Aki

2,421 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,421
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
169
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Aki

  1. 1. Patofisiologi dan Aspek Laboratorium Gangguan Ginjal Akut (Acute Kidney Injury) Hermi Indita/ SP Edijanto Tinjauan Pustaka Kimia Klinik 1
  2. 2. PENDAHULUAN Gangguan Ginjal Akut (Acute Kidney Injury) Berkurangnya fungsi ginjal Beberapa jam - hari Oleh karena akumulasi hasil metabolit senyawa nitrogen, gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa 2
  3. 3. Gangguan Ginjal Akut (2004) Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Peningkatan kreatinin serum tidak selalu menunjukkan adanya suatu kegagalan fungsi ginjal Tetapi merupakan suatu disfungsi yang bisa menuju gagal ginjal atau pun tidak Gangguan (Injury) semua tahapan ginjal gangguan ginjal ringan berat 3
  4. 4. • Kriteria RIFLE diagnosis Gangguan Ginjal Akut • Berdasarkan kadar kreatinin serum atau produksi urine • Dibagi 5 kriteria: – RIFLE - R (Risk) – RIFLE - I (Injury) – RIFLE – F (Failure) – RIFLE – L (Loss) – RIFLE - E (End stage) 4
  5. 5. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Kriteria RIFLE Acute Kidney Injury Network (AKIN) 5
  6. 6. Kriteria RIFLE menurut Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Kelas Kreatinin Serum atau Kriteria GFR Kriteria Output Urine Risk Kreatinin serum X 1.5 atau penurunan GFR >25% <0.5 mL/kg/h x 6 h Sensitivitas tinggi Injury Kreatinin serum X 2 atau Penurunan GFR > 100% <0.5 mL/kg/h x 12 h Failure Kreatinin serum X 3 atau Kreatinin serum ≥ 354 umol/L (4 mg/dL) dengan peningkatan akut > 44 umol/L (0.5 mg/dL) <0.3 mL/kg/h x 24 jam atau anuria x 12 jam Loss Gagal ginjal akut persisten = hilangnya fungsi ginjal secara lengkap > 4 minggu Spesifisitas tinggi End-Stage Kidney Disease End-stage kidney disease > 3 bulan Tabel 1. Klasifikasi RIFLE menurut ADQI(2) 6
  7. 7. Kriteria RIFLE menurut Acute Kidney Injury Network (AKIN) Kriteria AKIN untuk kreatinin serum Kriteria output urine Tahap 1 Peningkatan > 26.4 umol/L atau 1.5 – 2 kali lipat < 0.5 mL/kg/h X 6 jam Tahap 2 Peningkatan > 2-3 kali lipat < 0.5 mL/kg/h X 12 jam tahap 3 Peningkatan > 3 kali lipat atau 35,4 umol/L dengan peningkatan akut ≥ 44 umol/L atau Renal replacement therapy regardless of prior stage < 0.3 mL/kg/h X 24 jam atau anuria X 12 jam Tabel 2. Klasifikasi RIFLE menurut AKIN(2) 7
  8. 8. Kekurangan kriteria RIFLE 1. Sulitnya menentukan penurunan GFR pada penderita Gangguan Ginjal Akut yang dirawat di ICU Rumus Cockroft – Gault : Ccr = {(140 – umur) x berat badan) x 0.85 (pada wanita) (0,814 x Scr) Rumus MDRD: E GFR = 186,3 x (0,011312 x Scr) -1,154 x (umur)-0,203 (x 0,742 jika wanita, x 1,212 pada kulit hitam) 8
  9. 9. 2. Sulitnya menginterpretasi kadar kreatinin serum pada penderita Gangguan Ginjal Akut yang dirawat di ICU  Tidak adanya data tentang kadar kreatinin sebelumnya  ADQI :  Perkiraan kadar kreatinin serum berdasarkan kelompok usia (tabel 3)  Perkiraan peningkatan kadar kreatinin jika diketahui kadar kreatinin serum awal (tabel 4) 9
  10. 10. Usia ( Tahun ) Laki – Laki (Kulit hitam, mg/dl) Laki – laki(Kulit Putih, mg/dl) Wanita (Kulit Hitam, mg/dl) Wanita (Kulit putih, mg/dl) 20 – 24 1,5 1,3 1,2 1,0 25 – 29 1,5 1,2 1,1 1,0 30 – 39 1,4 1,2 1,1 0,9 40 - 54 1,3 1,1 1,0 0,8 55 - 65 1,3 1,1 1,0 0,8 > 65 1,2 1,0 0,9 0,8 Tabel 3. Perkiraan kadar normal kreatinin serum berdasarkan kelompok usia dan ras (2) 10
