Casp.mex. doc.basico 4

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Casp.mex. doc.basico 4

  1. 1. CALIDAD HUMANIZACIÓN Curso Virtual de Versión 003 Evaluación de la Calidad de la Atención SEGURIDAD y Seguridad del Paciente DEL PACIENTE UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD SEGURIDAD Módulo II MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
  2. 2. MODULO II: MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD AUTORES Coordinación técnica del equipo Dr. Francisco Raúl Restrepo P. Profesionales de la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social Dra. Sandra Inés Rozo B. Dra. Martha Yolanda Ruiz V. Dra. Ligia Patricia Reyes S. Dra. María Isabel Riachi G. Dr. Tomás Prasca C. Dr. Rodrigo Hernández H. Dr. Jorge A. Ordóñez S. Dra. Sandra E. Gallegos M. ----- o -------Apoyo técnico y logístico Dra. Marta O. Gaitán G. Bogotá – Colombia 2011
  3. 3. Nota: este texto fue elaborado a partir de la experiencia obtenida en la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia y en sus textos y publicaciones, los cuales han sido adaptados para el cumplimiento de los propósitos de este módulo del curso virtual de la Organización Panamericana de la Salud
  4. 4. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE TABLA DE CONTENIDO PREÁMBULO ...................................................................................................................................... 6 TEMA 1: LA MEJORA DE LA CALIDAD ............................................................................................ 7 Subtema 1: LA PLANIFICACIÓN DE LA MEJORA: EL CICLO PHVA (PLANEAR, HACER, VERIFICAR, ACTUAR) ................................................................................................................... 7 Subtema 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD. ............................... 9 Paso 1: Definición de la Calidad Esperada ..................................................................................... 9 Paso 2: Detección de Oportunidades de Mejora. ......................................................................... 11 Paso 3: Priorización de Oportunidades de Mejora........................................................................ 13 Paso 4: Medición contra la calidad esperada del desempeño de los procesos – identificación de la calidad observada ..................................................................................................................... 20 Paso 5: Formulación del Plan de Mejoramiento. .......................................................................... 22 Paso 6: Ejecución del Plan de Mejora .......................................................................................... 23 Paso 7: Reevaluación - Evaluación del Mejoramiento. ................................................................. 24 Subtema 3: ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ..................................................................... 25 Subtema 4: ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA Y GESTIÓN DE CAMBIO .................................... 26 Subtema 5: IMPACTO EN LOS COSTOS DE NO CALIDAD ....................................................... 28 TEMA 2: HERRAMIENTAS ÚTILES EN LOS DIFERENTES PASOS DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD .............................................................................................................. 30 Subtema 1: TÉCNICAS CUALITATIVAS ...................................................................................... 30 Técnica 1: LLUVIA DE IDEAS....................................................................................................... 30 Técnica 2. GRUPOS FOCALES. .................................................................................................. 31 Técnica 3. TÉCNICA NOMINAL DE GRUPO ............................................................................... 31 Técnica 4. MÉTODO PHILIPS ...................................................................................................... 31 Técnica 5. DIAGRAMA DE FLUJO ............................................................................................... 32 Técnica 6. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO / ESPINA DE PESCADO .................................. 33 Técnica 7. ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL. ................................................................................... 35 Subtema 2. TÉCNICAS CUANTITATIVAS .................................................................................. 36 Página 4 de 51
  5. 5. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Técnica 1. GRÁFICOS DE DISPERSIÓN ..................................................................................... 36 Técnica 2. DIAGRAMA DE PARETO ............................................................................................ 37 Subtema 3: CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD ....................................................................................................................................................... 38 TEMA 3: MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO ........................................... 39 Subtema 1: LOS INDICADORES DE CALIDAD ........................................................................... 39 Subtema 2: LA SELECCIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD .......................................... 41 Subtema 3: DIRECTRICES TÉCNICAS ....................................................................................... 42 Subtema 4: LA BIBLIOTECA DE INDICADORES DE CALIDAD ................................................. 43 Subtema 5: INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS. ........................ 44 RECURSOS: VIDEOS EN INTERNET ........................................................................................... 45 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 46 ANEXO 1: CASO IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE CALIDAD .............. 47 ANEXO 2: CASO DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD ......................... 49 ANEXO 3: PAGINAS DE NOTAS PRIMERA VIDEOCONFERENCIA ANEXO 4: PAGINAS DE NOTAS SEGUNDA VIDEOCONFERENCIA ANEXO 5: GUÍA HILO CONDUCTOR DEL MODULO 2 Página 5 de 51
  6. 6. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PREÁMBULO LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD El propósito de éste módulo es el de orientar al profesional de la salud promotor de los procesos de calidad hacia una adecuada manera de implementar los procesos de mejora continua, y promover una nueva etapa en la gestión de los procesos de calidad, en la cual se asimilen las experiencias nacionales e internacionales, superando las evaluaciones superficiales y anodinas y convirtiendo al proceso de calidad en salud en una herramienta de gestión integral que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población. Independientemente del modelo de sistema de calidad que la institución o el país adopten. La conceptualización en que se basa este módulo hace referencia a que cualquier proceso moderno de mejora de la calidad debe orientarse hacia la consecución de resultados centrados en el paciente y no solamente a la cuantificación de procesos o estructuras, las cuales no siempre están correlacionadas con los mencionados resultados. Igualmente se basa en la conceptualización de que pueden existir diferentes alternativas para desatar los procesos de mejoramiento: a partir de estándares externos, como es la acreditación en salud, a partir de estándares internos como pueden ser la monitorización de indicadores de calidad o a partir de situaciones coyunturales y puntuales, y esto es lo que denominamos la espiral de mejora de la calidad. Página 6 de 51
  7. 7. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE TEMA 1: LA MEJORA DE LA CALIDAD Subtema 1: LA PLANIFICACIÓN DE LA MEJORA: EL CICLO PHVA (PLANEAR, HACER, VERIFICAR, ACTUAR) La mejora continua de la calidad consiste en la identificación permanente de aspectos que resulten susceptibles de mejoramiento, para así establecer los ajustes necesarios, en los que se involucran a todas las personas de la organización. Esta filosofía del mejoramiento nace en la industria como consecuencia del desarrollo de herramientas y métodos de calidad, y luego se potencia con los conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial. Una buena forma de representar el enfoque del mejoramiento continuo es el PHVA, que es un método gerencial básico de auditoría para el mejoramiento de la atención en salud. Se denomina Ciclo PHVA por las cuatro fases que lo constituyen Planear, Hacer, Verificar y Actuar. En la literatura internacional, también se le puede encontrar como ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) Ilustración 1 Ciclo PHVA Página 7 de 51
