Jornada abc de la erc svmfic vlc-2013

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Jornada abc de la erc svmfic vlc-2013

  1. 1. Carlos Sanchis Doménech.Médico de familia. CS Algemesí.Grupo de TrabajoECV de la SVMFiCManejo de los diferentes estadiosde la enfermedadrenal crónica por el Médico deFamilia.
  2. 2. Documento de consenso sobre laEnfermedad Renal Crónica2012
  3. 3. DEFINICIÓN DE ERCComo la presencia durante al menos TRESMESES de:• FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.• o lesión renal (definida por la presencia deanormalidades estructurales o funcionalesdel riñón,que puedan provocarpotencialmente un descenso del FG).Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  4. 4. CRIBADO DE ERC• Prioritariamente la mayoría de las guíasrecomiendan la detección de ERC en pacientescon HTA, DM tipo 2 o enfermedadcardiovascular establecida.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  5. 5. CRIBADO DE ERC• Personas mayores de 60 años• Obesidad (Índice de Masa Corporal –IMC- > 30 kg/m2)• DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.• Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal ocon enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal,síndrome de Alport, etc.) o con asociación familiar(glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).• Enfermedades obstructivas del tracto urinario.• Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos.• Sujetos con otros factores de riesgo de ECV (hiperlipidemia,obesidad, síndrome metabólico, fumadores).• Antecedentes de insuficiencia renal aguda.• Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunesy neoplasias.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED, SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  6. 6. Diagnóstico de ERCEstimación del FG• Actualmente distintas guías de la SociedadEspañola de Nefrología y la Sociedad Española deBioquímica Clínica y Patología Molecular (SEN-SEQC) recomiendan la estimación del FGmediante ecuaciones obtenidas a partir de lamedida de la concentración de creatinina sérica, laedad, el sexo y la etnia.• Actualidad las más utilizadas son las derivadas delestudio Modification of Diet in Renal DiseaseMDRD-4 o MDRD-IDMS,Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  7. 7. CKD-EPIEn el año 2009, el grupo Chronic KidneyDisease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).Esta ecuación, conocida como CKD-EPI, esrecomendada por las nuevas guías KDIGO2012 dado que presenta una mejor exactitudque MDRD.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  8. 8. ECUACIONES A UTILIZAR PARA MÉTODOS DEMEDIDA DE CREATININA CON TRAZABILIDAD AIDMS (ESTANDARIZADOS)Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  9. 9. ECUACIONES A UTILIZAR PARA MÉTODOSDE MEDIDA DE CREATININA CONTRAZABILIDAD AIDMS (NO ESTANDARIZADOS)Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.El uso de la ecuación de Cockcroft-Gault (C-G), debería desaconsejarse.Dicha ecuación no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidospor los procedimientos actuales.
  10. 10. ¿Cuándo el uso de ecuaciones paraestimar el FG es inadecuado?Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.• Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,suplementos de creatinina o reatina) o con malnutrición.• Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdidade masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).• Edad < 18 años.• Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.• Mujeres embarazadas.• Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de lafunción renal en pacientes con ERC.• Estudio de potenciales donantes de riñón.• Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminaciónrenal, como, por ejemplo, aminoglicósidos y quimioterápicos.
  11. 11. Evaluación de la lesión renal.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• Albuminuria.• Alteraciones en el sedimento urinario.• Imágenes radiológicas patológicas.• Alteraciones histológicas.
  12. 12. Evaluación de la lesión renal.Albuminuria.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.En la actualidad, varias guías recomiendan lamedición del cociente A/CR en orina,preferentemente en la primera orina de la mañana.El cociente A/CR es un marcador más sensible quela proteinuria en el contexto de ERC secundaria aDM, HTA o enfermedad glomerular, que son lascausas más frecuentes de ERC en el adulto.
  13. 13. >300 mg/g EE.UUµg/mg>25mg/mmol Europa30-299 mg/gµg/mg2,5-25 mg/mmolg/mol< 30 mg/gµg/mg<2,5mg/mmolALBÚMINA/CREATININAprimomatinalcálculo del cociente albúmina/creatinina enprimera orina de la mañana presenta mejorescorrelaciones con la TEAPROTEINURIAMICROALBUMINURIANORMALTÉCNICAEvaluación de la lesión renal.Albuminuria.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  14. 14. Evaluación de la lesión renal.Alteraciones en el sedimento urinarioDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/oleucocituria durante más de tres meses, una vez se ha descartadola causa urológica o la infección de orina (incluida latuberculosisurinaria), pueden ser indicio de glomerulonefritis,pielonefritis o nefritis túbulo-intersticiales crónicas.El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado,aunque en las revisiones médicas de empresa o en análisisrutinarios suele realizarse.
