Dolor incidental-por-cancer

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Dolor incidental-por-cancer

  1. 1. Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
  2. 2. El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico Clin J Pain. 2010 Sep 8
  3. 3. El manejo del paciente con dolor por cáncer involucra el esfuerzo de un equipo multidisciplinario que incluye al paciente mismo, a su familia, sus amigos, psicólogos, enfermeras, terapistas físicos y médicos.
  4. 4. • Concepto• Epidemiología• Patofisiología• Diagnóstico• Tratamiento• Retos
  5. 5. Dolor por Cáncer Definiciones de Importancia• Dolor por cáncer – Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor maligno, o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas hacia el tumor o ambos. John J. Bonica• Dolor episódico por cáncer – No hay una definición aceptada universalmente
  6. 6. Dolor Oncológico Basal Controlado• Dolor leve o moderado en una escala de 5 niveles: – Sin dolor – Leve Dolor basal – Moderado – Severo – insoportable Davies et al. European J Pain 2009
  7. 7. Terapia Opioide de Mantenimiento*• Morfina oral 60 mg/día• Fentanil-TTS 25 µg/hora• Oxicodona oral 30 mg/día• Hidromorfona oral 8 mg• Dosis equipotentes de otros opioides * Dosis mínima por día Chaplin S. Presciber 2010
  8. 8. Definiciones Usuales de Dolor Episódico• Portenoy, 1999. – Exacerbación transitoria del dolor de base controlado con opioides.• Collado, 2002. – Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable.• Portenoy, 2004 – Exacerbación transitoria del dolor padecido por el enfermo que tiene dolor relativamente estable y en control basal adecuado.• Svendsen – Empeoramiento transitorio del dolor en pacientes con dolor estable.• Davies, 2009 – Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.
  9. 9. Dolor Episódico por Cáncer Sinónimos• Crisis de dolor• Dolor esporádico• Dolor irruptivo• Dolor incidental• Dolor episódico Whizar LV y cols. Dolor 1997;12:215-223. Nabal M, Madrid F. Rev Soc Esp Dolor 2002
  10. 10. Dolor Episódico por Cáncer• INCIDENTAL – Predecible, transitorio, – Respuesta a estímulo voluntario, involuntario o emocional• DOLOR AL FINAL DE DOSIS – Se anticipa al momento de la siguiente dosis de opioide. Se trata de infradosificación• IRRUPTIVO O EN CRISIS – Transitorio, sin estímulo identificable – Moderado a severo, de inicio rápido – Neuropático, Visceral, Somático o Mixto.
  11. 11. Definición Actual de Dolor Episódico• Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado. – Espontáneo o Idiopático • Episodios no relacionados con un factor precipitante • No es predecible – Incidental o Precipitado • Relacionado con un factor precipitante • De naturaleza predecible – Dolor incidental ¨voluntario¨ – Dolor incidental no ¨voluntario¨ – Dolor secundario a procedimientos Davies et al. Europ J Pain 2009:13;331
  12. 12. Prevalencia (%) del Dolor Episódico Portenoy Fine Petzke Portenoyn casos 63 22 631 178Episódico 63 86 39-68 51.2Incidental 55 50 60 53.5Final de dosis 18 - - 8.14Irruptivo 27 36 40 38.3
  13. 13. Patofisiología del Dolor Episódico TIPO TEJIDO LESIONADO DESCRIPTORES TRATAMIENTOSomático nociceptivo Corporales Adolorido Opioides Palpitante PuñaladaVisceral nociceptivo Órganos Profundo Opioides Fastidioso PuñaladaNeuropático Nervioso Quemante Coadyuvantes Hormigueo Lancinante
  14. 14. Ejemplos Clínico Radiológicos Dolor Coccígeo producido por un inmunoblastoma Whizar LV et al. Anest Mex 2008•El dolor episódico defecatorio se puede controlar con FOTM endosis usual de 200 µg (200 a 600 µg)•EVA disminuyó de 7 a 1.9•No efectos colaterales López E y col Rev Soc Esp de Dolor 2009
  15. 15. Whizar LV et al. Anest Mex 2008
  16. 16. Diferencias Clínicas entre Dolor No Controlado y Dolor Episódico• Dolor no controlado • Dolor episódico – Frecuente – Ocasional – Continuo – Transitorio – Moderado a severo – En crisis – Síntomas acompañantes – Moderado a severo – Dosis creciente de – Incidental analgésicos • Toser • Defecar • Miccionar • Moverse
