TAMBIEN CONOCIDA COMO HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA (CAH). ENFERMEDAD ENDOCRINOLOGICA DE ORIGEN GENETICO. QUE AFECTA A LAS GLANDULAS SUPRARRENALES DEBIDO A UNA DEFICIENCIA DE VARIAS ENZIMAS QUE ESTAN IMPLICADAS EN LA ESTEROIDOGENESIS. CUAL DUDA O CONSULTA EN LOS COMENTARIOS O MANDAR UN CORREO A : andremane007@gmail.com

1. Copyright © 2017 Juan Andres Lopez Ugalde

2. INTRODUCCIÓN
Glándula
suprarrenal
Colesterol
Mineralocorticoides
Glucocorticoides
Hormonas sexuales
Enzimas

3. GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
Son glándulas de secreción interna.
Se ubican en el polo superior de los
riñones.
La derecha tiene forman  triangular.
La izquierda tiene forma  semilunar.
12 gramos de peso.
3 cm de altura, 2 cm de ancho y 1 cm
de espesor.
Su irrigación esta dada por 3 arteria
aferentes y 1 vena eferentes.

4. GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
Se originan a partir del 1er mes del
desarrollo.
En la región dorsal de la cavidad
abdominal.
Los primordios proviene de la cresta
neural.
Proviene de 2 porciones
Mesodermo corteza
Ectodermo  medula

5. Durante la quinta semana, la cresta
neural (Cr) de la región torácica
origina neuroblastos que forman a
cada lado, ganglios simpáticos (GS)
en cadena, que se extienden luego
hacia las regiones cervical y
lumbosacra.
Desde estos ganglios simpáticos (GS),
se originan algunas células que
migran hacia el esbozo de corteza
suprarrenal (CS) originando las
simpatogonias, Estas células formarán
parte de la médula suprarrenal (MS).
La corteza suprarrenal (CS) se
desarrolla a partir del epitelio
celómico ubicado entre el mesenterio
(M) y la gónada (G).

6. Médula
Corteza fetal
Médula
Corteza fetal
Durante la octava semana, las
células mesodérmicas originadas
en el epitelio celómico (E) forman
la corteza fetal. Mientras esto
ocurre células ectodérmicas con
origen en las crestas neurales
constituyen el tejido cromafín de
la médula suprarrenal
En el recién nacido, la corteza
suprarrenal está representada por
tres capas definitivas: glomerular
(GL), fascicular (Fa) y reticular
(Re), cuyo origen es el epitelio
celómico. A esas capas se suma la
corteza fetal (F) ahora en
regresión. La médula suprarrenal
(M) ha quedado incluída en el
interior de la glándula.

7. Seis semanas:
primordio
mesodérmico de
la corteza fetal
Siete semanas
Llegan las células
de la cresta neural
Ocho semanas:
Aparece la corteza
definitiva que empieza
a encapsular la médula
Etapas avanzadas de
encapsulación de la
médula por la corteza
Recién nacido que muestra
una corteza fetal y dos
zonas de la corteza
permanente
Un año, la
corteza fetal casi
ha desaparecido
4 años, La corteza
fetal ha
desaparecido

8. La Corteza Suprarrenal, como órgano Endocrino esta constituida,
histológicamente, por tres capas estructuralmente diferentes:
• Zona Glomerular donde se produce los Mineralocorticiodes cuyo
representante fundamental es la Aldosterona.
• Zona Intermedia o Fasciculada productora de los Glucocorticoides
representado principalmente por el Cortisol.
• Zona Reticular donde se produce los Esteroides Sexuales Conticales,
cuyos representantes más importante son: Dehidroepiandrosterona
(DHEA), la  4 androstenodiona y pequeñas cantidades de
Testosterona.