  11. 11. Kadar Awal 0,5 mg/dl 1,0 mg/dl 1,5 mg/dl 2,0 mg/dl 2,5 mg/dl 3,0 mg/dl Risk 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 - Injury 1,0 2,0 3,0 - - - Failure 1,5 3,0 4,0 4,0 4,0 4,0 Tabel 4. Peningkatan kadar kreatinin serum disesuaikan dengan kriteria RIFLE (2) 11
  12. 12. 3. Sulitnya mengukur produksi urine – Dengan membandingkan terhadap berat badan penderita maka dapat dilakukan diagnosis dini Gangguan Ginjal Akut menggunakan kriteria RIFLE (tabel 5) 12
  13. 13. Kriteria Rifle Berat Badan 40 kg Berat badan 50 kg Beratbadan 60 kg Beratbadan 70 kg RIFLE- R UO = < 120 cc (dalam 6 jam) UO = < 150 cc (dalam 6 jam) UO = < 180 cc (dalam 6 jam) UO = < 210 cc (dalam 6 jam) RIFLE-I UO = < 240 cc (dalam 12 jam) UO = < 300 cc (dalam 12 jam) UO = < 360 cc (dalam 12 jam) UO = < 420 cc (dalam 12 jam) RIFLE- F UO = < 288 cc (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 jam) UO = < 360 cc (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 jam) UO = < 432 cc (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 jam) UO = < 504 cc (dalam 24 jam) ANURI (dalam 12 jam) tabel 5. Kriteria RIFLE berdasarkan Urine Output (UO) dan berat badan penderita(4) 13
  14. 14. Diagnosis Klinik Gangguan Ginjal Akut • Kriteria diagnosis Gangguan Ginjal Akut berdasarkan AKIN : Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum sebesar ≥ 0,3 mg/dl (≥26,4 µmol/l) atau kenaikankadar kreatinin serum lebih dari 1,5 kali (>50%) bila dibandingkan dengan kadar sebelumnya atau penurunan urine output (UO) menjadi kurang dari 0,5 cc/jam selama lebih dari 6 jam 14
  15. 15. Gangguan Ginjal Gangguan Ginjal Penyakit Ginjal Kronis ( aCRF) Ukuran Ginjal Riwayat Penyakit Ginjal (Kronis) HIPERTENSI, ANEMIA, HIPERFOSFATEMIA REVERSIBEL Riwayat Penyakit Akut (Etiologi GgGA) KecilNormal Tidak ada Ada Tidak Ada Ya Ada Tidak ada Ada Tidak Gambar 1. Perbedaan antara Gangguan Ginjal Akut dengan GGK atau acute on Chronic Renal Diseasegambargg 15
  16. 16. Etiologi Gangguan Ginjal Akut Pre-renal • Kehilangan volume cairan tubuh • Penurunan volume efektif p.darah (cardiac output) • Redistribusi cairan • Obstruksi renovaskuler Renal • Tubular Nekrosis Akut • Nefritis Interstitial Akut • Glomerulonefritis Akut • Oklusi mikrokapiler/glomerular • Nekrosis kortikal akut Post-renal • Obstruksi ureter • Obstruksi kandung kemih atau uretra 16
  17. 17. Tabel 6. Etiologi yang dapat menyebabkan gangguan ginjal pre-renal(6,7,8,9,11,12,13)  Kehilangan Volume cairan tubuh melalui : • Dehidrasi : apapun sebabnya • Perdarahan : apapun sebabnya • Gastro-intestinal : diare, muntah, cairan NGT, dll • Ginjal : diuretic, osmotic diuretic, insufisiensi adrenal, dll • Kulit : luka bakar, diaphoresis • Peritoneum : drain pasca-operasi  Penurunan Volume efektif Pembuluh darah (Cardiac Output) • Infark miokard • Kardiomiopati • Perikarditis (konstruktif atau tamponade jantung) • Aritmia • Disfungsi katup • Gagal jantung • Emboli paru • Hipertensi pulmonal • Penggunaan ventilator 17