  8. 8. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Fases del PHVA Planear (P): Fase que busca identificar metas (qué) y con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. En esta fase se panea la extensión de la auditoría, se identifican los procesos prioritarios, se conocen las guías, normas y manuales (calidad deseada), las fuentes de información y quién o quienes harán el trabajo. Hacer (H): Fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial. Etapas1: Formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta. Etapa 2: Ejecución de lo planeado, recolección de los datos. Implementación de la gestión por procesos. Se recoge información analizando la voz del cliente, utilizando los informes estadísticos e identificando los factores de riesgo y se diseñan los instrumentos donde se consignan los resultados. Verificar (V): Fase de verificación de los resultados Evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido. Aplicación de los métodos de evaluación de la calidad. Actuar (A): Fase de estandarización de los procesos para mantener los resultados del proceso o si no se ha cumplido con la meta, corregir y ajustar el proceso mediante la implementación de acciones de mejora, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. Página 8 de 51
  9. 9. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Subtema 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD. Definición de la calidad esperada Reevaluación - Evaluación del mejoramiento Detección de oportunidades de mejora Ejecución del plan de mejora Priorización de oportunidades de mejora Formulación del plan de mejoramiento Identificación de la calidad observada Ciclo de la mejora de la calidad Ilustración 2 RUTA CRÍTICA DE LA MEJORA CONTINUA Paso 1: Definición de la Calidad Esperada Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de calidad, los profesionales de la institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el proceso. Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar la organización, según el problema de calidad priorizado para ser atendido. Tal como se mencionaba anteriormente, la calidad esperada puede estar enfocada en los siguientes aspectos:  Acreditación como el principal enfoque del mejoramiento continuo que lleva a la entidad a prestar servicios de salud dentro de estándares superiores de calidad. Los estándares del sistema se convierten en la calidad esperada.  Otros Sistemas de Calidad que busquen la mejora contínua en la prestación de los servicios. Sus estándares definen a dónde quiere llegar la entidad en el cumplimiento de su gestión. Página 9 de 51
  10. 10. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE  Indicadores para el monitoreo del sistema y lineamientos para la vigilancia de eventos adversos trazadores  Gestión de la Seguridad de pacientes que incluye la gestión de los incidentes y/o eventos Adversos. La Norma Técnica de Calidad del País, define lo esperado para la gestión exitosa de la Seguridad de Pacientes  Identificación y Gestión del riesgo de procesos prioritarios. La no materialización de los riesgos definidos para los procesos prioritarios se constituye en la calidad esperada Adicionalmente las entidades deben definir unos parámetros que ayudan a monitorear los niveles de calidad alcanzados y son:  Indicadores corporativos y de proceso, sus fichas técnicas y la meta o estándar del mismo y su correlación con la calidad esperada  Resultados de los Comités en términos de la Gestión esperada armonizada con la Calidad esperada  Auditorías Internas y externas, armonizando los resultados esperados con lo deseado alcanzar dentro del Sistema de Calidad. En éste sentido, el plan de auditorías cobra un verdadero sentido con enfoque en monitorizar y verificar la mejora continua institucional con el norte de la calidad esperada  Resultados esperados en la escucha de la voz del cliente, entendidos los clientes como los usuarios, familia, comunidad, pagadores, proveedores, partes interesadas, etc.  Resultados de la gestión de los comités institucionales y su aporte a la calidad esperada  La adherencia a guías, protocolos y procedimientos institucionales En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un instrumento de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir de la evaluación y relación de variables de un sistema, subsistema o proceso. La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso y su tendencia de evolución. En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo información, utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un determinado sistema, subsistema o proceso emprende para alcanzar el cumplimiento de los resultados esperados. Página 10 de 51
  11. 11. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en principio cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar en la organización la forma de medir los resultados esperados en los problemas de calidad definidos (procesos seleccionados como prioritarios), garantizando siempre con el cumplimiento del principio de eficiencia del Sistema de Información para la Calidad. Paso 2: Detección de Oportunidades de Mejora. Tanto si la organización tiene desarrollos en procesos de calidad, o si está empezando sus esfuerzos de mejoramiento, se debe procurar identificar de manera metódica las oportunidades de mejoramiento. Se presentan dos maneras de desarrollar este proceso: 1. Proceso basado en el desarrollo de la espiral de mejoramiento continuo de la calidad: Espiral de mejoramiento continuo de la calidad Problema (oportunidad de mejora) Ciclo II Evaluación Evaluación Evaluación Estándares internos Estándares externos (Acreditación) Ciclo I Propuesta de solución Monitoreo de actividades críticas Acción Ciclo III Seguimiento Tomado con modificaciones a partir de la publicación de la Dra. Beatriz Zurita en Anales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vol. 58, N° 1 Ilustración 3. FORMATO DE MATRIZ DE PRIORIZACIÓN Página 11 de 51
  12. 12. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Hallazgos de la Acreditación. (Ciclo I) Planteamiento descriptivo de la estrategia de mejoramiento para diagnosticar los aspectos críticos hacia los cuales se deben priorizar las acciones de mejoramiento. Esto implica: - Evaluación contra estándares de acreditación (recomendado) - Evaluación contra otros métodos de evaluación externa o Premios de calidad en salud o Métodos de ranking en salud o Métodos no específicos en salud: normas ISO, premios de calidad no específicos para salud Problemas de Calidad (Ciclo II) - Quejas - Eventos centinela. No cumplimiento de los estándares internos (Ciclo III). La falta de cumplimiento de los estándares aplicados genera la necesidad de aplicar una Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de la Salud. Esto implica: - Estrategias de la Auditoria. - Tipos y Niveles de control de las auditorias. - Perfil de un equipo de auditoría. - Niveles de comportamiento de los indicadores de calidad diferentes a los definidos como deseables por la organización. 2. Proceso basado en técnicas sencillas: Otra forma de identificar oportunidades de mejora es a través de algunos métodos sencillos, en su mayoría provenientes del modelo industrial, pero no por ello menos útiles, como:      1 Diagrama de flujo 2 Tormenta de ideas 3 Grupo nominal 4 Gráfica de Pareto 5 Causa - efecto 1 Ver descripción de la metodología en la Técnica 5: Diagrama de flujo en la página 31 2 Ver descripción de la metodología en la Técnica 1: lluvia de ideas en la página 29 3 Ver descripción de la metodología en la Técnica 3. técnica nominal de grupo en la página 30 4 Ver descripción de la metodología en la Técnica 2. diagrama de Pareto en la página 36 5 Ver descripción de la metodología en la Técnica 6. diagrama de causa y efecto / espina de pescado en la página 32 Página 12 de 51