9. GLÁNDULAS SUPRARRENALES.

10. HISTOLOGÍA DE LA CORTEZA
SUPRARRENAL

11. GLÁNDULAS SUPRARRENALES.

12. HORMONAS SECRETADAS POR LAS
GLÁNDULAS SUPRARRENALES.

13. EL NORMAL
FUNCIONAMIENTO
DE ÉSTA
ESTERIODOGÉNESIS
ESTA REGULADO POR
EL EJE HIPOTÁLAMO
- HIPÓFISIS A TRAVÉS
DE LA HORMONA
CORTICOTRÓFINA
(ACTH), COMO SE
MUESTRA EN EL
SIGUIENTE ESQUEMA.
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
CORTEZA
ADRENAL
CRF
ACTH
CORTISOL
Inhibición
Estimulación
Neural

14. FUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS
SUPRARRENALES.

16. DEFINICIÓN.
La Hiperplasia Suprarrenal
Congénita es un desorden familiar
hereditario de la Esteroidogénesis de
la Corteza Adrenal. Ella se debe a una
deficiencia congénita de una o varias
enzimas en dicha Esteroidogénesis.
Déficit de cortisol
Retroalimentación
negativa
Producción de ACTH

17. 25% 50% 25%
AUTOSÓMICA RECESIVA.

18. EPIDEMIOLOGIA.
La prevalencia
estimada es de
1/10.000 y la
incidencia anual
varía de 1/5.000 a
1/15.000.

19. ETIOLOGIA
Gen CYP21A2
Cromosoma 6p21.3
• 21-OH (21 hidroxilasa) 90-95% de los
casos.
• 11-ß-OH (11-ß-hidroxilasa) 1% de los casos
• 3ß-HDS (3ß-hidroxiesteroide
deshidrogenasa) 1% de los casos
• 17-OH (17 hidroxilasa) 1% de los casos
• P450 scc(proteína StAR) 1% de los casos

20. ESTEROIDOGÉNESIS SUPRARRENAL
95 %

21. PATOGENIA.
La causa más frecuente de
la Hiperplasia Suprarrenal
Congénita es la deficiencia
congénita de la 21 -
Hidroxilasa, la cual es la
responsable de la
transformación de 17 -
Hidroxi Progesterona a 11 -
Desoxicortisol, suprimiendo
en este estado la producción
de Cortisol.

22. FISIOPATOLOGÍA.
Al haber un bloqueo enzimático de la 21
- Hidroxilasa no se produce Cortisol, lo
cual trae como consecuencia un cese de la
inhibición del eje Hipotálamo - Hipófisis,
con la consecuente producción exagerada
de ACTH. Lo cual origina un aumento
exagerado del volumen de la corteza
adrenal (efecto hipertrófico) y por otro al
estar bloqueado la Esteroideogénesis al
nivel de la 21 - Hidroxilasa, ella se desvía
a la producción exagerada de los
Adrógenos Adrenales, lo cual conlleva a la
masculinización del feto hembra.
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
CORTEZA
ADRENAL
CRF
ACTH
ANDROGENOS
Estimulación
Neural

23. ESTEROIDOGÉNESIS SUPRARRENAL
95 %
DEHIDROEPIDANDROSTERONA

24. Forma
Clásica Forma
NO ClásicaForma
Virilizante
Simple
Forma
Perdedora de Sal
Pubarquia
prematura
Pubertad
Precoz
Central
Acné
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE
DEFICIENCIA DE 21 OHASA
Hirsutismo
Oligomenorrea
Feto Lactante Escolar Adolescente Adulto
Sudor
Apocrino
Talla
Alta
INFERTILIDAD

25. EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia de las formas clásicas (C) es aproximadamente de
1:10.000 a 1: 15.000.
• Las formas tardías o no clásicas (NC) se presentan con una
frecuencia de 1:1000.
• La frecuencia de portadores en las formas C es de 1:50 a 1:60.
• La frecuencia de portadores en formas NC es de 1:15

26. CLÁSICA
• Presentación intrauterina.
• Se observa la forma “Pierde
Sal” y “Virilizante Simple”
• Pierde Sal: Déficit
enzimático total.
• Virilizante Simple: Actividad
1-2%

27. CLÁSICA (VS)
• Virilización del feto femenino (genitales externos).
• En el sexo masculino se origina una macrogenitosomía, que puede
escapar al diagnóstico neonatal.
• Si la actividad enzimática se conserva en una mínima proporción (1-
2%) dará lugar a virilización, pero no se presentará la pérdida salina.