  18. 18.  Redistribusi cairan • Hipoalbuminemia (sindroma nefrotik, sirosis hepatis, malnutrisi) • Syok vasodilator (sepsis, gagal hati) • Peritonitis • Pankreatitis • Rhabdomiolisis (Crush injury) • Asites • Obat-obat vasodilatator  Obstruksi Renovaskuler • Arteri renalis (stenosis intravaskuler, embolus, laserasi thrombus) • Vena renalis (thrombosis intravaskuler, infiltrasi tumor 18
  19. 19.  Kehilangan Volume cairan tubuh melalui : • Dehidrasi : apapun sebabnya • Perdarahan : apapun sebabnya • Gastro-intestinal : diare, muntah, cairan NGT, dll • Ginjal : diuretic, osmotic diuretic, insufisiensi adrenal, dll • Kulit : luka bakar, diaphoresis • Peritoneum : drain pasca-operasi  Penurunan Volume efektif Pembuluh darah (Cardiac Output) • Infark miokard • Kardiomiopati • Perikarditis (konstruktif atau tamponade jantung) • Aritmia • Disfungsi katup • Gagal jantung • Emboli paru • Hipertensi pulmonal • Penggunaan ventilator  Redistribusi cairan • Hipoalbuminemia (sindroma nefrotik, sirosis hepatis, malnutrisi) • Syok vasodilator (sepsis, gagal hati) 19
  20. 20. Tabel 8. Etiologi gangguan Ginjal Post- renal(6,7,8,9,13)  Obstruksi Ureter (bilateral atau unilateral) • Ekstrinsik Tumor : (endometrium, serviks, limpoma, metastase), perdarahan/fibrosis retroperitoneum • Intrinsik : Batu, bekuan darah, nekrosis papilla ginjal, tumor  Obstruksi Kandung Kemih atau Uretra • Tumor atau hipertrofi prostat • Tumor kandung kemih • neurogenic bladder • Prolaps uteri • Batu, bekuan darah • Obstruksi kateter foley 20
  21. 21. Pemeriksaan Laboratorium • Pemeriksaan biokimia darah – Kreatinin serum – BUN – Klirens Kreatinin • Pemeriksaan Urine – Osmolalitas – Sedimen urine – Fraksi ekskresi natrium (FENa) 21
  22. 22. • Fraksi ekskresi natrium (FENa) : Merupakan indeks kemampuan ginjal mengatur natrium yang ditunjukkan dengan presentase natrium yang difiltrasi dan mencapai urine • Rumus : FENa = (kadar Na urine x kadar kreatinin serum x 100 (kadar Na serum x kadar kreatinin urine) 22
  23. 23. Tabel 9. Pemeriksaan penunjang diagnostik yang esensial(10,14) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Pre-Renal Renal Post-Renal Rasio BUN/kreatinin > 20:1 20:1 FENa <1% >3% Berat jenis >1.020 1.010 – 1.020 Osmolalitas urine >500 mOsm 250 – 300 mOsm Natrium urine <20 mmol/hari >40 mmol/hari Sedimen Granuler cast Hyaline cast Red cell cast USG Normal normal Hidronefrosis Pielonefrosis 23
  24. 24. Penanda biologis (biomarker) untuk diagnosis Gangguan Ginjal Akut • Saat ini belum ditetapkan penanda biologi yang ideal untuk Gangguan Ginjal Akut • Menurut American Society of Nephrology (2005) diperlukan beberapa penanda biologis sebagai satu panel (set) • Spesimen : • Darah • Urine 24
  25. 25. Penanda biologi proses inflamasi • Cystatin C – Merupakan cystein protease inhibitor – Disintesa dan diekskresikan ke dalam darah oleh semua sel berinti – Difiltrasi glomerulus dan direabsorbsi total di tubuli – Dapat mendeteksi terjadinya Gangguan Ginjal Akut 1-2 hari sebelum kenaikan kreatinin serum – Kadar normal : laki-laki 0,57 – 0,96 mg/L perempuan 0,50 – 0,96 mg/L 25
  26. 26. • NGAL (Human netrophil gelatinase-associated lipocalin) – Merupakan 25-kD protein yang terikat pada gelatinase sel netrofil – Normal diekskresi dg kadar rendah dari berbagai jaringan tubuh – Meningkat cepat dan bermakna bila ada injury atau toksik pada ginjal – Terdeteksi 1-2 hari sebelum kenaikan kraetinin serum – Tidak secara signifikan meningkat pada GGK – Konsentrasi di urine org sehat : 5.3 ng/ml (0.7 – 9.6 ng/ml) – Konsentrasi di plasma org sehat : 63 ng/ml (37 – 106 ng/ml) 26