  13. 13. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Paso 3: Priorización de Oportunidades de Mejora La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continuo requiere un proceso de aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en los participantes en las organizaciones y entre las organizaciones. La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación. Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización pueden utilizarse herramientas de distinta naturaleza, algunas de las cuales son las matrices de priorización, jerarquización y paretos, entre otros. La priorización de procesos deberá realizarse con base en aquellos problemas de calidad que impactan con mayor fuerza la calidad de la atención en los usuarios. La decisión sobre cuáles son los procesos prioritarios corresponde al más alto nivel jerárquico de la organización junto con la dependencia responsable de su diseño. Implica el señalamiento oficial de las prioridades a las cuales se aplicarán los recursos disponibles y refleja el compromiso de toda la organización desde las más elevadas áreas de responsabilidad, con la calidad de la gestión corporativa. ¿QUE ES DEFINIR PRIORIDADES? En esta fase, se deberá determinar cuáles procesos están sujetos a intervenir o jerarquizar en primer lugar para buscar medidas de mejora. Este paso es muy importante para decidir que vamos hacer a continuación, e incluye analizar detalladamente los Factores Críticos de Éxito de la organización, que impactan en los resultados centrados en mayor satisfacción para el usuario. Por otro lado, para establecer un proceso de priorización, es importante considerar el factor económico, que aún en escenarios de mayor poder, los recursos siempre son limitados. En ese orden de ideas, el sentido de la priorización es el de concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos de los cuales, del cambio de las condiciones existentes, pueda derivarse un mayor beneficio. En un plano general, en cualquier institución la determinación de lo que se debe auditar estará asociada a las prioridades de la organización, entendidas éstas bien como problemas que requieren solución urgente por la importancia que revisten para la entidad, o como aspectos de diversa naturaleza sobre los cuales la institución tiene especial interés, dada la trascendencia que alcanzan en términos de mantener altos niveles de calidad. Página 13 de 51
  14. 14. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE El proceso de identificación de problemas provoca la obtención de extensos listados entre los cuales resulta difícil extraer un grupo reducido de prioridades sin que problemas importantes queden fuera de la relación, algunos criterios utilizados para la priorización consisten en determinar los factores críticos de éxito, es decir, aquellos factores que permiten cumplir con los objetivos y metas propuestas por la organización. Un criterio es una medida, pauta, principio u otra forma de tomar una decisión Algunas veces, el grupo analiza los criterios a usar y se pone de acuerdo en cuáles basarán sus opiniones los participantes. ¿QUE SON LOS FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO? Son aquellos aspectos o variables que, estando bajo el control de la Empresa, y siendo medibles en el tiempo, se requieren controlar para el logro de los resultados de la Empresa. Ejemplo de factores críticos de éxito son:  El balance social en términos de rentabilidad social.  La reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad de los usuarios.  La calidad de los servicios en términos de accesibilidad, oportunidad, integridad, continuidad, seguridad.  El costo de los servicios y la rentabilidad económica.  La gestión eficiente de los recursos humanos.  Satisfacción de usuarios. Definición de prioridades en una entidad cuya calidad esperada es la acreditación: Dado que la Acreditación en los modelos modernos basados en el mejoramiento continuo de la calidad, se otorga para toda la organización y no para procesos individuales, la preparación con estándares del Sistema Único de Acreditación supone el mejoramiento integral y armónico tanto de los procesos misionales o asistenciales como los de Direccionamiento estratégico y los de apoyo. En éste paso, la institución en preparación para la Acreditación realiza una Matriz de Correlación entre cada grupo de estándares de acreditación que le aplican y el macro proceso del mapa de procesos institucional que entra a mejorar. Un ejemplo basado en el modelo de acreditación de Colombia sería:6 6 , Guía Práctica de la Preparación para la Acreditación en Salud, Bogotá, Ministerio de la Protección Social, 2007, Página 14 de 51
  15. 15. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE GRUPO DE ESTÁNDAR DE ACREDITACION PROCESO QUE MEJORA Estándar de Direccionamiento Estándar de Gerencia Estándares Hospitalarios Estándares Ambulatorios Estándares de Laboratorio Clínico Estándares de Imagenología Estándares de Rehabilitación Habilitación Estándares de Ambiente Físico Gerencia Estándares de Información Gerencia y del de la Estándares de Gerencia del Recurso Humano Estándares de Tecnología Estándares de IPS Integradas en Red Identifica cuáles son los procesos estratégicos que se mejoran Identifica cuáles son los procesos estratégicos que se mejoran Identifica cuáles son los procesos misionales que se mejoran (Urgencias, procesos de internación, UCI, salas de Cirugía con Internación) Identifica cuáles son los procesos misionales que se mejoran (Consulta Externa, Salud Oral, Promoción y Prevención) Identifica cuáles son los procesos misionales que se mejoran (Apoyo Diagnóstico) Identifica cuáles son los procesos misionales que se mejoran (Apoyo diagnóstico) Identifica cuáles son los procesos misionales que se mejoran (Apoyo Terapéutico) Identifica cuáles son los procesos de Apoyo que se mejoran (Apoyo Logístico, Salud Ocupacional, Servicios Generales) Identifica cuáles son los procesos de estratégicos y de Apoyo que se mejoran (Direccionamiento estratégico, sistemas de información) Identifica cuáles son los procesos de Apoyo que se mejoran (Recursos Humanos, Salud Ocupacional) Identifica cuáles son los procesos de Apoyo que se mejoran (apoyo logístico, mantenimiento, adquisiciones y compras) Identifica cuáles los procesos estratégicos, misionales y de Apoyo (Direccionamiento estratégico, procesos misionales complementarios, sistemas de información, apoyo logístico) Página 15 de 51
  16. 16. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Al finalizar, se obtiene la lista de los procesos a mejorar en donde se aprecia que podrían quedar involucrados todos los macro procesos del mapa de procesos por el enfoque integral del Sistema Único de Acreditación. En el ejemplo basado en los estándares del Sistema Único de Acreditación (SUA) colombiano, los estándares de Mejoramiento de la Calidad establecen que la determinación de prioridades considera las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud (obtenidas en la autoevaluación de estándares y en las evidencias objetivas) y que esa prioridad se asigna sobre las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación de acuerdo con criterios de alto riesgo, alto costo y alto volumen. La institución entonces debe calificar cada una de sus oportunidades de mejora con los siguientes criterios que se califican de 1 a 5: Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento. Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). La priorización se obtiene multiplicando el riesgo por el costo por el volumen quedando priorizadas las oportunidades de mejoramiento con calificaciones más altas (el máximo valor será de 125) para cada grupo de estándares de Acreditación. Es importante recalcar que lo que se prioriza NO ES EL ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN sino las oportunidades de mejora para los procesos correlacionados, entendidas como lo que le falta a la IPS para alcanzar estándares de calidad superior. Esa calificación de criticidad de las oportunidades de mejora para cada grupo de estándar se correlaciona con el listado de los procesos a mejorar que se identificó en el paso dos de ésta ruta crítica y se establece a qué procesos corresponden las oportunidades de mejora con una calificación más alta. GRUPO DE ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN PROCESO QUE MEJORA Procesos Estándar de estratégicos que se Direccionamiento mejoran OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZADA PROCESOS CON MAYORES BRECHAS % de oportunidades de mejora con calificación más alta Los grupos de estándares de Acreditación y los procesos relacionados Página 16 de 51
  17. 17. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Estándar de Gerencia Estándares Hospitalarios Estándares Ambulatorios Procesos estratégicos que se mejoran Procesos misionales que se mejoran (Urgencias, procesos de internación, UCI, salas de Cirugía con Internación) Procesos misionales que se mejoran (Consulta Externa, Salud Oral, Promoción y Prevención) Estándares de Laboratorio Clínico Procesos misionales que se mejoran (Apoyo Diagnóstico) Estándares de Imagenología Procesos misionales que se mejoran (Apoyo diagnóstico) Estándares de Habilitación y Rehabilitación Procesos misionales que se mejoran (Apoyo Terapéutico) Estándares de Gerencia del Ambiente Físico Estándares de Gerencia de la Información Procesos de Apoyo que se mejoran (Apoyo Logístico, Salud Ocupacional, Servicios Generales) Procesos de estratégicos y de Apoyo que se mejoran (Direccionamiento estratégico, % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta a ellos con oportunidades de mejora más críticas son los que requerirán mayor control en la garantía de la mejora % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta Página 17 de 51
