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Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina en bolo durante la Cesárea . Anselmo Garza Hinojosa ...
INTRODUCCIÓN Yayla M.- Maternal mortality in developing countries. J Perinatal Med 2003;31(5):386-91. <ul><li>Antibióticos...
Introducción “ Ella murió durante el parto” Oyelese Y.- Obstet Gynecol  Clin  North  Am 01 Sep. 2007; 34(3):421-41. <ul><l...
<ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul><ul><li>Gestaciones múltiples. </li></ul><ul><li>Par...
 
HISTORIA <ul><li>En 1909, Sir Henry Dale (inglés) descubrió la  acción oxitócica de extractos de la glándula pituitaria.  ...
<ul><li>Hormona  y  Neuropéptido. </li></ul><ul><li>Sintetizada por células nerviosas neurosecretoras magno celulares en e...
<ul><li>Oxis- rápido. </li></ul><ul><li>Tokos- parto. </li></ul><ul><li>Se aceptó por la FDA en 1962. </li></ul>Etimología...
<ul><li>Droga útero tónica para inducción y conducción del T.de P. </li></ul><ul><li>De elección para inducir la contracci...
Oxitocina Saunders WG.- Antidiuretic potency of oxytocin in woman post-parto. Am J Obstet Gynecol 1996;95:5.  Acciones per...
Oxitocina <ul><li>Oxitocina ¿ Un antídoto contra el desamor ? . </li></ul><ul><li>Larry J. Young.- Universidad de Emory, G...
Infusión rápida y efectos adversos de la oxitocina. <ul><li>Hipotensión aguda:  ↓ RVS y PAM.  </li></ul><ul><li>↑  FC y GC...
Oxitocina <ul><li>Produce hipotensión y taquicardia y está asociada a cambios electrocardiogáficos  sugestivos de Isquemia...
The confidential  enquiry into maternal and child health (CEMACH)  Reportó 2 muertes maternas de 1997-99 por inestabilidad...
Signos de isquemia miocardica después de inyectar oxitocina: Comparación aleatoria, doble ciego de la oxitocina y metilerg...
Resultados (Universidad de Umea, Suecia (2008). Anest. Espinal 20 px  Oxitocina (10UI) 20 px  Metilergo. (0.2 mg.) 10 px N...
Síntomas Registrados <ul><li>Taquicardia transitoria, hipotensión, dolor torácico y signos de isquemia de acuerdo a lo reg...
Oxitocina. <ul><li>Si 0.1 UI/kg  FC y RVS </li></ul><ul><li>10 UI IV en bolo  Isquemia. </li></ul><ul><li>Cual es la dosis...
Confidential Enquiries into Maternal Deaths (CEMD)   <ul><li>La CEMD y  el Formulario Británico Nacional sugieren  5 UI en...
<ul><li>5 UI Inyección IV lenta, se asocia gran estabilidad hemodinámica comparada con inyección de bolos rápidos. </li></...
“ Efectos hemodinámicos de la oxitocina IV, en bolo o en infusión en mujeres sometidas a cesárea.” <ul><li>30 px p/ Cesáre...
No ventajas con dosis arriba de 5 UI en cesárea electiva. Sarna MC. Anesth Analg 1997;84:753-8. Cesárea – Trabajo de parto...
Oxitocina-ergometrina administradas juntas no reducen la pérdida de sangre en la cesárea por inhibición del trabajo de par...
Oxitocina-ergometrina administradas juntas no reducen la pérdida de sangre en la cesárea por inhibición del trabajo de par...
Resultados Oxitocina 20 UI + Ergometrina 0.25 mg Oxitocina 20 UI Sangrado 1218 cc  1299 cc Hipotensión  21% 26% Hipertensi...
<ul><li>Relajantes musculares  58.2% </li></ul><ul><li>Antibióticos  15.1 </li></ul><ul><li>Látex  6.7 </li></ul><ul><li>C...
<ul><li>IgE no cruza la placenta pero la inestabilidad materna puede poner en peligro la perfusión placentaria. </li></ul>...
<ul><li>La más descargada . </li></ul><ul><li>La mejor calificada.  </li></ul>
Pregunta más frecuente. Su LL.- Cochrane database Syst Rev 2007 Julio 18  3): CD005457. <ul><li>No justificada de primera...
Existen diferencias entre oxitocina y carbetocina ?. Manfred Moertl.- University of Graz, Dep. of Anesthesiology, Graz,Aus...
<ul><li>Carbetocina  u Oxitocina  Methergin </li></ul><ul><li>Pueden mejorar la TA reforzando el efecto. </li></ul><ul><li...
