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Historia clinica en ginecologia y obstetricia. dr andres ricaurte s md

Andres Ricaurte MD Ginecologo Obstetra. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia

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Historia clinica en ginecologia y obstetricia. dr andres ricaurte s md

  1. 1. HISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Dr Andrés Ricaurte S. MD Universidad Javeriana
  2. 2. INTRODUCCION <ul><li>La adecuada estructuración de una historia clínica es el primer y fundamental paso para lograr el entendimiento holístico de la condición clínica de un paciente. Es por esto que es fundamental una adecuada elaboración de la misma para poder conseguir una aproximación diagnóstica acertada y asimismo un adecuado tratamiento. </li></ul>
  3. 3. INFORMACION GENERAL <ul><li>Debe contener: </li></ul><ul><li>Fecha y hora </li></ul><ul><li>Nombre completo </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Número de identificación y N° de historia </li></ul><ul><li>Ocupación </li></ul><ul><li>Dirección de la residencia </li></ul><ul><li>Teléfono </li></ul><ul><li>Religión </li></ul><ul><li>Raza o Etnia </li></ul><ul><li>Asegurador </li></ul><ul><li>Centro de atención primario </li></ul><ul><li>Nivel educativo </li></ul><ul><li>Quien elabora la historia clínica </li></ul>
  4. 4. MOTIVO DE CONSULTA <ul><li>Es la razón por la cual consulta un paciente descrito en la historia clínica en sus mismas palabras, encerrada entre comillas. </li></ul><ul><li>Ej: “Tengo dolores”, “ Me duele la cabeza”. </li></ul>
  5. 5. ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>Es la descripción en palabras técnicas del motivo de consulta del paciente la cual el médico debe orientar para su mejor descripción obteniendo información sobre: Síntomas y su localización, temporalidad, intensidad, frecuencia, otros síntomas asociados y en general características propias de los mismos según el arte semiológico. </li></ul>
  6. 6. ANTECEDENTES <ul><li>PATOLÓGICOS </li></ul><ul><li>QUIRURGICOS </li></ul><ul><li>TOXICOALERGICOS </li></ul><ul><li>FAMILIARES </li></ul><ul><li>TRAUMATICOS </li></ul><ul><li>FARMACOLOGICOS </li></ul><ul><li>GENETICOS </li></ul><ul><li>GINECOBSTETRICOS </li></ul>
  7. 7. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS <ul><li>Menarquia </li></ul><ul><li>Ciclos menstruales </li></ul><ul><li>Fecha de última menstruación: 1er día </li></ul><ul><li>Formula obstetrica </li></ul><ul><li>Planificación </li></ul><ul><li>Citologías cervico vaginales </li></ul><ul><li>Mamografías </li></ul><ul><li>Compañeros sexuales: N° </li></ul><ul><li>Inicio de relaciones sexuales: edad </li></ul>
  8. 8. Formula obstetrica <ul><li>G: GRAVIDEZ: numero de veces que se ha embarazado una paciente </li></ul><ul><li>P: número de partos que ha tenido independiente si son vaginales o por cesárea </li></ul><ul><li>C: número de cesáreas </li></ul><ul><li>V: números de hijos vivos actualmente </li></ul><ul><li>M: nacidos muertos o mortinatos </li></ul><ul><li>A: abortos </li></ul><ul><li>Molas </li></ul><ul><li>Gemelos </li></ul><ul><li>E: número de ectópicos </li></ul>
  9. 9. CICLOS <ul><li>NORMALES: 28 mas o menos 7 días </li></ul><ul><li>OLIGOMENORREAS: 35 – 90 días </li></ul><ul><li>AMENORREA: más de 90 días </li></ul><ul><li>POLIMENORREA: ciclos de menos de 21 días </li></ul><ul><li>HIPERMENORREA: menstruación abundante </li></ul><ul><li>HIPOMENORREA: menstruación escasa </li></ul>
  10. 10. CICLOS <ul><li>MENOMETRORRAGIA: sangrado genital irregular y permanente </li></ul><ul><li>MENOPAUSIA: cese definitivo de menstruaciones por causa de ausencia de función ovárica en pacientes alrededor de los 50 años </li></ul>
  11. 11. PLANIFICACION <ul><li>Con que? </li></ul><ul><li>Desde cuando? </li></ul><ul><li>Hasta cuando? </li></ul><ul><li>Efectos colaterales o no? </li></ul><ul><li>Recambios </li></ul>
