VIH y embarazo. HIV and pregnancy. Andres Ricaurte S MD

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Dr Andres Ricaurte S MD. Ginecologo Obstetra. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia

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VIH y embarazo. HIV and pregnancy. Andres Ricaurte S MD

  1. 1. Manejo Antiretroviral de Mujeres Embarazadas VIH Positivas<br />Andres Ricaurte, MD<br />Especialistaen Ginecologia y Obstetricia<br />Pontificia Universidad Javeriana<br />Hospital UniversitarioDepartamental de Narino ESE<br />
  2. 2. Introduccion<br />Lecciones aprendidas de estudios clinicos sobre la reduccion de la transmision perinatal del VIH<br />Cuidado neonatal<br />Informacion preclinica y clinica en el uso de antiretrovirales en el embarazo<br />Uso de antiretrovirales en embarazo<br />Informacion farmacoquinetica<br />Toxicidad<br />Recomendaciones<br />Seguridad y Toxicidad Individual de Antiretrovirales<br />
  3. 3. Lecciones Aprendidas de Estudios Clinicos<br />PACTG 076 (1994)<br />AZT oral entre lassemanas 14 y 38<br />AZT IV intraparto<br />AZT administrada al neonatopor 6 semanas<br />Reduccion del 70% de la transmisionperinatal<br />
  4. 4. Lecciones Aprendidas de Estudios Clinicos<br />Estudios subsequentes con dos y tres antiretrovirales durante el embarazo (2001-2002)<br />Reduccion de transmision perinatal a menos del 2%<br />En 2006, menos de 250 neonatos infectados por año en EEUU.<br />
  5. 5. Lecciones Aprendidas de Estudios Clinicos<br />Barreras para la erradicacion de transmision perinatal<br />Continuo aumento de infeccion con VIH en mujeres en edad reproductiva<br />Ausencia o retardo del cuidado prenatal<br />Infeccion primaria con VIH en etapas avanzadas del embarazo y en mujeres en lactancia<br />Adherencia suboptima a antiretrovirales <br />Falta de implementacion de la prueba del VIH a toda mujer embarazada<br />
  6. 6. Lecciones Aprendidas de Estudios Clinicos<br />En paises en vias de desarollo, la complejidad y el costo del regimen PACTG 076 limita su implementacion<br />Se desarollaron regimenes mas cortos y menos costosos<br />Regimen corto de AZT con Lamivudine<br />Dosis unica de Nevirapine intraparto y neonatal<br />Combinacion de ambas estrategias<br />
  7. 7. Mecanismo de Accion de Profilaxis Antiretroviral en la Reduccion de Transmision Perinatal<br />Reduccion de la carga viral materna del VIH<br />Profilaxis neonatal anteparto y posparto<br />Disminucion del VIH en la sangre materna y secreciones vaginales<br />Niveles adequados de antiretrovirales en la sangre neonatal a traves de la placenta antes del parto<br />Administracion posparto de antiretrovirales para combatir posible traspaso del VIH durante contracciones uterinas o por deglucion durante el paso por el canal vaginal<br />
  8. 8. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal<br />Eficacia a corto plazo se ha demonstrado con varios regimenes antiretrovirales cortos<br />AZT monoterpia<br />AZT con Lavimudine<br />Dosis unica de Nevirapine<br />Mas recientemente combinacion de dosis unica de Nevirapine con regimen corto de AZT o AZT con o sin Lavimudine<br />En general, los regimenes con combinacion son mas efectivos que los regimenes de monoterapia<br />
  9. 9. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal<br />Cuando es disponible, un regimen mas largo de tres componentes (antenatal/intraparto/posparto) es superior a un regimen mas corto de dos componentes (anteparto/intraparto o intraparto/posparto)<br />
  10. 10. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal<br />La transmision perinatal disminuye con regimenes antenatales que comiencen a las 36 semanas, incluso en ausencia de profilaxis neonatal<br />Si se comienza a las 28 semanas la eficacia es mayor<br />Una profilaxis neonatal mas prolongada no compensa por una profilaxis antenatal mas corta<br />
