Agentes bloqueantes neuromusculares pao. d.

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Agentes bloqueantes neuromusculares pao. d.

  1. 1. AGENTESBLOQUEANTESNEUROMUSCULARES PAOLA ANDREA DIAZ RESIDENTE PRIMER AÑO HSB-UNIVERSIDAD EL BOSQUE
  2. 2. HISTORIA
  3. 3. HISTORIA 1942, Griffith y johnson: d tubocurarina: R.M 1943: Cullen: mortalidad 1952: Thesleff y Foldes y cols: succinilcolina 1967: Baird y Reid:admon pancuronio 1980-1990: vecuronio
  4. 4. HISTORIA Venenos o curares para las flechas de los indios suramericanos Chondodendron tomentosum amazonas
  5. 5. TIPOS DE BLOQUEOS BLOQUEO COMPETITIVO- NO DESPOLARIZANTE BLOQUEO NO COMPETITIVO- DESPOLARIZANTE BLOQUEO POR DESENSIBILIACION BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO BLOQUEO DE CANAL
  6. 6. BLOQUEO COMPETITIVO NO DESPOLARIZANTE Drogas compiten Ach por union a receptores nicotínicos postsinapticos en placa motora terminal CURARE Impide apertura canales. Moléculas se disocian del receptor rápidamente para unirse a otro.
  7. 7. BLOQUEO NO COMPETITIVO DESPOLARIZANTE Drogas agonistas receptores nicotinicos postsinapticos Apertura canal iónico Ocupan receptores No metabolizados AchE Persiste despolarización : Bloqueo neuromuscular
  8. 8. BLOQUEO DUAL POR DESENSIBILIZACION Drogas cambian función  SUCCINILCOLINA. Uso receptor y deterioran la repetido o altas dosis trasmisión neuromuscular Cambio conformación en reposo a desensibilizacion: barbituricos, inhibidores de Achcolinestersa, Inhibidores de canales Ca, anestesicos locales, ketamina y alcoholes. Desensibilizacion: no responde agonistas de Ach
  9. 9. BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNOLIPIDICO Droga que altera membrana lipidica Alteran entorno canales – impiden cambios rotacionales. Anestésicos locales, inhalatorios y alcoholes.
  10. 10. BLOQUEO DE CANAL Canal Abierto: En canales previamente abierto por acción de Ach  Las sustancias intentan pasarlo, pero lo bloquean. Canal Cerrado: Reaccionan con la apertura, distorsionan do la configuración proteica del canal y por lo tanto no generando apertura del mismo.
  11. 11. CLASIFICACION
  12. 12. MECANISMO DE ACCION BLOQUEO .NEUROMUSCULAR B.N NO B.N DESPOLARIZANTES DESPOLARIZANTES COMPETITIVOS NO COMPETITIVOS VECURONIO CISATRACURIO SUCCINILCOLINA PANCURONIO
  13. 13. ESTRUCTURA QUIMICA BLOQUEO .NEUROMUSCULAR BENCILISOQUINOLEINAS AMINOESTEROIDEOS CLORURO DE MIVACURIO BR DE PANCURONIO TUBOCURARINA DOXACURIO BR VECURONIO ALCURONIO BESYLATO DE CIS- BR PIPECURONIO BESYLATO DE ATRACURIO ATRACURIO BR ROCURONIO BR RAPACURONIO
  14. 14. BLOQUEONEUROMUSCULARDESPOLARIZANTES NOCOMPETITIVOS
  15. 15. RELAJANTES MUSCULARES
  16. 16. Resistentes a los no D y Sa la succinilcolina.cuando se despolarizaTiempo de apertura >r queexagera la salida depotasio
  17. 17. RECEPTORES NICOTINICOS  Proteinas de membrana pentámeras,  Abra: la Ach se une a dos sitios en las α  Forman canales cationicos no selectivos.
