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Dx. limpieza ineficaz de vias aereas

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Dx. limpieza ineficaz de vias aereas

  1. 1. APLICACIÓN DEL PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO Y USO DE LA TAXONOMÍA NIC-NOC-NANDA, EN UN PACIENTE CON DX DE ENFERMERÍA: LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS NÚCLEO INTEGRADOR: Fundamentos de Enfermería II PROFESORA María Alicia Portales Ponce 30 DE MARZO DEL 2012 Autores: Rangel Arellano Alejandra Verónica Cruz Muñiz María Alejandra Tapia Fraga Carmen Antonia Niño Arvizu Oscar Octavio Karen Lizbeth Loredo Mares Martínez Rivera Clara Alejandra Moisés Ventura López Nallely Guadalupe Muñoz Almendarez
  2. 2. SISTEMA RESPIRATORIO
  3. 3. ANATOMIA Y FISIOLIGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO El aparato respiratorio filtra y humedece el aire, que entra desde el exterior, además distribuye el aire a todas las partes el aparato respiratorio, participa en el intercambio gaseoso (alveolos, funcionan como intercambiadores), ya que las células requieren un constante suministro de O2 para la conversión energética, la respiración celular produce CO2, este debe ser eliminado, antes de que acumule y este pueda ser peligroso. TRACTO SUPERIOR (se encuentra TRACTO INFERIOR (Se encuentra por fuera del Tórax) dentro de la cavidad torácica) 1.-Nariz 2.-Nasofaringe 3.-Orofarige 4.-Laringofaringe 5.- Laringe El árbol respiratorio inferior se subdivide en: 1.-Vías aéreas: Tráquea bronquios primarios Lobares y segmentarios 2.-Áreas de intercambio gaseoso o acinos: Bronquiolos respiratorios, conductos alveolares Alveolos
  4. 4. NARIZ: Consiste en dos amplias cavidades cuya función es permitir la entrada del aire, el cual se humedece, filtra y calienta a una determinada temperatura a través de unas estructuras llamadas cornetes. Faringe: es un conducto muscular, membranoso que ayuda a que el aire se vierta hacia las vías aéreas inferiores, desde el punto anatómico esta divido en 3 regiones: NASOFARINGE: Localizada justo detrás de la nariz y se extiende desde las NARINAS posteriores hasta el paladar blando. LARINGOFARINGE: Que se extiende desde el hueso hioides hasta su terminación en el esófago OROFARINGE: Localizada detrás de la baca, entre el paladar blando arriba y el hueso hioides abajo Epiglotis: es una tapa que impide que los alimentos entren en la laringe y en la tráquea al tragar. También marca el límite entre la orofaringe y la laringofaringe. Laringe: es un conducto cuya función principal es la filtración del aire inspirado. Además, permite el paso de aire hacia la tráquea y los pulmones y se cierra para no permitir el paso de comida durante la deglución si la propia no la ha deseado y tiene la función. Tráquea: Brinda una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones. BRONQUIOS:Son las diversas ramificaciones del interior del pulmón, terminan en los alvéolos pulmonares que tienen a su vez unas bolsas más pequeñas o vesículas pulmonares, están rodeadas de una multitud de capilares por donde pasa la sangre y se purifica y se realiza el intercambio gaseoso son los dos tubos en que se divide la tráquea. Penetran en los pulmones, donde se ramifican una multitud de veces, hasta llegar a formar los bronquiolos. Bronquiolo: Conduce el aire que va desde los bronquios pasando por los bronquiolos y terminando en los alvéolos. Alvéolos: En los alvéolos se realiza el intercambio gaseoso: cuando los alvéolos se llenan con el aire inhalado, el oxígeno se difunde hacia la sangrede los capilares, que es bombeada por el corazón hasta los tejidos del cuerpo. El dióxido de carbono se difunde desde la sangre a los pulmones, desde donde es exhalado. Pulmones: Son dos órganos esponjosos de color rosado que están protegidos por; Las costillas: Mientras que el pulmón derecho tiene tres lóbulos, el pulmón izquierdo sólo tiene dos, con un hueco para acomodar el corazón. Los bronquios se subdividen dentro de los lóbulos en otros más pequeños
  5. 5. yéstos a su vez en conductos aún más pequeños. Terminan en minúsculos saquitos de aire, o alvéolos, rodeados de capilares. Una membrana llamadapleura rodea los pulmones y los protege del roce con las costillas. FUNCIONES RESPIRATORIAS PRINCIPALES: el aparato respiratorio es un mecanismo que sostiene la vida de másformas que las evidentes. Su función primaria es poner un contacto fluidos mas o menos de agua y sangre y efectuar el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono de los pulmones. Este intercambio mantiene una función subordinada pero no por ello menos importante.: ayudar a conservar el equilibrio ácido básico. Una función respiratoria eficaz puede compensar los déficits fisiológicos graves de otros aparatos y sistemas; si falla, provoca alteraciones en todo el organismo. CIRCULACION PULMONAR: el objetivo primario del aparato respiratorio es el intercambio de oxigeno y bióxido de carbono. Para lograrlo las vías aéreas del árbol bronquial estánprovistas de una red de vasos sanguíneos. El movimiento hacia los pulmones, la sangre pobre en oxigeno se bombea desde el ventrículo derecho a el tronco pulmonar. Este tronco se divide hacia los lados delas arterias pulmonares derecha e izquierda las cuales se dividen en arterias menores que siguen los bronquios dentro de los pulmones. Por último las arterias pulmonares se ramifican en arteriolas y vénulas que forman los lechos capilares alrededor de los alveolos y se proyectan en ellos; aquí es en donde ocurre el intercambio gaseoso. Después que se difunde el oxigeno, la sangre oxigenada viaja a la aurícula izquierda para ser bombeada a toda la circulación general. BASES DE LA RESPIRACION: El aire entra por las narinas en donde unos pequeños vellos filtran el polvo y partículas extrañas grandes. Después, recorre los conductos separados por el tabique. Donde se calienta y se humedece antes de que pase a la nasofaringe. Su mucosa también atrapa partículas más pequeñas que los cilios llevan a la faringe para que se deglutan. Los cuatro senos paranasales, que dan resonancia al habla drenan a través de los meatos cercanos a los cornetes. El aire pasa de la cavidad nasal a la nasofaringe muscular, a través de las coanas que se encuentran abiertas contantemente. La oronfaringe, pared posterior de la boca, une la nasofaringe y la laringofaringe. Esta se extiende hasta el esófago y la laringofaringe.
  6. 6. La laringe, que comprende las cuerdas bucales conecta faringe y tráquea mediante paredes cartilaginosas y musculares. Incluye al gran cartílago tiroides, con forma de escudo, situado bajo la mandíbula. La epiglotis, cartílago flexible que se cierra como reflejo para cubrir la laringe de las sustancias deglutidas. PORCION INFERIOR Todo el aparato respiratorio está recubierto por mucosa, y la acción ciliar, que mueve el moco, limpia las vías respiratorias y lleva el material extraño hacia arriba para ser deglutido o expectorado. La tráquea , tubo del cual una mitad queda en el cuello y otra dentro del tórax mide cerca de 12 cm desde el único anillo completo, el cartílago cricoides, hasta la Carina, al nivel de la sexta o séptima vértebra torácica. Esta reforzada por cartílagos en forma de C que la protegen y evitan su colapso. Los bronquios principales, derecho e izquierdo, se inician en la Carina o bifurcación traqueal. El derecho es más corto, ancho y vertical que el izquierdo. Los bronquios primarios se dividen en 5 bronquios secundarios; y penetran a los pulmones en el hilio, junto con vasos sanguíneos, nervios y vaso s linfáticos. Cada bronquio lobar va un lóbulo. El lóbulo, el bronquio secundario se ramifica en bronquios segmentarios y por ultimo en bronquiolos. Cada uno a su vez va a un lobulillo. El lobulillo incluye al bronquiolo terminal, fin de las vías conductoras, y al àcino, unidad principal de intercambio gaseoso. Dentro del àcino los bronquiolos terminales originan bronquiolos respiratorios, que semejan en su estructura a los bronquiolos, pero también presentan alveolos en algún punto de su pared. Estos bronquiolos alveolares terminan en los sacos alveolares, racimos de alveolos cubiertos por capilares, en cuyas paredes ocurre la difusión de gas en ambos sentidos. MEMABRANA RESPIRATORIA La delgada pared alveolar contiene dos tipos de células epiteliales: TIPO I (más abundantes) Son células delgadas escamosas y planas a través de las cuales ocurre el cambio gaseoso. TIPO II
  7. 7. Secretan un surfactante que recubre al alveolo y facilita el intercambio al reducir la tensión superficial Estas células alveolares junto con un diminuto espacio intersticial, la membrana basal del capilar y la célula endotelial de la pared del mismo forman en conjunto la “membrana respiratoria” que separa el alveolo del capilar. La estructura completa tiene un espesor menor a un micrón. Todo aumento en el espesor o disminución del surfactante reduce la difusión del gas por la membrana. PULMONES Y ESTRUCTURAS ACCESORIAS Los pulmones cónicos y a ambos lados del corazón llenan la cavidad torácica El derecho es más corto y ancho que el izquierdo. Sus bases cóncavas descansan sobre el diafragma, y el ápice llega cerca de un cm. sobre la primera costilla. Por arriba y atrás del corazón se encuentran los hilios. Aberturas por las cuales entran las estructuras fundamentales: bronquios principales, vasos sanguíneos pulmonares, y bronquiales, linfáticos y nervios. Excepto por los hilios, donde están anclados, los pulmones son móviles. Pleura. Formada por una capa visceral y una parietal, recubre por completo el pulmón. La pleura visceral se adhiere a la superficie pulmonar, incluyendo las fisuras entre lóbulos; la parietal recubre la superficie interior de la pared torácica y la cara superior el diafragma, se pliega alrededor del mediastino y se une a la visceral en el hilio. Contiene una capa delgada de líquido seroso que lubrica ambas superficies paraque se deslicen suavemente una contra la otra al tiempo que crea una fuerza de cohesión entre ambas, lo que hace moverse a los pulmones en sincronía con la pared torácica durante la respiración. Cavidad torácica. Área interna de la pared torácica,, limitada abajo por el diafragma, arriba por los músculos escalenos y la fascia del cuello, y alrededor de las costillas, músculos intercostales, vertebras, esternón y ligamentos. Mediastinos. Es el espacio interpulmonar que contiene corazón y pericardio, aorta torácica, arteria y venas pulmonares, venas cavas y ácigos, timo, ganglios y vasos linfáticos, tráquea, esófago, y conducto torácico y nervios vago, cardiaco y frénico. Difusión del Gas. La respiración implica la inspiración (proceso activo) y la espiración (pasiva).La respiración está regulada por factores mecánicos, químicos, y está influida por la expansibilidad pulmonar, tamaño de las vías aéreas y su resistencia al flujo de aire.