  18. 18. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Estándares Gerencia Recurso Humano de del Estándares Tecnología de Estándares de IPS Integradas en Red sistemas de información) Procesos de Apoyo que se mejoran (Recursos Humanos, Salud Ocupacional) Procesos de Apoyo que se mejoran (apoyo logístico, mantenimiento, adquisiciones y compras) Procesos estratégicos, misionales y de Apoyo % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta % de oportunidades de mejora con calificación más alta Definición de prioridades por el método clásico: matriz de priorización focal7 El propósito es presentar una metodología que permita priorizar los procesos que van a ser intervenidos, del conjunto de proyectos que conforman el programa de calidad en los niveles estratégicos y operativos. Sobre el listado de problemas identificados deben aplicarse algunos de los métodos de reducción de listado, entre los cuales se encuentra la matriz de priorización focal, la cual recomendamos para efectos de este ejercicio, la jerarquización y los gráficos de Pareto. La matriz de criterios o priorización focal, es una herramienta para evaluar opciones basándose en una determinada serie de criterios explícitos que el grupo ha decidido que es importante para tomar una decisión adecuada y aceptable. En esta etapa es importante que participe el Grupo directivo o más alto nivel de la organización. Se rige por la dinámica de grupos, con un facilitador y un registrador seleccionado. Se usa cuando las opciones son más complejas o cuando se debe tener en cuenta múltiples criterios para fijar prioridades o tomar una decisión. 7 Guía básica para la implementación para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la atención en salud, http://201.234.78.38/ocs/public/her_calidad/ver_herramientas.aspx?herramienta_id=75 Página 18 de 51
  19. 19. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Aunque no es viable ni factible abordar al mismo tiempo todos los procesos identificados que se enfrentan en el quehacer diario, sí debe tenerse en cuenta, cuáles van a ser las prioridades en todos los casos. Y es muy importante que el grupo de trabajo que va a priorizar entiendan el factor de la misma manera, además es importante tener en cuenta que los procesos que se van a mejorar estén relacionados con el proceso de atención, centrados en el usuario (procesos como contabilidad, cartera, facturación son relevantes para la organización pero no están relacionados con el proceso de atención). Ejemplo. FACTOR CRÍTICO DE ÉXITO 1 FACTOR CRÍTICO DE ÉXITO 2 FACTOR CRÍTICO DE ÉXITO 3 FACTOR CRÍTICO DE ÉXITO 4 TOTAL Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3 Proceso 4 Proceso 5 Proceso 6 Ilustración 4. FORMATO DE MATRIZ DE PRIORIZACIÓN La matriz de priorización en este ejercicio se va a utilizar para identificar los procesos que mejorando a corto plazo tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional. Es importante tener en cuenta durante el ejercicio:  Seleccionar en cada equipo un moderador, que tendrá la responsabilidad de realizar la pregunta de evaluación para cada proceso frente al factor crítico de éxito.  La pregunta debe estar relacionada con entender que tanto impacto tiene el proceso en el logro del factor crítico de éxito.  Hacer énfasis a los participantes, luego de cada respuesta, en que cuál es el factor crítico de éxito que van a priorizar.  Utilizar una escala de calificación por ejemplo una escala de 1 a 5. También se recomienda que la calificación sea de menor a mayor donde 1 significa ningún impacto y 5 alto impacto. Pasos para iniciar el ejercicio:  Cada miembro del equipo realiza su calificación a la pregunta realizada por el moderador  Se consolida la calificación y se consigna en la matriz de priorización de cada proceso seleccionado  Se consolidan los resultados totales, multiplicando los valores resultantes de cada fila por el valor de cada una de ellas logrando realizar una ponderación. Página 19 de 51
  20. 20. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE  Finalmente se ordenan los procesos de mayor a menor seleccionando los procesos de mayor valor. La cantidad de procesos seleccionados dependerá de la capacidad que tenga la institución en cuanto a recursos. Paso 4: Medición contra la calidad esperada del desempeño de los procesos – identificación de la calidad observada El objetivo es detectar si los procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se determina el nivel de calidad actual. Para realizar esta medición deberán utilizarse los mismos criterios diseñados para establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoría operativa más adecuados para este fin.  Procedimientos de la evaluación de la calidad La realización adecuada de cualquier procedimiento de evaluación de la calidad, en cualquier área o campo del conocimiento, exige ejecutar los siguientes pasos: • Obtener y revisar la información necesaria, • Formarse un juicio profesional y • Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado. Cada procedimiento está determinado por sus propias particularidades y por el tipo de proceso a evaluar. Al final de la ejecución de este paso, los responsables del proceso y el equipo de auditoría interna tendrán un diagnóstico del estado actual de los procesos frente a lo esperado; en otras palabras, se contará con la detección de fallas de calidad. Es necesario definir la metodología para llevarlo a cabo, que tendrá las siguientes fases. a. Planear la Evaluación Para planear la evaluación se debe: • Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoría. • Establecer o revisar el estándar de calidad o la calidad esperada definida explícitamente por la Entidad. • Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la información necesaria. • Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría seleccionadas para el procedimiento. • Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registro que se requieren para consignar la información que pretenda obtenerse. Página 20 de 51
  21. 21. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Alternativa 1: Medición de la Calidad Observada. En una entidad cuya calidad esperada se enfoca en la acreditación La calidad esperada en una entidad que se prepara para la Acreditación es alcanzar y cumplir los estándares del Sistema Único de Acreditación. En la calidad observada la Entidad adjuntará los resultados de la autoevaluación tanto de la calificación cualitativa como de la cuantitativa frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación, estableciendo la brecha entre la calidad observada y la esperada. En la calidad observada también se incluyen los resultados de la medición de los indicadores, de las auditorías internas y externas, de los Comités Institucionales, de la escucha de la voz del cliente, definidos en la calidad esperada, estableciendo también la brecha con los resultados y la afectación de esos resultados frente al objetivo de la mejora continua que es la Acreditación en sus diferentes grupos de estándares, asistenciales, estratégicos y de apoyo. Alternativa 2: Medición de la Calidad Observada. Elección del método de acuerdo al problema a evaluar Los métodos que se utilicen dependerán del problema a ser evaluado, presentamos un ejemplo extraído de los lineamientos para la implementación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Colombia: Ilustración 5 EJEMPLOS DE ALTERNATIVAS POSIBLES b. Ejecutar la evaluación Se debe: Página 21 de 51
