2. IDENTIFICACION
Nombre:VDQR
Edad: 6 Años y 9 meses
Fecha de Nacimiento: 12 diciembre 2006
Raza: Negra.
Origen y Procedencia: Cali.
Escolaridad: transición.
EPS: caprecom.
06/05/2013
4. ENFERMEDADACTUAL
• Cita control dermatitis
• IDx molusco contagioso
27 Abril/13
• IDx infección porVPH
• Valoración por pediatría
3 Mayo/13
• HUV “no es una urgencia”4 Mayo/13
5. Peso 17 kg
Talla 112 cm
Fc 90 lpm
Fr 20 rpm
Lx verrugosas 1-4
mm, queratósicas,
compromiso región
anal, perineal y
vaginal
Himen anular
integro no elástico
Edad clínica 6 años
no desflorada
Lx venérea múltiple
Policía de infancia y
adolescencia
hospitalizar
4 Mayo/13
Denuncia y dictamen
sexológico
7. 11 Mayo/13
Cirugía
21 Mayo/13
salida con
control 1 ss
24 Mayo/13
visita ICBF
23 agosto
defensoría
de familia
Controles
cada 2
semanas
Ubicación
en medio
familiar
Inicia proceso
de
reevaluación y
análisis
Menor bajo
protección
ICBF
Denuncia
hurto y pide
orientación
13. APGAR FAMILIAR 08/09/2013
L.J.R Madre NUNCA
CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia
cuando tengo algún problema y/o necesidad.
x
Me satisface como en mi familia hablamos y
compartimos nuestros problemas.
x
Me satisface como mi familia acepta y apoya mis
deseos de emprender nuevas actividades.
x
Me satisface como mi familia expresa afecto y
responde a mis emociones .
x
Me satisface como compartimos en familia el
tiempo, espacio y dinero.
x
Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a
quien pueda buscar cuando necesita ayuda.
x
Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis
amigos.
x
Apgar 9/20
Gabriel smilkstein. Medico familiar.Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar, sexóloga humanista.
DISFUNCION FAMILIAR SEVERA
16. VALORACIONFAMILIAR
Estructura de poder: permisivo
Reglas: no claras
Roles: no definido
Valores: salud y educación
Comunicación: pobre
Familia permeable, busca ayuda
Adaptabilidad: caótica
Cohesión: desvinculada
17. VALORACIONFAMILIAR
Tomado de Familia y Enfermedad, Presentación, Dr. Carlos Andrés Pineda C. Universidad delValle, Facultad de Salud, Cali,Colombia.
18. DIAGNOSTICO POR EJES
EJE I: Escolar
Crisis: industriosidadVs inferioridad
Tarea: completar, hacer cosas juntos
Habilidad: competencia
Riesgo: habilidad vs incompetencia o
incapacidad
19. EJE II: familia nuclear
familia monoparental extensa
familia reconstruida
familia disuelta
DISFUNCIÓN FAMILIAR SEVERA
EJE III: riesgo psicosocial
riesgo psiquiátrico
riesgo gineco oncológico
20. EJE IV: abuso sexual
condilomatosis por HPV
dermatitis atópica
Escolar DFS
R
psicosocial
Psiquiatrico
G/O
AS
HPV
dermatitis
21. PLAN TERAPÉUTICO
Continuar apoyo a equipo psicosocial hasta
la ubicación en el medio familiar definitivo
Abordaje familiar y planeación del
seguimiento
Betametasona y vacunación contraVPH
Control con salud mental
24. “Cualquier evento sexual que ocurre sin
consentimiento, sin equidad entre los
participantes, como resultado del ejercicio
de la coerción sobre uno de los individuos ”
Movimiento “backlash”
Freud: hipótesis de Edipo = los niños
fantasean el abuso por un adulto
Backlash y abuso sexual infantil: la emergencia de nuevas amenazas a la protección de los derechos humanos las personas menores de edad;vol
22no 1(2011)
25. DEFINICION
Abuso sexual
Ataque o asalto sexual
Explotación sexual
Toda conducta en la que un menor es
utilizado como objeto sexual por parte de otra
persona con la que mantiene una relación de
desigualdad, ya sea en cuanto a la edad, la
madurez o el poder.
26. NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.
Las actividades sexuales incluyen todas las
formas de contacto oro-genital, genital-
genital, genital-anal, mano-genital, mano-
rectal o mano-senos por o hacia el niño, o
abuso que no involucra contacto como
exhibicionismo, voyerismo o el uso del
niño en producción de pornografía.
