1. 1 Penggunaan Thrombelastograph (TEG) Pada Diagnosis Kelainan Koagulasi dr. Rini Riyanti Pembimbing : dr. Hartono Kahar SpPK, MQIH Bagian Patologi Klinik FK UNAIR/ RSU dr. Soetomo

2. 2 Pendahuluan Thrombelastography/ thromboelastography tes koagulasi yang dikerjakan di samping penderita (bed side) mudah informasi status koagulasi dalam 30 menit pertama kali : transplantasi hati operasi jantung

3. 3 tes laboratorium cepat dan terstandardisasi fungsi trombosit fibrinolisis pada pasien perdarahan akut saat operasi pada pasien dengan disfungsi tombosit, abnormalitas faktor-faktor pembekuan dan inhibitornya atau fibrinolisis yang berlebihan

4. 4 Thrombelastograph/ thromboelastograph (TEG) para ahli anestesi Mengukur berbagai macam parameter informasi berhubungan dengan pengaruh kumulatif dari berbagai faktor yang mempengaruhi pembekuan darah, pada waktu tertentu Operasi transplantasi hati di samping penderita

5. 5 TEG awal pembekuan darah, terbentuknya bekuan, menganalisa kekakuan bekuan dan terjadinya fibrinolisis aktivasi koagulasi pembentukan trombin pembentukan fibrin dan polimerisasinya aktivasi trombosit interaksi trombosit dan fibrin proses fibrinolisis

6. 6 Pemeriksaan faal koagulasi (PT, PTT), hitung trombosit, FDP, euglobulin lysis time, dan kadar fibrinogen waktu lebih dari 30 menit Kelebihan TEG penggunaan sampel berupa darah utuh (whole blood) monitoring TEG pada operasi transplantasi hati dan operasi jantung meningkatkan penilaian hemostasis sehingga penggunaan darah dan komponen darah

7. 7 Fisiologi Pembekuan dan Fibrinolisis Proses pembekuan darah rangkaian reaksi enzimatik melibatkan protein plasma (faktor pembekuan), fosfolipid dan ion kalsium Pada tiap tahap dibutuhkan serine protease, protein kofaktor, ion kalsium dan permukaan fosfolipid.

8. 8

9. 9 Thrombelastograph (TEG) Hartert di Heidelberg, Jerman, saat perang dunia II (1948) penelitian Kang di Pittsburg, USA kepentingan klinis, memantau pembekuan darah tranplantasi hati operasi jantung

10. 10 Pemeriksaan koagulasi konvensional informasi statis, pada satu saat tertentu TEG merupakan interaksi antara faktor seluler dan komponen plasma (faktor pembekuan) dan fibrinolisis, aktivator dan inhibitornya, yang berpengaruh pada kecepatan pembentukan bekuan, struktur bekuan yang terbentuk dan lisisnya

11. 11 TEG cup, tempat sampel yang akan diperiksa pin, terletak ditengah cup dihubungkan dengan torsion wire, yang secara mekanik atau elektrik akan meneruskan sinyal pada alat pencatat atau computer

12. 12

13. 13 Sampel darah 0,36 ml cup dengan suhu 370 C. Cup akan bergoyang dengan sudut 450 ke arah depan dan belakang selama 45 detik, dengan waktu diam 9-10 detik. Saat belum terbentuk bekuan, gerakan dari cup tidak akan berpengaruh pada pin, dan grafik yang terbentuk pada alat pencatat atau komputer berupa garis lurus.

14. 14 Saat mulai terbentuk bekuan bekuan mengikat cup dan pin sehingga gerakan cup akan berpengaruh pada pin gerakan dirubah oleh mechanical-electrical transducer menjadi sinyal elektrik yang dapat dipantau komputer Semakin banyak dan kuat bekuan yang terbentuk, akan berpengaruh pada grafik yang terbentuk

15. 15

16. 16 empat parameter yang rutin diukur: R time (reaction time) adalah waktu saat sampel dimasukkan dalam cup sampai saat pertama kali terbentuknya bekuan (grafik TEG mempunyai amplitudo 2 mm). Jarak antara saat sampel dimasukkan dalam cup sampai saat pertama kali terbentuknya bekuan dinyatakan dengan satuan mm.