<ul><li>- Derivado de la ergonovina. </li></ul><ul><li>- Considerado de segunda línea para tratamiento de atonía uterina. ...
<ul><li>Agente se segunda línea para Hemorragia Postparto. </li></ul><ul><li>Estudios han demostrado que el misoprostol or...
<ul><li>- Comparación entre misoprostol 400 mcg. vía oral contra oxitocina 10 u IM. En el manejo activo del tercer periodo...
El corazón aumenta 12% Fisiología de la paciente embarazada. <ul><li>La FC     10-15% y hay cambios reversibles en ondas ...
<ul><li>Mezcla de opioide y anestésico local. </li></ul><ul><li>Oxitocina. </li></ul>
Parto en la cultura Huichol.
<ul><li>Este trabajo  pretende establecer el uso racional de  oxitocina durante la realización de una cesárea electiva. </...
<ul><li>Generalmente se utilizan 20 UI/500-1000cc.  de Sol. Hartman en infusión endovenosa  lenta y en ocasiones  se añade...
Objetivo <ul><li>De mostrar la presencia de alteraciones hemodinámicas y de cambios electrocardiográficos al utilizar bolo...
Diseño <ul><li>Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego. </li></ul><ul><li>Grupo A:  A las pacientes se les ad...
Tamaño de muestra. <ul><li>El muestreo es no probabilístico hecho por conveniencia y  considerando 40% de diferencia entre...
Material y Método. <ul><li>Después de la aprobación del comité de ética local   y bajo consentimiento informado, se incluy...
Material y Método. <ul><li>A las pacientes se les realizó un electrocardiograma  (GE Medical Systems Mac 1200)  al momento...
… <ul><li>El medicamento se administró con jeringas ( Bd Becton Dickinson Plastipak 10ml ) pre cargadas con 10 UI oxitocin...
Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación. <ul><li>Inclusión:  Pacientes embarazadas, programadas para cesárea elect...
Financiamiento <ul><li>No se requieren fuentes externas de financiamiento. </li></ul><ul><li>El costo del tratamiento para...
 
Hoja de captura
Resultados W inf. Q1 Med Q3 w  sup. 18 25.75 28 32 40
Resultados
Resultados Sangrado Grupo A
Resultados Sangrado Grupo B
Resultados Sangrado Grupo C
Resultados Casos de Hipotensión (Grupo A) No cruza la línea del uno.
Resultados <ul><li>Casos de Hipotensión (Grupo B) </li></ul>Cruza la línea del uno.
Resultados <ul><li>Electros Anormales (Grupo A) </li></ul>No cruza la línea del uno.
Resultados <ul><li>Electros Anormales (Grupo B) </li></ul>No cruza la línea del uno.
Resultados Riesgo relativo de hipotensión y EKG anormales en grupos A y B  comparados con el grupo C (placebo)
Electrocardiogramas anormales.
<ul><li>4 Anormalidad  de onda T, considerar isquemia anterior, intervalo QT prolongado. </li></ul><ul><li>1 ritmo sinusal...
<ul><li>6 anormalidad ST inespecífica. </li></ul><ul><li>2 complejo ventricular prematuros. </li></ul><ul><li>2 anormalida...
Grupo control (3) <ul><li>2 intervalo QT prolongado. </li></ul><ul><li>1 taquicardia sinusal, tendencia del eje a la derec...
Resultados <ul><li>De  los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le administraron 10UI de oxitocina el 50% de ellos...
<ul><li>Tomando en cuenta los resultados obtenidos, se observa que mientras se utilicen bolos de oxitocina de 10UI existe ...
Conclusiones <ul><li>La oxitocina es una potente droga vasoactiva. </li></ul><ul><li>No existen criterios uniformes, las d...
Conclusiones <ul><li>Un bolo de oxitocina profiláctica como 0.35 a 0.5  UI utilizada en cesárea electiva en una paciente q...
Conclusiones <ul><li>La oxitocina permanece como fármaco de primera elección en el tratamiento de la atonía uterina despué...
 
 
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Cambios hemodinámicos con oxitocina

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Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina en bolo durante la Cesárea.