  22. 22. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE • Aplicar las técnicas de evaluación seleccionadas y, como consecuencia de ello, obtener la información que se requería. • Registrar, en los papeles de trabajo, la información obtenida. • Determinar la necesidad de obtener información adicional. • Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de cada una de las técnicas de auditoría utilizadas. • Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento. • Ver cronograma para la auditoría. Paso 5: Formulación del Plan de Mejoramiento. Con los insumos generados en las etapas anteriores, los responsables de los procesos y los equipos de calidad contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que permitan solucionar las fallas de calidad detectadas. La formulación del plan de mejoramiento podrá incorporar la detección de las causas fundamentales de los principales problemas de calidad detectados (procesos prioritarios), para lo cual se aplicarán las herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que no permite lograr los resultados deseados. Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados. Hoy nadie puede dudar que después de los avances tecnológicos y el mejoramiento de la condiciones de vida, lo que más vidas humanas salva con respecto a siglos anteriores sean probablemente la higiene y la epidemiología, conceptos integrados no sólo a la estadística, sino también, al control de calidad. El replantearse la actividad que se desarrolla, a partir de la evaluación realizada, para conducirla hacia una mejoría, constituye el primer paso estratégico para que la calidad sea un hecho. Una buena guía para la elaboración de los planes de mejora son los estándares de Acreditación de Mejoramiento de la Calidad: 1. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento. 2. Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar anterior 3. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento 4. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados Se deben formular planes de mejora buscando la integralidad en la mejora continua y la mayor cobertura para los macro procesos institucionales. Página 22 de 51
  23. 23. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Para cada grupo de estándares se realiza un formato de plan de mejoramiento para sus oportunidades de mejoramiento priorizadas por riesgo, costo y volumen. Estos planes de mejoramiento hacen parte del programa de calidad y constituyen la base del mejoramiento continuo de la calidad. Los resultados de los indicadores, de las auditorías internas y externas, de los Comités institucionales, de los mecanismos de escucha al cliente (quejas, reclamos, sugerencias, felicitaciones) servirían para alimentar acciones de mejora de los planes de mejoramiento cuya mejora afectaría positivamente los resultados obtenidos. Como es de esperarse, la institución debe asegurar la implementación de los planes de mejoramiento involucrando en su cumplimiento directamente al líder de cada grupo de estándares, debe hacer seguimiento a la ejecución de las acciones de mejora, debe reportar a la alta dirección el estado de ejecución de los planes de mejoramiento y los resultados de la mejora, que se espera lleven al cierre de las brechas observadas, deben ser comunicados a todos los interesados en dicha mejora. Paso 6: Ejecución del Plan de Mejora Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él. Es en este punto donde se requiere el apoyo de los niveles directivos de la organización para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a través de los indicadores definidos con este fin. El mejoramiento de la calidad va más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se cierra cuando la evaluación le hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad, y los procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad. A continuación se propone un formato que podrá ser utilizado por las organizaciones para hacer seguimiento a los planes de mejora propuestos. Página 23 de 51
  24. 24. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Ilustración 6. FORMATO DE SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ACCION Paso 7: Reevaluación - Evaluación del Mejoramiento. Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, lo cual es posible de observar a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos. Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este análisis se pueden dar dos situaciones: La primera, que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significaría que probablemente no se detectó en forma correcta el problema, que las causas identificadas no eran las causas principales o que se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema. En ese caso tendrá que iniciarse nuevamente todo el ciclo para abordar efectivamente las causas reales de los problemas de calidad detectados. La segunda opción es que la brecha disminuya, lo cual determina que la organización realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento. El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad, sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo. Página 24 de 51
  25. 25. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Subtema 3: ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS Al igual que en los capítulos anteriores, las organizaciones podrán utilizar la metodología que deseen para estandarizar los procesos prioritarios una vez han logrado los resultados esperados, la cual deberá ser única para toda la institución y conocida por todos. Se debe recordar que estandarizar es la actividad sistemática de formalización, documentación e implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados esperados, entendiendo el estándar como el documento del conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de tal manera que este cumpla o alcance las metas señaladas. Estos documentos son obtenidos por consenso para lograr un objetivo, con el propósito de unificar y simplificar de tal manera que sea conveniente y benéfico para las personas involucradas. Los pasos que pueden ser utilizados por quienes realizan la función de auditoría interna como facilitadores de calidad son: • Defina como estrategia la estandarización. • Establezca el clima necesario para comenzar el proceso de estandarización. • Tenga claro el propósito de la estandarización. • Entrene a las personas en los métodos y formatos estándares aprobados por la institución para ser utilizados en la estandarización. • Fomente que los miembros de la institución trabajen de acuerdo con los estándares, para lo cual es útil realizar verificaciones. Una vez las personas que van a hacer parte de los procesos prioritarios objeto de auditoría están capacitados, se puede proceder a elaborarlos, siguiendo las siguientes pautas: • Describa paso a paso el proceso. Escriba uno a uno los pasos del proceso, liste las tareas que realiza. • Identifique las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea agrega valor cuando es indispensable para el cliente). • Diagrame el proceso mediante la utilización de formas convencionales y universales de graficación. Si ya ha definido para su institución algunos símbolos, utilícelos, asegúrese que todos entiendan su significado. • Formalice mecanismos para la documentación y para el almacenamiento de los estándares, una mala planeación puede traer como consecuencia la pérdida de confianza en el proceso. Página 25 de 51
  26. 26. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Los comités son instrumentos establecidos en las organizaciones con el fin de hacer seguimiento a procesos o temas de importancia, por lo cual, en el marco de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención se considera un mecanismo valioso que contribuye al seguimiento y retroalimentación de la calidad generando información para la puesta en marcha de acciones de mejora y complementando las otras herramientas metodológicas antes referenciadas. Los comités son equipos interfuncionales que tienen una responsabilidad directa de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y establezcan acciones concretas para garantizarla; su funcionamiento afecta a la institución en general y a los usuarios. Es necesario tener total claridad sobre las responsabilidades de cada comité y sobre sus aportes al funcionamiento, planes, metas y logros de la organización. Así mismo, los comités requieren instrumentos y planes de trabajo precisos; métodos para la documentación de reuniones y avances; reglas de interacción. Subtema 4: ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA Y GESTIÓN DE CAMBIO Los procesos de mejoramiento institucional requieren de la transformación cultural. Así las cosas, es fundamental para la alta dirección entender que en su organización se surten procesos de cambio que deben ser abordados y gestionados. Existen diferentes modelos para la gestión del cambio, en un esquema sencillo se parte de la identificación de las barreras de mejoramiento o aspectos que generan resistencia al cambio, para lo cual se puede aplicar cualquiera de las metodologías antes descritas, de lluvia de ideas o grupos de trabajo. Una vez identificadas las barreras de mejoramiento, se debe identificar en que se encuentra el cambio, para de esta forma adoptar las acciones de choque respectivas. Página 26 de 51