  18. 18. SUCCINILCOLINA
  19. 19. RELACION ESTRUCTURALSUCCINILCOLINA-ACETILCOLINACargas + imitan al atomo de nitrogeno cuaterniario de la ACH por lo cualse atraen por los receptores nicotinicos2 ACH a traves de acetato de metilo
  20. 20. SUCCINILCOLINA R colinérgicos de la unión neuromuscular Receptores nicotínicos ganglio autonómicos y hasta 5 receptores muscarínicos
  21. 21. RECEPTORES COLINERGICOSTIPO LOCALIZACION ACTIVADO BLOQUEADONICOTINICO Ganglio autónomo ACh Hexametonio Uniones ACh D- Tubocurarina Neuromusculares músculo esquelético Baro y quimioreceptores ACh HexametonioMUSCARINICO Unión ACh ATROPINA neuroefectora Postganglionar En organos viscerales
  22. 22. FARMACOCINETICA YFARMACODINAMIA Inicio rápido y accion ultracorta DE 95: 0,51 – 0,63 mg/Kg 1mg/Kg: supresión del 100% en 60 seg Colinesterasa normal: 9 – 13 min en recuperar un 90% de la potencia muscular Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y colina
  23. 23. FARMACOCINETICA YFARMACODINAMIA Solo un 10% de la dosis administrada del fármaco alcanza la unión neuromuscular Como existe en la unión neuromuscular escaza o nula butirilcolinesterasa, el B.N termina con su difusión lejos de la unión N. Hasta llegar a la circulación.
  24. 24. ACTIVIDADBUTIRILCOLINESTERASA B: sintetizada en hígado y se encuentra en plasma Duración proporcional a ( ) enzima
  25. 25. QUEMADURAS FARMACOS CITOTOXICOS ANTICONCEPTIVOS ORALES NEOPLASIAS IMAO ANTICOLINESTERASICOS ECOTIOFATO TETRAHIDROAMINACRINA HEPATOPATIAEDAD AVANZADA METOCLOPRAMIDA DESNUTRICION TERBUTALINA GESTACION ESMOLOL ↓ BUTIRIL COLINESTERASA
  26. 26. N° DE DIBUCAINA YBUTIRILCOLINESTERASAATIPICA Efecto prolongado: Variante genética anormal de B Dibucaina: inhibe la B normal en mayor medida (80%) que la anormal (20%)
  27. 27. EFECTOS SECUNDARIOS CARDIOVASCULARES +: R nicotinicos en G simpaticos, parasimpaticos y muscarinico sinusal RITMOS NODALES DE LA ARRITMIAS BRADICARDIA SINUSAL UNION VENTRICULARES ↓ Umbral de los ventriculos para desarrollar arritmias + Receptores muscarinicos + R. muscarinicos en nodo inducidas por catecolaminas cardiacos en el nodo sinusal, con supresion y sinusal, ж en niños susitucion por el A-V Arritmias se favorecen por la hiperkalemia
  28. 28. mas tendencia si acidosis metabólica e hipovolemia grave. HIPERk Enf N.MESPASMO DEL HIOMASETER CI: Abre la O camara anterior EFECTO S SECUND ARIOS ↑ PRESION Fasci. M.E.AMIALGIA INTRAGAST S >28 cmH2O: RICA HIPERTE competencia NSION >15 cm H2O INTRACR ANEAL
  29. 29. APLICACIONES CLINICAS De elección : inducción de secuencia rápida. Precurarizacion con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la PIG, intracraneal, fasciculaciones. Pero puede retrasar el inicio de la actividad de la succinilcolina
  30. 30. APLICACIONES CLINICAS La estimulación con TDC es una pauta muy segura y fiable para detectar la transición de un bloqueo de fase 1 a fase 2 Fase1: características del bloqueo despolarizantes. La rta a la estimulacion de TOF o tetanica no se amortigua y no se produce una facilitacion de la transmision postetanica Fase2: no despolarizantes. Infusion prolongada de succinilcolina o por deficiencia genetica de colinesterasa
  31. 31. APLICACIONES CLINICAS La monitorización de la función neuromuscular con estímulos de TDC permite: evitar la sobredosis de succinilcolina Detectar la aparición de un bloqueo en fase 2 Observar la frecuencia de recuperación de la función N.M Valorar el efecto de la neostigmina sobre la recuperación.