Dr. Anselmo Garza Hinojosa

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Cambios hemodinámicos con oxitocina

  1. 1. Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina en bolo durante la Cesárea . Anselmo Garza Hinojosa Christus Muguerza Hospital “Conchita”
  2. 2. INTRODUCCIÓN Yayla M.- Maternal mortality in developing countries. J Perinatal Med 2003;31(5):386-91. <ul><li>Antibióticos, medidas higiénicas y más conocimientos -> menores complicaciones. </li></ul><ul><li>Actualmente sigue siendo un problema la MM . </li></ul><ul><li>Hemorragia post-parto o post-cesárea. </li></ul><ul><li>-Pérdida de sangre superior a 1000 ml. </li></ul>History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 8-12
  3. 3. Introducción “ Ella murió durante el parto” Oyelese Y.- Obstet Gynecol Clin North Am 01 Sep. 2007; 34(3):421-41. <ul><li>150,000 (42) mujeres mueren anualmente como resultado de hemorragia obstétrica . </li></ul><ul><li>Reconocimiento y manejo oportuno. </li></ul><ul><li>90% de estas muertes son prevenibles. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul><ul><li>Gestaciones múltiples. </li></ul><ul><li>Parto prolongado. </li></ul><ul><li>Polihidramnios. </li></ul><ul><li>Parto instrumental. </li></ul><ul><li>Placenta previa. </li></ul><ul><li>Macrosomía. </li></ul><ul><li>Causas </li></ul><ul><li>Laceraciones del tracto genital. </li></ul><ul><li>Producto retenido. </li></ul><ul><li>Placenta anormal. </li></ul><ul><li>Coagulopatías y anticoagulación. </li></ul><ul><li>Inversión uterina. </li></ul><ul><li>Atonía uterina (80%). </li></ul>Oyelese Y.- Obstet Gynecol Clin North Am 01 Sep. 2007; 34(3):421-41. ¿Prevenibles?
  5. 6. HISTORIA <ul><li>En 1909, Sir Henry Dale (inglés) descubrió la acción oxitócica de extractos de la glándula pituitaria. </li></ul><ul><li>En 1936, recibió el Nobel (Fisiología o medicina) por el desarrollo de la Teoría de la transmisión neuro-humoral. </li></ul><ul><li>Vincent du Vigneaud (USA), en 1955 recibió el Premio Nobel de química por el aislamiento, identificación estructural y síntesis total de la oxitocina. </li></ul>History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 8-12
  6. 7. <ul><li>Hormona y Neuropéptido. </li></ul><ul><li>Sintetizada por células nerviosas neurosecretoras magno celulares en el núcleo supra óptico y el para ventricular del hipotálamo. </li></ul><ul><li>↓ </li></ul><ul><li>Porción posterior de la hipófisis (neurohipófisis). </li></ul><ul><li>↓ </li></ul>Se almacena y se segrega al torrente sanguíneo. History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 8-12
  7. 8. <ul><li>Oxis- rápido. </li></ul><ul><li>Tokos- parto. </li></ul><ul><li>Se aceptó por la FDA en 1962. </li></ul>Etimología American College of Obstetrics and Gynecology .-Practice Bulletin,Number 10:Clinical management Guidelines for Obstetrician and Gynecologists.
  8. 9. <ul><li>Droga útero tónica para inducción y conducción del T.de P. </li></ul><ul><li>De elección para inducir la contracción uterina post-parto y post-cesárea para disminuir el sangrado. </li></ul><ul><li>40-80 UI/1000 ml. en infusión. </li></ul><ul><li>1-6 UI/Bolo IV. </li></ul><ul><li>Tiempo de acción inferior a un minuto y vida media de 3 minutos. </li></ul><ul><li>Metabolismo hepático y plasmático. </li></ul>Up To Date Causes and treatment of post-parto hemorrhage 2007. History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 8-12
  9. 10. Oxitocina Saunders WG.- Antidiuretic potency of oxytocin in woman post-parto. Am J Obstet Gynecol 1996;95:5. Acciones periféricas . <ul><li>Lactancia.- Actúa en glándula mamaria (secreción de leche) . </li></ul><ul><li>Contracción uterina.- Dilatación cervical, fase 2ª y 3ª. </li></ul><ul><li>Reduce la excreción de orina. Hiponatremia a dosis altas. </li></ul><ul><li>Feto.- cambia la acción del neurotransmisor GABA de excitador a inhibidor en las neuronas corticales fetales, silencia el cerebro fetal durante el parto y reduce su vulnerabilidad a la hipoxia. </li></ul>
  10. 11. Oxitocina <ul><li>Oxitocina ¿ Un antídoto contra el desamor ? . </li></ul><ul><li>Larry J. Young.- Universidad de Emory, Georgia. </li></ul><ul><li>Orgasmo o en el clímax sexual fluye oxitocina que facilita la circulación y la contracción de los músculos reproductivos de ambos sexos. </li></ul>Vero Lab <ul><li>Aumenta la confianza y reduce el funcionamiento de la amígdala (circuito del miedo) e interrumpe las respuestas a los estímulos del miedo . </li></ul>Hormona del amor y de la fidelidad.
