h, no encontraron asociación entre propofol y acidosis metabólica o hemodinámica la inestabilidad. </li></ul>
  3. 4. HISTORIA <ul><li>1996, acidosis metabólica severa en una mujer 30 años, con IRA (asma) sedada con una infusión de propofol. El paciente desarrolló una acidosis metabólica, hipotensión, sepsis, shock, diabetes. La acidosis láctica resolvió 12 h después del cese de la infusión de propofol y extubación. </li></ul><ul><li>1er registro SIP en muerte de adulto (1998) en un paciente con epilepsia refractaria que recibieron una infusión de propofol (tasa de 8.8-17.5 mg/kg/h). La acidosis metabólica, hipotensión, hiperpotasemia y rabdomiolisis precedido por una bradicardia complejo ancho y en última instancia, asistolia a pesar de resucitación Cremer et al., En un estudio de cohorte retrospectivo de un adulto de ne </li></ul>
  4. 5. SINDROME DE INFUSIÓN DE PROPOFOL <ul><li>Bray (1998) ”síndrome de la infusión de propofol” niños. </li></ul><ul><ul><li>Bradicardia refractaria aguda que conduce a asistolia con la presencia de uno o más de los siguientes: acidosis metabólica, rabdomiolisis, hiperlipidemia y agrandamiento del hígado o hígado graso. </li></ul></ul><ul><li>Infusiones de propofol a dosis superiores a 4 mg/kg/h de más de 48 horas de duración. </li></ul>
  5. 6. PROPOFOL <ul><li>Es un alquilfenol (2,6 diisopropilfenol) . </li></ul><ul><li>Propiedades sedantes - hipnóticas </li></ul><ul><li>Descubierto en 1977. </li></ul><ul><li>Formulación: aceite de soya, lecitina de huevo, glicerol, EDTA (como preservante). </li></ul><ul><li>La apariencia es blanca lechosa. </li></ul>
  6. 7. MECANISMO DE ACCIÓN <ul><li>Aumenta la actividad de las sinapsis inhibitoria de GABA </li></ul>
  7. 8. FARMACOCINETICA <ul><li>ABSORCIÓN: IV </li></ul><ul><li>DISTRIBUCIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Inicio de acción rápido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Despertar rápido (2- 8min). </li></ul></ul><ul><li>BIOTRANSFORMACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Velocidad de depuración alta -> recuperación rápida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolitos inactivos: glucurónido de propofol, glucuronidoquinol, 4-quinolsulfato </li></ul></ul><ul><ul><li>Depuración renal. </li></ul></ul><ul><li>EXCRECIÓN: Orina </li></ul>
  8. 9. EFECTOS EN SISTEMAS ORGÁNICOS <ul><li>CARDIOVASCULAR: </li></ul><ul><li>PA: Resistencia vascular general, inhibición vasoconstrictora, contractilidad y precarga. </li></ul><ul><li>HIPOTENSIÓN: Dosis grandes, inyección rápida, edad avanzada. </li></ul><ul><li>FC y GC: insignificantes (sanos) </li></ul><ul><li> asistolia (edades extremas) </li></ul>
  9. 10. EFECTOS EN SISTEMAS ORGÁNICOS <ul><li>RESPIRATORIO: </li></ul><ul><li>Depresor intenso (apnea) </li></ul><ul><li>Inhibe el esfuerzo ventilatorio hipóxico. </li></ul><ul><li>Liberación de histamina. </li></ul>
  10. 11. EFECTOS EN SISTEMAS ORGÁNICOS <ul><li>CEREBRAL: </li></ul><ul><li>Flujo sanguíneo cerebral y PIC </li></ul><ul><li>Antiemético. </li></ul><ul><li>Antiprurítico. </li></ul><ul><li>Propiedades anticonvulsivas. </li></ul>
  11. 12. INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS <ul><li>Fentanilo </li></ul><ul><li>Midazolam. </li></ul>
  12. 13. PROPOFOL <ul><li>USO: inducción </li></ul><ul><li>VIA: IV </li></ul><ul><li>DOSIS: 2 -3 mg/kg </li></ul><ul><li>Venoclisis de mantenimiento: 50 – 200 ug/kg/min </li></ul><ul><li>Venoclisis de sedación: 25 – 100 ug/kg/min </li></ul>
  13. 14. VENTAJAS EN PACIENTE CRITICO <ul><li>Inicio rápido de acción con una pronta recuperación una vez que se suspende. </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica cuando se utiliza a dosis adecuadas . </li></ul><ul><li>Disminución de la irritabilidad de la vía aérea superior lo cual favorece que el paciente pueda tolerar el tubo endotraqueal. </li></ul><ul><li>Útil para el manejo de pacientes con cráneo Hipertensivo. </li></ul><ul><li>Alto índice de seguridad para su uso en enfermos con porfiria e hipertermia maligna. </li></ul>