17. 17 K timeadalah waktu saat pertama kali terbentuknya bekuan (grafik TEG mempunyai amplitudo 2 mm) sampai grafik TEG mencapai amplitudo 20 mm Jarak antara saat pertama kali terbentuknya bekuan sampai saat grafik TEG mencapai amplitudo 20 mm, pada grafik dinyatakan dengan satuan mm

18. 18 Maximum amplitude (MA)adalah amplitudo terbesar yang terbentuk pada grafik TEG (satuan mm) Sudut α adalah besarnya sudut yang terbentuk dengan menarik garis tengah dari amplitudo dan garis kemiringan antara r time dan k time. A60 adalah amplitudo yang terbentuk 60 menit setelah MA LY30 adalah amplitudo yang terbentuk 30 menit setelah MA

19. 19

20. 20 Pemanjangan r time pemakaian antikoagulan (warfarin/ heparin) defisiensi faktor-faktor pembekuan pemakaian obat yang mengganggu fungsi trombosit pemendekan r time defisiensi inhibitor koagulasi Pemanjangan k time pemakaian antikoagulan (warfarin/ heparin)

21. 21 Peningkatan sudut α hyperkoagulasi Penurunan sudut α pemakaian antikoagulan MA kekuatan bekuan yang terbentuk yang tergantung pada jumlah dan fungsi trombosit serta interaksinya dengan fibrin. TEG berupa penurunan amplitudo menunjukkan efektivitas dari fibrinolysis.

22. 22

23. 23 Normal r time memanjang: Pengaruh heparin Defisiensi faktor pembekuan

24. 24 Normal r time dan k time memendek, sudut α dan MA lebar : hiperkoagulasi

25. 25 Normal sudut α dan MA sempit : hipofibrinogenemia, trombositopenia, Gangguan fungsi trombosit

26. 26 Modifikasi pada sampel pemeriksaan: Penambahan bahan aktivator seperti celite, trombin dan faktor jaringan Pemakaian cup dilapisi heparinase bersamaan dengan cup tanpa dilapisi heparinase Penambahan Reopro (c7E3 Fab) yaitu suatu antibodi monoklonal yang berikatan dengan reseptor GpIIb/IIIa pada platelet sehingga TEG MA hanya merupakan fungsi dari fibrin

27. 27

28. 28 PenggunaanThrombelastograph (TEG) Operasi transplantasi hati Operasi jantung Uji saring hiperkoagulasi Penanganan pasien dengan trauma Memonitor obat-obatan yang berpengaruh pada sistim koagulasi

29. 29 Operasi Transplantasi Hati TEG kamar operasi Pemakaian TEG menggantikan : PT PTT hitung trombosit FDP euglobulin lysis time fibrinogen TEG interpretasi cepat dan menyeluruh dari dinamika dan sistim koagulasi yang kompleks Membantu klinisi dalam pemberian terapi selama operasi

30. 30 Operasi transplantasi hati terdapat beberapa tahapan operasi Pada fase anhepatik fibrinolisis tissue plasminogen activator (tPA) normal dibersihkan dari darah oleh hati. kadar α 2 antiplasmin (inhibitor plasmin disintesis di hati) TEG berupa penurunan dari MA.

31. 31 transplantasi dari organ donor kerusakan sel endotel organ donor menyebabkan pelepasan aktivator plasminogen dan heparin Adanya heparin TEG berupa garis lurus pada sampel darah tanpa heparinase. TEG dengan heparinase didapat grafik nornal. Penggunaan protamine intravena mengembalikan grafik TEG kembali normal pada sampel darah tanpa heparinase

32. 32

33. 33 Pasien operasi transplantasi hati TEG pemakaian darah dan cairan intravena < Pemeriksaan hematologi standard ( PT, aPTT dan kadar fibrinogen) waktu lebih lama

34. 34 Operasi jantung Perdarahan adalah komplikasi utama penggunaan heparin Gangguan fungsi dan jumlah trombosit Fibrinolisis teraktivasi Semua abnormalitas dapat dideteksi TEG TEG monitoring hemostasis pasien operasi jantung pemakaian tranfusi darah dan komponen darah jumlah pasien yang menerima tranfusi

35. 35

36. 36 Keuntungan TEG hasil segera selama operasi berlangsung (10-15 menit) menggambarkan fungsi dari trombosit (MA) (10-15 menit) Spiess dkk, abnormalitas parameter TEG pasca operasi bypass berhubungan dengan resiko perdarahan pasca operasi (akurasi 87 % pada TEG dan 51 % pada pemeriksaan koagulasi) Pemeriksaan PT dan aPTT waktu 45 – 60 menit. hitung trombosit waktu lebih lama (20-30 menit)

37. 37 Uji saring hiperkoagulasi TEG pemendekan r time MA lebar sudut α luas. Pemeriksaan laboratorium hematologi rutin hitung trombosit, F VII, F VIII, F IX, F X, fibrinogen protein S, protein C, antitrombin adanya antikoagulan lupus.