  11. 12. Infusión rápida y efectos adversos de la oxitocina. <ul><li>Hipotensión aguda: ↓ RVS y PAM. </li></ul><ul><li>↑ FC y GC. </li></ul><ul><li>Rubefacción. </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos. </li></ul><ul><li>Retención hídrica y edema pulmonar. </li></ul><ul><li>Dolor torácico, disnea, hiperventilación, cefalea, arritmias e isquemia cardíacas. </li></ul>M. C. Svanstro¨m1.- British Journal of Anaesthesia 100 (5): 683–9 (2008).
  12. 13. Oxitocina <ul><li>Produce hipotensión y taquicardia y está asociada a cambios electrocardiogáficos sugestivos de Isquemia Miocardica. </li></ul>Spencer A.- Oxitocin during caesarean section. Anaesthesia 2002;57:722-3. <ul><li>Vasodilatador directo. </li></ul><ul><li>Weis y cols: dosis a razón de 0.1 U/kg IV. </li></ul><ul><li>↓ 30% PAM y un 50% RVS -> ↑FC y GC. </li></ul>
  13. 14. The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH) Reportó 2 muertes maternas de 1997-99 por inestabilidad cardiovascular relacionada con infarto al miocardio después de la oxitocina. Puede entonces la oxitocina ser la causante de un infarto al miocardio ??. M. C. Svanstro¨m1.- British Journal of Anaesthesia 100 (5): 683–9 (2008).
  14. 15. Signos de isquemia miocardica después de inyectar oxitocina: Comparación aleatoria, doble ciego de la oxitocina y metilergonovina durante la cesárea. Svanstro. British Journal of Anaesthesia 100 (5): 683–9 (2008). <ul><li>Tres grupos, cesárea, anestesia espinal, sin pre-medicación, monitoreo básico + EKG de 12 derivaciones + vectocardiografía. </li></ul><ul><li>10 UI IV o 0.2 mg de metilergonovina, monitoreo continuo durante 15 min. </li></ul><ul><li>Cardiólogos: Cambio en el voltaje, ↑FC, </li></ul><ul><li>Depresión ST, Cambios onda T. </li></ul><ul><li>* Isquemia: segmento ST se ↑ mas de 50 m V(medidas c /15 s). </li></ul>
  15. 16. Resultados (Universidad de Umea, Suecia (2008). Anest. Espinal 20 px Oxitocina (10UI) 20 px Metilergo. (0.2 mg.) 10 px No EE. No Anes. (10UI) FC 89/ 114 83/ 87 64/ 116 Depresion ST 11 de 20 6 de 20 5 de 10 Cambio onda T 7 de 20 3 de 20 6 de 10 ST antes de los mxs… 37 mV 43 mV 6 mV Seg ST 114 mV 43/ 54 mV 120 mV
  16. 17. Síntomas Registrados <ul><li>Taquicardia transitoria, hipotensión, dolor torácico y signos de isquemia de acuerdo a lo registrado en el EKG y en la vectorcardiografía están relacionados con la oxitocina y no con el embarazo, cirugía, nacimiento o bloqueo simpático de la anestesia espinal. </li></ul>M. C. Svanstro¨m1.- British Journal of Anaesthesia 100 (5): 683–9 (2008).
  17. 18. Oxitocina. <ul><li>Si 0.1 UI/kg FC y RVS </li></ul><ul><li>10 UI IV en bolo Isquemia. </li></ul><ul><li>Cual es la dosis permitida ?? </li></ul>
  18. 19. Confidential Enquiries into Maternal Deaths (CEMD) <ul><li>La CEMD y el Formulario Británico Nacional sugieren 5 UI en 5 minutos. </li></ul><ul><li>Dosis efectiva mínima es de 0.35 UI. </li></ul>J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 98 (1): 116-19 (2007). Departmen of Anaesthesia, Birminghan UK. Carvalho JCA.- Obstet Gynaecol 2004;104:1005-10.
  19. 20. <ul><li>5 UI Inyección IV lenta, se asocia gran estabilidad hemodinámica comparada con inyección de bolos rápidos. </li></ul>The British National Formulary. United States. <ul><li>10-40 UI/L. </li></ul>Int J Gynecol Obstet 1998;61:79-86. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain,2001. pág 373-6. Pinder AJ.- Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9.