  8. 8. INSPIRACIÓN:La contracción del diafragma de forma aislada, o del diafragma junto con los músculos intercostales externos, es la responsable de la inspiración en reposo. A medida que se contrae, el diafragma desciende, lo que se traduce en un aumento de la cavidad torácica. La contracción de los músculos intercostales externos tira de los extremos de las costillas hacia arriba y hacia fuera. Ello también hace que el esternón suba, lo que produce un aumento del tórax en su eje antero posterior y lateral. Además, la contracción del esternocleidomastoideo, del pectoral menor y del músculo serrato anterior ayuda a eleva el esternón y la caja torácica durante la inspiración forzada. A medida que el tamaño del tórax aumenta, la presión intrapleural (Intratorácica) y la presión intraalveolar disminuyen (ley de Boyle), lo que da lugar a la inspiración. Al final de la espiración y antes del comienzo de la siguiente, la presión Intratorácica es de unos 4mm Hg menos que la atmosférica (se indica cómo-4mm Hg). Durante la inspiración en reposo, desciende hasta los -6mm Hg A medida que el tórax aumenta, atare a los pulmones hacia sus paredes, debido a la cohesión que existe entre la pleura pulmonar y la torácica, ambas lubricadas. Por ello, los pulmones se expanden y la presión en sus conductos y en los alveolos disminuye. La presión intraalveolar desciende desde un nivel atmosférico a un nivel sub atmosférico de unos -3mm Hg La presión intraalveolar se hace inferior a la atmosférica, creando un gradiente de presión entre la atmosfera y el interior de los pulmones. El aire se mueve así necesariamente hacia los pulmones.La tendencia del tórax y los pulmones a recuperar su volumen previo a la inspiración es un fenómeno físico denominado retracción elástica. Si un proceso otológico disminuye dicha elasticidad, las espiraciones se hacen forzadas, incluso en reposo. ESPIRACIÓN:La espiración en reposo suele ser un proceso pasivo que comienza cuando los gradientes, o presiones, que se han alcanzado en la inspiración comienzan a revertir. Los músculos inspiratorios se relajan, dando lugar a una disminución del tamaño del tórax y a un amento de la presión Intratorácica (intrapleural) desde los -6 mm Hg hasta el nivel pre inspiratorio de -4 mm Hg. Es muy importante que se comprenda que la presión que existe entre la pleura parietal y la visceral siempre es negativa, es decir, menor que la atmosférica. Esta presión Intratorácica (intrapleural) negativa es necesaria para evitar la tendencia de los pulmones a colapsarse, debido a la tensión superficial del liquido delos alveolos y al estiramiento de las fibras elásticas que están en un constante intento de retroceso. Debido a que la presión alveolar se incrementa desde unos -3mm Hg hasta +3 o +4 mm Hg, se establece un gradiente de presión positiva desde el alveolo a la atmosfera, produciéndose la espiración cuando el aire fluye al exterior a través de las vías respiratorias. En una espiración forzada, la contracción de los músculos
  9. 9. abdominales e intercostales internos puede aumentar la pre4sión intraalveolar por encima delos 100 mm Hg. La distensibilidad o capacidad de los pulmones y el tórax de distenderse, resulta fundamental para la respiración normal. Si se reduce la distensibilidad de estas estructuras como consecuencia de una lesión o de un proceso patológico, la inspiración se dificulta e incluso se vuelve imposible. VOLÚMENES PULMONARES: Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos tienen una importancia fundamental. Deben ser normales para que produzcan un adecuado intercambio de oxigeno y dióxido de carbono entre el aire alveolar y la sangre capilar alveolar. El espirómetro es un aparato que se utiliza para poder medir el volumen de aire que se intercambia en cada respiración (Volumen de gas que los pulmones inhalan y exhalan, generalmente en función del tiempo) El volumen de aire que se exhala normalmente después de una inspiración es lo que se llama volumen corriente (VT). Después de que se ha espirado el volumen corriente, todavía se puede forzar más la expulsión del aire de los pulmones. El volumen máximo de aire adicional que se puede espirar forzadamente después de espirar el volumen corriente se denomina volumen de reserva espiratoria (VRE).El volumen dereserva inspiratoria (VRI)es la cantidad de aire que se puede inspirar de manera forzada tras una inspiración normal. Se mide haciendo que el individuo exhale con normalidad después de una inspiración forzada. Al margen de lo forzadamente que uno exhale, no se puede expulsar todo el aire de los pulmones; siempre quedara algo de aire atrapado en los alvéolos. Esta cantidad de aire que no puede ser espirado forzadamente se denomina volumen residual (VR). Volumen normal de corriente en un adulto 500 ml (parámetros normales) Volumen normal de reserva espiratoria en un adulto 1.000 y 1.200 ml Volumen normal de reserva inspiratoria en un adulto 3.300 ml Volumen normal residual en un adulto 1.200 ml Entre las respiraciones tiene lugar el intercambio entre el oxigeno y el dióxido de carbono en el aire residual atrapado en los alveolos y en la sangre. Este proceso ayuda a (nivelar), o llevar sus valores normales, la cantidad de oxigeno y de dióxido de carbono en la sangre durante el ciclo respiratorio. En el neumotórax, el VR
  10. 10. seelimina cuando el pulmón se colapsa. A un que el VR se expulsase al exterior, el pulmón colapsado tendría una textura esponjosa y porosa y flotaría en el agua, debido al aire atrapado, que se llama Volumen mínimo y que es de alrededor del 40% de VR En la capacidad vital (cv) es la suma de vri + vt + vre. Control neurológico de la respiración En su mayor parte es automática y voluntaria, su control es de tipo neurólogo, con auxilio de quimiorreceptores y ciertos factores fisiológicos. Reguladores neurológicos Residen en el bulbo raquídeo, y protuberancia anular. La localización primaria se encuentra en el bulbo llamada centro respiratorio bulbar. Allí se encuentran las neuronas asociadas con la inspiración y espiración, para regular la profundidad y frecuencia de estos movimientos. Reaccionan ante impulsos de la protuberancia. El centro apneùstico de la protuberancia estimula las neuronas inspiradoras. Estas a su vez estimulan el centro neumotàxico del puente de Varolio, y originan la espiración. Por lo tanto la protuberancia regula el ritmo, mientras el bulbo dirige la frecuencia y profundidad. Quimiorreceptores centrales y periféricos. Responden a cambios de CO2, O2 Y PH sanguíneos, supervisan el estado ventilatorio del organismo y previenen a los centros del control para ajustar la frecuencia y profundidad de la respiración. Los quimiorreceptores centrales en la parte anterior del bulbo, son sensibles a las alteraciones en PCO2 y equilibrio acido básico. Los quimiorreceptores periféricos, en los cuerpos aórtico y carotideos, vigían sobre todo el nivel sanguíneo de oxigeno. Cuando este desciende, también disminuye la concentración de oxigeno en el liquido intersticial que rodea los quimiorreceptores, y estos estimulan los centros respiratorios para aumentar la frecuencia y profundidad respiratoria, o ambas, e introducir mayor cantidad de oxigeno. Factores fisiológicos Llenado pulmonar: Esta actividad estimula los receptores de distensión en los conductos alveolares, los cuales envían impulsos por los nervios vagos hacia el SNC. Estos inhiben el centro inspirador que suspende el envío de impulsos para expansión del diafragma y los músculos intercostales externos. Como resultado estos músculos dejan de funcionar, y ocurre una espiración pasiva.
  11. 11. Cambios en la presión sanguínea Los cambios repentinos y agudos estimulan a los presorreceptores de los senos aórtico y carotideo. Cuando hay elevación de la presión arterial brusca, envían impulsos por los nervios glosofaríngeo y vago a los centros respiratorios. Estas señales deprimen la respiración, haciéndola más lenta y profunda. Si hay descenso repentino de la presión arterial, se reducen los impulsos de los presorreceptores, y en consecuencia se aceleran los centros respiratorios aumentando la frecuencia y profundidad de la respiración. Cambios de temperatura Los cambios de la temperatura en la sangre que pasa por los centros respiratorios también pueden alterarlarespiración. El aumento puede acelerar la frecuencia respiratoria, y el descenso tiene el efecto contrario. Irritación de vías aéreas. Las partículas extrañas estimulan los receptores “irritantes” que recubre la mucosa que recubre el árbol respiratorio. En la nariz, provoca un estornudo para expulsar al irritante. En la laringe o la tráquea descansa la tos. Estímulos sensoriales Causan reflejos temporales. La súbita aparición de frio o calor así como imágenes sonidos alarmantes a veces ocasionan jadeo, respiración rápida o apnea momentánea. En conjunto estos mecanismos de control regulan la ventilación, para brindar un flujo aéreo continuo a los pulmones. No obstante la cantidad de aire con oxigeno que llega a los pulmones y sale con bióxido de carbono depende del volumen y capacidad pulmonares, resistencia al flujo de aire y distensibilidad. Fuerzas físicas 3 fuerzas se oponen al intercambio gaseoso eficaz y pueden limitar la respiración y aumentar el trabajo. Resistencia elástica Tendencia natural del pulmón a contraerse debido a su tejido elástico. Dicha elasticidad se deriva en parte de las fibras del pulmón, pero sobre rodo de la tensión superficial en el líquido que recubre el interior de cada alveolo y que favorece constantemente el colapso alveolar.
  12. 12. Dos fuerzas se oponen a la elasticidad pulmonar: la rigidez torácica combinada con la tensión del líquido pleural, y la secreción de surfactante en los alveolos, que reduce s tensión superficial. Durante la inspiración, la fuerza cohesiva del líquido entre las pleuras parietal y visceral, junto con la presión intrapleural negativa, hace que el pulmón se distienda con la pared torácica, y, durante la espiración, detiene su recuperación en el punto de máxima concentración de la pared torácica. Esta y el pulmón funcionan como una unidad equilibrada, siempre que las pleuras se mantengan intactas. Si se rompen, se interrumpe esta fuerza de atracción y se presenta un colapso pulmonar, como en el neumotórax. La secreción de surfactante por las células epiteliales de los alveolos, es una lipoproteína que recubre el líquido alveolar e impide que entre en contacto con el aire. Y disminuye la tendencia del alveolo al colapso. Cualquier trastorno que interfiera con la producción de surfactante favorece el colapso pulmonar. Resistencia no elástica (viscosa) Es el resultado de la fuerza que ejercen el diafragma y el contenido abdominal sobre el tórax, lo que limita su excursión hacia abajo. Aunque no compromete la inspiración, se vuelve problemática en casos como obesidad, distensión abdominal, ascitis y embarazo avanzado. Resistencia al flujo de aire Deriva de un cambio en el radio de la vía aérea o el patrón de flujo. El radio de la vía aérea disminuye cuando los bronquios principales se ramifican en el pulmón, y también cuando las secreciones estrechan la luz del bronquio, o la condensación reduce el diámetro de los tubos de un ventilador. En el paciente con ventilador también influye la longitud de los tubos. El patrón de flujo de gas también influye sobre la resistencia. Cuando se usa ventilador la condensación de los tubos también puede modificar el patrón de flujo. Debe recordarse que las altas tasas de flujo gaseoso también producen turbulencia y son necesarias mayores presiones parapara brindar u volumen de corriente normal. Distensibilidad Es la capacidad del pulmón para expandirse, para ceder a la presión intraalveolar durante la inspiración, al contrario de la elasticidad. Dos factores influyen en ella: Expansibilidad del pulmón y de la pared torácica, incluyendo en ella el diafragma.