38. 38 RS Royal Free London skrening prothrombotic state (25 pasien) standard thrombotic screen: FPC, PT, aPTT, fibrinogen, TT, dilute Russell’s viper venom time, Protein C, Protein S, F VIII, activated Protein C resistance, PAI -1, plasminogen, antitrombin, antibodi anticardiolipin, analisis genotype untuk F V Leiden dan mutasi protrombin 20210. TEG 7 TEG normal 7 skrening trombotik normal 15 TEG abnormal 10 skrening trombotik abnormal

39. 39 Penanganan pasien dengan trauma Pasien trauma perdarahan penyebab kematian kemampuan mengenali penyebab perdarahan Kemampuan untuk menangani perdarahan Banyak macam tes , tetapi tidak dapat berdiri-sendiri. Penggunaan berbagai macam tes menambah biaya pemeriksaan

40. 40 Kaufmann, dkk 69 pasien trauma tumpul 52 TEG (45 hiperkoagulasi dan 7 hipokoagulasi) 17 TEG normal. PT dan PTT normal 1 PTT memanjang (TEG hipokoagulasi) hitung trombosit normal 2 trombosit meningkat (TEG hiperkoagulasi) 1 trombosit menurun (TEG hipokoagulasi)

41. 41 TEG abnormal menarik perhatian klinisi, ada gangguan koagulasi dibandingkan PT dan PTT yang normal. hiperkoagulasi sebanding dengan besar trauma hipokoagulasi derajat trauma yang cukup parah nilai ISS (Injuri of severity score) hiperkoagulasi 13,1 hipokoagulasi 28,6 Trauma perubahan sistim koagulasi (meningkat atau menurun)

42. 42 Memonitor Obat-Obatan yang berpengaruh pada Sistim Koagulasi obat antiplatelet c7EFab dan WEB2086 obat yang mempengaruhi fibrinolisis pengaruh heparin Hubungan parameter TEG dengan pemeriksaan koagulasi Kang, dkk, trombosit dan fibrinogen berhubungan dengan MA, aPTT dengan r time whole blood clot lysis time dengan eugobulin lysistime

43. 43 Ringkasan Thrombelastography/ thromboelastography adalah tes koagulasi yang dikerjakan di samping penderita (bed side). mudah dikerjakan, informasi status koagulasi dalam 30 menit. Mengukur berbagai parameter, memungkinkan mendapat informasi berhubungan dengan pengaruh kumulatif dari berbagai faktor yang mempengaruhi pembekuan darah, pada waktu tertentu 4 parameter: r time (reaction time),k time, MA dan sudut α.

44. 44 Sampel berupa darah utuh. Modifikasi sampel : menambahkan aktivator celite, heparinase dan reopro. Penggunaan TEG pada pasien operasi jantung dan transplantasi hati menunjukkan hasil pemakaian tranfusi darah dan komponen darah jumlah pasien yang menerima tranfusi.

45. 45 TEG dapat untuk uji saring kecurigaan prethrombotic state Memonitor gangguan koagulasi pada pasien dengan trauma dan pengaruh berbagai macam obat yang mempengaruhi sistim koagulasi dan fibrinolisis. Keuntungan TEG adalah informasi lebih cepat terdapat faktor-faktor yang berperan dalam sistim koagulasi dan fibrinolisis serta pemeriksaan dapat dilakukan disamping penderita.

46. 46 Terima Kasih

47. 47 Injury of Severity Score (ISS) Daerah trauma dikelompokkan dalam 5 area yaitu : jaringan lunak, kepala dan leher, dada, perut, ekstermitas dan pelvis Menggunakan Abbreviated Injury Scale untuk menentukan skor dari masing-masing trauma Diambil 3 skor yang terbesar, nilai masing-masing skor dikwadratkan dan dijumlahkan

48. 48 Abbreviated Injury Scale (severity code) Minor Moderate Severe (non-lifethreatening) Severe (life-threatening) Critical (survival uncertain) Fatal (dead on arrival)

49. 49 Abbreviated Injury Scale untuk ekstermitas dan pelvis Minor Moderate injury Minor sprains and fracture Dislocation of digits Compound fracture of digits Undisplaced long bone or pelvic fracture Major sprains of major joints Serious, non-life-threatening displaced simple long bone fracture or multiple hand and foot fracture

50. 50 4. Severe, life-threatening; survival probable Single open long-bone fracture Pelvic fracture with displacement Dislocation of major joints Multiple amputation of digits Laceration of major nerve and vessels of extremities Multiple closed-bone fractures Amputation of limbs 5. Critical; survival uncertain: multiple open limb fractures 6. Fatal (dead on arrival)

51. 51 Fracture of body mandible 2 Fracture of lower end of radius 2 Fracture of ribs 5-9 with flail segment 4 Abrasions 1 ISS = 22 + 22 + 42 = 24

52. 52

53. 53

54. 54

55. 55

56. 56

57. 57

58. 58

59. 59 Arterial Trombosis Venous Trombosis

60. 60 Abn of Blood Composition Abn of Vessel Wall Abn of Blood Flow Hyperviscosity Venous stasis Obesity Postoperative state trauma Pregnancy, Ca, Myeloprolif. disorders Oral Contraceptives, NS, PNH, Hyperlipidemia HIT DM, TTP APS Vasculitis

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64