  11. 11. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal<br />En ausencia de profilaxis anteparto, la profilaxis intraparto y posparto es efectiva<br />Sin embargo, la profilaxis intraparto sola con AZT y Lavimudine en ausencia de profilaxis posparto no es efectiva<br />El estudio SAINT demostro igual eficacia de los dos regimenes intraparto/posparto (AZT y Lavimudine versus Nevirapine)<br />
  12. 12. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal<br />Cuando solo profilaxis posparto es disponible, AZT se administra por 6 semanas <br />Un estudio esta comparando AZT por 6 semanas contra AZT y uno o dos antiretrovirales adicionales por 6 semanas<br />Si AZT por 6 semanas no es disponible, se ha usado dosis unica de Nevirapine dentro de las primeras 24 horas<br />Ambos regimenes tienen eficacia similar<br />
  13. 13. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal<br />La adicion de AZT posparto por una semana a una dosis unica de Nevirapine, redujo la transmision en un 36% comparado con Nevirapine solamente<br />Esta diferencia no ocurre si se administra Nevirapine intraparto a la madre<br />Desafortunadamente, los infantes que se infectaron con VIH desarollaron resistencia a Nevirapine<br />El uso de Nevirapine intraparto junto con regimenes cortos anteparto, solo disminuye la transmision perinatal en mujeres que dan lactancia materna<br />
  14. 14. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal: Conclusiones<br />La combinacion de antiretrovirales es mas efectiva que la monoterapia<br />El inicio de la profilaxis antiretroviral anteparto es mas efectivo a las 28 semanas que a las 36 semanas<br />En ausencia de profilaxis materna anteparto, se debe usar profilaxis intraparto y posparto para el neonato<br />La profilaxis materna anteparto es mas efectiva que la profilaxis intraparto y posparto neonatal<br />
  15. 15. Estudios Clinicos Internacionales de Regimenes Cortos en la Transmision Perinatal: Conclusiones<br />En EEUU no se recomienda agregar dosis unica de Nevirapine intraparto y neonatal al regimen anteparto<br />No hay mayor eficacia<br />Riesgo de desarollo de resistencia a Nevirapine<br />La lactancia materna no se recomienda en EEUU<br />Inclusive en pacientes que toman HAART<br />
  16. 16. Carga Viral Materna y Transmision Perinatal<br />En general, cargas virales maternas altas se asocian con mayor transmision<br />Sin embargo, no hay un limite definido<br />La transmision perinatal ha ocurrido en toda la gama de cargas virales maternas, incluso con cargas virales indetectables<br />
  17. 17. Carga Viral Materna y Transmision Perinatal<br />En PACTG 076, la carga viral materna antenatal se asocio con mayor transmision en mujeres que recibieron placebo<br />Sin embargo, en mujeres que recibieron AZT, la correlacion se atenuo y no fue estadisticamente significativa<br />AZT redujo la transmision perinatal independientemente de la carga viral materna<br />
  18. 18. Carga Viral Materna y Transmision Perinatal<br />Estudios mas recientes y mas grandes si han mostrado que en madres tratadas con AZT la carga viral si se corelaciona con transmision perinatal<br />
  19. 19. Carga Viral Materna y Transmision Perinatal<br />En general la carga viral en sangre y en secrecion vaginal se correlaciona<br />Sin embargo hay disconcordancia en algunos casos<br />Los antiretrovirales pueden afectar un compartimiento y no otro<br />Se necesitan mas estudios sobre el efecto de antiretrovirales en la carga viral de las secreciones vaginales y su efecto en la transmision perinatal<br />Un regimen corto de AZT en Tailandia disminuyo las cargas virales en plasma y en secreciones cervicovaginales, y cada uno independientemente se corelaciono con disminucion de la transmision perinatal<br />