  13. 13. Difusión La cantidad de oxigeno que difunde a la sangre en cada minuto depende de numerosos factores, pero sobre todo de los siguientes: Del gradiente de presión de oxigeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. De la superficie total de la membrana respiratoria. Del volumen respiratorio por minuto De la ventilación alveolar. Estos 4 factores tienen una relación directa con la difusión de oxigeno. Cualquier cosa que disminuya el gradiente de presión de oxigeno entre sangre y alveolo lo que implicara un menor paso de oxigeno. El gas se mueve de un área de mayor a una de menor presión. Durante la ventilación, la acción de pared torácica, pleura y pulmones genera cambios en la presión intrapulmonar a intrapleural, necesarios para introducir y sacar el aire de los pulmones. El siguiente paso en el intercambio gaseoso, la difusión de oxigeno la sangre y bióxido de carbono hacia afuera, ocurre porque las presiones parciales de ambos gases a cada lado de la membrana respiratoria crean gradientes notables de presión que favorecen la transferencia gaseosa en ambas direcciones. Intercambio gaseoso rápido. La velocidad de intercambio gaseoso y la presión específica necesaria para realizarlo depende del grado de solubilidad de un gas en sangre. Como el dióxido de carbono es mas soluble que el oxigeno, se difunde con mayor rapidez y requiere un menor gradiente de presión, aun cuando aumente la resistencia a la difusión Transporte de oxigeno Una vez lograda la difusión, la sangre arterial transporta oxigeno a los tejidos de dos maneras: disuelto en plasma, y ligado químicamente a la hemoglobina. El plasma transporta poco oxigeno en proporción. Transporta cerca del 3% del oxigeno, La hemoglobina casi el 97% del oxigeno sanguíneo, dependiendo del nivel de PO2. La PO2 alta, causa que el oxigeno se una al radical ferroso de la molécula proteica para formar oxihemoglobina (HbO2). La PO baja en los tejidos invierte el enlace y se libera oxigeno. La hemoglobina combinada al máximo con oxigeno se considera
  14. 14. saturada al 100%.Las cantidades menores se expresan con porcentajes. La saturación cerca del 100% torna la hemoglobina de un color rojo vivo como en la sangre arterial normal. La hemoglobina desaturada es purpura, y da a la piel el tono azulado de la cianosis. No obstante esta no es un indicador fidedigno de hipoxemia, ya que aparece cuando hay menos del 5g de hemoglobina desaturada. Una vez que la sangre llega a los tejidos corporales ocurre la respiración interna o intercambio gaseoso entre capilares sistémicos y líquido intersticial, siguiendo gradientes de presión. El oxigeno se desplaza por el liquido intersticial a las células y el bióxido de carbono sale a la sangre. En este punto, la sangre pasa a través de los capilares del sistema arterial al venoso para iniciarsu viaje de regreso a los pulmones, donde el CO2 de desecho se intercambia por oxigeno. Transporte de bióxido de carbono La sangre transporta el bióxido de carbono de 3 formas: Disuelto en el plasma, acoplado con hemoglobina como carbamino-hemoglobina, y combinado con agua en forma de acido carbónico y sus iones. Solo el 7% se transporta en plasma, y la reacción tarda varios segundos para realizarse, parte d este 7% reacciona en forma lenta con agua y forma acido carbónico que se desdobla en iones hidrogeno y bicarbonato, ambos procesos son reversibles. Cerca del 23% de bióxido de carbono reacciona con hemoglobina para formar el compuesto carbaminohemoglobina. Un 70% del bióxido de carbono se convierte en acido carbónico en el interior de los eritrocitos, reacción que tarda unafracciónde segundo gracias a la enzima anhidrasa carbónica. Con igual rapidez se desdobla e iones hidrogeno y bicarbonato. Los primeros permanecen ligados a la célula, y los neutraliza la hemoglobina, mientras que los otros se intercambian con iones cloruro en el plasma circundante. En este proceso, llamado transporte de cloruros, los eritrocitos eliminan el exceso de bicarbonato, pero permanecen eléctricamente neutros. Cuando la sangre venosa entra al pulmón para el intercambio gaseoso, se invierte todos los procesos químicos, formando bióxido de carbono. El gas se disemina a los alveolos y se elimina. El grado de intercambio del oxigeno alveolar por el bióxido de carbono sanguíneo depende en mucho de la cantidad de oxigeno que inspiran los pulmones la cantidad de sangré disponible en los mismos. Proporción ventilación/perfusión En el modelo ideal de intercambio gaseoso, la cantidad de aire alveolar (ventilación) corresponde a la cantidad de sangre disponible en los capilares (perfusión), y el
  15. 15. intercambio se realiza complementarios. con facilidad siguiendo gradientes de presión FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA Comprender la anatomía y fisiología del sistema respiratorio es el primer paso fundamental para poder identificar la fisiopatología respiratoria, entender sus implicaciones y las cada vez más importantes ramificaciones del tratamiento, dado el papel de la enfermera en la valoración de la salud. La capacidad para interpretar los hallazgos clínicos, según las enfermedades especificas, se sustenta en la comprensión global de los mecanismos por los cuales se altera la respiración. Intercambio gaseoso ineficaz Entre alveolos y capilares pulmonares. El desajuste de V/Q casi siempre es la causa de los trastornos de recambio gaseoso en la enfermedad respiratoria. Tal desajuste puede deberse al deterioro de la ventilación/perfusión, o cambios en la mecánica pulmonar. Disfunción V/Q Cuando el intercambio ineficaz es resultado de anomalía fisiológica, el efecto puede ser ventilación reducida a una unidad, perfusión reducida a una unidad, o ambas. Cambios de la mecánica pulmonar También puede haber intercambio ineficaz si hay alteraciones en la mecánica pulmonar que requiere mayores presiones internas para lograr volúmenes adecuados de respiración. Esto aumenta el trabajo respiratorio y reduce la eficacia de la difusión. Los cambios son de dos tipos: 1.- Cambios de distensibilidad Pueden afectar tanto al pulmón como la pared torácica. Esta aumenta cuando se destruyen las fibras elásticas pulmonares, como en el enfisema, El pulmón se expande con facilidad durante la inspiración, pero se contrae con dificultad, lo que aumenta el trabajo respiratorio en la espiración. La distensibildad es normal en la bronquitis crónica y asma bronquial, ya que se genera obstrucción del flujo de aire. La distensibildad disminuye en las enfermedades intersticiales y alveolares como edema pulmonar, fibrosis o sarcoidosis, ya que los cambios celulares característicos dificultan la respiración. La distensibilidad pulmonar se altera por deformidadtorácica, espasmo muscular o distensión abdominal. Puede disminuir en la espondilitis anquilosarte, xifosis,
  16. 16. obesidad exagerada, pectus excavatum extremo, escoliosis, y enfermedades que producen espasticidad muscular. 2.- Cambios de resistencia Esos cambios pueden presentarse en el tejido pulmonar propiamente, como en la sarcoidosis y otras enfermedades intersticiales, en la pared torácica, como en casos de pleuresía, y otros trastornos pleurales, o en las vías aéreas. Hay elevación típica con enfermedades obstructivas como el asma, bronquitis crónica y enfisema. En consecuencia aumenta el trabajo respiratorio, en especial durante la espiración, para compensar las vías aéreas estrechadas y el menor intercambio gaseoso. Signos de intercambio gaseoso ineficaz Cuando el intercambio gaseoso es ineficaz el resultado final es hipoxia (deficiencia tisular de oxigeno), aunque puede manifestarse solo con el esfuerzo, cuando aumentan los requerimientos de oxigeno. Esta deficiencia se presenta en cualquier punto desde la ventilación hasta el transporte del metabolismo celular, pero produce falta de oxigeno en las células. Esto hace que dichas células recurran al metabolismo anaerobio para cubrir las necesidades energéticas, situación que provoca acidosis láctica. Los mecanismos de hipoxia varían, porque la distribución de oxigeno a las células depende de la capacidad de transporte de la sangre, gasto cardiaco y flujo sanguíneo periférico. Por ejemplo la deficiencia de hemoglobina, como en la anemia, reduce la capacidad de la sangre para transportar suficiente oxigeno. Un menor volumen sanguíneo como en la hemorragia intensa, embolia, u otra obstrucción vascular, también reduce la cantidad de sangre disponible para llevar oxigeno a las células. Las diversas vías fisiológicas sugierenlassiguientes clases de hipoxia: Hipoxia Hipoxica (anóxica o arterial) Oxigenación deficiente de la sangre arterial, pese a su capacidad normal de transportar oxigeno, y que puede deberse a obstrucción de vías aéreas. Hipoxia anémica. Menor capacidad sanguínea hemoglobina. para transportar oxigeno, por deficiencia de Hipoxia por estancamiento (circulatoria) Capacidad normal de transporte de oxigeno, con oxigenación tisular inadecuada por obstrucción vascular, o flujo capilar disminuido.
  17. 17. Hipoxia Histotoxica (metabólica). PO2 sanguínea normal, con oxigenación tisular deficiente por trastornos de los mecanismos enzimáticos oxidativos de las células que les impiden metabolizar el oxigeno. Esta hipoxia es muy intensa s el requerimiento celular de oxigeno se eleva demasiado. Otros signos de intercambio gaseoso ineficaz incluyen la hipoxemia, que se refiere a disminución en la concentración sanguínea de oxigeno, y que a menudo se utiliza en forma incorrecta, como sinónimo de hipoxia. Hipocapnia es reducción de la concentración sanguínea de bióxido de carbono, e hipercapnia es su retención. El intercambio gaseoso ineficaz tiene otra implicación: favorece la retención de bióxido de carbono y amenaza la homeostasis, pues altera el equilibrio acido-básico general. El organismo tiene 3 mecanismos reguladores normales que amortiguan este afecto toxico antes de que afecte a otros aparatos y sistemas. Mecanismos amortiguadores Normalmente el equilibrio acido básico del cuerpo se mantiene en 7,4, o e n un margen de pH de 7.35 a 7.45 Esto es crucial ya que la caída súbita a 7.1 (acidosis) o elevación a 7.5 (alcalosis) amenazan la vida. Tres mecanismos reguladores neutralizan o eliminan el exceso de hidrogeno o bicarbonato y mantienen normal el pH corporal: Sistemas amortiguadores Estos pares de ácidos débiles operan en segundos para reducir el riesgo de ingreso de ácidos y bases más fuertes. Entre los principales están los bicarbonatos, fosfatos y proteínas, como la hemoglobina. Aparato respiratorio Es el segundo regulador acido básico, que puede restaurar la hemostasia en minutos ya que la cantidad de bióxido de carbono en plasma rige la cantidad de acido carbónico y iones hidrogeno que se producen, Cualquier elevación en PCO2 implica aumento de la acidez, y su disminución aumenta la alcalinidad... Trabajando juntos para descubrir y corregir los cambios de pH, los centros respiratorios bulbares y los pulmones trabajan para mantener la PCO2 en 40 mmHg, nivel que posibilita a los pulmones excretar el bióxido de carbono a la misma velocidad que lo producen las células. Esto se logra alterando la frecuencia y profundidad respiratorias para liberar más o menos bióxido de carbono conforme se requiera para controlar el pH.Pero cuando el trastorno respiratorio por si mismo causa híper
  18. 18. o hiperventilación prolongadas, más allá del límite necesario para ajustar el pH, o impide el intercambio eficaz de CO2, ocurre alcalosis o acidosis respiratorias. Sistema Renal El tercer regulador, a largo plazo, interviene cuando los dos primeros mecanismos no pueden corregir el desequilibrio de pH. E varias horas o días los riñones ajustan el pH excretando ácidos no volátiles que los pulmones no pueden eliminar excretándolos iones de hidrogeno y reabsorbiendo los de bicarbonato para corregir la acidosis excesiva o lo inverso par la alcalosis. Los riñones ajustan las concentraciones de iones apropiados, mientras que los pulmones cambian la frecuencia y profundidad de la respiración para reducir o conservar el bióxido de carbono. ¿PORQUE ES IMPORTANTE? Porque puede descubrir cambios en la función que amenaza la vida del paciente, o impiden las actividades diarias. La valoración correcta permite descubrir en forma temprana los cambios y actúa con rapidez, evitando complicaciones. También se podrá determinar como una enfermedad respiratoria altera la vida diaria para diseñar un plan de atención que cubra las necesidades especiales del paciente. VERIFICAR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Asegurarse que el paciente no sufre de hipoxia grave u otras enfermedades respiratorias agudas. SINTOMAS A DETECTAR. ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA. Disnea al hablar. Respiraciones rápidas, muy rápidas o superficiales o deprimidas. Uso de músculos accesorios para respirar tiros intercostales o esternales Cianosis Ruidos externos (como gemidos, sibilancias o estridor) Diaforesis. Aleteo nasal
  19. 19. Angustia de excitación extrema Si el paciente muestra casi todos o todos estos síntomas, se pospone la valoración respiratoria detallada, pero puede hacerse una rápida auscultación torácica para determinar el problema. Los ruidos disminuidos o ausente pueden indicar obstrucción de vías aéreas o neumotórax, que requieren de acciones inmediatas. ¿COMO PREPARAR LA VALORACION DETALLADA? SE REQUIERE LO SIGUIENTE: Revisar el medio ambiente. El área debe ser tranquila Buena iluminación EL EQUIPO. Se requiere de: Rinoscopio. Abatelenguas Lámpara Espejo de mano Aplicador o hisopo de algodón Estetoscopio. PREPARAR AL PACIENTE: Sele alienta a relajarse. Presentación de la enfermera Explicación del procedimiento y porque Brindarle privacidad. Colocarlo en posición cómoda que permita acceso a tórax antero-posterior y lateral. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA. Se inicia con el interrogatorioPUEDE darse en varias sesiones para evitar el cansancio del paciente delicado. Para una historia completa deben incluirse los siguientes pasos: Datos biográficos. Edad y sexo Pueden afectar su configuración torácica.