  20. 21. “ Efectos hemodinámicos de la oxitocina IV, en bolo o en infusión en mujeres sometidas a cesárea.” <ul><li>30 px p/ Cesárea electiva recibieron aleatoreamente 5 UI de oxitocina IV en bolo y en infusión. </li></ul><ul><li>Monitorización continua invasiva. </li></ul>J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 98 (1): 116-19 (2007). Departmen of Anaesthesia, Birminghan UK. P < 0.01 35 s Rec.110 s Bolo Infusión FC 102/ 17 93/ 10 PAM 89/ 27 mmHg 87/ 8 mmHg Sangrado 680ml 600ml
  21. 22. No ventajas con dosis arriba de 5 UI en cesárea electiva. Sarna MC. Anesth Analg 1997;84:753-8. Cesárea – Trabajo de parto. 3UI Dosis bolo. 20UI/L Mantenimiento. Vol. 107,No.1, January 2006 Obstetrics and Gynecology.
  22. 23. Oxitocina-ergometrina administradas juntas no reducen la pérdida de sangre en la cesárea por inhibición del trabajo de parto. <ul><li>2 grupos de 48 px. p/ cesárea electiva. </li></ul><ul><li>Al menos 4 hrs. recibieron oxitocina en labor. </li></ul><ul><li>Un grupo recibió 20 UI de oxitocina (1000 de hartmann) mas 0.25 ergometrina. </li></ul><ul><li>Otro grupo 20 UI de oxitocina diluida en 1000 cc. Hartmann. </li></ul>M Balki, S Dhumne, S Kasodekar, J Kindgom, International Journal of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetric Anesthesia and Perinatology Banff Canada May 2007
  23. 24. Oxitocina-ergometrina administradas juntas no reducen la pérdida de sangre en la cesárea por inhibición del trabajo de parto. <ul><li>Monitoreo básico tipo I </li></ul><ul><li>Anestesia peridural T4 lid. + epinefrina 2% </li></ul><ul><li>Objetivos a medir: sangrado, necesidad de bolos de útero tónicos, efectos adversos. </li></ul>M Balki, S Dhumne, S Kasodekar, J Kindgom, International Journal of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetric Anesthesia and Perinatology Banff Canada May 2007.
  24. 25. Resultados Oxitocina 20 UI + Ergometrina 0.25 mg Oxitocina 20 UI Sangrado 1218 cc 1299 cc Hipotensión 21% 26% Hipertensión 4% 17% Náusea y vómito 42% 9% Bolos rescate 21% 57%
  25. 26. <ul><li>Relajantes musculares 58.2% </li></ul><ul><li>Antibióticos 15.1 </li></ul><ul><li>Látex 6.7 </li></ul><ul><li>Coloides 4.0% </li></ul><ul><li>Opioides 1.3% </li></ul>Incidencia de anafilaxis bajo anestesia. J. Allergy Clin Inmunol 2005;115(suppl 2):S483-S523. 10% son fatales. 1:4,000-25,000.
  26. 27. <ul><li>IgE no cruza la placenta pero la inestabilidad materna puede poner en peligro la perfusión placentaria. </li></ul><ul><li>IgE se eleva a 48.7 U/ml. (normal menos de 20.4 U/ml.) </li></ul><ul><li>Severos eventos cardiovasculares y pulmonares. </li></ul><ul><li>Elevación de Triptasa soporta el Dx. de anafilaxia. </li></ul>Clancy R.- Hunter Area Pathology Service. Comuniqué 1, Mayo 2006. Fisher S.- Curr Allergy Clin Inmunol 2007;20:136-9.
  27. 28. <ul><li>La más descargada . </li></ul><ul><li>La mejor calificada. </li></ul>
  28. 29. Pregunta más frecuente. Su LL.- Cochrane database Syst Rev 2007 Julio 18  3): CD005457. <ul><li>No justificada de primera elección . </li></ul><ul><li>14 veces el costo. ($ 559.00). </li></ul><ul><li>Inicio de acción a los 2 minutos y V/M de 60 minutos. </li></ul><ul><li>Efectos adversos. (nauseas, vomito, cefalea y dolor abdominal) (dolor torácico, disnea, taquicardia y ansiedad) </li></ul>Borruto F.- Arch Gynecol Obstet 2009,01-Nov.