  32. 32. BLOQUEANTESNEUROMUSCULARES NODESPOLARIZANTES
  33. 33. ESTRUCTURA QUIMICA BLOQUEO .NEUROMUSCULAR BENCILISOQUINOLEINAS AMINOESTEROIDEOS CLORURO DE MIVACURIO BR DE PANCURONIO TUBOCURARINA DOXACURIO BR VECURONIO ALCURONIO BESYLATO DE CIS- BR PIPECURONIO BESYLATO DE ATRACURIO ATRACURIO BR ROCURONIO BR RAPACURONIO
  34. 34. CLASIFICACION • :D PROLONGADA tubocurarina, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio, gall amina, alcuronio. INTERMEDIA • : vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio DURACION CORTA • mivacurio, rapacuronio
  35. 35. RELACIONESESTRUCTURAACTIVIDAD
  36. 36. COMPUESTOSBENZILISOQUINOLINIO Nitrogeno cuaternari o HOFFMANBis-benziltetrahidroisoquinolinio, conectados por una cadena de hidrocarburoscon diéster
  37. 37. BLOQUEANTES. NESTEROIDEOS
  38. 38. CLOROFUMARATOS ONIO-MIXTOS ASIMETRICOS 430 A El patron de bloqueo se parece al de succinilcolina,las dosis que determinan una paralisis completa DE95 0,38 – 0,54 mg/Kg bloquean el 100% del TDC en 50 – 60 seg en la laringe. La recuperación espontanea del TDC de 0,9 se consigue en el pulgar a los 12 – 15min
  39. 39. CLOROFUMARATOS ONIO-MIXTOS ASIMETRICOS
  40. 40. DERIVADOS DEL DIESTER DETROPINILO BICUATERNARIO TAAC3 Accion de inicio mas lento y de menor duracion que la de la succinilcolina en los animales No datos en humanos
  41. 41. DERIVADOS ESTERFENOLICOS GALAMINA Sustancia triscuaternaria Potente actividad vagolitica por sus 3 N+
  42. 42. DERIVADOS DIALILO DETOXIFERINA ALCURONIO introducido en 1964 como farmaco de accion prolongada Se purifico del strychnos toxifera Carecia de efectos secundarios, es Ligeramante vagolítico Se excreta sin cambios por via renal y biliar Popular en europa, lejano oriente y australia No se comercializa en EE.UU.
  43. 43. POTENCIA DE LOSBLOQUEANTESNEUROMUSCULARES NODESPOLARIZANTES
  44. 44. POTENCIA Relacion dosis- respuesta DE 50 DE90 DE 95
  45. 45. FARMACOCINETICA YFARMACODINAMIA
  46. 46. Renalhepatico
  47. 47. APLICACIONES CLINICAS Facilitar la intubación traqueal Limitar la duración del efecto Evitar Sobredosis por 2 Evitar efectos cardiovasculares motivos: no deseados conseguir la relajación quirúrgica.
  48. 48. DOSIS INICIAL Y DEMANTENIMIENTO I.T: 2 x DE95 Ya intubado se quiere relajacion quirurgica : inferior a la DE 95
  49. 49. Inferior a la DE95: 1/4POTENCIACION DEL 40% PARA LOS A VOLATILES
  50. 50. APLICACIONES CLINICAS Para prevenir una parálisis residual o antagonismo inadecuado del bloqueo residual el principal objetivo es: Emplear la menor dosis posible Monitorizado con un estimulador de nervio periferico
  51. 51. B.N.M e intubación traqueal La vel de aparición es 1/α a la potencia de los B.N.M Una DE 95 elevada ( baja potencia) predice un inicio rápido y viceversa. Ej: rocuronio y rapacuronio, tienen mas moléculas para difundir al compartimiento central del efector
  52. 52. B.N.M e intubación traquealel bloqueo tras la administración de B.N no despolarizantes se produce en la laringe 1 -2 minutos antes que el aductor del pulgar
  53. 53. SECUENCIA DE INTUBACIONRAPIDASuccinilicolina relajación en 60 segSi CI opciones: Antes de la dosis de I.O.T una dosis de PREPARACION. Una dosis alta de un fármaco concreto Combinaciones de B.N.M: mivacurio y rocuronio: Efecto rapido sin prolongar su duracion
  54. 54. TECNICA DE PREPARACION Un 20 % de la DE 95 o 10 % de la dosis de intubación, 2 a 4 min antes de administrar una segunda dosis para la I.O.T Acelera la aparición del bloqueo neuromuscular no D en unos 30 – 60 seg 2rios: Riesgos de aspiración y dificultad para la deglución y los trastornos visuales asociados.
