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Instrumento NECPAL (por Amparo Melchor)

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Evaluación de pacientes subsidiarios de recibir cuidados paliativos

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Instrumento NECPAL (por Amparo Melchor)

  1. 1. II Jornadas Cuidados Paliativos La Ribera INSTRUMENTO NECPAL Amparo Melchor Penella MFiC. CS Trinitat
  2. 2. G Ó M E Z - B A T I S T E X , M A RT Í N E Z - M U Ñ O Z M , B L A Y C , A M B L À S J , V I L A L , C O S T A X , E S P A U L E L L A J , E S P I N O S J , F I G U E R O L A M . P R O Y E C T O N E C P A L C C O M S - I C O © : I N S T R U M E N T O P A R A L A I D E N T I F I C A C I Ó N D E P E R S O N A S E N S I T U A C I Ó N D E E N F E R M E D A D C R Ó N I C A A V A N Z A D A Y N E C E S I D A D E S D E AT E N C I Ó N P A L I A T I V A E N S E R V I C I O S D E S A L U D Y S O C I A L . C E N T R O C O L A B O R A D O R D E L A O M S P A R A P R O G R A M A S P Ú B L I C O S D E C U I D A D O S P A L I A T I V O S . I N S T I T U T C ATA L À D ’ O N C O L O G I A . A C C E S I B L E E N : H T T P : / / W W W . I C O N C O L O G I A . N E T
  3. 3. • INSTRUMENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA – TERMINAL Y NECESIDAD DE ATENCIÓN PALIATIVA EN SERVICIOS DE SALUD Y SOCIALES
  4. 4. • Es una ESTRATEGIA de IDENTIFICACIÓN • PACIENTES CON NECESIDADES PALIATIVAS • La identificación NO CONTRAINDICA NI LIMITA medidas de tratamiento específico de la enfermedad
  5. 5. ¿ P A R A Q U E N O S I R V E ? • Para determinar el pronóstico ni la supervivencia • Para contraindicar, necesariamente, la adopción de medidas de control de la enfermedad ni el tratamiento de procesos intercurrentes. • Para definir el criterio de intervención de equipos específicos de cuidados paliativos, intervención que, en todo caso, vendrá determinada por la complejidad del caso y de la intervención propuesta • Para rechazar medidas terapéuticas curativas proporcionadas que puedan mejorar la calidad de vida
  6. 6. ¿ A Q U I É N H A Y Q U E A D M I N I S T R A R E L I N S T R U M E N T O N E C P A L C C O M S- I C O © ? A P E R S O N A S C O N E N F E R M E D A D E S C R Ó N I C A S E V O L U T I V A S A V A N Z A D A S • Paciente oncológico • Paciente con enfermedad pulmonar crónica • Paciente con enfermedad cardíaca crónica • Paciente con enfermedad neurológica crónica (incluyendo AVC, ELA, EM, Parkinson, enfermedad de motoneurona) especialmente afectado por la enfermedad • Paciente con enfermedad hepática crónica grave • Paciente con enfermedad renal crónica grave
  7. 7. E N F E R M E D A D E S C R Ó N I C A S E V O L U T I V A S A V A N Z A D A S • Paciente con demencia. • Paciente geriátrico que, a pesar de no padecer ninguna de las enfermedades antes citadas, está en situación de fragilidad particularmente avanzada. • Paciente que, a pesar de no ser geriátrico ni sufrir ninguna de las enfermedades antes citadas, padece alguna otra enfermedad crónica, particularmente grave y avanzada. • Paciente, que sin estar incluido en los grupos anteriores, últimamente ha precisado ser ingresado o atendido domiciliariamente con más intensidad de la esperable.
  8. 8. ¿ Q U E S O N L O S 6 P A S O S P A R A U N A A T E N C I O N P A L I A T I V A ? • 1. Identificar Necesidades Multidimensionales • 2. Practicar un Modelo de Atención impecable • 3. Elaborar un Plan Terapéutico Multidimensional y Sistemático (Cuadro de Cuidados) • 4. Identificar valores y preferencias del enfermo: Ética Clínica y Planificación de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning) • 5. Involucrar a la familia y al cuidador principal • 6. Realizar gestión de caso, seguimiento, atenciones continuada y urgente, coordinación y acciones integradas de servicios.