  20. 20. Investigar hábitos y ocupaciones. SINTOMA PRINCIPAL Se anota la descripción del paciente sobre su molestia principal. Síntomas más comunes en pacientes con enfermedades respiratorias: Tos, seca, con o sin producción de esputo o con hemoptisis, disnea o dolor torácico. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL Cuando es identificado el síntoma principal se define la enfermedad con preguntas como las siguientes: TOS ¿Ocurre a alguna hora especial del día? ¿Cómo suena: seca, coqueluchoide, congestionada, fuerte? Verificar si se relaciona con tabaquismo u otros irritantes. Causas más comunes: tabaquismo y bronquitis crónica ¿Ha recibido tratamiento contra latos? ¿Con que frecuencia? ¿Ha estado en contacto recientemente con alguna persona que tenga una tos similar? ¿Esa tos era causada por influenza o gripe? PRODUCCION DE ESPUTO ¿Que cantidad de esputo arroja al día? (Árboltraqueo bronquial puede producir hasta 90 ml. de secreción al día) ¿A que hora del día arroja mas esputo? Los fumadores tosen más por la mañana. La tos producida por un irritante suele presentarse durante la exposición al mismo. ¿Ha aumentado la producción de esputo?Esto puede deberse a estímulos externos o como infección bronquial crónica o a un absceso pulmonar. La producción excesiva de esputo que se separa en capas puede indicar bronquiectasia.
  21. 21. ¿El moco contiene moco o es espumoso? ¿De qué color es? ¿Ha cambiado? ¿Huele mal? Una infección anaerobia, como un absceso, puede ocasionar un esputo fétido. El esputo con presencia de sangre o aspecto herrumbroso puede deberse a lesión tusigena, o trastornos de fondo como bronquitis, infarto o infección pulmonar, tuberculosis y tumores. El cambio de blanco a amarillo o verde indica infección. DISNEA ¿Le falta el aire habitualmente, o sufre episodios Intermitentes? El inicio puede ser lento o súbito ¿Qué alivia esos ataques: cambio de posición, relajarse o el uso de medicamentos? ¿Los ataques hacen que se pongan azules los labios o uñas? ¿Afecta su respiración la postura, hora del día, o alguna actividad? La disnea paroxística nocturna, y la ortopnea a menudo se pueden relacionar con enfermedad pulmonar crónica, aunque pueden ser causados por trastornos cardiacos. ¿Cuántos escalones puede subir o cuantas cuadras caminar antes de sentir que le falta el aire? ¿Se siente igual con actividades como tomar un baño o ir de compras? La disnea consecutiva a actividad sugiere deficiencia de la ventilación o la perfusión, o ineficiencia de los mecanismos de perfusión, o ineficacia de losmecanismos de respiración. ¿Hay alguna molestia agregada a la disnea comotos, sudoración o dolor torácico? ¿La falta de aire es estable, o se agrava? ¿Se acompaña de un sonido audible, como sibilancias o estridor?Las sibilancias se deben a leve obstrucción de vías aéreas (cuerpo extraño, tumor, asma, insuficiencias cardiacas). El estridor resulta de la compresión traqueal o edema laríngeo. DOLOR TORACICO El dolor ¿esta localizado? ¿Es constante o se sufre durante los ataques? ¿Ha sufrido una lesión torácica? ¿Alguna actividad específica produce dolor? Los trastornos respiratorios a menudo ocasionan dolor torácico musculoesqueletico, esto es, dolor relacionado con el movimiento. A menudo el dolor torácico también se asocia con enfermedades cardiovasculares. ¿Se acompaña el dolor con otras molestias como tos, estornudos o falta de aire ¿el dolor se presenta cuando su respiración en normal o solo cuando la espiración es profunda? Este último puede ser dolor pleúrico.
  22. 22. ¿Si se inmoviliza, se alivia el dolor? Después de obtener una descripción detallada de los principales síntomas y el padecimiento actual, pueden formularse diagnósticos de enfermería. Hay que asegurarse de incluir los siguientes aparatos y sistemas. APATRATO RESPIRATORIO: Si ha padecido neumonía, pleuresía, asma, bronquitis, enfisema o tuberculosis. Tomar en cuenta deformidades congénitas o traumáticas, ya que pueden distorsionar las estructuras cardiacas y pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR: Se interrogará si ha sufrido de hipertensión, infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva. Estos antecedentes son de suma importancia debido a la estrecha relación entre los aparatos respiratorio y cardiaco-vascular. OPERACIONES E INTERVENCIONES TORACICAS: Investigar si el paciente se sometió a cualquier cirugía torácica o procedimientos torácicos o pulmonares tales como broncoscopia o toracosentesis. Recuerde que los procedimientos como toracoplastia o neumonectomia modifican los hallazgos de la exploración física. ANALISIS DE LABORATORIO: Se interroga respecto a radiografías de tórax pruebas de función respiratoria, electrocardiograma, análisis de gases arteriales, cultivo de esputo o pruebas cutáneas para tuberculosis en fecha reciente. ALERGIAS: Investigar hipersensibilidad a los medicamentos, animales, alimentos polvo o polen o si presenta síntomas de alergia.Las alergias pueden llevar a trastornos respiratorios. MEDICAMENTOS O VACUNAS: preguntar si usa medicamentos para corregir estos síntomas, preguntar sobre vacunas para influenza o neumonía. ANTECEDENTES FAMILIARES: Verificar antecedentes de asma, fibrosis quística o enfisema ya que estos padecimientos pueden transmitirse genéticamente. También preguntar sobre cáncer pulmonar , enfermedades infecciosas como la tuberculosis, alergias crónicas, trastornos cardiovasculares y respiratorios, xifosis, escoliosis, obesidad y problemas neuromusculares. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: Modos de vida que influyan sobre la función respiratoria.
  23. 23. Habitación y medio laboral: Si viven cerca de lugares de alta contaminación aérea, si se expone mucho a humo de tabaco,si existe el acinamientoen el hogar que esto favorece la transmisión de enfermedades contagiosas. En ocasiones la presencia de animales en casa precipita ataques alérgicos o de asma. Las aficiones (aparentemente sanas) y la tensión emocional pueden provocar problemas respiratorios o agravar los existentes como el asma. Tabaquismo Se le pregunta si consume cigarrillos, puros, pipa, marihuana. Preguntar la intensidad y frecuencia y cantidad de lo que fuma, así como el tiempo que lleva haciéndolo, aun si hoy en día ya no lo hiciera. Este se relaciona con cáncer broncogeno, bronquitis crónica y enfisema., el riesgo es mayor en pacientes que han estado expuestos a irritantes respiratorios ambientales Actividad diaria Los signos y síntomas respiratorios pueden inferir con las actividades cotidianas pueden interferir con las actividades diarias. DATOS FALTANTES Se debe preguntar sobre los siguientes signos y síntomas que con frecuencia acompañan a los trastornos respiratorios. Síntomas generales Puede presentarse fiebre, escalofríos y fatiga. Cutáneos La tuberculosis puede ir acompañada de diaforesis nocturna Hematológicos La anemia reduce la capacidad de transporte de oxigeno. Puede haber polictemia como respuesta a hipoxemia crónica. Bucales y nasales
  24. 24. Una infección pulmonar como un absceso pulmonar o bronquiectasia puede dar lugar a halitosis. Puede presentarse secreción nasal, dolor o infección en los senos paranasales o goteo retronasal a causa de alergias estacionales o sinusitis crónica. Cardiovasculares Edema de tobillos, disnea paroxística nocturna, ortopnea y dolor torácico que aumenta con el ejercicio, al comer bajo tensión emocional, todos pueden generar un trastorno cardiovascular. Gastrointestinales La perdida de peso no justificada sugiere un posible deterioro físico por una enfermedad tal como cáncer pulmonar. La dificultad respiratoria, que puede disminuir el apetito puede deberse a EPOC. Neurológicos Confusión, sincope o inquietud son síntomas relacionados con hipoxia cerebral. Musculoesqueleticos La hipoxia crónica produce fatiga y debilidad. Psicológicos Algunos síntomas y signos respiratorios pueden relacionarse a problemas emocionales. EXPLORACION FISICA Si las condiciones del paciente lo permiten se rede una inspección física detallada. En cambio si hay signos de insuficiencia respiratoria aguda se procede de otra manera. Lo primordial es o desperdiciar el tiempo, el examen se hace sobre áreas que permitan identificar la causa de insuficiencia y orienten las acciones de urgencia. Inspección de la piel La exploración se inicia examinando e color de la piel. La cianosis central que afecta todos los órganos del cuerpo, deriva de hipoxia prolongada. Su presencia ayuda a estimar la gravedad del padecimiento. Debe buscarse cianosis central en áreas muy vascularizadas: labios: lechos ungueales, punta nasal, pabellones auriculares, bajo la lengua. Para descubrir cianosis en un paciente con tésoscura, debe revisarse la nariz, mejillas, y mucosa interna de los labios. En un paciente con test morena la cianosis en labios puede tener un color gris pálido, ha que recordar que los pacientes con anemia intensa no presentan cianosis cuando tienen dificultad respiratoria. Debe diferenciarse cianosis central de la periférica. Esta es resultado de vasoconstricción
  25. 25. local y se manifiesta solo en los lechos ungueales, y, en ocasiones en los labios. También se examina la piel buscando resequedad, signos de deshidratación, o diaforesis, que puede asociarse a fiebre o infección. La intoxicación con monóxido de carbono da un color rojo vivo a las mucosas. Al explorarse la piel debe buscarse deformación en palillo de tambor de los dedos, un signo de disfunción respiratoria crónica. Trastornos cardiovasculares y gastrointestinales. Exploración de la nariz Se explora la nariz buscando simetría, tumores u otras deformidades externas. Debe buscarse estrechamiento de la nariz que se asocie a obstrucción nasal crónica, y que dependa de respiración por la boca. También se observa si hay aleteo nasal. Se palpa a nariz para descubrir hinchazón, dolor, fracturas o pérdida de su estructura. Para valorar la permeabilidad nasal, se ocluye una narina por compresión digital, y se pide al paciente que inhale por la otra, con la boca cerrada. Se repite el procedimiento con la otra narina. Se examina también el interior de la nariz, se revisa si hay secreciones, hinchazón, obstrucción o sangrado. Se observara el estado y coloración de la mucosa nasal, debe ser un poco mas roja que la bucal. La obstrucción nasal puede implicar una o ambas narinas. La causa de obstrucciona unilateral puede ser un cuerpo extraño, neoplasia o desviación significativa del tabique. A desviación en S del tabique puede provocar obstrucción bilateral. Con frecuencia esta resulta de rinitis y, en casos raros, por pólipos nasales. La perforación del tabique puede ser por inhalación habitual de cocaína La alergia se acompaña de secreción nasal acuosa con estornudos frecuentes y obstrucción. La secreción de moco hialino y líquido indica el inicio de catarro viral común; Si se vuelve más espeso y purulento, esta resulta de rinitis y, en casos raros, por epistaxis puede ser consecuencia de hurgarse la nariz u otro tipo de traumatismo, O la manifestación de una enfermedad grave. Hay que informar al médico si hay epistaxis repetidas. La neoplasia produce secreción sanguinolenta, no el sangrado breve e la epistaxis. La inflamación de los cornetes nasales puede generar adema y enrojecimiento de la mucosa. En cambio la alergia, la vuelve pálida y azulosa. Palpar senos paranasales en busca de dolor e inflamación. También se inspeccionan los parpados en busca de edema que puede acompañar a la sinusitis. Al examinar estas estructuras faciales se debe poner atención en los sonidos externos de humedad, moco, estridor o sibilancias.