  27. 27. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Las Fases son: Internalización 4. Fase del compromiso Institucionalización Aceptación 3. Fase de aceptación Prueba Regateo Furia Negación Inmovilización 2. Fase de conocimiento 1. Fase de desconocimient o Ilustración 7. GRADO DEL CAMBIO Fase de desconocimiento o de inmovilización: en esta fase el cambio apenas se empieza a gestar. Las personas no conocer del cambio. La mejor estrategia en esta etapa es la comunicación clara y permanente con el fin de mitigar el impacto de las siguientes etapas. Fase de conocimiento: las personas tienen información sobre el cambio, se presentan acciones de negación, furia, y oposición directa e indirecta al cambio. Estrategias como los grupos primarios, los incentivos y el refuerzo de la estrategia de comunicación son fundamentales en esta fase. Fase de Aceptación: se empiezan a evidenciar procesos de aceptación al cambio, iniciando por el regateo, pasando por la prueba y luego la aceptación. En esta fase existe conocimiento de los cambios y poco a poco se empieza a interiorizar el mismo, lo cual se logra con comunicación, políticas claras y coherentes de incentivos, claridad en los beneficios del cambio tanto para la organización como para cada persona. Fase de Compromiso: el cambio se vuelve cultura en procesos institucionales e internalizados. Página 27 de 51
  28. 28. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Subtema 5: IMPACTO EN LOS COSTOS DE NO CALIDAD Una estereotipia frecuente en los gestores es la que considera que la calidad es costosa, a lo cual es fácil responder “es más costosa la no calidad”. No es el tema de nuestro módulo tratar sobre el costeo de la no calidad, pero es altamente recomendable quien esté monitorizando un proceso de mejoramiento no pierda de vista el impacto que el problema de calidad tenga en los costos que de haber sido la calidad perfecta no se hubieran generado, esto es lo que denominamos “costos de no calidad”. No todos los procesos de mejoramiento son susceptibles de ser llevados a costos de no calidad, pero por lo menos con aquellos que si lo son, la organización, la región o el país deben ser capaces de identificar el retorno que el proceso de mejoramiento de la calidad está generando. Este retorno puede ser medido a través de diversos indicadores, uno de fácil construcción es: Índice de retorno Variación de los costos de no calidad en el período Sumatoria de los costos de evaluación + Sumatoria de los costos de mejoramiento Un sencillo modelo para iniciarse en los rudimentos de la evaluación de los costes de no calidad de acuerdo al modelo PEX (prevención, evaluación y falla), lo puede encontrar en la sala temática de herramientas de calidad del Observatorio de Calidad en la dirección: Se puede acceder a través de la dirección: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/evtmedica/linea%207/inicioguia7.htm Página 28 de 51
  29. 29. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE COROLARIO DEL TEMA 1 Esta guía ha sido diseñada con el fin de efectuar un análisis, control y progreso de la calidad a través del Control Estadístico de Procesos, y las metodologías específicas de evaluación y mejora de la calidad, específicas de la atención sanitaria, en los eventos clave de atención y de apoyo en la calidad asistencial. Busca además, generar una cultura de la medición a través de una metodología probada y contrastada a nivel internacional, de utilidad para las instituciones que se encuentren desarrollando procesos metódicos de mejora continua de la calidad (PHVA). La guía ha sido pensada para ser aplicada por el personal responsable de los procesos de atención asistenciales o administrativos, identificados y priorizados por la institución prestadora de servicios de salud, bien sea en la calidad del producto y/o servicio o para realizar un seguimiento a sus procesos y resultados, para la comparación al interior o con estándares preestablecidos por las instituciones consideradas de mejor desempeño o “desempeño superior”, con base en información útil para introducir mejoras y aumentar el nivel de calidad y el nivel competitivo. No tener en cuenta las herramientas estadísticas como el control de calidad, y asimilarlas como actividades no productivas, o simplemente como técnicas de inspección, o algo solo aplicable a la fabricación industrial con escasa utilidad en el entorno médico, constituye un grave error, debido a que toda actividad humana es susceptible de mejorar y optimizarse; y por ende de aumentar su calidad. Mucho antes de la revolución de Deming (1900 - 1993), uno de sus iniciadores y de los japoneses, la enfermera Florence Nightingale (1820 – 1910), quien se configuró como un hito no sólo de la enfermería sino también de la bioestadística, ayudó en gran medida a la mejora de calidad de los servicios médicos prestados en sus actividades asistenciales, aportando datos y gráficos cuidadosamente elaborados, y así hay muchos más antecedentes en el mundo de la medicina, por ej. Los planteamientos del cirujano Ernest A. Codman (1869 1940), bastante antes de que la revolución del control de calidad llegase a la industria. La mejora es posible, “la mejora de la calidad es cuestión de sentido común, pero requiere método” (R Suñol) y la mejora debe tener un norte la obtención de resultados que sean tangibles y medibles, centrados en el usuario, centro y razón de ser de todo sistema de calidad de la atención en salud. Página 29 de 51
  30. 30. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE TEMA 2: HERRAMIENTAS ÚTILES EN LOS DIFERENTES PASOS DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD Subtema 1: TÉCNICAS CUALITATIVAS Técnica 1: LLUVIA DE IDEAS Es la llamada Lluvia de ideas o Brainstorming. Es una herramienta creada por el estadounidense Alex Osborne en la década de 1940, continúa vigente y es común, identificar problemas en forma grupal, donde todos escuchan y son escuchados. En aquella oportunidad, Osborne descubrió que en las organizaciones se encontraban mejores soluciones cuando participaban varias personas aportando opiniones diferentes. Y desde esos años, muchas compañías han adoptado esta técnica. Hoy, la Tormenta de Ideas se utiliza en varios campos y ha sido la base de ideas empresariales. Ideas muchas veces aparentemente descabelladas, pero que en ocasiones no lo son tanto. ¿Cuando se utiliza? Cuando surge la necesidad de liberar la creatividad de los equipos para generar un gran número de ideas, para aportar oportunidades de mejora, plantear y resolver problemas existentes, analizar las causas y plantear soluciones. Se organizan grupos de entre 8 y 12 personas que resultarían además, mucho más efectivos al momento de aportar propuestas. En cuanto al procedimiento, tras plantear el asunto, los participantes aportan libremente sus ideas sin que nadie las evalúe o critique. Todas las ideas se anotan y, según las reglas del juego, es posible utilizar ideas ajenas como inspiración para las propias. Terminada la etapa de creación, se analizan todos los aportes y seleccionan las ideas más viables para trazar un plan de acción. Escogidos los planteamientos, algunos equipos califican de 0 a 5 puntos cada iniciativa mencionada con el fin de realizar una selección unánime y así, la idea mejor evaluada, será la elegida para dar solución al problema. La evaluación y la crítica inhiben la creatividad, “Si sé que me van a juzgar, trato de limitar el desarrollo de mis ideas a lo que creo que los otros aprobarán. Por lo tanto, no exploro fuera del camino comúnmente aceptado”. Para el experto, suspender el juicio sobre las ideas que dicen y anotarlas todas, alienta a los presentes a decir cosas que, de otro modo, se hubieran reprimido. “En el Brainstorming la calidad se obtiene a través de la cantidad, por eso es importante que los participantes propongan el mayor número de ideas posibles porque con el análisis posterior, probablemente alguna de las ideas que parecían inviables, luego no lo sean tanto. Con la colaboración de otros, una idea puede transformarse en la punta de una madeja hacia la innovación valiosa y aplicable” Página 30 de 51