  9. 9. • ¿Qué se considera una identificación positiva? • Cualquier paciente con : • - Pregunta Sorpresa (pregunta 1) con respuesta NEGATIVA, y • - Al menos otra pregunta (2, 3 ó 4) con respuesta POSITIVA, de acuerdo con los criterios establecidos
  10. 10. I N S T R U M E N T O N E C P A L • 1. LA PREGUNTA SORPRESA – una pregunta intuitiva que integra comorbilidad, aspectos sociales y otros factores • 2. ELECCIÓN / DEMANDA O NECESIDAD • 3. INDICADORES CLÍNICOS GENERALES DE SEVERIDAD Y PROGRESIÓN • 4. INDICADORES CLÍNICOS ESPECÍFICOS DE SEVERIDAD Y PROGRESIÓN POR PATOLOGÍAS – criterios objetivos de mal pronóstico para las patologías seleccionadas.
  11. 11. – L A P R E G U N T A S O R P R E S A ¿Le sorprendería que este paciente muriese en los próximos 12 meses?
  12. 12. N E C E S I D A D E L E C C I Ó N D E M A N D A ¿El paciente/cuidador con enfermedad avanzada han solicitado, explícita o implícitamente, la realización de tratamientos paliativos / de confort de forma exclusiva, limitación del esfuerzo terapéutico o rechazan tratamientos específicos o con finalidad curativa?. ¿Consideras que este paciente requiere actualmente medidas paliativas o tratamientos paliativos?
  13. 13. I N D I C A D O R E S C L Í N I C O S D E S E V E R I D A D Y P R O G R E S I Ó N E X P L O R E L A P R E S E N C I A D E C U A L Q U I E R D E L O S S I G U I E NT E S C R I T E R I O S D E S E V E R I D AD Y F R A G I L I DA D E X T R E MA
  14. 14. M A R C A D O R E S N U T R I C I O N A L E S • Severidad: albúmina sérica < 2.5 g/dl, no relacionada con descompensación aguda • Progresión: pérdida de peso > 10% • Impresión clínica de deterioro nutricional o ponderal sostenido, intenso / severo, progresivo, irreversible y no relacionado con proceso intercurrente cualquiera en los últimos 6 meses
  15. 15. M A R C A D O R E S F U N C I O N A L E S • Severidad: dependencia funcional grave establecida (Barthel < 25, ECOG > 2 ó Karnofsky < 50%) • Progresión: pérdida de 2 o más ABVD a pesar de intervención terapéutica adecuada • Impresión clínica de deterioro funcional sostenido, intenso / severo, progresivo, irreversible y no relacionado con proceso intercurrente cualquiera en los últimos 6 meses
  16. 16. M A R C A D O R E S D E S E V E R I D A D Y F R A G I L I D A D E X T R E M A • Úlceras por decúbito persistentes (estadio III – IV) • Infecciones con repercusión sistémica de repetición (> 1) • Síndrome confusional agudo • Disfagia persistente • Caídas (> 2) Al menos dos de los siguientes en cualquiera en los últimos 6 meses
  17. 17. D I S T R E S S E M O C I O N A L • Síntomas psicológicos sostenidos, intensos/severos, progresivos y no relacionados con proceso intercurrente agudo
  18. 18. U S O D E R E C U R S O S • 2 ó más ingresos urgentes (no programados) en centros hospitalarios o sociosanitarios por enfermedad crónica en el último año • Necesidad de cuidados complejos / intensos continuados, bien sea en una institución o en domicilio • cualquiera de los siguientes
  19. 19. C O M O R B I L I D A D : ≥ 2 PATO L O G Í A S C O N C O M I T A N - T E S
  20. 20. I N D I C A D O R E S C L Í N I C O S E S P E C Í F I C O S D E S E V E R I D A D Y P R O G R E S I Ó N P O R PATO L O G Í A S
  21. 21. E N F E R M E D A D O N C O L O G I C A • Diagnóstico confirmado de cáncer metastásico (estadio IV) y en algunos casos –como en las neoplasias de pulmón, páncreas, gástrica y esofágica- también en estadio III, que presenten: escasa respuesta o contraindicación de tratamiento específico, brote evolutivo en transcurso de tratamiento o afectación metastásica de órganos vitales (SNC, hígado, pulmonar masiva, etc.) • Deterioro funcional significativo (Palliative Performance Status (PPS) < 50%) • Síntomas persistentes mal controlados o refractarios, a pesar de optimizar tratamiento específico Sólo se requiere un criterio