  14. 15. EFECTOS COLATERALES <ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Depresión cardiorrespiratoria en pacientes con baja reserva cardiopulmonar. </li></ul><ul><li>Asistolia , ICC, rabdomiolisis </li></ul><ul><li>Sepsis secundaria al mal manejo del medicamento y al sobrecrecimiento bacteriano en las ámpulas. </li></ul><ul><li>Agitación psicomotriz cuando se suspende súbitamente la infusión. </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia, cuando se usan dosis elevadas y por tiempo prolongado. </li></ul>
  15. 16. MECANISMO DEL SIP <ul><li>Las primeras teorías: alteración del metabolismo hepático causado por el lactato presentes en lipidos dentro propofol que conduce a la acumulación de lactato y la acidosis, la acumulación metabolitos inactivos de propofol, y microembolisation lípidos </li></ul><ul><li>Investigación reciente se ha centrado en deterioro la función de la cadena respiratoria mitocondrial. Si el defecto mitocondrial causada por el propofol es mediada por un metabolito no identificado o por un subyacente defecto neuromuscular es ampliamente debatido. </li></ul><ul><li>Cray et al. apoya la teoría de que un metabolito de propofol causa una lesión bioquímicas que produjeron la ruptura de la cadena respiratoria mitocondrial (como lo demuestra una reducción en el músculo mitocondrial citocromo C oxidasa), causando un fallo de la producción de ATP, hipoxia celular y acidosis metabólica. Estudios de utilización de tejidos de cerdos de guinea corazón confirmó que el propofol o bien la utilización de oxígeno impide o inhibe el flujo de electrones a lo largo de los electrones mitocondrial cadena de transporte en los cardiomiocitos [42] (Fig. 2). </li></ul><ul><li>Wolf et al. informó de los niveles séricos elevados de malonylcarnitine, C5-acilcarnitina, la creatina quinasa, troponina T, triglicéridos, lactato y mioglobinemia en un 2-años de edad, niño con PRIS. Se postula que el propofol provocó un interrupción de ácidos grasos-oxidación mitocondrial de ácidos [27] (Fig. 3). A largo plazo la infusión de propofol fue asociado con un aumento en malonylcarnitine, que inhibe la carnitina palmitílico transferasa, una proteína de transporte mitocondrial. En consecuencia, la entrada de los ésteres de cadena larga acilcarnitina en el tejido muscular se ve perjudicada. Los acidos grasos de cadena mediana y corta se difunden en la mitocondria e inhiben la cadena respiratoria (en el complejo II), resultando en un aumento de la C5, C4 o C2-acilcarnitina. Esto provoca un fracaso de la producción de ATP en la mitocondria, lo que lleva a la acumulación de una larga cadena, cadena media y corta grasos de cadena de productos de ácido metabólico. Habas de soja (añadido el propofol para mejorar su solubilidad) aumenta la medio y de triglicéridos de cadena larga de carga de grasa. Como consecuencia de la alteración de la grasa oxidación de los ácidos, una rápida la acumulación de ácidos grasos tóxicos intermedios de resultados y cuando esto se combina con la hipoxia celular, empeora la acidosis. El exceso de grasa en suero las concentraciones de ácido puede causar arritmias ventriculares. Reporte de un caso PRIS especulado que fue precipitada por la apertura de una dieta cetogénica (rica en grasas, baja en carbohidratos), como La terapia adyuvante para el status epiléptico refractario en un niño de 10 años sedado con propofol. Sugirió de que la carga de grasa, junto con propofol mediada insuficiencia de ácidos grasos-oxidación mitocondrial de ácidos, causados la acidosis metabólica. </li></ul><ul><li>PRIS imita las miopatías mitocondriales en la que hay defectos específicos en el respiratoria mitocondrial de la cadena asociado con anomalías del ADN mitocondrial [45]. Las características clínicas de una miopatía mitocondrial el resultado de una alteración en el metabolismo de los lípidos en el corazón