  26. 26. Exploración de la boca y Tráquea Si el paciente usa prótesis dentales se le pide que se las quite. Se examina la orofaringe en busca de cambios de color, inflamación, placas blancas, ulceraciones, sangrado, exudado u otras lesiones. Se observan paladar blando, pilares anteriores y posteriores de las fauces, úvula, amigadlas, faringe posterior, dientes, encías, lenguas, paso de la boca, mucosa y labios. Tenga en cuenta que los pacientes de piel obscura normalmente tienen placas obscuras en las mucosas. Las amígdalas alargadas no siempre implican enfermedad, pero pueden dificultar la deglución o respiración. La amigdalitis aguda se caracteriza por presentar amígdalas enrojecidas, edematosas con puntos o franjas de exudado blancas o amarillas.Lainfección puede complicarse por formación de abscesos, lo que produce un gran parche grisáceo sobre las amígdalas.. Hay que observar el ascenso y descenso del paladar blando Observar si existe secreción mocopurulenta en la pared posterior que puede ser causada por rinitis o infección de senos paranasales., explorar el reflejo nauseoso. Se revisa que la tráquea este en posición central, buscar si se hace uso de músculos accesorios delcuello para la respiración. La desviación de la tráquea indica deformidad y requiere estudio. Palpar para sentir la deglución, así como masas, dolor o lesiones que puedan obstruir la respiración. Inspección del tórax posterior Se empieza a explorar por la cara posterior. Deben buscarse signos tales como disnea, si el paciente sostiene la respiración por dolor, cambios de coloración, y uso de músculos accesorios, se buscan heridas, lesiones, masas, o cicatrices,, se observa la frecuencia, ritmo, profundidad de la respiración, Las respiraciones deben ser regulares e inaudibles, y ambos lados del tórax deben expanderse igual. Si la expansión es asimétrica puede indicar derrame pleural masivo, atelectasia, neumotórax, o dolor torácico. Inspeccionar durante a inspiración y espiración, La espiración prolongada sugiere obstrucción del flujo de aire. Se observa en busca de retraso o alteración del movimiento de alguna región. El movimiento puede modificarse debido a dolor, tensión por mala postura u obstrucción por distensión abdominal.La fractura inestable de costillas o tórax puede ocasionar un movimiento paradójico debe observarse la inclinación de las costillas. Se busca retracción en los espacios intercostales durante la inspiración, o abombamiento en la espiración. Los tiros indican obstrucción al ingreso de aire, el abombamiento resulta de espiración forzada y prolongada, como asma o enfisema. También se revisa que no haya deformaciones de la columna, como xifosis, lordosis o escoliosis.
  27. 27. Palpación del tórax posterior Identificar sus diversas estructuras, verificar expansión de la caja torácica y frémito vocal o táctil, detectar turgencia y temperatura, poner atención ante la presencia de crepitación, se revisa la columna torácica en busca de dolor, edema o deformidades tales como lordosis, xifosis y escoliosis, palpar los espacios intercostales por si existieran retracciones anormales, abombamiento o dolor. Enlos pacientes con diámetro anteroporterior aumentado en consecuencia de enfermedad obstructiva, las costillas se encuentran anormalmente horizontales. Observar simetría del frémito táctil y las áreas en que este aumentado, disminuido o ausente. El aire o líquido en el espacio pleural pueden disminuir o dejar ausente el frémito táctil. Se pueden encontrar Frémito tusivo (vibración que resulta del toser); frémito de fricción pleural (roce de las pleuras inflamadas entre sí); Frémito roncal (vibración del aire que se mueve entre las secreciones de tráquea o bronquios); Percusión del tórax Posterior Se identificaran sonidos mate, submate, claro pulmonar, hipersonante y timpánico. Se inicia percutiendo el área sobre cada hombro (debe ser resonante), Se percute hacia abajo a intervalos de 5cm, comparandolos lados izquierdo y derecho. Toda la superficie torácica debe dar un claro sonido pulmonar, excepto la región de los omoplatos. A nivel del diagrama debe convertirse en un sonido de submatidez. La presencia de un sonido mate o submate en los pulmones indica la presencia de líquido o tejido solido, La hiperresonancia o timpanismo indican neumotórax o grandes bulas enfisematosas. No es normal que exista una gran diferencia en el nivel del diafragma entre ambos lados. Se mide el descenso diafragmático l descenso diafragmático normales de 3 a 6 cm, se observa el diafragma derecho un poco más elevado a causa del hígado. Auscultación del tórax posterior Los campos pulmonares se auscultan para valorar el flujo aéreo a través del aparato respiratorio, e identificarlos ruidos normales y anormales.La auscultación respiratoria permite ayuda a detectar flujo o moco anormal, así como vías aéreas obstruidas. Puede haber disminución o ausencia de ruidos respiratorios a consecuencia de de obstrucción bronquial, debilidad muscular, obesidad o trastorno pleural. Si se percibe
  28. 28. algún ruido respiratorio adventicio o anormal, debe consignarse su localización y aclarar si se presenta durante la inspiración o espiración. Si se descubre cualquier anomalía respiratoria durante la palpación, percusión o auscultación, debe valorarse la resonancia de la voz del paciente por auscultación. Su significado se basa en el principio de que el sonido se transmite mejor a través de un sólido, menos a través de un líquido y en forma deficiente en el aire. Los sonidos vocales que se vuelven más intensos y nítidos e la periferia indican broncofonía. Como la pectoriloquia áfona procede ala broncofonía, ayuda al diagnostico temprano de neumonía. La egofonía es otra forma de resonancia vocal anormal. Que indica una posible compresión de tejido pulmonar como en el derrame pleural. Inspección de tórax anterior Se buscan heridas abiertas o que supuren, equimosis, abrasiones, cicatrices cortaduras, huellas de punción o deformación, fracturas, lesiones o masas en las costillas. Después se determina la frecuencia, rimo y profundidad de la respiración. Es anormal encontrar aleteo nasal, respiración con labios entrecerrados empleo de músculos cervicales o abdominales durante a espiración, y tiro intercostales o esternales. Debe buscarse alteración regional o deterioro en la movilidad de la pared torácica. También se observa si existen deformaciones del tórax, como pectus carinatum (tórax en quilla) o esternón bífido. La existencia de tórax en tonel se demuestra midiendo la proporción entre diámetros anteroposterior y lateral del tórax la cifra normal va de 1:2 hasta 5:7. Palpación Hay que buscar zonas dolorosas, y observar la masa muscular y turgencia y elasticidad de la piel, Deberá notarse cualquier crepitación. Durante la palpación, en especial de heridas, inserción de catéteres subclavios o sondas torácicas, se palpan el esternón y cartílagos costales buscando dolor o deformación, Se palpan los espacios intercostales para buscar retracción abombamiento o dolor. Distinguir el frémito vocal, y comparar áreas simétricas de los pulmones. Por lo general el frémito esta disminuido o ausente en el área precordial. Percusión. Debe percibirse un claro sonido pulmonar hasta llegar hasta al 3 o 4 espacio intercostal ala izquierda del esternón se detectara un sonido submate por el corazón hasta el 5 espacio intercostal, y en sentido lateral hacia la línea media clavicular. En el sexto se encontrar nuevamente el sonido claro pulmonar. Se encontrar sonido timpánico sobre el estomago. Del lado derecho se encuentra claro pulmonar que indica tejido
  29. 29. pulmonar normal, hasta el quinto a séptimo espacio intercostal donde cambia la matidez por la presencia del borde hepático superior. Auscultación Se ausculta del mismo modo que se hizo con la parte posterior comparando sonidos en ambos lados en cada área. No es normal percibir ruidos bronquiales o broncovesiculares en las zonas periféricas del pulmón. Si se encuentran ruidos respiratorios adventicios deben describirse y consignar su localización y momento en que se presentan. Una valoración respiratoria continua permite juzgar, cambiar el plan de tratamiento según se requiera, pero más importante aún, asegura el hallazgo inmediato de cambios sutiles que pueden anunciar una alteración respiratoria grave. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Las pruebas diagnosticas respiratorias evalúan l función pulmonar, intercambio gaseoso, y la causa dl trastorno respiratorio. Todas se interrelacionan; un diagnostico preciso suele requerir la incorporación de resultados de diversas pruebas a la observación clínica y todos los antecedentes de salud, ocupacionales, sociales (tabaquismo), y ambientales del paciente.
  30. 30. Análisis de gases en sangre Para investigarla calidad del intercambio de oxigeno y bióxido de carbono, que al alterarse constituye el factor central de todo trastorno respiratorio. También se emplea para vigilar el tratamiento, obtener información sobre la respuesta al mismo o modificarlo. Evalúa la ventilación alveolar, pues mide las presiones parciales del oxigeno y bióxido de carbono y el pH. La interpretación de los resultados de la GSA permite diferenciar el equilibrio respiratorio del metabólico investigar los mecanismos compensadores. También se analizan el contenido y saturación de oxigeno,, y cifras de bicarbonato. Biometría hemática completa Estudia la capacidad para transportar oxigeno, y ayuda a evaluar la cantidad de oxigeno disponible para la respiración celular. Cuantifica los elementos de la sangre e incluye la concentración de hemoglobina, hematocrito, numero de eritrocitos y leucocitos, diferencial de estos últimos, y examen de eritrocitos con tinción. Permite descubrir anemias y la capacidad de trasportar oxigeno de la sangre, anomalía en el estado de hidratación (hemoglobina y hematocrito aumentan por deshidratación), inflamación, infección o reacciones alérgicas, distingue infecciones aguas y crónicas, e indica la fase y gravedad de un padecimiento infeccioso. Pruebas para patógenos Hemocultivo Puede identificar alrededor de un 67% de los patógenos en un lapso de24horas y un 90% en 72horas. Los patógenos más comunes en un informe de laboratorio incluyen: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, estreptoco betahemolitco del grupo A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, bacteriodes, Brucella y enterobacterias. Cultivo de esputo Puede ayudar al en el diagnostico de bronquitis, tuberculosis, absceso pulmonar y neumonía, al aislar el organismo causal. Entre los microorganismos encontrados más comunes se encuentran: Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella pneumoniae y otras enterobacterias, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas
  31. 31. aeruginosa, Virus respiratorios (frecuente), Mycoplasma pneumoniae y Legionellae (el menos frecuente). Cultivo de exudado faríngeo Se solicita ante sospecha de faringitis estreptocócica. PRUEBAS RADIOLOGICAS Y SONOGRAFICAS Las pruebas radiográficas localizan el trastorno, brindan información sobre la etapa de desarrollo e indican cuanto afecta apaciente. Radiografía simple de tórax Fluoroscopia Ultrasonografia Tomografía Angiografía Pulmonar ESTUDIOS CON RADIOISOTOPOS Brindan más información con mayor sensibilidad y menor riesgo, que las pruebas más antiguas. Tomografía computada. Centellografia pulmonar: dos pruebas complementarias Gammagrama ventilatorio Gammagrama de perfusión pulmonar Gammagrama con galio PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Las pruebas de función ventilatoria, miden el volumen de aire el paciente introduce y expele durante la respiración y a partir de allí se calculan varias capacidades pulmonares. También permiten distinguir entre defectos restrictivos y obstructivos. Otro grupo de pruebas mide la distribución pulmonar de gases, difusión a través de la membrana respiratoria, y la eficacia de la perfusión vascular de los alveolos. Las pruebas de función pulmonar determinan el grado de deterioro respiratorio y ofrecen una valiosa línea de base para evaluar el tratamiento y vigilar los cambios en el estado del paciente. De manera específica, ayudan a determinar la causa de la
  32. 32. disnea y, cuando se realizan mientras el paciente hace ejercicio, miden la tolerancia al esfuerzo antes de que se presente la disnea. Permiten saber si una anómala es obstructiva y restrictiva, estimar el grado de disfunción, valorar el riesgo quirúrgico, observar la eficacia de terapéuticas específicas y decidir si se requiere ventilación mecánica continúa. Espirometria Dilución de gases y pletismografia Capacidad de difusión ESTUDOS QUIRURGICOS ESPECIALES Laringoscopia directa Broncoscopia Biopsia COMO RELACIONAR LOS RESULTADOS Por lo general una sola prueba no es concluyente; el diagnostico acertado depende de dos o más pruebas concurrentes, o una serie de pruebas más especificas. Deben relacionarse siempre los resultados de las pruebas con los hallazgos clínicos, y los antecedentes médicos, sociales y laborales del paciente. MEDICAMENTOS USADOS EN EL TRATAMIENTO ANTILEUCOTRIENOS Los leucotrienos son eicosanoides derivados de lípidos de membrana. Son producidos por leucocitos y su principal función es la de participar como mediadores de la inflamación. Están involucrados en alergias y asma, entre otras enfermedades inflamatorias. Son liberados por el mastocito en la reacción alérgica. Desarrollan un papel fundamental en el asma actuando a varios niveles: Atraen a otras células, llamadas eosinófilos, hacia el foco inflamatorio que, una vez activadas, liberan sustancias muy agresivas para las células del epitelio de la nariz y del bronquio. Producen edema, es decir, salida de líquido desde los vasos sanguíneos hasta la mucosa o capa interna que reviste los bronquios.