  31. 31. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Ejemplo de video que ilustra la técnica Tormenta de ideas: http://www.youtube.com/watch?v=Yx-ap4j6F5Q Técnica 2. GRUPOS FOCALES. Los grupos focales son discusiones entre 5 a 10 individuos con antecedentes similares dirigidas por un facilitador que guía al grupo a discutir en mayor profundidad temas de relevancia. Al igual que las entrevistas personales, los grupos focales también brindan información más detallada sobre los datos cuantitativos obtenidos y le permiten conocer mejor un problema en especial. Por ejemplo, una encuesta aplicada a alumnos de 3º, 4º y 5º de secundaria revela altos niveles de borracheras. Usted desea entender mejor los lugares donde los adolescentes beben en exceso; por lo tanto, conduce una serie de grupos focales entre los estudiantes de educación secundaria de su comunidad. Ejemplo de video que ilustra la técnica de Grupos Focales: http://www.youtube.com/watch?v=PuEcXH6TP4I&feature=related Técnica 3. TÉCNICA NOMINAL DE GRUPO Es una variante de la lluvia de ideas, un método estructurado para el grupo de reflexión que favorece la contribución de todos. Se utiliza cuando algunos miembros del grupo son más ruidosos que otros, o piensan mejor en silencio; también cuando existe la preocupación de que algunos miembros no participen, o no les es fácil generar cantidades de ideas; cuando algunos son nuevos en el equipo o cuando el tema es controvertido y existe un conflicto caliente. Se utiliza retomando la lluvia de ideas, donde cada miembro del equipo piensa y escribe tantas ideas como sea posible en periodo determinado de tiempo (5- 10 minutos) y luego expone en voz alta una idea que va ha ser escrita en el papelógrafo por el facilitador. Cuando se han registrado todas las ideas en el papelógrafo se inicia la discusión de cada idea. El texto concluido se considera como tal, sólo cuando el iniciador de la idea está de acuerdo. Las ideas pueden ser corregidas de la lista única por acuerdo unánime. La discusión puede aclarar el significado, explicar la lógica o el análisis, plantear preguntas y respuestas, o el acuerdo o el desacuerdo del Estado. Finalmente se dará prioridad a la idea utilizando la votación o reducción de la lista. Técnica 4. MÉTODO PHILIPS El Método Phillips es una variante de la lluvia de ideas, en la cual un grupo grande se divide en pequeños grupos de seis personas. Permite la participación de todos los miembros de un grupo y desarrolla la capacidad de síntesis. Página 31 de 51
  32. 32. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Técnica 5. DIAGRAMA DE FLUJO Un Diagrama de Flujo representa gráficamente los detalles algorítmicos de un proceso multifactorial. Son diagramas que utilizan una serie de símbolos con significados especiales y son la representación gráfica de los pasos de un proceso a seguir para alcanzar la solución de un problema. Se les llama diagrama de flujo porque los símbolos utilizados se conectan por medio de flechas para indicar la secuencia de la operación. En un diagrama de flujo se presuponen los siguientes pasos:  Existe siempre un camino para llegar a una solución.  Existe un único inicio del proceso.  Existe un único fin para el proceso de flujo. Desarrollo de un diagrama de procesos:  Previamente al inicio del diagrama es importante tener claras las ideas a incluir en este. Para lo cual es importante la presencia del responsable actual del proceso, el responsable anterior (si lo hay) y los responsables de otros procesos interrelacionados.  Definir que se espera obtener del diagrama de flujo.  Identificar quién lo empleara y como.  Establecer el nivel de detalle requerido.  Determinar los límites del proceso a seguir. Pasos a seguir para construir el diagrama de flujo1:  Establecer el alcance del proceso a describir; así se fijará el principio y el fin del diagrama.  Identificar y listar las principales actividades/ subprocesos involucrados en el proceso o describir su orden cronológico.  Si el nivel de detalle incluye actividades menores, listarlas también.  Asignar el título al diagrama y verificar que el diagrama esté completo y describa con exactitud el proceso elegido. Ventajas de los diagramas de flujo 2.  Permite identificar los problemas y las oportunidades de mejora de un proceso. Se identifican los pasos redundantes, los flujos de los re- procesos, los conflictos de autoridad, las responsabilidades, los cuellos de botella y los puntos de decisión. Página 32 de 51
  33. 33. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE  Muestran las interfaces entre el prestador y el cliente y la interrelación que entre ellos se presentan, facilitando el análisis de esas.  Son excelente herramienta para capacitar a los empleados nuevos y a los que realizan la tarea cuando se hacen mejoras al proceso. Ilustración 8 DIAGRAMA DE FLUJO En este video se ilustra los algoritmos para un diagrama de flujo. http://www.youtube.com/watch?v=tMEscFCEP0g&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=uuffZwYmrK8&NR=1 Técnica 6. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO / ESPINA DE PESCADO Herramienta cuyo objetivo es identificar, representar y eliminar todos los obstáculos posibles que pueden surgir en el proceso de implantación de soluciones a un problema. Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. También es conocido como Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado por su parecido con el espinazo de un pez. Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, y para desarrollar un plan de recolección de datos. ¿Qué hace? Permite que el equipo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo. Crea como una fotografía del conocimiento y consenso colectivo de un equipo alrededor de Página 33 de 51
  34. 34. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE un problema. Esto crea apoyo para las soluciones resultantes. Hace que el equipo se concentre en causas y no en síntomas. ¿Cómo se hace? Se selecciona el formato de causa y efecto más apropiado. Se generan las causas necesarias para construir un diagrama de causa y efecto. Se elige hacer una búsqueda sin preparación previa o bien sea la utilización de hojas de comprobación basadas en datos recogidos por integrantes del grupo antes de la reunión. Se construya el diagrama de causa y efecto / Ishikawa Ilustración 9: Diagrama de espina de pescado Ejemplo de video que ilustra el Diagrama http://www.youtube.com/watch?v=W-TTz1fbgss&feature=email Causa – Efecto: Página 34 de 51
  35. 35. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Técnica 7. ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL.8 Es una metodología cuyo objetivo es proveer un esquema conceptual y metodológico para el análisis de los problemas de calidad, de manera que a través de una secuencia lógica en el análisis, se pueda llegar desde las causas proximales, generalmente ligadas a factores individuales del desempeño del talento humano o fallas en los equipos, hasta causas relacionadas con las variaciones aleatorias de los procesos de fondo que están fallando e incrementando las probabilidades de ocurrencia de dichas causas proximales. Características del análisis: Cuando decimos que estamos buscando la” causa” de un resultado indeseable tratamos de avanzar de lo aparente para escarbar más abajo hasta encontrar la raíz del problema. El análisis de la ruta causal no busca estigmatizar, busca mejorar y prevenir nueva ocurrencias de variaciones profundizando en los sistemas de la organización y de los procesos para encontrar nuevas maneras de hacer las cosas. Aquí el proceso de análisis debe enfocarse en contestar las preguntas “¿Qué podríamos hacer nosotros para prevenir la ocurrencia de estos hechos en el futuro?”, ¿Qué no debimos hacer que favoreció el que si ocurriera?” Características distintivas del Análisis de Ruta Causal:  Se enfoca principalmente en los procesos no en el desempeño individual.  El análisis progresa de las causas especiales en los procesos clínicos y de prestación de servicios a las causas comunes en los procesos de la organización.  El análisis involucra los procesos visibles, los intangibles y los intermedios.  Se profundiza preguntando repetidamente ¿Por qué?, como un medio para ir identificando las nuevas preguntas hasta que no aparezca ninguna respuesta lógica adicional.  El análisis debe identificar cambios que se podrían hacer en a los procesos a través del rediseño o el desarrollo de otros nuevos procesos que mejoren el nivel de desempeño y reduzca el riesgo de reaparición de los problemas identificados. Metodología: El propósito de la metodología es mejorar la agudeza de la mirada para encontrar área de intervención, lo cual involucra;  Identificar los procesos y los sistemas involucrados.  Estudiar el proceso, los subprocesos y puntos críticos de decisión. 8 Texto adaptado del Manual de Calidad del Seguro Social de Colombia, Seguro Social, Bogotá, 2000. Este método también se denomina “Análisis de Causa Raiz” o “Root Casue Analysis” Página 35 de 51