  20. 20. Carga Viral Materna y Transmision Perinatal<br />Mujeres embarazadas que reciben HAART con una carga viral <1000 copias/ml tienen una incidencia de transmision perinatal muy baja, pero no inexistente<br />Por ende, la carga viral materna no debe de ser un factor determinante en la decision sobre usar o no antiretrovirales para la prevencion de la transmision perinatal<br />
  21. 21. Carga Viral Materna y Transmision Perinatal: Conclusiones<br />La eficacia de los medicamentos antiretrovirales en la reduccion de la transmision perinatal no es debida exclusivamente en la capacidad de disminuir la capacidad de la carga viral materna.<br />La profilaxis antiretroviral debe ser ofrecida a toda mujer embarazada, incluso si la carga viral es muy baja o indetectable.<br />
  22. 22. Manejo Antiretroviral Anteparto<br />
  23. 23. Datos preclinicos y clinicos sobre el uso de Antiretrovirales en embarazo. NRTIs<br />
  24. 24. Datos preclinicos y clinicos sobre el uso de Antiretrovirales en embarazo. NNRTIs<br />
  25. 25. Datos Preclinicos y Clinicos Sobre el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Inhibidores de la Proteasa<br />
  26. 26. Datos Preclinicos y Clinicos Sobre el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Otros<br />
  27. 27. Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. NRTIs<br />
  28. 28. Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. NRTIs<br />
  29. 29. Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. NNRTIs<br />
  30. 30. Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Inhibidores de la Proteasa<br />
  31. 31. Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Inhibidores de la Proteasa (cont.)<br />
  32. 32. Recomendaciones Para el Uso de Antiretrovirales en Embarazo. Otros.<br />
  33. 33. Principios Generales Sobre el Uso de Antiretrovirales Durante el Embarazo<br />El régimen debe ser individualizado, teniendo en cuenta la historia previa de antiretrovirales<br />Algunas mujeres estarán tomando un régimen efectivo<br />Otras estarán tomando un régimen, sin alcanzar supresión viral<br />Otras nunca han tomado un régimen<br />
  34. 34. Mujeres Embarazadas VIH (+) en Tratamiento Antiretroviral<br />Continuar el mismo régimen si es efectivo. Evitar Efavirenz en 1er trimestre<br />Prueba de Resistencia antiretroviral si hay viremia<br />Si Nevirapine es parte de un régimen exitoso, se debe continuar sin tener en cuenta el conteo de células CD4 <br />
  35. 35. Mujeres Embarazadas VIH (+) que Nunca Han Tomado Tratamiento Antiretroviral<br />Si el estado inmunológico requiere iniciación de antiretrovirales, debe hacerse incluso si es el 1er trimestre<br />Si el estado inmunológico no requiere antiretrovirales, todavia debe ofrecerse un régimen con 3 antiretrovirales<br />Monoterapia con AZT es controversial, pero es una opción si la carga viral es <1000 copias/mL<br />Se puede esperar al 2do trimestre<br />AZT debe incluirse como parte del régimen, si es posible<br />Nevirapine puede usarse como parte de un régimen inicial cuando el conteo de células CD4 es <250/mL<br />Si el conteo CD4 es >250/mL, solo se debe usar si no hay otras opciones<br />
  36. 36. Mujeres Embarazadas VIH (+) que no Toman Tratamiento Antiretroviral Pero si en el Pasado<br />Obtener historia detallada de antiretrovirales y pruebas de resistencia<br />Obtener una prueba de resistencia antes de comenzar antiretovirales<br />Comenzar HAART de acuerdo a esos resultados<br />Evitar Efavirenz y combinación de Didanosine y Stavudine<br />
  37. 37. Principios Generales Sobre el Uso de Antiretrovirales Durante el Embarazo. Recomendaciones<br />Evaluación del estado inmunológico <br />Los riesgos y beneficios de antiretrovirales debe discutirse<br />Terapia o profilaxis antiretroviral debe ofrecerse a toda mujer embarazada VIH positiva, para disminuir la transmisión perinatal<br />AZT debe incluirse como parte del régimen, si es posible<br />Si la carga viral es detectable, deben hacerse pruebas de resistencia antes de cambiar regimenes.<br />