27. TIPOS DE MALTRATO
Violencia física
Violencia emocional
Abandono
Abuso sexual
Menor trabajador
Situación de la niñez maltratada en Colombia. IsabelCuadros Ferré. Asociación colombiana para la defensa del menor maltratado
28. NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.
ABUSO VsJUEGOSEXUAL
La diferencia se establece determinando si
hay una diferencia en el desarrollo de los
participantes de la actividad (< 4 años) y por
la naturaleza coerciva que caracteriza al
abuso.
29. EPIDEMIOLOGIA
> 60.000 Niños por año en EUA
Mundial: 25 % niñas y 9 % niños
1 de cada 10 casos son reportados
20% de estudiantes experimentaron abuso
Solo 50 % lo contaron
Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;
116:506.
Administration for Children & Families.Child Maltreatment 2010. Annual Report. US Government Printing Office; Department of Health and Human
Services,Washington, DC 2010. Available from http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/pubs/cm10/cm10.pdf (Accessed on April 11, 2012).
30. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
31. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012).
32. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
33. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012).
34. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
35. ABUSO EN <18 AÑOS
1 a 4
5 a 9
10 a 14
15 a 17
La Niñez Colombiana en Cifras Unicef Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia oficina de área para Colombia yVenezuela Noviembre de 2002
ENCOLOMBIA
En 2002: 13.352 dictámenes sexológicos por
abuso o violencia. El 86% de todos los
dictámenes se hicieron en menores de 18 años
14% 10%
25%
37%
37. Capitulo II art 208 2008: acceso carnal con
menor de 14 años prisión de 12 a 20 años
Art 209 2008: acto sexual diverso con
menor de 14 años o en su presencia o
induzca a prostitución prisión 9 a 13 años
LEGISLACION
Codigo penal colombiano actualizado 2008/www.secretariasenado.gov.co
38. Concurso de otras personas
Autoridad o confianza sobre la víctima
Contaminación ITS
Embarazo
Grupos vulnerables
AGRAVANTES
39. SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92
POBLACIONMASVULNERABLE
Situación de calle
Trabajan
Consumo S.P.A
Trastorno mental
Flia. monoparental
Zonas de conflicto
40. CARACTERIZACIONDELABUSADOR
No perfil
Cualquier clase social
Padrastro
Padre biológico
Familiar cercano
Conocido Extraño
Janus ES,Walbek NH: sex offender commitments in minnesota: adescriptive study of second generation commitments”, BEHARVIORAL
SCIENCES ANDTHELAW, 2000: 18(2-3): 343-74
41. SITUACIONREAL
41Organización Internacional de las Migraciones – OIM – (2006) “Dimensiones de laTrata de Personas en Colombia”. Bogotá. OIM. 52 p.
Disponible en: http://white.oit.org.pe/ipec/documentos/oim_trata_col.pdf
43. PRESENTACION
Evaluación de posible abuso
Consulta de rutina:
signos específicos
Signos sugestivos: comporta/ no propio edad
tocar genitales de adultos
conoce acto sexual > edad
Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002;
26:645.
Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236.
44. ATENCIONENSALUD
Apoyo emocional
Tratar las
condiciones
generales de salud
relacionadas con la
violencia sexual
Toma de evidencias
forenses cuando
aplique
Realizar las
medidas de
protección de las
víctimas
Tratamiento y
rehabilitación de su
salud mental
Orientación a la
familia
Realizar la
denuncia/reporte
de la violencia
sexual
Activar las distintas
redes de apoyo
institucional
45. Abusos y agresiones sexuales, manual de salud reproductiva en la adolescencia pp 865-867
DERECHOS
Trato con máximo respeto y
compresión, garantizando la intimidad
Proveer la atención necesaria en el menor
plazo de tiempo posible
Presentar la denuncia de los hechos
46. MANEJO INICIAL
Identificar lesiones que requieran manejo
Buscar ITS
Evaluar riesgo embarazo y evitarlo
Documentar hallazgos para examen forense
Equipo especializado en el abordaje
Espacio tranquilo
Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;
116:506.
47. MANEJO ENURGENCIAS
Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics
2005; 116:506.
<72 horas: lesiones anales / genitales
requieren tto
Evidencia forense
Peligro continuar abuso
Peligro suicida u homicida
49. Modelo de Atención Integral en Salud para casos deViolencia Sexual Promoción y Prevención – Enero 24 de 2011
50. ¿QUEYCOMO PREGUNTAR?
Solo con el menor
Explicar el
procedimiento
Interacción con
padres
Entrevista breve
Comunicar al
cuidador del niño las
revelaciones que
haya hecho
Experto forense en
caso de duda
LahotiSL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001; 63:883.
Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236.
51. Preguntasabiertas:mayorexactitud
¿Alguien te ha
tocado de una
forma que no te
gusto o te hizo
sentir mal?
¿Qué paso?
¿Quién hizo esto?