  15. 15. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• La ecografía renal permite en primer lugar descartar lapresencia de patología obstructiva de la vía urinaria, perotambién identificar anormalidades estructurales queindican la presencia de daño renal, como puede ser ladisminución del grosor parenquimatoso, cicatricescorticales, un aumento difuso de ecogenicidad, o hallazgosmás específicos como quistes múltiples pueden llevar aldiagnóstico de poliquistosis renal.• Sólo deben realizarse estudios por la imagen en pacientescon ERC o en las personas que tienen antecedentesfamiliares o situación de riesgo de desarrollarla, envarones mayores de 60 años con ERC de recientediagnóstico para descartar patología obstructiva.Evaluación de la lesión renal.Imágenes radiológicas patológica.
  16. 16. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• La biopsia renal proporciona el diagnósticodirecto, anatómico y patológico de laenfermedad renal en los casos de enfermedadesglomerulares, túbulo-intersticiales, vasculares yenfermedades sistémicas con afectación renal.Evaluación de la lesión renal.Alteraciones histológicas.
  17. 17. Nueva clasificación de la ERCCATEGORIAS POR FGDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  18. 18. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• Confirmación de las alteraciones en un período de almenos 3 meses (para distinguir de problemas renalesagudos).• En el caso de FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2, sin lapresencia de lesión renal (sin albuminuria/proteinuriaelevada y con sedimento e imagen renal normales) se hablade FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en laspersonas mayores). Estos pacientes no deben ser sometidosa ninguna intervención específica.• Los estadios 3-5 son los que se conocían habitualmentecomo “insuficiencia renal crónica”.Nueva clasificación de la ERCAclaraciones a la clasificación por FG
  19. 19. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• El estadio 5 o la inclusión en un programa de diálisis onecesidad de tratamiento sustitutivo se ha usado tambiénpreviamente el término de fracaso renal.• Un FG < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalode tiempo mínimo de 3 meses, con o sin lesión renal, essiempre diagnóstico de ERC especialmente si hay factoresde riesgo de enfermedad renal (y se han descartadofármacos o factores agudos que pueden inducir a unadisminución transitoria del FG).• Las personas en programa de diálisis se engloban en elestadio 5D. En las personas trasplantadas renales, pordefinición afectas de ERC, se utilizan los estadios 1T, 2T,3T, 4T y 5T.Nueva clasificación de la ERCAclaraciones a la clasificación por FG
  20. 20. Clasificación de riesgos relativossegún FG y albuminuria.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  21. 21. Progresión ERCDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.• Tasa de progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73m2/año a partir de los 40 años.• Se puede considerar que un paciente presenta progresiónrenal: Descenso del FG > 5 ml/min/1,73 m2/año o > 10ml/min/1,73 m2 en 5 años52.• Se deberá definir la progresión en base a dos vertientes: Progresión a una categoría superior o más gravedeterioro de la función renal (estadio1-5) o dealbuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g). Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (>25 % de deterioro en el FG) o más del 50 % de incrementoen el cociente albúmina/creatinina.
  22. 22. Factores predictóres de laprogresión ERCDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.Proteinuria.Hipertensión arterialDiabetes mellitusEnfermedad cardiovascularTabaquismoObesidadRaza negra o asiáticaTratamiento crónico con AINE.Obstrucción del tracto urinario.
  23. 23. ERCDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  24. 24. ERCEn cada revisión en atenciónprimaria se recomienda:Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC. Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir elobjetivo de PA < 140/90 mmHg. En presencia de albuminuria (> 30mg/g), se sugiere un objetivo de presión arterial más estricto: ≤130/80mmHg.En la mayoría de los casos será necesario asociar 2 fármacos o máspara alcanzar estos objetivos. En pacientes de edad avanzada estamedida será objeto de una prudente y cuidada individualización.
  25. 25. ERCEn cada revisión en atenciónprimaria se recomienda:Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.Vigilar presencia de anemia: Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dL, estimarremisión o adelantar revisión en Nefrología para valorar tratamiento confactores estimulantes de la eritropoyesis. Revisar la medicación, ajustando la dosis según el FG. En ERC 3-5,evitar la utilización de AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renalo a dosis no adecuadas y contrastes yodados. Revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre el tipo dedieta a seguir según el FG: ERC 1-3: Sólo se recomienda dieta hiposódica en caso de HTA. ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre sodio, fósforo y potasio.
  26. 26. ERCEn cada revisión en atenciónprimaria se recomienda:Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.Análisis de sangre y orina en cada revisión a partir de ERC 3*: Hemograma. Concentración sérica de glucosa, creatinina, urea, ionsodio, ion potasio, calcio, fosfato, albúmina y colesterol. FGestimado mediante una ecuación. Cociente albúmina/creatinina determinado en la primeraorina de la mañana Sedimento de orina.*Se procurarán compaginar las extracciones para no repetirlas. Seproporcionará al paciente un informe o, en su defecto, copia de losanálisis.