  17. 17. ¿Cómo es el Dolor Episódico por Cáncer?• Varía de individuo a • Dura poco individuo • Moderado a intenso• Cambia en el mismo • Incapacitante individuo • Afección psicológica• Frecuente • Afección física• Inicio agudo, súbito • Afección social Tiene un impacto negativo en la calidad de vida
  18. 18. Características del dolor Características Portenoy Fine Petzke Portenoyn episodios 4 (1-3200) 2.9 (1-15.5) - 6 (1-60)Inicio < 3 min 43% - 47% 100%Duración media min 30 (1-240) 52 (1-240) Según tipo -Intensidad ≥ severa ≥ severa ≥ severa ≥ severaVisceral 20% - 17% (30 min)* 38%Somático 33% - 54% (17 min)* -Neuropático 27% - 25% (5 min)* 10%Mixto 20% - - 52%
  19. 19. Etiopatogenia del Dolor Episódico• Causas – Relacionadas al cáncer – Relacionadas al tratamiento – Relacionadas a enfermedades concomitantes• Patofisiología • Nociceptivo • Neuropático • Mixto
  20. 20. Impacto del Dolor Episódico• Calidad de vida – Depresión, ansiedad• Impacto social• Costo de atención a la salud – Más consultas médicas de oficina/domicilio – Aumenta las visitas a emergencias – Incrementa hospitalización – 12 mil vs. 2,400 dólares anuales
  21. 21. Algoritmo Diagnóstico del Dolor Episódico Association for Paliative Care of Great Britain¿El paciente tiene dolor basal? SI ¿El dolor basal está controlado? SI ¿Hay exacerbaciones transitorias del dolor? SI El paciente tiene Dolor Episódico Davies et al. European J Pain 2009 Porta-Sales. European J Pain 2010
  22. 22. Las características PQRST del dolor Dígame sobre su dolor, ¿Donde está, como es?P= . Factores paliativos ¿Qué lo hace menos intenso? . Factores provocativos ¿Qué lo hace más severo?Q= Calidad (quality) ¿A que se parece, como es?R= Radiación ¿El dolor se difunde (irradiación) hacia algún lado?S= Severidad ¿Qué tan intenso es?T= Factores temporales ¿Siempre tiene su dolor, o va y viene?
  23. 23. Instrumento Alberta para evaluación del Dolor Episódico1. Educar al paciente sobre dolor basal vs. Episódico2. Describa su dolor episódico 1. ¿Cuál es su DE más molesto? 2. ¿Cuál es su segundo DE más molesto? 3. ¿Cuál es su tercer DE más molesto?3. ¿Es su DE parecido a su dolor basal, o diferente?
  24. 24. Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*1. Evaluación para la presencia de DE2. Pacientes con DE deben de ser valorados específicamente3. El manejo del DE es individualizado4. Tratar la/las causas subyacentes5. Evitar y tratar factores precipitantes6. Modificar la analgesia para el dolor de base* Nivel de Evidencia D
  25. 25. Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer* 7. Los opioides son las drogas idóneas de rescate 8. Opioides de rescate deben ajustarse individualmente 9. Métodos no farmacológicos pueden ser útiles 10. Analgésicos no opioides pueden ser útiles en DE 11. El intervencionismo puede ser de utilidad 12. El DE debe de ser específicamente revalorado* Nivel de Evidencia D
  26. 26. Manejo Actual del Dolor Episódico• Tratamiento mutimodal• Los opioides son la piedra angular• Fármacos coadyuvantes• Radioterapia• Intervencionismo
  27. 27. Pasos a Seguir para el Abordaje Farmacológico del Dolor Episódico OPTIMIZAR DOSIS BASAL DE OPIOIDES FÁRMACOS ANALGESICOSCOAYUVANTES PARA D.E. Sin Sin Dolor Dolor Dolor
  28. 28. Esquema de Dosificación de Opioides en Dolor Episódico Dosis inicial de opioide Dolor controlado Dolor controlado Dolor no controlado Dolor no controladoSin efectos adversos Efectos adversos Sin efectos adversos Efectos adversos Continúe dosis de Disminuya Aumente dosis Cambio de opioide opioide de opioide tratamiento Europ J Pain 2009:13;331
  29. 29. Farmacoterapia del Dolor Episódico por Cáncer• Opioides – Fentanil oral transmucosa – Fentanil bucal – Fentanil sublingual – Fentanil intranasal – Morfina intravenosa
  30. 30. Fentanil Oral Transmucoso en DE• Diseño especial para DE por cáncer• Presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg• Actúa en 5 a 15 min y dura hasta dos horas• Eficaz y seguro• Dosis de inicio 200 µg• Efectos adversos del 10 a 62% – Nausea, vomito, mareos, diaforesis, erupción, prurito, sequedad de boca y lengua