  22. 22. E N F E R M E D A D P U L M O N A R • Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos entre exacerbaciones • Síntomas físicos o psicológicos de difícil manejo, a pesar de tratamiento óptimo bien tolerado • Si disponemos de pruebas funcionales respiratorias, criterios de obstrucción severa: FEV1 < 30% o criterios de déficit restrictivo severo: CV forzada < 40% / DLCO < 40% • Si gasometría arterial basal, cumplimiento de criterios de oxigenoterapia domiciliaria o estar actualmente realizando este tratamiento en casa • Insuficiencia cardíaca sintomática asociada • Ingresos hospitalarios recurrentes (> 3 ingresos en 12 meses por exacerbaciones de EPOC) dos o mas criterios
  23. 23. E N F E R M E D A D C A R D I A C A C R O N I C A • Insuficiencia cardíaca NYHA estadio III ó IV, enfermedad valvular severa o enfermedad coronaria extensa no revascularizable. Disnea o angina de reposo o a mínimos esfuerzos • Síntomas físicos o psicológicos de difícil manejo, a pesar de tratamiento óptimo bien tolerado • En caso de disponer de ecocardiografía: fracción de eyección severamente deprimida (< 30%) o HTAP severa (PAPs > 60 mmHg) Insuficiencia renal asociada (FG < 30 l/min) • Ingresos hospitalarios con síntomas de insuficiencia cardíaca /cardiopatía isquémica, recurrentes (> 3 último año) dos o mas criterios
  24. 24. E N F E R M E D A D N E U R O L O G I C A C R O N I C A : A V C • Durante la fase aguda y subaguda (< 3 meses post-AVC): estado vegetativo persistente o de mínima consciencia > 3 días • Durante la fase crónica (> 3 meses post- AVC): complicaciones médicas repetidas (neumonía por aspiración, a pesar de medidas antidisfagia), infección urinaria de vías altas (pielonefritis) de repetición (>1), fiebre recurrente a pesar de antibióticos (fiebre persistente post > 1 semana de ATB), úlceras per decúbito estadio 3-4 refractarias o demencia con criterios de severidad post-AVC. sólo un criterio
  25. 25. E N F E R M E D A D E S N E U R O L Ó G I C A S C R Ó N I C A S ( 2 ) : E L A Y E N F E R M E D A D E S D E M O T O N E U R O N A , E S C L E R O S I S M Ú L T I P L E Y P A R K I N S O N • Deterioro progresivo de la función física y / o cognitiva, a pesar de tratamiento óptimo • Síntomas complejos y difíciles de controlar • Problemas en el habla / aumento de dificultad para comunicarse • Disfagia progresiva • Neumonía por aspiración recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria dos o mas de los siguientes
  26. 26. E N F E R M E D A D H E P Á T I C A C R O N I C A G R A V E • Cirrosis avanzada: estadio Child C (en ausencia de complicaciones o habiéndolas tratado y optimizado el tratamiento), puntuación de MELD-Na > 30 o con una o más de las siguientes complicaciones médicas: ascitis refractaria, síndrome hepato-renal o hemorragia digestiva alta por hipertensión portal persistente con fracaso al tratamiento farmacológico y endoscópico y no candidato a TIPS, en pacientes no candidatos a trasplante • Carcinoma hepatocelular: presente, en estadio C o D (BCLC) sólo un criterio Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
  27. 27. E N F E R M E D A D C R O N I C A R E N A L G R A V E • Insuficiencia renal grave (FG < 15) en pacientes no candidatos a tratamiento sustitutivo y / o trasplante Un criterio
  28. 28. D E M E N C I A • Criterios de severidad : incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin asistencia (GDS/FAST 6c), aparición de incontinencia doble (GDS/FAST 6d-e) o incapacidad de hablar o comunicarse con sentido -6 o menos palabras inteligibles- (GDS/FAST 7) • Criterios de progresión: pérdida de 2 o más ABVD (actividades básicas de la vida diaria ) en los últimos 6 meses, a pesar de intervención terapéutica adecuada (no valorable en situación hiperaguda por proceso intercurrente) o aparición de dificultad para tragar, o negativa a comer, en pacientes que no recibirán nutrición enteral o parenteral • Criterio de uso de recursos: múltiples ingresos (> 3 en 12 meses, por procesos intercurrentes - neumonía aspirativa, pielonefritis, septicemia, etc.- que condicionen deterioro funcional y/o cognitivo) dos o mas criterios
  29. 29. Tengo la intención de vivir para siempre, o morir en el intento.