  33. 33. Estimulan las glándulas que segregan moco en los bronquios. Contraen las células musculares de los bronquios, provocando bronco constricción Actúan sobre el ap. GI aumentando el peristaltismo Los antileucotrienos (montelukast y zafirlukast y zileutòn) son fármacos que se unen a los receptores de los leucotrienos (situados en las células de las vías respiratorias), impidiendo su unión y bloqueando así todas sus acciones Vía de Administración: Oral EFECTOS ADVERSOS Las reacciones neuropsiquiatrías incluyen agitación, agresividad, ansiedad, alteraciones del sueño, alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, fatiga, ideación y conducta suicidas (incluido el suicidio) temblor y cefaleas (Food and Drug Administration) INHIBIDORES DE LAS CELULAS CEBADAS Mecanismo de acción: Estabilizan a las células cebadas para reducir la liberación de histamina y de otras sustancias bronco constrictoras. Indicaciones: Control profiláctico del asma bronquial, no tiene efecto broncodilatador Ejem: Cromoglicato disòdico Vía de Administración: Inhalado CUIDADOS DE ENFERMERIA Instruir al paciente de que no interrumpa el tratamiento. La dosis puede repetirse durante una exposición prolongada o al ejercicio. Instruir al paciente acerca de la técnica de inhalación METILXANTINAS Mecanismo de acción: Relaja el músculo liso bronquial para dilatar las vías respiratorias
  34. 34. Estimula la actividad cardiaca Aumenta la diuresis Activan el SNC VíasAdministración: Parenteral, oral TEOFILINA, CAFEINA Y TEOBROMINA REACCIONES ADVERSAS Irritación G.I, agitación, insomnio Nausea, vomito, cefalea Trastornos del ritmo cardiaco, paro cardiaco. Convulsiones, Nerviosismo, Muerte súbita CUIDADOS DE ENFERMERÌA: La V.O debe ser tomada con el estomago vacio ANTICOLINERGICOS (antagonistas muscarìnicos) La liberación de acetilcolina origina contracción de la musculatura lisa y secreción de las glándulas submucosas, mediante la activación de receptores muscarínicos. Mecanismo de acción: Bloquean la contracción del músculo liso de las vías aéreas y el incremento de la secreción de moco que se produce como resultado de la estimulación vagal o parasimpático Vía de administración:Inhalado REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Sequedad de mucosas Nerviosismo, náuseas, malestar GI Visión borrosa Retención urinaria Empeoramiento de los síntomas CUIDADOS DE ENFERMERÌA: Monitorización estricta del edo. respiratorio, valorar efectos secundarios
  35. 35. FARMACOS SIMPATICOMIMETRICOS Se clasifican: Adrenérgicosno selectivos: ejercen su acción en vasos sanguíneos (actividad alfa) el corazón (actividad beta) y la musculatura lisa bronquial (actividad beta-2). Ejem: adrenalina, efedrina Vías Adm: Parenteral, inhalación Betaadrenergicos no selectivos. No estimulan los receptores alfaadrenergicos. Su principal acción es sobre el corazón y el músculo liso bronquial. Ejem: Isoproterenol Vías Adm. Inhalación Beta-2 adrenérgicos selectivos: Relaja la musculatura lisa bronquial y vascular produciendo vasodilatación y broncodilataciòn. Ejem: Albuterol, metaproterenol, salmeterol. Vía de administración: V.O o inhalación Efectos secundarios: Taquicardia, temblor, ansiedad. CORTICOIDES Mecanismo de acción: Pueden actuar potenciando los efectos de los agonistas de los receptores beta, o modificando o inhibiendo la respuesta inflamatoria de las vías aéreas. CLASIFICACIÒN: Sistémicos: Prednisona, metilprednisolona Aerosol: Beclometasona, dexametasona Intranasales: Beclometasona, dexametasona REACCIONES ADVERSAS Aumento de peso.
  36. 36. Cara de luna llena (Cushing) Retención de sodio con edema Pérdida de masa muscular Osteoporosis en el adulto, joroba de búfalo. Inhibición del crecimiento en niños. Fragilidad capilar Hipertensión, diabetes, miopatías Alteraciones psiquiátricas CUIDADOS DE ENFERMERIA Orientar sobre exploraciones oculares periódicas para detectar el desarrollo de cataratas. Cuando se admón. en aerosol se deben realizar enjuagues bucales para reducir o prevenir la sequedad bucal y las infecciones fúngicas. Instruir al paciente para que notifiquen la existencia de molestias faríngeas o bucales. Monitorizar efectos secundarios La suspensión debe hacerse reduciendo la dosis para evitar la insuficiencia adrenal, NO HACERLO ABRUPTAMENTE. Monitorizar glucemias Inhalador de dosis controlada (medida/presurizados) El tipo más común de inhalador, el inhalador de dosis controlada, en la mayoría de los casos, utiliza un propelente químico (clorofluorocarbonos o CFC) para expulsar el medicamento del inhalador. Técnicas de administración de los inhaladores presurizados Destapar el envase, ponerlo en posición invertida y agitar. Realizar una espiración profunda. Colocarlo en la boca con los labios ajustados al extremo de la boquilla.
  37. 37. Tomar aire lentamente por la boca, manteniendo la lengua en el suelo de ésta. Activar el dosificador preferiblemente a los 1"- 3" de la iniciada inspiración. Completar hasta una inspiración máxima, lentamente. Manténgase unos 10 segundos sin respirar y retire el dosificador de la boca. Expulsar el aire lentamente con los labios fruncidos. Esperar al menos un minuto hasta la siguiente administración. LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO No exponerlos a temperaturas por encima de 50 grados. No intentar perforarlo. No utilizarlos en otras posiciones que no sea la correcta. Se puede limpiar extrayendo el cartucho y lavando el contenedor de plástico con jabón, aclarándolo posteriormente con agua. Conviene secarlo con cuidado evitando que quede agua en la base de la válvula. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DE LAS CAMARAS Las cámaras deben desmontarse y lavarse con agua y jabón por lo menos una vez a la semana. Posteriormente hay que secarlas perfectamente y volverlas a montar (las que sean desmontables). Cuando tengan alguna fisura o alteración en la válvula deberán ser reemplazadas. Eviten guardarlas en lugares en los que puedan depositarse partículas de grasa, polvo. 1. Para abrir el Accuhaler, coger con una mano la carcasa externa y colocar el dedo pulgar de la otra mano en el hueco reservado para ello. Empujar con el dedo, alejándolo de usted, hasta donde llegue. Oirá un "clic". Esto abrirá un pequeño orificio en la boquilla
  38. 38. Mantener el dispositivo con la boquilla hacia usted. Puede cogerlo con su mano derecha o izquierda. Deslizar la palanca, alejándola. Oirá un "clic". Esto colocará la dosis de medicamento en la boquilla. Cada vez que la palanca se echa hacia atrás, se abre un alveolo y el polvo queda preparado para ser inhalado. No jugar con la palanca pues se abren alveolos y se desperdicia medicamento. 3. Mantener el Accuhaler alejado de la boca. Expulsar el aire lo que razonablemente se pueda. No respirar dentro del Accuhaler. 4. Colocar la boquilla en los labios; tomar aire progresiva e intensamente a través del Accuhaler, no por la nariz. Sacar el Accuhaler de la boca. Mantener la respiración unos 10 segundos o tanto tiempo como sea posible. Expulsar el aire lentamente. Para cerrar el Accuhaler, deslizar con el dedo pulgar la palanca hacia usted todo lo que pueda. Oirá un "clic". La palanca automáticamente volverá a su posición original. Después enjuague su boca con agua y escúpala. Esto puede ayudarle a prevenir ulceraciones en la boca y ronquera. Limpieza de su inhalador “PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PARA LA FUNCION RESPIRATORIA” Educación sobre la reducción del trabajo respiratorio. Fisioterapia respiratoria. Consiste en un conjunto de técnicas de tipo físico que, junto al tratamiento medico, actuando complementariamente pretenden mejorar la función ventiladora y respiratoria del organismo. La finalidad de la fisioterapia respiratoria es: Para limpiarlo, pasar un pañuelo seco por la pieza bucal del Accuhaler Mejorar la cinética diafragmática o costal.
  39. 39. Desobstruir el árbol bronquial. Conseguir la re expansión total o parcial del pulmón colapsado. Obtener el restablecimiento de la elasticidad parenquimatosa. Mejorar la función respiratoria de las zonas pulmonares en hipofunción. Enseñar al paciente a controlar la frecuencia respiratoria. Prevenir o corregir las alteraciones del esqueleto y de los músculos respiratorios. Entrenar al paciente y readaptarlo al esfuerzo. Algunas técnicas de la terapia respiratoria son: Ejercicios diafragmáticos Drenaje postural Expansión pulmonar Rehabilitación torácica Reeducación de mecánica ventilatoria Control de la respiración Clapping Tos eficaz Aspiración traqueobronquial Readaptación al esfuerzo Técnicas de relajación Difícilmente se aplica una de estas técnicas aisladamente. Es con la combinación de algunas de ellas como se obtiene el tratamiento adecuado. Las indicaciones para la aplicación de estas técnicas son enfermedades o situaciones que pueden conducir a una insuficiencia ventilatoria o respiratoria, como son: Enfermedades crónicas EPOC Enfisema pulmonar Bronquiectasias Asma Fibrosis quística Cirugía En cirugía torácica: pre y postoperatorio En cirugía abdominal: pacientes con patología respiratoria previa, de edad avanzada, con malos hábitos de vida: fumadores, obesos, etc.
  40. 40. En cirugía cardiovascular: pre y postoperatorio En pacientes con presumible disfunción ventilatoria: traumatismo torácico, obesos, con larga estancia en cama, etc. Deformaciones torácicas xifosis Escoliosis Pectus excavatum Pacientes de UCI Post-intubación Comatosos TCE Las contraindicaciones para la aplicación de las técnicas mencionadas anteriormente son: En neumotórax sin drenaje torácico En procesos sangrantes: hemoptisis, neumonías en fase sangrante, etc. En tuberculosis pulmonar activa En pacientes terminales o con gran afectación de su estado general. Descripción de las técnicas Ejercicios diafragmáticos En la respiración abdominal normal, durante la fase inspiratoria, la pared abdominal, en su porción superior, se proyecta hacia delante bajo el impulso de las viseras, a causa del descenso del diafragma. Durante la fase espiratoria, el abdomen se desplaza hacia atrás, y este retroceso es más acentuado en posición erecta, a causa de la mayor elevación espiratoria del diafragma en esta posición. Dependiendo de la porción del diafragma que queramos que se mueva más, colocaremos al paciente en: Decúbito dorsal: para mover la porción posterior del diafragma. Decúbito lateral derecho: para mover el hemidiafragma derecho. Decúbito lateral izquierdo: para mover el hemidiafragma izquierdo.