  27. 27. ERCDeterminación de lesión de orgánicacardiovascular asintomática.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC. Hipertrofia ventricular izquierda: la hipertrofia de ventrículo izquierdo es un factorindependiente de riesgo CV, por lo que su diagnóstico mediante la determinación delproducto electrocardiográfico de Cornell (> 2440 mm x ms) podría ser útil dada susimplicidad. Enfermedad vascular periférica: los pacientes con ERC tienen un riesgo de presentarenfermedad arterial periférica que dobla el de la población general, y la existencia de estapatología multiplica por seis el riesgo de muerte por enfermedad coronaria.Un índice tobillo brazo <0,9 o superior a 1,3 identifica a pacientes de alto riesgocardiovascular. La arteriosclerosis carotídea es un conocido factor de riesgo CV y un reciente estudiodemuestra que el 62% de los pacientes con ERC presentan engrosamiento de la intima-mediacarotídea o placas ateromatosas carotídeas a pesar de tener un riesgo cardiovascular bajo-intermedio (<5%).
  28. 28. ERCPrevención de la nefrotoxicidad.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.1. Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Especial precaucióndebe tenerse con la asociación de un diurético ahorrador de potasio(espironolactona, amiloride, triamterene, eplerenona) a otrofármaco que retenga potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores directosde renina, AINEs, Betabloqueantes). En estos casos lamonitorización frecuente del potasio sérico es obligada.2. Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca devolumen y que pueden provocar daño tubular sobretodo ensituaciones de deshidratación, así como aquellos con efecto directonegativo sobre el túbulo (aminoglucosidos, tacrolimus,ciclosporina A)
  29. 29. ERCPrevención de la nefrotoxicidad.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.3. Se debe hacer especial énfasis en evitar el uso innecesario deAINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.4. Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en eldiabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución lametformina y antidiabéticos orales de eliminación renal, nuevosanticoagulantes, antibióticos, heparinas y evitarse su uso si FG < 30ml/min/1,73 m2.Se puede consultar el listado de fármacos para ajustar dosis en:http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=109.
  30. 30. Actitudes, estilo de vida ytratamiento.• Ejercicio físico: Aeróbico, 30-60’, 4-7 dís a lasemana, caminar, nadar, bicicleta.• Dieta: Hipocalórica en IMC < 27.Reducirobesidad abdominal: V < 102cm M < 88cm.• Alcohol: < 15g (1 cerveza o un vaso de vino).• Tabaco: Abandono de Tabaco. Estrategias, Aes:Averiguar, Analizar, Aconsejar, Ayudar y Acordar.Tto farmacológico se puede TS con nicotina, ajustardosis Vareniciclina y Bupropión.
  31. 31. Actitudes, estilo de vida ytratamiento.• Tratamiento de la HTA: Objetivo general <140/90 mmHg. En CA/C >30 mg/g ≤ 130/80mmHg. Doble tripe terapia si es necesario.Individualizar paciente > 80.• Tratamiento de la DM: Objetivo HbA1c < 7%Tratamiento según FG, individualizar ancianosDM de larga evolución.• Dislipemia (I,A): Objetivo < 70 mg/dl LDL enestadio 3 o mayor (IIa, C). Estatinas deeliminación hepática.
  32. 32. Algoritmo de derivaciónDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  33. 33. ERC criterios de derivaciónSegún filtrado glomerular.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC. Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2,excepto los pacientes > 80 años sin progresión renal. Pacientes > 80 años y con FGe < 20 ml/min/1,73 m2, sila situación general del paciente lo aconseja, se puedenremitir para una valoración nefrológica, y pactar eltratamiento. Los pacientes < 70 años con FGe entre 30-45ml/min/1,73 m2 deberá realizarse una monitorizaciónmás frecuente (cada 3-6 meses) remitiéndose aNefrología solo en caso de progresión de la albuminuriaen dos controles consecutivos o cocientealbúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.
  34. 34. ERC criterios de derivaciónOtros motivos.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.Según albuminuria: Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g, equivalente a proteinuria >300 mg/24 horas.Otros motivos:Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) en menos de un mesdescartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamientocon IECAs oARA II- o inhibidores directos de la renina). Pacientes que presenten progresión renal (> 5 ml/min/1.73m2/año) ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres fármacos aplena dosis, uno de ellos diurético. Alteraciones en la concentración sérica de potasio (> 5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L sinrecibir diuréticos). Anemia: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de saturación dela transferrina -ISAT > 20% y ferritina > 100 ng/mL) Presencia de signos de alarma*: Presencia de hematuria no urológica asociada aproteinuria, Disminución del FGe > 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatininasérica >25% en menos de 1 mes, descartados factores exógenos#..
  35. 35. Cuadro de derivaciónDocumento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica 2012.SEN, SEMI, SEC, SEEN, SED,SEH-LELHA, semFYC, SEMG, SEMERGE, SEQC.
  36. 36. GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN

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