  12. 12. REVISION X SISTEMAS <ul><li>Aquí usted repasa o revisa sistema por sistema del organismo para evitar dejar por fuera de su lista informativa clínica algún síntoma que pueda ayudarle a estructurar su diagnóstico. </li></ul>
  13. 13. EXAMEN FISICO <ul><li>CABEZA </li></ul><ul><li>CUELLO </li></ul><ul><li>TORAX </li></ul><ul><li>MAMAS </li></ul><ul><li>ABDOMEN </li></ul><ul><li>GENITAL / URINARIO </li></ul><ul><li>EXTREMIDADES </li></ul><ul><li>NEUROLOGICO </li></ul><ul><li>PIEL Y FANERAS </li></ul>
  14. 14. OBSTETRICO <ul><li>ABDOMEN: </li></ul><ul><li>Altura uterina </li></ul><ul><li>Feto (s): </li></ul><ul><li>Vivo o no </li></ul><ul><li>Situación del feto : es la relación del eje longitudinal mayor del feto respecto al eje longitudinal de la madre: Tipos: longitudinal, transverso, oblicuo </li></ul>
  15. 15. OBSTETRICO <ul><li>Posición : es la relación del punto de referencia que es el dorso respecto a los lados derecho o izquierdo de la madre, o en algunos casos, superior o inferior – anterior o posterior </li></ul><ul><li>Presentación : es la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, que lo ocupa todo o casi todo y que puede desencadenar un mecanismo de parto. Ej: cefálica o presentación de pelvis o podálica. </li></ul><ul><li>Fetocardia: normal entre 120x – 160x </li></ul><ul><li>Actividad uterina o no? – si la hay cada cuanto, con que intensidad y con que duración </li></ul>
  16. 16. OBSTETRICO <ul><li>GENITALES: </li></ul><ul><li>Externos: vulva, labios, clitoris, glándulas </li></ul><ul><li>Especuloscopia: vagina y cervix </li></ul><ul><li>Tacto vaginal : </li></ul><ul><li>Vagina: temperatura y elasticidad </li></ul><ul><li>Cuello: largo, corto – cerrado, abierto: dilatación, borramiento, consistencia, posición </li></ul>
  17. 17. OBSTETRICO <ul><li>Estación de la presentación </li></ul><ul><li>Estado de las membranas: íntegras, rotas </li></ul><ul><li>Características del líquido amniótico: abundante o no, claro, meconiado, eutermico, hipertermico, fétido o no </li></ul><ul><li>Características de la presentación: variedad, asinclitismo o no </li></ul><ul><li>Característica de la Pelvis: ginecoide, androide, antropoide, plana </li></ul>
  18. 18. GINECOLOGICO <ul><li>GENITALES: </li></ul><ul><li>Externos </li></ul><ul><li>Especuloscopia </li></ul><ul><li>Tacto vaginal: vagina, cuello, útero : ( posición, movilidad, tamaño, contornos, consistencia ), anexos (palpables o no, dolor o no, masas o no, engrosamientos o no ), fondos de saco ( libres, ocupados, abombados), parametrios (engrosados, dolorosos, acortados) </li></ul>
  19. 19. DIAGNOSTICO <ul><li>Impresión diagnóstica: </li></ul><ul><li>1. La patología o Embarazo de tantas semanas x FUR, eco, altura uterina, etc </li></ul><ul><li>Edad gestacional = FUR + 7 + semanas corridas. FPP = FUR + 7 – 3 meses. </li></ul><ul><li>2. Feto único vivo o no o gemelos, etc </li></ul><ul><li>3. Trabajo de parto o no </li></ul><ul><li>4. Patología asociada principal </li></ul><ul><li>5. Patología asociada secundaria </li></ul><ul><li>6. Definición del riesgo y porqué </li></ul>
  20. 20. CONDUCTA <ul><li>Hospitalizar o manejo ambulatorio u observación en urgencias </li></ul><ul><li>Dieta o no </li></ul><ul><li>Líquidos endovenosos </li></ul><ul><li>Reposo o no </li></ul><ul><li>Indicaciones generales </li></ul><ul><li>Medicación </li></ul><ul><li>Solicitud de paraclinicos </li></ul>
  21. 21. INTERPRETACION DEL CASO <ul><li>Es el análisis que se realiza de la historia clínica teniendo en cuenta todos sus elementos y resultados paraclinicos que permiten conceptualizar mejor al paciente para la toma de las mejores decisiones clínicas. </li></ul>
  22. 22. GRACIAS...

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