  41. 41. Se comienza realizando una espiración lenta, prolongada, con los labios ligeramente fruncidos hasta que se retraiga el abdomen. A continuación realiza una inspiración profunda con la boca cerrada, procurando que no mueva la parte superior del tórax, donde abra colocado la otra mano para que no la eleve. Drenaje postural incluirlo Ejercicios de expansión postural. Esta técnica se realiza cuando queremos que una zona determinada del pulmón aumente su ventilación. Colocar las manos sobre la zona del tórax a expandir aplicando una presión moderada. Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos. Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente. Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área. Vibraciones Esta técnica se aplica cuando queremos facilitar que se desprendan las secreciones bronquiales según la zona que se quiera tratar se coloca alpaciente en una postura la de expansión postural, se deberá colocar la mano en la zona a tratar siguiendo el movimiento inspiratorio de forma pasiva; en la inspiración va ejerciendo inspiraciones sobre el tórax según va expandiéndose la caja torácica. Las vibraciones han de ser rítmicas y progresivas ejerciendo la mayor presión cuando el aire ha salido totalmente del pulmón. Tos efectiva Esta tiene como objetivo desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumentar la expansión pulmonar. La tos consiste en una inspiración breve seguido de una aspiración forzada con la glotis cerrada con el fin de aumentar la presión en los pulmones, cuando la presión no es suficiente se abre la glotis de improviso con un ruido característico y el aire sale a una velocidad suficiente para arrastrar las materias que obstruyen los bronquios.
  42. 42. Este mecanismo de expulsión es ayudado por una fuerte contracción de los músculos espiratorios. TOS PROVOCADA Y DIRIGIDA El único mecanismo natural de expulsar las secreciones es mediante la tos, por lo tanto es indispensable que el paciente sepa toser, de no ser así se le debe enseñar para que lo haga de una manera controlada. Por lo que deberá inspirar profundo y toser con fuerza desde dentro, 2 veces y luego descansar FLUIDIFICACIÓN DE SECRECIONES Para facilitar el drenaje de las secreciones bronquiales deben estar bien fluidificadas, esto se consigue humidificando el gas que se respira, mediante buena hidratación y con mucolíticos. La humidificación del gas puede ser inhalando vapor de agua o inhalando partículas de agua de un nebulizador. Se acompaña de la tos o de la aspiración de secreciones Percusión (clapping) Es una técnica de masaje vibratorio que tiene como objetivo ayudar a desprender las secreciones bronquiales. La percusión se realiza con las palmas de las manos huecas y las muñecas relajadas realizando golpes secos rítmicos y suaves.
  43. 43. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea. Relajación: Es una técnica que debe de anteponerse ante cualquier técnica de respiración. Objetivo: hacer desaparecer las contracturas musculares voluntarias, corregir las posturas anómalas y preparar al paciente para que realice conscientemente los ejercicios de fisioterapia respiratoria. La posición más favorable para una buena relajación es la del decúbito supino, con una almohada bajo la cabeza, otra bajo el hueco poplíteo y 2 más pequeñas debajo de los brazos. Control de la respiración: En determinadas ocasiones, tales como crisis asmáticas o tras su esfuerzo, el paciente al sentir dificultad para respirar realiza respiraciones cortas y frecuentes. Este es el momento de realizar la técnica del control de la respiración. Se le indicara al paciente la postura más apropiada para lograr su relajación con inspiraciones suaves sin forzar y espiraciones con los labios semicerrados, que en u principio no deben ser muy prolongados para que gradualmente vayan alargando la expulsión del aire. En la medida que pueda expulsar mayor cantidad de aire y más lentamente, también podrá hacer incursiones respiratorias más lentas y profundas. De esta forma bajara la frecuencia respiratoria y realizara el control de la respiración. El objetivo final a de ser dejar los músculos secundarios relajados de la respiración EJERCICIOS DE EXPANSIÓN TORÁCICA Se llevan a cabo mediante la realización de inspiraciones máximas sostenidas mediante una apneabreve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta pasiva. Se pueden emplear aditamentos como los inspirómetros
  44. 44. CONTROL DE LA RESPIRACIÓN Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA Se realiza mediante períodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de los músculos accesorios respiratorios y ventilación con el diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin depermitir la recuperación y evitar el agotamiento. COMPRESIÓN TORÁCICA Es una técnica que se emplea para provocar la tos y así ayudar a expulsar las secreciones de la vía respiratoria, se realiza aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. La tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias. Readaptación al esfuerzo: Esta se puede considerar como la última fase de dar la rehabilitación del paciente con problemas respiratorios. El objetivo es:
  45. 45. a) Entrenar al paciente para que pueda obtener el máximo rendimiento de su capacidad respiratoria, es decir, optimizar su capacidad vital. b) Conseguir la recuperación total en el caso de paciente que han sufrido un proceso agudo, bien por alguna intervención quirúrgica o por cualquier otra casusa, traumatismos etcétera. Esta readaptación se inicia con ejercicios físicos colectivos en los que intervienen miembros superiores, columna, caja torácica y músculos respiratorios, acompañados siempre de un control de la respiración. Según va mejorando la respuesta al esfuerzo, se les va entrenando para que realicen sus actividades de la vida diaria con control de la respiración, pasear, subir escaleras, realizar sus tareas cotidianas y hablar. Se deben incluir un programa sencillo de ejercicio progresivo: Programa 1: Caminar con control de la respiración: Caminar de 2- 3 minutos y descansar, si resulta fácil caminar de 5-8 minutos y descansar, cuando se lleve 1 o 2 semanas de práctica se avanzara de 10- 15 minutos. Programa 2: Subir escaleras con control de la respiración inspirando en un peldaño y espirando en 2 Programa 3: Entrenarse para hablar con control de la respiración se inicia practicando la lectura en voz alta, estos ejercicios los va practicando durante unas semanas aumentando progresivamente el tiempo de lectura.
  46. 46. Don Silverio Paciente masculino de 94 años de edad. Valoración Percepción – manejo de la salud. Dx medico EPOC descompensada, Ca laríngeo, Neumonía y Diarrea Traqueostomía con cánula de plata Aproximadamente el 27 de febrero de 2012 se trasladó a la ciudad de Monterrey para operación de ganglios en cuello, la cual no se lleva a cabo por edad del paciente. Regresando a la unidad médica con Neumonía y cuadro diarreico. Medicamentos: ambroxol 10ml cada 8 horas, combivent 1 ampula 2.5 ml cada 4 horas. Solución salina de 1000 para 24 horas. Oxigenoterapia con micronebulización fio2 40%, fisioterapia. Los familiares refieren que el paciente fuma desde hace mas de 50 años (20 cigarros por día) En hogar materno se cocinaba con leña, aproximadamente a los 60 años es pensionado y comienza a vender pepitas tostadas al carbón. Patrón nutricional metabólico. Temperatura de 36°c. Presenta hipocalcemia, anemia normocítica, por laboratorios. Palidez de tegumentos (+++) y mucosa oral seca, ojos hundidos. Piel deshidratada y descamación, signos de lienzo húmedo Venoclisis periférica instalada a una vía, vigente, funcional. A la palpación superficial de abdomen, manifiesta fascias de dolor; con sus manos retira las manos del enfermero que le explora Distención abdominal. Peristaltismo presente de 5 por minuto. Dieta blanda (papillas, gelatina, agua, té) Ingiere aproximadamente un 10% del total de la dieta, sus porciones son aproximadamente a las 9:00 am, 13:00 horas. Necesita ayuda por parte de familiar para poder ingerirlas. Patrón eliminación. Evacuaciones de consistencia semilíquida, abundantes cantidad y 5 evacuaciones al día. color café, fétidas, en
  47. 47. Presenta diuresis aproximadamente de 1 a 2 veces en el turno, aproximadamente de 600 ml, características normales. Edema en miembros superiores hasta antebrazo de distal a proximal con Godett de ++. Patrón actividad – ejercicio. T/A de 110/60, FC: 80x’, FR: 16x’. FiO2 40% Ortopnea Traqueostomía con cánula de plata. Tórax en tonel. Dificultad para inspiración y expiración, utilización de músculos accesorios. Respiración superficial, fatigosa. Tos esporádica, expectoración verde amarillenta, espesa y viscosa, abundante. Auscultación de campos pulmonares con sibilancias, estertores (inspiración y espiración) crepitación (espiración) en ambos pulmones, concentrándose estos particularmente en ápice pulmonar y en lóbulo medio de pulmón derecho. micronebulizaciones con Combivent 2ml con 2 agua cada 4horas. Fisioterapia. Rol – relaciones. Acompañamiento de nuera, hijo e hija. Viudo. Auto concepto – auto percepción Se negaba a hablar con familiares Rechazo de ingesta Permanencia de ojos cerrados
  48. 48. Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Definición NANDA: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto de respiratorias para mantener las vías aéreas permeables Objetivos 1. Los signos vitales del paciente se mantendrán dentro de los rangos normales 2. El paciente mantendrá una saturación de O2 dentro de los límites normales. 3. Manejo adecuado de la tos efectiva para lograr que el paciente logre expulsar las secreciones de las vías aéreas. 4. Se mantendrán las vías aéreas permeables en el paciente mediante la aspiración de secreciones para evitar una infección. 5. El paciente se mantendrá con un estado de conciencia óptimo (sin compromisos). 6. Se reducirá la ansiedad y el temor del paciente. 7. Se le educara al paciente y al familiar sobre los cuidados de la traqueostomía para evitar infecciones así como para mantener las vías aéreas permeables. Criterios de Resultado Saturación de oxigeno se mantiene dentro de los rangos normales Ausencia de ruidos respiratorios patológicos El paciente mantiene las vías aéreas permeables lo cual facilitara la ventilación respiratoria. El paciente no mostrara signos de infección Signos vitales dentro de los parámetros normales (con énfasis en Frecuencia respiratoria). El paciente se encuentra alerta, consciente El paciente se encuentra tranquilo y cooperativo¸ reconoce el temor y la ansiedad e identifica actitudes para adaptarse a ello. El paciente y familiar entienden las instrucciones acerca de los cuidados de la traqueostomía así como las medidas de higiene para evitar infecciones. Intervenciones
  49. 49. Intervenciones Fundamentos Es importante que mantenga el área alrededor de la abertura de su traqueotomía y cánula limpias. Eso ayuda a prevenir infecciones por Cuidados de traqueostomía bacterias o virus que ingresen a su sistema respiratorio a través de Educación al paciente y su estoma o tubo. familiar acerca de estos cuidados. Cambio de posición para prevenir La presión es una fuerza comprensiva en el área dada. Si la presión ulceras por presión ejercida contra el tejido blando es mayor que la presión sanguínea intercapilar, los capilares se ocluiran y el tejido se dañara como resultado de la hipoxia. El alivio de la presión por medio de cambio postural es una actuación eficaz para relajar el área y disminuir el riesgo de aparición ulceras por presión. • Evaluar la necesidad de El factor causal más importante es la presión, sin embargo la movilización del paciente, humedad, el escoriamiento de la piel y el desgarro de los vasos encamado. capilares que la nutren contribuyen para aumentar el riesgo. • Valorar capacidad del Se debe reconocer que la presión sobre las prominencias óseas, es paciente para moverse, sin la condición sin la cual no se producirían estas úlceras. Por lo tanto, ayuda. se puedeconsiderar que la inmovilidad, es la causa última de su formación. • Planear la movilización. técnica de Es importante establecer un programa de reposicionamiento (cambios de posición frecuentes), basándose en el riesgo del paciente a desarrollar úlceras: mantenga la úlcera de presión libre. Es fundamental vigilar el paciente para la prevención de otras úlceras.