  31. 31. Pasos para Dosificar FOTM• Dosis bajas (200 µg) en ancianos y en pacientes sensibles a opioides• Dosis inicial recomendable de 200 a 400 µg• Si no hay alivio del DE, dar segunda dosis de 400 en 30 minutos• Siguiente dosis no antes de 4 horas• Ajustes posteriores según la analgesia hasta encontrar dosis eficaz• Administrar hasta 4 dosis eficaces cada 24 horas• Si persiste DE, aumentar dosis del opioide para el dolor basal, y revalorar el cáncer
  32. 32. Fentanil en Atomizador Nasal• Libera 50, 100 y 200 µg por dosis• Hasta 4 episodios de DE/día• Hasta dos dosis en cada episodio de DC• Intervalo de 4 h entre cada redosificación Mercadente S et al. Curr Med Res Opinion 2009;25:2805-2815
  33. 33. Morfina iv. en Dolor Episódico• El paciente debe tener un acceso venoso permeable• Paciente en ambiente de hospicio/hospital• Paciente domiciliario con cuidado especializado• Convertir dosis del opioide de base a su equivalencia en morfina oral• Utilizar 1/5 de la dosis diaria de morfina oral• Monitorizar respuesta analgésica
  34. 34. Morfina iv. en Dolor Episódico• Pacientes con morfina oral – 1/5 de la morfina oral diaria – Relación equianalgésica 1/3 (i.v./oral) – Dosis media 14 mg (9 a 14)• Pacientes con buprenorfina TTS – Relación B-TTS/Morfina oral de 1:75 • Relación equianalgésica 1/3 (morfina i.v./oral) • Utilizar 1/5 de la morfina oral diaria calculada • Dosis media de morfina i.v. 6.1 mg (Dosis media de B-TTS de 44.5 µg/h) Mercadente el al. JPSM 2008;35:307-313. Mercadente S et al. JPSM 2006;32:172-179.
  35. 35. Costos para el Tratamiento de una crisis de DE FOTM (Actiq) FN Spray (Instanyl)F bucal tableta (Effentora) F sublingual (Abstral) Oxicodona 10 mg oralHidromorfona 2.6 mg oral Morfina tab 20 mg 11% de los que toman FSL y 2/3 partes de los que usan spray requieren dos dosis Morfina sol oral 20 mg
  36. 36. Tiempo de absorción de diversos opioides
  37. 37. Problemas de los Pacientes para Seguir el Esquema Analgésico Prescrito en DE• Forma de tomar el esquema analgésico – Dosis bajas en 96% – Dosis correctas en 3% – Dosis elevadas en 1%• Justificaciones de los pacientes – No efectividad – Eventos adversos – Preocupación por efectos secundarios – Dificultad para tomar los fármacos – Desconocimiento sobre los analgésicos Ferrel BR. Oncol Nurs Forum 1999 Fine PG. JSPM 199
  38. 38. Motivos por los que toman analgésicos Decisiones para tomar Siempre toman Ocasionalmente toman medicamentos analgésicos n= 15 analgésicos n= 63Inicio del dolor 10 0Duración del dolor 2 16Severidad del dolor (moderado) 3 24Otras razones 0 16No especifican 0 2 Davies AN. JPSM 2008
  39. 39. Motivos de los Pacientes para no Siempre Tomar Analgésicos en DE Razones de 63 pacientes para no tomar la medicación Primaria Otras*El dolor no siempre es intenso/severo 25 21El dolor mejora antes de que el analgésico actúe 3 18El medicamento no es efectivo 1 4Restricciones en el uso de los medicamentos 1 3Efectos secundarios 7 10Preocupación sobre efectos secundarios 9 4Inquietud por sobredosis 3 9Preocupación por tolerancia 3 10Preocupación por adicción 2 11Otras razones 9 8*Otras razones: aversión, polifarmacia, estrategias diferentes, fatiga, depresión, etc Davies AN. JPSM 2008
  40. 40. ¿Qué Hacer para que SIEMPRE tomen sus analgésicos?• Promover el uso racional de los opioides y coadyuvantes de rescate en DE• Uso de rutas alternativas para los analgésicos• Actualización médica• Enseñanza a Familiares, Pacientes y Cuidadores• Disponibilidad de fármacos• Enseñar técnicas no farmacológicas
  41. 41. El Dolor Episódico por Cáncer Persiste como un Reto de Diagnóstico, Evaluación y ManejoDiagnóstico del dolor oncológico• Opioides potentes Dolor oncológico basal• Coadyuvantes • Diagnóstico de dolor episódico• Procedimientos invasivos • Opioides potentes de acción rápida y• Terapia s no farmacológicas breve • Ajustar dosis de opioide basal CONTROL TOTAL DEL • Revalorar el tumor DOLOR POR CÁNCER. !UN RETO A VENCER!

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