29. CLÁSICA (PS)
• La pérdida salina se manifiesta después del nacimiento en la segunda
semana de vida.
• El déficit mineralocorticoides se manifiesta con hiponatremia,
hiperkalemia, natriuresis inapropiada, acidosis y niveles séricos y
urinarios de aldosterona bajos, asociado a una actividad de renina
plasmática elevada.
• El déficit de glucocorticoides puede acompañarse de hipoglucemia,
relacionada con los niveles bajos de cortisol sérico.

31. NO CLÁSICA
• Funcionalidad enzimática del 15-20%
• Déficit moderado de cortisol, con una producción de aldosterona
normal y una hiperproducción de andrógenos.

32. NO CLÁSICA
• Infancia: pubarquia prematura, piel grasa, acné, aceleración del
crecimiento y de la edad ósea con afectación variable de la talla
adulta, y en las niñas una moderada hipertrofia del clítoris.

33. NO CLÁSICA
• En la adolescencia y edad adulta las
mujeres pueden presentar
irregularidades menstruales,
hirsutismo, calvicie, ovario poliquístico,
acné e infertilidad.

34. NO CLÁSICA
• Los varones afectos pueden presentar
acné, oligospermia e infertilidad, pero la
mayoría de las veces son asintomáticos.
• Las formas crípticas o no sintomáticas
cursan únicamente con hallazgos
hormonales aunque pueden presentar
eventualmente algún signo clínico de
hiperandrogenismo.

36. 11-ß-OH (11-ß-HIDROXILASA)

37. CARACTERÍSTICAS
• DOCA: Retención potente de sal.
• La deficiencia de 11-ß-hidroxilasa se debe a mutaciones
en el gen CYP11B1, localizado en el cromosoma 8.
• Clínica: Hipertensión, cuadro similar a la forma común
de HSC.

38. CARACTERÍSTICAS
• El diagnóstico hormonal lo confirma el aumento de las tasas
plasmáticas de 11-desoxicortisol, con cifras de aproximadamente
1.500 ng/dl.
• Tratamiento: similar al del déficit de 21-OH, pero no se necesita
terapia mineralocorticoides.

39. 3ß-HDS (3ß-HIDROXIESTEROIDE
DESHIDROGENASA)

40. CARACTERÍSTICAS
• Gen que codifica está ubicado en el cromosoma
1p13.
• En las formas clásicas, se presenta un cuadro de
perdida salina en las primeras semanas de la vida,
con un cuadro de virilización moderado intraútero en
niñas, debido a que es un andrógeno débil el
acumulado (dehidroepiandrosterona), que da lugar a
una fusión labial posterior en los genitales e
hipertrofia clitoridea.
• Los varones muestran una masculinización
insuficiente debido al andrógeno débil mencionado,
con una clínica de criptorquidia e hipospadias

41. CARACTERÍSTICAS
• El diagnóstico hormonal en las formas clásicas lo
determina la elevación de DHEA (cifras de 900 ng/ml o
superiores), de 17 OH pregnenolona (valores superiores
a 20 ng/ml), así como de pregnenolona.

42. 17-OH (17 HIDROXILASA)

43. CARACTERÍSTICAS
• La 17-hidroxilasa está codificada por el gen CYP17, que
se localiza en el cromosoma 10q23.1
• Descritos 130 casos en la literatura.
• Este déficit da lugar a una disminución en la producción
de cortisol, pero no da manifestaciones clínicas, ya que
una producción exagerada de corticosterona lo
compensa.
• Las cantidades elevadas de DOCA, son causa de
retención sódica, hiperkalemia, alcalosis e hipertensión.
• Fenotipo femenino

44. P450 SCC(PROTEÍNA STAR)

45. CARACTERÍSTICAS
• Hiperplasia suprarrenal lipoidea (suprarrenales llenas
de colesterol)
• Mutación del gen transportador de colesterol a la
mitocondria, gen ABCA1 localizado en cromosoma 9.
• Causa más rara y mas severa de HSC.