  29. 30. Existen diferencias entre oxitocina y carbetocina ?. Manfred Moertl.- University of Graz, Dep. of Anesthesiology, Graz,Austria,3 CN Systems Medizintechnik,Graz, Austria. <ul><li>Estudio doble ciego (5 Uds. de oxitocina contra carbetocina 100 mcg) . </li></ul><ul><li>Se estudian los parámetros hemodinámicos no invasivos durante la cesárea. </li></ul><ul><li>84 pacientes G1, sanas. </li></ul><ul><li>Resultados: No diferencias en TA ni pérdidas sanguíneas. </li></ul><ul><li>Conclusión: No diferencias hemodinámicas relevantes. </li></ul>
  30. 31. <ul><li>Carbetocina u Oxitocina Methergin </li></ul><ul><li>Pueden mejorar la TA reforzando el efecto. </li></ul><ul><li>Carbetocina oxitocina y methergin </li></ul><ul><li>Riesgo de aumentar los EA. </li></ul><ul><li>HEMODYNAMIC CHANGES OF CARBETOCIN AND OXYTOCIN IN WOMEN UNDERGOING CESAREAN SECTION MANFRED MOERTLUniversity of Graz, Dept. of Anesthesiology, Graz, Austria, 3 CNSystems Medizintechnik, Graz, Austria </li></ul>Interacciones.
  31. 32. <ul><li>- Derivado de la ergonovina. </li></ul><ul><li>- Considerado de segunda línea para tratamiento de atonía uterina. </li></ul><ul><li>- Aprobado en 1946 por la FDA. </li></ul><ul><li>- Mecanismo de acción: Antagonista de los receptores serotoninérgicos en el musculo liso, produce contracciones uterinas. </li></ul>Metilergotamina (Methergin). Magann EF.- Obstet Gynecol Clin North Am.2005 Jun;32(2):323-32.
  32. 33. <ul><li>Agente se segunda línea para Hemorragia Postparto. </li></ul><ul><li>Estudios han demostrado que el misoprostol oral es igual de efectivo que la oxitocina intravenosa. </li></ul><ul><li>Misoprostol 800 mcg VO Oxitocina 40 uds. IV </li></ul><ul><li>Alta incidencia de temblor y fiebre. </li></ul><ul><li>REVIEW ARTICLE </li></ul><ul><li>The use of uterotonic drugs during caesarean section R.A. Dyer, D. Van Dyk, A. Dresner. International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 313-319. ELSEVIER </li></ul><ul><li>- Análogo de las PGE1. </li></ul><ul><li>- Aprobado por la FDA para manejo de ulcera gastro duodenal. </li></ul><ul><li>La FDA no aprueba el uso de misoprostol para ninguna indicación obstétrica. </li></ul><ul><li>2006 ELSEVIER B.V. ALL RIGHTS RESERVED </li></ul>Misoprostol.
  33. 34. <ul><li>- Comparación entre misoprostol 400 mcg. vía oral contra oxitocina 10 u IM. En el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto </li></ul><ul><li>- Se valora su éxito al revisar la concentración de hemoglobina 48 hrs. después del parto. </li></ul><ul><li>- No existen diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hemorragia postparto </li></ul><ul><li>- Efectos colaterales frecuentes. </li></ul><ul><li>Oral misoprostol versus intramuscular oxytocin in the active management of the third stage of labour Afolabi E O, Kuti O, Orji E O, Ogunniyi S O Singapore Med J 2010; 51(3) : 207 </li></ul>Misoprostol Vs Oxitocina.
  34. 35. El corazón aumenta 12% Fisiología de la paciente embarazada. <ul><li>La FC  10-15% y hay cambios reversibles en ondas ST, T y Q. </li></ul><ul><li>Corazón elevado con latido apical más lateral, diámetro transverso agrandado. </li></ul><ul><li>Soplo continuo por ingurgitación de la vena mamaria. Soplos sistólicos grado I a II por estado hipermetabólico del SCV. </li></ul><ul><li>de la resistencia periférica total y de la TA. </li></ul><ul><li>Compresión A/C o hipotensión por bloqueo simpático. </li></ul> 
  35. 36. <ul><li>Mezcla de opioide y anestésico local. </li></ul><ul><li>Oxitocina. </li></ul>
  36. 37. Parto en la cultura Huichol.
  37. 38. <ul><li>Este trabajo pretende establecer el uso racional de oxitocina durante la realización de una cesárea electiva. </li></ul><ul><li>En la cesárea no existen criterios uniformes, los regímenes de dosis son muy variados y parecen ser empíricos. </li></ul>Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina en bolo durante la Cesárea Mukesh.- Anesth Analg 1997;84:753-6.