  27. 27. • IL-18 – Merupakan sitokin proinflamasi yang terinduksi dalam proksimal tubuli setelah terjadi Gangguan Ginjal Akut – Kadar IL-18 meningkat secara bermakna pada penderita Gangguan Ginjal Akut akibat ATN – Kadar IL-18 meningkat sebanding dengan beratnya penyakit 27
  28. 28. Protein tubulus • Kidney Injury Molecule -1 (KIM-1) • Merupakan protein transmembran yang akan meningkat kadarnya pada tubulus proksimal setelah terjadi iskemi dan nefrrotoksik • Kadarnya meningkat bermakna bila dibandingkan dengan penderita GGK atau org normal • Lebih spesifik untuk menentukan Gangguan Ginjal Akut akibat iskemia dan nefrotoksik 28
  29. 29. • NA+/H+ Exchange Isoform 3 (NHE3) – Merupakan sodium transporter yg terletak pada membran apikal tubulus proksimal dan tubulus asending – Kadarnya akan meningkat dalam urine setelah terjadi iskemi atau nfrotoksik • Liver fatty acid-binding protein (L-FABP) – Merupakan protein yang diekspresikan di tubulus proksimal – Meningkat pada 4 jam pasca operasi jantung dan akan meningkat terus bila ada Gangguan ginjal Akut 29
  30. 30. Penanda biologi gangguan tubulus • Beberapa protein dg berat molekul rendah diekskresi di glomerulus dan direabsorbsi di tubulus • Pada Gangguan Ginjal Akut terjadi gangguan reabsorbsi di tubulus kadar di urine meningkat 30
  31. 31. • Penanda biologi untuk kelainan tubulus : – α1-microglobulin – β2- microglobulin – N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) – Gamma-glutamyl transferase (γGT) – Alpha-glutathione-S-transferase (α-GST) – Glutamyl transpeptidase (GT) – Matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) – Alkaline fosfatase (AP) – Retinol binding protein (RBP) – Intestinal Alkaline Phospatase (IAP) – Tissue – nonspecific alkaline phosphatase (TNAP) 31
  32. 32. TERIMA KASIH 32
  33. 33. Kriteria RIFLE pada anak-anak (p-RIFLE) Tahap e - CCL Output Urin RISK Penurun e-CCL sebesar 25% < 0,5 cc’kg/jam dalam 8 jam INJURY Penurun e-CCL sebesar 50% < 0,5 cc’kg/jam dalam 16 jam FAILURE Penurunan e-CCL sebesar 50% atau e- CCL<35cc/menit/1,73 m2 Loss GgGA menetap > 4 minggu End - Stage Gagal Ginjal . 3 bulan 33
  34. 34. • eCCL = kL/Pcr eCCL = estimated clearence creatinin K= konstanta L= length Pcr= kadar kreatinin plasma 34
  35. 35. Kriteria RIFLE pada aCRF Tahap Kriteria Serum Kreatinin Laju Filtrasi Glomeruli (LFG) RISK (R-aCRF) Kenaikan Serum Kreatini ≥ 1.5 kali kadar sebelumnya, tapi tidak mencapai 350μmol/L (3,96 mg/dL) LFG menurun > 25% INJURY (l-aCRF) Kenaikan semua kreatini ≥2 kali kadar sebelumnya, tapi tidak mencapai 350μmol/L (3,96 mg/dL) LFG menurun > 50% Fc (F=Failure, c=CKD) Jika kadar kreatini serum > 350 μmol/L (3,96 mg/dL) 35
  36. 36. 115 articles of biomarker for AKI included 31 articles included in the review Differential diagnosis in established (n = 14) PrognosisEarly Detection (n=4) Serum UrinUrinSerum UrinSerum Cystatin C Carb Hb NGAL RRT NGAL A-1 MG RBP B2 MG GGT GST NAG LDH NGAL IL-18GST NAG A1MG KIM 1 NHE 3 MMP-9 Cystatin C Pro-ANP NGAL Neutro- CD11b NGAL IL-18 KIM 1 GST YGT GST AP NAG LDH MMP-9 RRT Cystatin C NGAL DEATH IL-6 IL-8 IL-10 DEATH NGAL IL-18 NAG KIM 1 Gambar 2. Penanda biologis yang digunakan dalam diagnosis AKI(15) 36
  37. 37. 37
  38. 38. 38
  39. 39. 39

×