46. DIAGNÓSTICO
• 17-OH
Progesterona
• Test de ACTH
• Actividad de
Renina Plasmática
• Electrolitos
plasmáticos 1 10 100 1000
basal 17-OHP, ng/mL
1000
100
10
1
Stimulated
17-OHP
ng/mL

47. DX BIOQUÍMICO
• Clásica: Niveles de 17-OH-P se encuentra
generalmente por encima de 20 ng/ml a
las 48 horas de vida, el aumento basal de
los niveles de 17-OH-P es diagnóstico, con
cifras de 50 a 500 ng/ml.
• El ACTH está elevado y el cortisol
disminuido.

48. DX BIOQUÍMICO
• En las formas con pérdida de sal, la renina
plasmática está elevada y la relación
aldosterona/renina está siempre descendida.
• En las formas no clásicas el bloqueo es
menos severo y la acumulación de 17-OH-P
puede ser muy variable siendo aconsejable
la realización de un test de ACTH en el que
se demuestre la elevación de los niveles
pico de 17- OH-P por encima de 10-20 ng/ml.

49. DX PRENATAL
• Evitar la virilización del feto femenino, administrando dexametasona
a la madre (antes de la 6ª y 7ª SDG).
• El diagnóstico se realiza efectuando una amniocentesis o una
punción de vellosidad corial, y analizando los niveles de 17-OH-P o las
mutaciones del gen CYP21B.

50. TRATAMIENTO
• Se calcula de acuerdo a la producción endógena de cortisol (12 mg/m2/día), y se
recomienda 15 mg/m2/día de hidrocortisona en las formas clásicas.
• TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON GLUCOCORTICOIDES
Hidrocortisona a 15mg/m2/día
Neonatos 5 mg/día dividido en tres dosis ( 25 mg/m2/día)
Adolescentes mayores y adultos pueden ser tratados con prednisona (5- 7,5 mg/día
) o dexametasona (0,25-0,5 mg/día )
• TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON MINERALOCORTICOIDES
9-a-fluorhidrocortisona, dosis de 0,05-0,2 mg/día dividido en dos o tres dosis.
Suplementos de cloruro de sodio (1-2 g por día)

51. CRISIS DE PÉRDIDA SALINA Y
SITUACIONES DE ESTRÉS
• SUERO FISIOLÓGICO 20 CC/KG EN LAS DOS PRIMERAS HORAS
• SUERO GLUCOSALINO
• HIDROCORTISONA 50 MG PARA NIÑOS PEQUEÑOSY 100 MG PARA
NIÑOS MAYORES QUE SE REPITE CADA SEIS HORAS
• CIRUGÍA MAYOR, HIDROCORTISONA INTRAVENOSA EN UNAS
DOSIS DE 100 MG/M2/DÍA

53. CASO CLINICO

62. REFERENCIAS
• JI Labarta Aizpún, A de Arriba Muñoz, Á Ferrández Longás Unidad de Endocrinología. Servicio de Pediatría.
Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza [Revisado el 11 de abril de 2016 disponible en
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_hiperplasia_suprarrenal_congenita.pdf]
• Oliver A, Ezquieta B y Gussiyé M. Hiperplasia suprarrenal congénita: En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R,
Hierro R, (eds.) Endocrinología pediátrica y de laadolescencia(2ª ed.) Barcelona, Doyma, 2000, págs. 995–
1042.
• Oliver A. Defectos enzimáticos suprarrenales. En: Jara Albarrán A (ed.) Endocrinología.Madrid. Médica
Panamericana, 2001, págs. 265-76
• Pallardo SL, Morante T, et al. Endocrinología clínica (2ª ed.) España, 2010

63. GRACIAS POR
SU ATENCIÓN.