  50. 50. • • Colocar la cama en posición horizontal, si lo permite el estado del paciente. Mover al paciente de forma coordinada y uniforme. El paciente debe ser colocado en decúbito lateral aproximadamente a 30 grados (nunca a 90 grados) utilizando almohadas para mantener la posición, a las dos horas se le coloca en decúbito dorsal y a las dos horas siguientes, en decúbito lateral contrario al de inicio. Colocar dispositivos de Reducir los factores de riesgo que puedan poner al paciente en seguridad si fuera necesario peligro de sufrir una lesión o una caída. (almohadas, barandillas etc.). OBSERVACIONES: • Evitar sacudidas bruscas. • Si el paciente estuviera solo no olvidar dejar a mano el timbre. Podrían probar una hipotensión ortostatica e incluso podríamos producirle una lesión. Para que el paciente pueda llamar ala enfermera en caso de necesitar ayuda para moverse o necesite algo. Disminución de la ansiedad • Fomentar la terapéutica. La ansiedad se refiere a los sentimientos surgidos por una amenaza no específica a la seguridad que tiene impacto en la salud. La relación ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de la amenaza percibida. Se disminuye la ansiedad cuando el personal profesional proporciona bienestar y seguridad llevando a cabo lo siguiente: • Presentarse ante el paciente, • Permanecer junto a él, • No exigirle nada ni pedirle que tome decisiones, • Apoyar sus mecanismos de adaptación,
  51. 51. • • • • • Hablar lenta y tranquilamente, Ser consciente de las preocupaciones propias y evitar la ansiedad reciproca, Comunicar comprensión, Expresar seguridad ante el problema, Reorientar hacia la realidad cuando sea necesario, respetar el espacio individual La relación terapéutica constituye la base de los cuidados de enfermería y facilita una comunicación directa con la persona a cuidar, reconociendo así sus emociones y sentimientos. (Potter, 2001) Permite a la persona a ser consciente de donde está el origen de su ansiedad y a controlarla.
  52. 52. Fisioterapia respiratoria • El aclaramiento fisiológico de la mucosidad de las vías aéreas incluye el barrido ciliar y la tos. Su fracaso condiciona la acumulación de moco, la obstrucción y el aumento de las resistencias de la vía aérea, el incremento del trabajo respiratorio, la ventilación alveolar defectuosa, el desequilibrio ventilación/perfusión y la mala oxigenación. La acumulación de secreciones favorece su colonización microbiana, la infección y la inflamación, con la consiguiente mayor producción de mucosidad. A largo plazo se produce destrucción de la estructura de los bronquios y bronquiolos con formación de dilataciones (bronquiectasias) en cuyo seno se acumula más fácilmente el exceso de mucosidad. La fisioterapia respiratoria hace referencia al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar. Educar al paciente sobre Junto al tratamiento medico, actuando complementariamente se la reducción del trabajo pretende mejorar la función ventiladora y respiratoria del organismo. respiratorio. La finalidad de la fisioterapia respiratoria es: Mejorar la cinética diafragmática o costal. Desobstruir el árbol bronquial. Conseguir la re expansión total o parcial del pulmón colapsado. Obtener el restablecimiento de la elasticidad parenquimatosa. Mejorar la función respiratoria de las zonas pulmonares en hipofunción. Enseñar al paciente a controlar la frecuencia respiratoria. Prevenir o corregir las alteraciones del esqueleto y de los músculos respiratorios. Entrenar al paciente y readaptarlo al esfuerzo.
  53. 53. • Drenaje postural • Aspiración secreciones • Manejo de la tos efectiva El drenaje postural, es una técnica usada para combinar la fuerza de la gravedad con la actividad bronquial. Consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar la expulsión de las secreciones bronquiales desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de éstas a los bronquios principales y a la tráquea y desde aquí al exterior. de Explicarle al paciente que debe respirar de manera lenta y profunda. En caso de existir disnea colocar al paciente en una posición que ayude al alivio de esta. El objetivo es eliminar las secreciones. Se hace asistida en casos en los que el paciente no pueda toser voluntariamente o lo haga en forma débil. El reflejo de la tos se estimula haciendo una presión a nivel de la escotadura supraesternal del paciente. El objetivo es eliminar las secreciones. Se hace asistida en casos en los que el paciente no pueda toser voluntariamente o lo haga en forma débil. El reflejo de la tos se estimula haciendo una presión a nivel de la escotadura supraesternal del paciente. Manejo de las vías artificiales aéreas Dispositivo de plástico o de goma que puede ser insertado en el tracto respiratorio superior o inferior para facilitar la ventilación o • Asegurar la eliminación de secreciones. El uso de vías aéreas artificiales se hace permeabilidad de la vía necesario cuando las vías aéreas naturales no son capaces de aérea. cumplir satisfactoriamente sus funciones.
  54. 54. Monitorización de los signos vitales Los signos vitales son indicadores del estado de salud de una persona, que dan a conocer los cambios en las funciones corporales que reflejan en la temperatura, la respiración, pulso y presión arterial. Se miden para determinar el estado de salud normal de un cliente, determinar la respuesta del cliente al estrés fisiológico o a los tratamientos médicos o enfermeros, como parte de una valoración física completa para identificar problemas. Administración de medicamentos Registrar en la Historia Clínica en forma completa Hora, medicamento, dosis, vía, tolerancia, y firma con nº de ficha. Si no anota lo que hizo, se está colocando en una posición comprometida del punto de vista legal“lo que no está escrito no está hecho”No anotar la administración de unfármaco antes de administrarla. Si el paciente rechaza el medicamento o se leinterrumpe el tratamiento le resultará difícil defender el motivo por el cual registró
  55. 55. algo nohecho. También si omite darle el fármaco y lo registrócomo dado, el enfermero que viene después nopodrá administrarlo. TARJETA DE MEDICACIÓN Debe estar presente: Nombre del paciente. Nº de afiliado. Medicación indicada. Dosis/Vía/Frecuencia/Hora/Dilución. •Si la indicación no es clara, dirigirse a superiorpara corroborar.10. Respetar las normas establecidasen el servicio. • Unificar criterios. •Brindar seguridad • Tomar en 10correctos • Administración de micro El propósito de las micronebulizaciones es hacer llegar a las vías nebulizaciones. respiratorias bajas, humedad y sustancias medicamentosas que mejoren la función respiratoria (sobre todo para la administración de broncodilatadores). Al proveer de humedad, el moco se fluidifica y facilita su expulsión, al mismo tiempo que el medicamento abre el bronquio y lo mantiene funcional. cuenta los La administración de medicamentos se realiza por personal de salud entrenado y debe garantizar seguridad para el paciente. Así como tomar en cuenta la regla de los 4 yo : Yo preparo, Yo administro, Yo registro, Yo respondo.
  56. 56. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a Oxigenoterapia los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la • A cuantos litros por sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, minuto se pasara el debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles oxigeno suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico. La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida. Valoración del estado de El compromiso de las funciones intelectuales es un signo precoz de conciencia la presencia de hipoxia. Existe compromiso del pensamiento, que se • Identificación de alteración del estado de hace lento, el cálculo es impreciso, el juicio pobre, la memoria conciencia. incierta y el tiempo de reacción se retarda considerablemente. Estudios de gabinete Gasometría Identificación de signos de deterioro de intercambio gaseoso. Análisis de gases en sangre Para investigarla calidad del intercambio de oxigeno y Bióxido de Carbono, que al alterarse constituye el factor central de todo trastorno respiratorio. También se emplea para vigilar el tratamiento, obtener información sobre la respuesta al mismo o modificarlo. Evalúa la ventilación alveolar, pues mide las presiones parciales del
  57. 57. oxigeno y bióxido de carbono y el pH. La interpretación de los resultados de la GSA permite diferenciar el equilibrio respiratorio del metabólico investigar los mecanismos compensadores. También se analizan el contenido y saturación de oxigeno, y cifras de bicarbonato. PaCO2: mide la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Se trata de un parámetro de gran importancia diagnóstica, pues tiene estrecha relación con una parte de la respiración: la ventilación (relación directa con la eliminación de CO2). Así, cuando existe una PaCO2 baja significa que existe una hiperventilación, y al contrario, cuando existe una PaCO2 elevada significa una hipoventilación. - PaO2: mide la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Parámetro, así mismo, de gran utilidad, ya que evalúa la otra parte de la respiración: la oxigenación (captación de oxígeno del aire atmosférico). Una PaO2 baja significa que existe hipoxemia y una PaO2 elevada, una hiperoxia. Valor Medio pH PaCO2 PaO2 HCO3 Rango 7,40 40 85 24 7,36-7,44 36-44 85-100 22-26 Acidosis respiratoria Incapacidad de los pulmones para eliminar todo el CO2 producido por el organismo, por lo que la pCO2aumenta y la existencia de un nivel normal de bicarbonato produce una disminución en la relación bicarbonato / ácido carbónico. Alcalosis respiratoria
  58. 58. Unaeliminación excesiva de CO2 a través de los pulmones. De nuevo, la reducción de la pCO2con niveles normales de bicarbonato aumenta la relación entre bases y ácidos, por lo que se eleva el pH. Biometría hemática Biometría hemática completa Estudia la capacidad para transportar oxigeno, y ayuda a evaluar la cantidad de oxigeno disponible para la respiración celular. Cuantifica los elementos de la sangre e incluye la concentración de hemoglobina, hematocrito, numero de eritrocitos y leucocitos, diferencial de estos últimos, y examen de eritrocitos con tinción. Permite descubrir anemias y la capacidad de trasportar oxigeno de la sangre, anomalía en el estado de hidratación (hemoglobina y hematocrito aumentan por deshidratación), inflamación, infección o reacciones alérgicas, distingue infecciones aguas y crónicas, e indica la fase y gravedad de un padecimiento infeccioso. Valores normales Hematíes (adultos) Mujeres: 4,2 - 5,4 millones/mm³ (En unidades SI: 4,2 - 5,4 x10¹²/L) Hombres: 4,6 - 6,2 millones/mm³ (En unidades SI: 4,6 - 6,2 x10¹²/L) Hemoglobina (adultos) Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL Hombres: 13,5 - 16,0 g/dL
  59. 59. Hematocrito (adultos) Es la proporción entre los hematíes y el plasma sanguíneo Mujeres: 37 - 42% Hombres: 40 - 50% Índices eritrocitarios (adultos) Volumen corpuscular medio (VCM), se obtiene dividiendo el hematocrito entre el número de hematíes. Valores normales: 78 - 100 fL Hemoglobina corpuscular media (HCM), se obtiene dividiendo el valor de la hemoglobina entre el número de hematíes Valores normales: 27 - 32 pG Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se obtiene dividiendo el valor de la hemoglobina entre el hematocrito Valores normales: 30 - 35 g/dL Leucocitos: Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm³ (En unidades SI: 4,5 10,5 x109/L). Plaquetas: Valores normales: 150.000 - 400.000 /mm³ (En unidades SI: 150 - 400 x 109/L) Reticulocitos:
  60. 60. Valores normales: 0,5-1,5 % del valor de los hematíes (En unidades SI: 29 - 87 x109/L). Fórmula leucocitaria: consiste en la diferenciación de los distintos tipos de leucocitos de la sangre mediante su observación al microscopio tras una tinción o mediante diferenciación a través de un contador hematológico capaz de diferenciar las poblaciones leucocitarias Se diferencian los siguientes tipos celulares básicos: polimorfonucleares (de los cuales los neutrófilos segmentados constituyen el 45-75%, Eosinófilos 0-3% y basófilos 0-2%), linfocitos (15-45%) y monocitos (5-10%) EVALUACION EVALUACION DE PROCESO Se mantienen las vías aéreas permeables y la ventilación respiratoria no se ve comprometida. El paciente y familiar entienden las instrucciones sobre los cuidados de la traqueostomía y la higiene para la prevención de infecciones. Se logro que el paciente expulsara efectivamente las secreciones mediante el uso de la fisioterapia respiratoria. Se realizaron las técnicas de monitorización de signos vitales y valoración adecuadas.

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