  55. 55. DOSIS ALTAS PARA LA I.T.R Conseguir intubación en menos de 60 seg, pero se asocian a una prolongación de la duración de acción y aumenta los efectos secundarios cardiovasculares ↑ dosis de rocuronio 0,6: X 2 DE 95 a 1,2 : 4 x DE95, acorta el tiempo de 89 +- 33 seg a 55 +- 14 seg, pero tambien se prolonga un 25% mas de 37 +- 15 a 73 +- 32 min
  56. 56. METABOLISMO YELIMINACION
  57. 57. m Monoester y aminoalcohol: tienen carga positiva lo que impide entrada a SNCBreve duración de acción t ½ 2-3 minSe prolonga solo con deficiencia de la butirilcolinesterasa
  58. 58. HEPATICO No se acumulan en () significativas losMICROSOMAS HEPATICO 2 80% potencia, Potente bloqueante N.M y tiene una menor eliminacion plamatica y una accion mas prolongada que vecuronio Ins renal: prolongado
  59. 59. Estimulantedel SNC.Sueliminaciondependedel higado ydel riñon
  60. 60. CISATRACURIO Es el 1R cis-1 R cis isomero de atracurio Se metaboliza por eliminacion de hofmann a laudanosina y un metabolito de alcohol monocuaternario No se produce hidrólisis por ester del compuesto de origen Eliminacion de hofmann explica el 77 % de la eliminacion total de 5 -6 ml /Kg /min. Un 23 % de este farmaco se elimina por mecanismos dependientes del organo y la eliminacion renal justifica el 16 % del total Como es 4-5 veces mas potente que atracurio, se produce 5 veces menos cantidad de laudanosina y no se piensa que la acumulacion de esta tenga consecuencias en la clinica.
  61. 61. EFECTOSSECUNDARIOS DELOS B.N.M
  62. 62. EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS AUTONOMOS Interaccionan con los receptores colinergicos nicotinicos y muscarinicos de los S.N.S y P y en los nicotinicos de la union neuromuscular. Cocientes dosis – respuesta: potencia bloqueanteN.M (DE95) con la potencia para el bloqueo de la transmision vagal(parasimpatica) o simpatica ganglionar (DE50):MARGEN DE SEGURIDAD AUTONOMA DEL RELAJANTE 5,3-4,1-2, <1
  63. 63. Ausente > 5MARGEN DE SEGURIDAD Sera débil 3-4 Moderado 1-2AUTONOMICA Prominente< 1
  64. 64. EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS AUTONOMICOS LIBERACION DE ALERGICAS HISTAMINA RESPIRATORIOS CARDIOVASCULAR ES Broncoconstriccion: rapacuronio HIPOTENSION: mivacurio y atracurio: histamina BENZILISIQUINOLI B.G: D tubocurarina NAS: HISTAMINA: TAQUICARDIA: pancuronio: vagolitico BRONCO() Galamina y pancuronio incrementa la liberación de NA
  65. 65. INTERACCIONESFARMACOLOGICAS
  66. 66. INTERACCIONESFARMACOLOGICAS Succinilcolina y B.N.M no D. depende del orden de admon y la dosis administrada. Efecto antagonico:B.N.M no D previo: defasciculante: se recomienda aumentar la dosis de succinilicolina Estudios de: admon de succinilcolina previamente: potenciacion delos efectos de dTc, pancuronio,vecuronio y atracurio
  67. 67. INTERACCIONESFARMACOLOGICAS Succinilcolina A inhalados Antibioticos Hipotermia Magnesio calcio Anestesicos locales y antiarritmicos Diureticos : Dantroleno potencian
  68. 68. RECUPERACION DELBLOQUEONEUROMUSCULAR
  69. 69. RECUPERACION DEL BLOQUEONEUROMUSCULAR3ANTICOLINESTERASI COS NEOSTIGMINA EDROFONIO PIRIDOSTIGMINAACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa
  70. 70. DETERMINANTES DE LA VEL DELA NEUTRALIZACION Pancuronio Admon con 3-4 rtas de TDC, PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO Rapidez: edrofonio> neostigmina> piridostigmina. Edrofonio no resulta eficaz como () DEL A INHALATORIO ANTAGONISTA ADMON neostigmina para antagonizar el bloqueo profundo superior al 90% VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN DOSIS DEL ESPONTANEA ANTAGONISTA A >R DOSIS
  71. 71. RECOMENDACIONESCLINICOS Dosis adicionales 10 min: efecto maximo Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg No admon dosis mayores si no recuperacion, buscar otras causas
  72. 72. FACTORES QUE PUEDENINTERFERIR EN ELANTAGONISMO Antagoniza la neostigmina
  73. 73. EFECTOS SECUNDARIOS DELOS ANTICOLINESTERASA Efectos CARDIOVASCULARES: Deseados: nicotinicos Se deben bloquear los muscarinicos con atropina o glucopirrolato ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-70 mcg /kg y piridostigmina
  74. 74. FARMACOCINETICAExcreción renal es responsable del 50%de la excreción de N y 75% P y E
  75. 75. GRACIAS

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