y el músculo esquelético. Los pacientes están bien hasta que hizo hincapié en por infección o por inanición, cuando metabolizar la grasa producir energía. En estas condiciones, se desarrollan rabdomiolisis severa, insuficiencia cardíaca y hepática asociados con la hipoglucemia [45, 46]. Steiner et al. [47] y Farag et al. [48] recomienda que el propofol no debe utilizarse en pacientes con un error innato del metabolismo de los acidos grasos mitocondriales (de cadena muy larga acil-CoA deshidrogenasa), ya que interfería con la oxidación de ácidos grasos y causado graves acidosis metabólica. </li></ul>
  16. 19. CLINICA <ul><li>Bradicardia aguda refractaria, en presencia de uno o más de los siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdomiolisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlipidemia (hígado graso). </li></ul></ul><ul><ul><li>Infusiones de propofol en dosis superiores a 4 mg/kg/h para mayor de 48 horas de duración. </li></ul></ul>
  17. 20. FACTORES PREDISPONENTES <ul><li>Edad: Jóvenes </li></ul><ul><li>Enfermedad severa SNC o de origen respiratorio </li></ul><ul><li>Catecolaminas exógenas </li></ul><ul><li>Administración de glucocorticoides </li></ul><ul><li>Ingesta de carbohidratos insuficiente </li></ul><ul><li>Enfermedad subclínica mitocondrial </li></ul>
  18. 21. FISIOPATOLOGÍA DEL SIP <ul><li>Inhibición directa de la cadena respiratoria mitocondrial o alteración del metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos mediado por el propofol . </li></ul>
  19. 22. <ul><li>Bloqueo del ingreso de los ac. grasos libres de cadena larga a la mitocodria. Adicionalmente impide la adecuada oxidación intramitocondrial e interfiere con la cadena respiratoria: imposibilidad de utilización de ac grasos de cadena mediana y corta. </li></ul><ul><li>Baja producción energética y disbalance entre aporte y demanda de energia: acidos lactica, necrosis de musculo cardiaoc y periferico </li></ul>
  20. 23. <ul><li>El propofol provoca bradicardia y disminución de la contractilidad del miocardio debido al antagonismo de la receptores adrenérgicos beta y los canales de calcio. El exceso de ácidos grasos en suero con efectos pro-arrítmicos, y esto puede explicar las arritmias ventriculares asociadas con PRIS. rabdomiolisis. </li></ul><ul><li>Rabdomiolisis puede explicarse por suministro inadecuado de oxígeno en el músculo esquelético puede estar asociada con la administración de dosis altas de esteroides. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia e higado graso estan mediados por varios mecanismos. Bray sugirió que es causada por la congestión hepática secundaria a insuficiencia cardíaca. Parke et al. propuso que, en pacientes críticamente enfermos, el aumento de estimulación simpatica del sistema nervioso, el cortisol y el crecimiento aumento de la hormona de la lipólisis y la oxidación de grasa, dando como resultado un gran aumento en la circulación no esterificados ácidos grasos. La posibilidad de una predisposición genética no puede excluirse. </li></ul><ul><li>Vasile et al. Propone activacion de factores como: catecolaminas endógenas, glucocorticoides, la inflamación sistémica y la producción de citocinas en los pacientes críticamente enfermos . </li></ul>
  21. 24. PREVENCIÓN DE SIP EN EL PACIENTE CRITICO <ul><li>Hidratos de carbono de 6-8 mg/kg/min </li></ul><ul><li>Lípidos 2-3 g/kg/día </li></ul>
  22. 25. MARCADORES TEMPRANOS <ul><li>Acidosis metabólica inexplicable </li></ul><ul><li>Lactato sérico elevado </li></ul><ul><li>Mioglobina elevada </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia: Trigliceridos </li></ul><ul><li>Creatina quinasa elevada </li></ul><ul><li>Cambios electrocardiográficos(BRD ST) </li></ul>
  23. 26. MANEJO <ul><li>Reconocimiento de signos temprano. </li></ul><ul><li>Soporte cardiorrespiratorio (ECMO) y hemodiálisis o hemofiltración son obligatorios. </li></ul>

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