  38. 38. Principios Generales Sobre el Uso de Antiretrovirales Durante el Embarazo. Recomendaciones (cont.)<br />Debido al riesgo de acidosis láctica en pacientes que reciben NRTIs, debe monitorearse pruebas hepáticas y electrolitos mensualmente en el 3er trimestre<br />Toda mujer embarazada en HAART debe tener una prueba de tolerancia a la glucosa a las 24-28 semanas<br />Antes, si el régimen contiene Inhibidores de la Proteasa<br />
  39. 39. Manejo Antiretroviral Intraparto<br />
  40. 40. Manejo Intraparto. Recomendaciones<br />IV AZT se debe usar en todos los casos, independientemente del régimen anteparto<br />Si el régimen contiene Stavudine se debe descontinuar temporalmente<br />Si la paciente esta tomando un régimen antiretroviral, este se debe continuar<br />Si la paciente esta tomando antiretrovirales y la carga viral es >1000 copias/mL, se debe hace cesarea<br />Se debe usar Nevirapina intraparto y al neonato<br />
  41. 41. Manejo Intraparto. Recomendaciones<br />Si se desconoce el estado de VIH<br />Prueba rápida de VIH<br />Si es (+), iniciar IV AZT y oral al neonato<br />Test de VIH confirmatorio postparto<br />Si la madre no tomo antiretrovirales<br />IV AZT a la madre<br />AZT oral al neonato por 6 semanas<br />Algunos recomiendan agregar dosis única de Nevirapine intraparto y al neonato<br />Se debe agregar Lamivudine intraparto<br />AZT/Lamivudine por 7 dias postparto a la madre para minimizar riesgo de resistencia a Nevirapine<br />
  42. 42. Dosificación materna de AZT Intraparto<br />
  43. 43. Dosificación Neonatal de AZT<br />
  44. 44. Dosificación Neonatal de AZT<br />AZT se ha usado a una dosis de 4 mg/kg oral q12h cuando hay dudas sobre adherencia a un régimen q6h<br />No hay información sobre equivalencia en cuanto a eficacia y aspectos farmacoquineticos.<br />
  45. 45. Dosificacion Materna Intraparto de otros Antiretrovirales<br />
  46. 46. Dosificacion Neonatal de otros Antiretrovirales<br />
  47. 47. Transmisión Neonatal y Ruta de Parto<br />Cesárea indicada a las 38 semanas si la carga viral es >1000 copias/mL o desconocida.<br />No esta establecido si la cesárea previene transmisión perinatal después de la ruptura de membranas o del inicio del trabajo de parto<br />El manejo debe ser individualizado (tiempo de ruptura, carga viral, estadio del trabajo de parto, régimen antiretroviral, etc)<br />Comenzar IV AZT<br />Si la dilatación cervical es mínima, cesárea<br />Comenzar Oxitocina<br />Evitar monitoreo invasivo al bebe<br />
  48. 48. Transmisión Neonatal y Ruta de Parto<br />No hay información suficiente para saber si la cesárea es beneficial cuando la carga viral es <1000 copias/mL<br />Es improbable que disminuya aun mas la rata de transmisión perinatal<br />La decisión debe ser individualizada y la madre deber ser parte de ella.<br />La profilaxis con antibióticos preoperatorios es en general recomendada<br />
  49. 49. Manejo Intraparto: Otras Consideraciones<br />Ruptura artificial de las membranas o monitoreo invasivo debe considerarse solamente cuando es absolutamente necesario y se espera que el nacimiento ocurra en un periodo corto de tiempo.<br />Uso de fórceps o de extractor al vacio debe debe evitarse al máximo<br />Si hay atonia uterina posparto y la madre esta tomando un Inhibidor de la Proteasa o Efavirenz, debe evitarse en lo posible el uso de Metergina<br />Interacción medicamentosa aumenta los niveles de Metergina<br />Si se usa, hacerlo a dosis bajas y por poco tiempo<br />
  50. 50. Manejo Antiretroviral Posparto<br />
  51. 51. Recomendaciones Generales<br />La continuación o no de antiretrovirales depende de el estadio de la infección por VIH, síntomas clínicos, otras indicaciones para usar antiretrovirales, y la preferencia de la madre.<br />Lactancia materna esta contraindicada<br />Uso de contraceptivos<br />

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