¿Con que parte de
su cuerpo?
¿Qué partes te
toco?
¿Cuántas veces?
(ultima vez?)
¿Donde?
¿Te dolió?
¿Le contaste a
alguien?
Lahoti SL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001;63:883.
Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236
53. NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.
Se debe de informar a los padres a no ser que considere
que estos son los actores del maltrato para lo cual debe
dirigirse a los servicios de protección de menores
55. Los signos de trauma idealmente deben
documentarse diagramas
Atención especial a áreas involucradas en
actividad sexual: Boca
Senos
Genitales
Región perineal
Glúteos
Ano
NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.
56. EXAMEN FISICO
Especuloscopia si hay sangrado
Sedación en caso necesario
Aspecto del himen
Orificio del himen poco útil
Hymel KP, JennyC. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236
Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings 2384children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.
57. SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.
58. GENITALES MASCULINOS
Trauma crónico
Descarga uretral
Región perianal
Canal anal laxo?
Sangre oculta
> 20 mm y ampolla
rectal vacía es
sugestivo
Pliegues anales
irregulares
Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002;
26:645.
59. Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002;
26:645.
DX DIFERENCIAL
ERITEMA
ANAL
Encopresis
Mala
higiene
Stafilococo
SBH
60. SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.
EXAMEN FISICO NIÑAS
El uso de tracción de los labios mejora la
visualización del himen. Deben retraerse
entre el pulgar y el índice en dirección
hacia abajo y afuera.
61. Recolección de evidencia forense solo por
expertos
Primeras 24 horas
AS confirmado
Lesión genital por abuso
Ropa relacionada disponible
Hospitalizar si hay lesiones graves que
requieran manejo medico
Ambiente del hogar inseguro
Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002;
26:645.
62. DETECCION ITS
No inicio actividad sexual
ITS en sospechoso
Solicitud de los padres
Penetración anal o genital
Evidencia de eyaculación
Workowski KA, Berman S, Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR
Recomm Rep 2010; 59:1.
63. PROFILAXISPARA I.T.S
PREPUBERES
Baja incidencia de Infx
Seguimiento
Petición del cuidador o
pcte
Cultivo previo a
profilaxis
PUBERES
< 72 horas post evento
> 72 horas:
Agresor con ITS
Víctima sintomática
Por petición de la
víctima
64. Datos no
claros sobre
el riesgo
Adolescentes
tienen mas
riesgo
Tener en
cuenta
• Primer contacto
• F R de la victima
• AgresorVIH?
• Tipo de abuso
65. PREVENCIONDE EMBARAZO
Riesgo de embarazo
5 %
Terapia
anticonceptiva de
emergencia(TACE)
Levonorgestrel 1,5 mg
dosis única
66. SOPORTE PSICOSOCIAL
No culpabilidad del menor
Evaluación y consejería por salud mental
Manejo de secuelas (psicoterapia)
Guías anticipatorias
Macdonald G, Higgins JP, Ramchandani P, et al. Cognitive-behavioural interventions for children who sexually abused. Cochrane Database Syst
Rev 2012; 5:CD001930.
68. Depresión
Aislamiento
Estigmatización
Abuso spa
Disfunción sexual
Riesgo suicida
Malas relaciones interpersonales
LARGO PLAZO
69. Determinantes de impacto:
Penetración
Duración y frecuencia
Fuerza
Parentesco
Apoyo materno
Kendall-Tackett KA,Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis recent empirical studies. Psychol Bull
1993; 113:164.
71. art. 67 “Toda persona debe denunciar a la autoridad
los delitos de cuya comisión tenga conocimiento y
que deban investigarse de oficio.
“Omisión de denuncia. El que, por razón de su
oficio, cargo, o actividad, tuviere conocimiento de la
utilización de menores para la realización de
cualquiera de las conductas previstas en el presente
capítulo y omitiere informar a las autoridades
administrativas o judiciales competentes sobre tales
hechos, teniendo el deber legal de hacerlo, incurrirá
en multa de diez (10) a cincuenta (50) salarios
mínimos legales mensuales vigentes.
72. EQUIPO DE PROTECCIÓN
INTERDISCIPLINARIO
Defensor de
menores
Trabajo social Médico
Psiquiatra/
Psicólogo
Policía de
menores
La Situación de la Niñez Maltratada en Colombia. IsabelCuadros Ferré. Asociación Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado
75. Recibir y
atender de
inmediato
Evaluar si
corre riesgo
la vida del
menor
Evaluacion
del estado
emocional
Iniciar
proceso de
atención
Anamnesis
Explicar
derechos y
atención
integral
Asesoría pretest
y
consentimiento
informado
Dx CIE 10
Examen
físico y
mental
completo