  38. 39. <ul><li>Generalmente se utilizan 20 UI/500-1000cc. de Sol. Hartman en infusión endovenosa lenta y en ocasiones se añaden 5-10 UI/IV en bolo. </li></ul><ul><li>La dosis máxima es de 40-80 UI /1000ml en infusión a corto plazo y hasta 16 UI en bolo IV con un tiempo de acción menor a 1 minuto y V ½ de 3 minutos. </li></ul><ul><li>El aumentar la dosis no necesariamente produce una disminución de la pérdida sanguínea y eventualmente podría producir un efecto deletéreo en la paciente. </li></ul>Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina en bolo durante la Cesárea History and use of oxitocics, EJOG 2001;94:8-12.
  39. 40. Objetivo <ul><li>De mostrar la presencia de alteraciones hemodinámicas y de cambios electrocardiográficos al utilizar bolos de oxitocina durante una cesárea electiva. </li></ul><ul><li>Comparar las dosis de oxitocina utilizadas y sus efectos adversos. </li></ul>
  40. 41. Diseño <ul><li>Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego. </li></ul><ul><li>Grupo A: A las pacientes se les administraron 10 UI de oxitocina en bolo IV durante la cesárea al momento del alumbramiento. </li></ul><ul><li>Grupo B: A las pacientes se les administraron 5 UI de oxitocina en bolo IV. </li></ul><ul><li>Grupo C: A las pacientes se les administró Placebo (sustancia que no contiene medicamento) </li></ul><ul><li>(Sin suspender la infusión de 20 UI de oxitocina/20 min y sus 3 planes para 24 hrs). </li></ul>
  41. 42. Tamaño de muestra. <ul><li>El muestreo es no probabilístico hecho por conveniencia y considerando 40% de diferencia entre grupos con (α 0.05 ß 0.20) se requieren 20 integrantes en cada grupo. </li></ul>
  42. 43. Material y Método. <ul><li>Después de la aprobación del comité de ética local y bajo consentimiento informado, se incluyeron 60 pacientes (20 por grupo) Programadas para cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia del Hospital Christus Muguerza Conchita, Monterrey, N.L México, entre Septiembre y Octubre del 2008. </li></ul>
  43. 44. Material y Método. <ul><li>A las pacientes se les realizó un electrocardiograma (GE Medical Systems Mac 1200) al momento de la valoración pre anestésica, y otro durante la cesárea posterior al medicamento (oxitocina), los cuales fueron valorados por médico cardiólogo. Además de la evaluación de T/A y FC con monitor de signos vitales (Datascope Passport EL) en posición decúbito supino, durante valoración pre anestésica, sala de quirófano, y después de la administración de oxitocina en bolo IV, valorados por el medico anestesiólogo. </li></ul>
  44. 45. … <ul><li>El medicamento se administró con jeringas ( Bd Becton Dickinson Plastipak 10ml ) pre cargadas con 10 UI oxitocina, 5 UI, o solución fisiológica (placebo), IV en forma lenta al momento del alumbramiento placentario. </li></ul><ul><li>Todas las pacientes recibieron bloqueo epidural continuo con 400 mg. de Lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200 000. Previa hidratación con 1000 ml de solución Ringer Lactato (Hartmann) y lateralización del útero hacia la izquierda mediante la cu ñ a de Crawford. </li></ul>
  45. 46. Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación. <ul><li>Inclusión: Pacientes embarazadas, programadas para cesárea electiva (18 a 40 años), disponibilidad de participar en el estudio. </li></ul><ul><li>Exclusión: Pacientes con enfermedad cardiovascular previa, enfermedad hipertensiva, alteraciones de la coagulación, diabetes, alergia a la oxitocina. </li></ul><ul><li>Eliminación: Que se decida administrar otra sustancia diferente a la oxitocina (ergonovina, carbetocina), electrocardiograma basal anormal, pacientes que decidan abandonar el estudio y que se administre anestesia general. </li></ul>
  46. 47. Financiamiento <ul><li>No se requieren fuentes externas de financiamiento. </li></ul><ul><li>El costo del tratamiento para la cesárea será responsabilidad de la paciente. El EKG fue facilitado por el hospital y valorado por el cardiólogo del hospital, la monitorización se llevó a cabo por el anestesiólogo, las entrevistas y el seguimiento por el investigador, por lo tanto no causaron costo a la paciente. </li></ul>
  47. 49. Hoja de captura
  48. 50. Resultados W inf. Q1 Med Q3 w sup. 18 25.75 28 32 40
  49. 51. Resultados
  50. 52. Resultados Sangrado Grupo A
  51. 53. Resultados Sangrado Grupo B
  52. 54. Resultados Sangrado Grupo C
  53. 55. Resultados Casos de Hipotensión (Grupo A) No cruza la línea del uno.