  30. 30. ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS-FAST) Características FAST GDS 1. Ausencia de déficit cognitivo Normal MEC: 30-35 Ausencia de déficit funcionales objetivos o subjetivos. No hay deterioro cognitivo subjetivo ni objetivo GDS 2. Déficit cognitivo muy leve Normal para su edad. Olvido MEC: 25-30 Déficit funcional subjetivo Quejas de perdida de memoria en ubicación de objetos, nombres de personas, citas, etc. No se objetiva déficit en el examen clínico ni en su medio laboral o situaciones sociales. Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología. GDS 3. Déficit cognitivo leve Deterioro límite. MEC: 20-27 Déficit en tareas ocupacionales y sociales complejas y que generalmente lo observan familiares y amigos Primeros defectos claros. Manifestación en una o más de estas áreas: • Haberse perdido en un lugar no familiar • Evidencia de rendimiento laboral pobre • Dificultad para recordar palabras y nombres • tras la lectura retiene escaso material • olvida la ubicación, pierde o coloca erróneamente objetos de valor • escasa capacidad para recordar a personas nuevas que ha conocido El déficit de concentración es evidente para el clínico en una entrevista exhaustiva. La negación como mecanismo de defensa ,o el desconocimiento de los defectos, empieza a manifestarse. Los síntomas se acompañan de ansiedad leve moderada GDS 4. Déficit cognitivo moderado Enfermedad de Alzheimer leve MEC: 16-23 Déficits observables en tareas complejas como el control de los aspectos económicos personales o planificación de comidas cuando hay invitados Defectos manifiestos en: • olvido de hechos cotidianos o recientes • déficit en el recuerdo de su historia personal • dificultad de concentración evidente en operaciones de resta de 7 en 7. • incapacidad para planificar viajes, finanzas o actividades complejas Frecuentemente no hay defectos en: • orientación en tiempo y persona • reconocimiento de caras y personas familiares • capacidad de viajar a lugares conocidos Labilidad afectiva Mecanismo de negación domina el cuadro
  31. 31. GDS 5. Déficit cognitivo moderadamen- te grave Enfermedad de Alzheimer moderada MEC: 10-19 Decremento de la habilidad en escoger la ropa adecuada en cada estación del año o según las ocasiones Necesita asistencia en determinadas tareas, no en el aseo ni en la comida, pero sí para elegir su ropa Es incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana (dirección, teléfono, nombres de familiares) Es frecuente cierta desorientación en tiempo o en lugar Dificultad para contar en orden inverso desde 40 de 4 en 4, o desde 20 de 2 en 2 Sabe su nombre y generalmente el de su esposa e hijos GDS 6. Déficit cognitivo grave Enfermedad de Alzheimer moderada- mente grave MEC: 0-12 Decremento en la habilidad para vestirse, bañarse y lavarse; específicamente, pueden identificarse 5 subestadios siguientes: a) disminución de la habilidad de vestirse solo b) disminución de la habilidad para bañarse solo c) disminución de la habilidad para lavarse y arreglarse solo d) disminución de la continencia urinaria e)disminución de la continencia fecal Olvida a veces el nombre de su esposa de quien depende para vivir Retiene algunos datos del pasado Desorientación temporo espacial Dificultad para contar de 10 en 10 en orden inverso o directo Puede necesitar asistencia para actividades de la vida diaria Puede presentar incontinencia Recuerda su nombre y diferencia los familiares de los desconocidos Ritmo diurno frecuentemente alterado Presenta cambios de la personalidad y la afectividad (delirio, síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o agresividad y abulia cognoscitiva) GDS 7. Déficit cognitivo muy grave Enfermedad de Alzheimer grave. MEC: 0 Pérdida del habla y la capacidad motora Se especifican 6 subestadios: a) capacidad de habla limitada aproximadamente a 6 palabras b) capacidad de habla limitada a una única palabra c) pérdida de la capacidad para caminar solo sin ayuda d) pérdida de la capacidad para sentarse y levantarse sin ayuda e) pérdida de la capacidad para sonreir f) pérdida de la capacidad para mantener la cabeza erguida Perdida progresiva de todas las capacidades verbales Incontinencia urinaria Necesidad de asistencia a la higiene personal y alimentación Pérdida de funciones psicomotoras como la deambulación Con frecuencia se observan signos neuroló

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