  54. 56. Resultados <ul><li>Casos de Hipotensión (Grupo B) </li></ul>Cruza la línea del uno.
  55. 57. Resultados <ul><li>Electros Anormales (Grupo A) </li></ul>No cruza la línea del uno.
  56. 58. Resultados <ul><li>Electros Anormales (Grupo B) </li></ul>No cruza la línea del uno.
  57. 59. Resultados Riesgo relativo de hipotensión y EKG anormales en grupos A y B comparados con el grupo C (placebo)
  58. 60. Electrocardiogramas anormales.
  59. 61. <ul><li>4 Anormalidad de onda T, considerar isquemia anterior, intervalo QT prolongado. </li></ul><ul><li>1 ritmo sinusal normal, no se puede excluir infarto anterior. </li></ul><ul><li>2 ritmo sinusal normal, tendencia del eje a la derecha intervalo QT prolongado. </li></ul><ul><li>1 intervalo QT prolongado, anormalidad del segmento ST. </li></ul><ul><li>1 anormalidad inespecífica de la onda T. </li></ul><ul><li>5 anormalidad ST inespecífica. </li></ul>Alteraciones ECG (14 con 10 U).
  60. 62. <ul><li>6 anormalidad ST inespecífica. </li></ul><ul><li>2 complejo ventricular prematuros. </li></ul><ul><li>2 anormalidad de ST marcada, posible lesión inferior sub-endocárdica. </li></ul><ul><li>1 intervalo QT prolongado. </li></ul>Alteraciones ECG (11 con 5 U).
  61. 63. Grupo control (3) <ul><li>2 intervalo QT prolongado. </li></ul><ul><li>1 taquicardia sinusal, tendencia del eje a la derecha, posible infarto septal. </li></ul>
  62. 64. Resultados <ul><li>De los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le administraron 10UI de oxitocina el 50% de ellos presentó Hipotensión RR 2.50 IC 95 (1.013 a 6.668) </li></ul><ul><li>De los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le administraron 10UI de oxitocina el 70% presentó Electros Anormales RR 4.667 IC 95% (1.857 a 13.154) </li></ul><ul><li>No se observó diferencia significativa en la cantidad de sangrado en ninguno de los grupos. </li></ul>
  63. 65. <ul><li>Tomando en cuenta los resultados obtenidos, se observa que mientras se utilicen bolos de oxitocina de 10UI existe mayor probabilidad de presentar hipotensión así como electros anormales en sus diferentes manifestaciones, durante un procedimiento, el cual se cree electivo, en el que aparentemente se tienen controladas todas las posibles complicaciones. </li></ul>Conclusiones
  64. 66. Conclusiones <ul><li>La oxitocina es una potente droga vasoactiva. </li></ul><ul><li>No existen criterios uniformes, las dosis son muy variadas, es recomendable utilizarla a dosis bajas y lentas en bolo o en infusión continua controlada. </li></ul><ul><li>Debe ser utilizada con precaución , sobre todo en pacientes hemodinámicamente inestables. El uso de 5UI en 5 min. ofrece una relativa alternativa. </li></ul><ul><li>El aumentar la dosis no produce una disminución de la pérdida sanguínea y si aumenta los efectos adversos. </li></ul>J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 2007 ,98 (1): 116-19. Mukesh.- AnesthAnalg 1997;84:753-6.
  65. 67. Conclusiones <ul><li>Un bolo de oxitocina profiláctica como 0.35 a 0.5 UI utilizada en cesárea electiva en una paciente que no estuvo en labor, puede reducir significativamente el sangrado. </li></ul>José C.A. Carvalho.- American College of Obstetrician and Gynecologists Vol 104, No 5, part 1 Nov 2004. <ul><li>La co-administración de oxitocina más ergometrina no reduce el sangrado trans-operatorio comparado con la administración de oxitocina sola. </li></ul>M Balki.- International Journal of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetric Anesthesia and Perinatology Banff Canada May 2007
  66. 68. Conclusiones <ul><li>La oxitocina permanece como fármaco de primera elección en el tratamiento de la atonía uterina después de la cesárea. </li></ul><ul><li>Aún no se ha establecido el régimen adecuado de infusión. </li></ul>Yamaguchi, Cardoso and Torres .- Revistra Brasileira de Anestesiología vol 57 No 3 Maio-Junho 2007 El conocimiento detallado de los efectos del fármaco estudiado, debe ser un elemento que nos guíe en la atención segura M/F, antes y después del parto.

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