  36. 36. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE  Identificar personas, acciones y equipo requeridos para el proceso de mejoramiento.  Detectar los eslabones claves para las variables que determinan el desempeño  Una lluvia de ideas puede ayudar a identificar los problemas. Preguntar porque para hacer aflorar las causas, seguir preguntando ¿por qué? Hasta que se crea que se han agotado todas las preguntas y posibles causas.  Clasificar y analizar la lista de causas y construir un diagrama de causa y efecto, esta es una forma de preguntar porque repetidamente para profundamente en el origen de la causa.  Determinar el proceso o sistemas que fallaron dependiendo de la causa identificada. Subtema 2. TÉCNICAS CUANTITATIVAS Técnica 1. GRÁFICOS DE DISPERSIÓN Se utiliza cuando lo que interesa es estudiar la relación entre dos variables continuas si existe una correlación alta entre ellas. Ayuda a valorar hasta qué punto el valor de una de las variables aumente o disminuye cuando crece el valor de la otra En esta metodología se confrontan las dos variables. En el eje horizontal se ubican los valores de una variable y en el eje vertical el valor e la otra. Un ejemplo sencillo de variables altamente correlacionado es la relación entre el peso y la talla de un sujeto. Partiendo de una muestra arbitraria, podemos construir el diagrama de dispersión de la figura En él puede observarse claramente como existe una relación directa entre ambas variables, y valorar hasta qué punto dicha relación puede modelizarse por la ecuación de una recta. Este tipo de gráficos son, por lo tanto, especialmente útiles en la etapa de selección de variables cuando se ajusta un modelo de regresión lineal. Ilustración 10 DIAGRAMA DE DISPERSIÓN LINEAL Página 36 de 51
  37. 37. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Ejemplo de video que ilustra la técnica Diagrama de Dispersión Lineal: http://www.youtube.com/watch?v=5tsgygTBT_8 Técnica 2. DIAGRAMA DE PARETO Es una comparación ordenada de factores relativos a un problema. Se utiliza cuando se requiere enfocar los pocos factores vitales diferenciándolos de los muchos factores útiles. Esta metodología es especialmente valiosa en la asignación de prioridades a los problemas de calidad, en el diagnóstico de causas y en la solución de las mismas a) Coloque el planteamiento del problema en un recuadro al lado derecho de la superficie de escribir. Asegúrese de que todo el mundo esté de acuerdo con el planteamiento del problema. Incluya toda la información que pueda en cuanto al “qué”, “dónde”, “cuándo” y “cuánto” del problema. Use datos para especificar el problema. b) Escriba las categorías de causas principales o pasos del proceso de producción o servicio. Conéctelas a la “espina dorsal” del diagrama de espinazo. Tenga en cuenta que no existe un conjunto o número de categorías perfecto, haga que éstas se adecuen al problema. c) Coloque las causas analizadas o basadas en datos en la categoría apropiada. Algunas causas parecen encajar en más de una categoría, idealmente cada causa debe ir en un solo una categoría, pero algunas pueden pertenecer legítimamente a dos categorías, colóquelas y vea como resultan al final. Si el surgimiento de ideas es lento, use las categorías de causas principales como catalizadores, por ejemplo: “¿Qué cosa de “materiales” está causando…? d) Con respecto a cada causa de las espinas, pregunte repetidamente: “¿por qué sucede?”. Para cada causa más profunda, continúe tratando de obtener una comprensión más profunda, pero sepa cuándo detenerse usando el sentido común. 1) Interprete o pruebe en busca de raíces causales (busque causas que aparezcan repetidamente dentro o a lo largo de las categorías de causas principales). Ejemplo de video que ilustra la técnica de Diagrama de Pareto http://www.youtube.com/watch?v=2nb9wCliA6o Página 37 de 51
  38. 38. MODULO II CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Subtema 3: CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD Es una recopilación de metodologías e instrumentos realizada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, puesto a disposición de los prestadores de servicios de salud. La Caja de Herramientas está accesible en el Observatorio de Calidad de la Atención en Salud en los siguientes vínculos:   Herramientas relacionadas con la Seguridad del Paciente: http://201.234.78.38/ocs/public/seg_paciente/herra_seguridad.aspx Herramientas relacionadas con otros aspectos de la mejora de la calidad: http://201.234.78.38/ocs/public/her_calidad/herramientas.aspx Ilustración 11 Caja de herramientas disponible en el observatorio de calidad Página 38 de 51
  39. 39. TEMA 3: MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO No solamente basta desarrollar el ciclo de la calidad, es necesario verificar que las mejoras efectivamente se han conseguido: “lo que no se puede medir, no se puede mejorar” nos han enseñado los teóricos de los procesos de mejoramiento continuo de la calidad. Subtema 1: LOS INDICADORES DE CALIDAD Los indicadores de calidad son la herramienta para hacer el seguimiento al proceso de mejora de la calidad, no obstante es necesario tener claro algunos conceptos básicos. A. Entender que es un Indicador de Calidad Entendemos un indicador de calidad como “Una medida indirecta de la calidad que sirve para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora de la calidad”. Los conceptos claves son: Que el indicador de calidad se defina como una medida indirecta significa que, aunque la mayor proporción de su variación sea explicada por factores asociados a la calidad de la atención; también pueden estar asociados a otros factores, por lo cual siempre es necesario realizar análisis causal para afirmar que efectivamente se dio una falla de calidad. Cuando la mayor proporción de la variación del indicador está explicada por factores diferentes a la calidad de la atención, no es un buen indicador de calidad. Igualmente debe entenderse que la calidad es multidimensional y para la medición de su comportamiento deben tomarse en consideración diferentes mediciones. El indicador de calidad generalmente se diseña para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar este, por lo cual no es de extrañar que los resultados iniciales que arroje el indicador muestren una situación no deseable desde la perspectiva de la calidad de la atención. B. Entender el propósito con el cual se utilizan los indicadores de calidad. Consecuentemente con lo planteado en la definición anterior, se entiende que los indicadores de calidad tienen un propósito doble: a) Proveer información que sea trazadora de la calidad de la atención en el sistema y permita la referenciación a nivel nacional y/o internacional. b) Promover y monitorizar los procesos de mejoramiento en las instituciones No todos los indicadores cumplen al mismo tiempo los dos propósitos, y esto debe ser tomado en consideración durante el análisis. Página 39 de 51
  40. 40. Es importante tener en cuenta durante el análisis las especificidades en cada uno de los indicadores: 1) Los que están basados en búsqueda activa:  Altamente útiles para desatar procesos de mejoramiento de la calidad en las instituciones pero en los cuales se asume la existencia de grados variables de subregistro. Ejemplo: “Proporción de gestión de eventos adversos”, “tasa de reingreso de pacientes hospitalizados”, “tasa de infección intrahospitalaria”. 2) Los Indicadores basados en registros:  En los cuales el dato es fácilmente verificable y puede dar información acerca del comportamiento de la calidad en el sistema o en la institución. Indicadores que son útiles para centrar la atención en aspectos fundamentales de la prestación de los servicios, pero que luego de su implementación debe iniciar el camino del ajuste y estandarización de los procesos de obtención de la información como la “tasa de satisfacción global”.  Indicadores en los cuales su comportamiento está afectado por otras variables, que no son de obligatorio reporte, pero que si deben tenerse en cuenta en el momento de hacer los análisis pertinentes, tales como la “demanda insatisfecha” en el caso de la consulta médica general o los procesos de triage en la “oportunidad de la atención en urgencias”. C. PROPIEDADES DE LOS INDICADORES DE CALIDAD. En el caso de la monitorización de la calidad de la atención en salud, las propiedades deseables para un buen indicador de calidad, son: Validez: La información será válida en la medida en que efectivamente presente aspectos centrales de la calidad. Confiabilidad: en cuanto mide calidad en todas las instancias en las cuales sea aplicada. Efectividad: la medida en la cual se constituya en medio para desatar procesos de mejoramiento de la calidad. D. AJUSTE POR RIESGO Es ampliamente conocido en la epidemiología que existen “variables que confunden” el análisis del comportamiento de un indicador, por lo cual para comparar entre instituciones, es importante definir previamente si es necesario realizar ajustes por riesgo. Página 40 de 51
  41. 41. Existen varias metodologías para realizar ajuste por riesgo: - Métodos de estandarización de tasas (directo o indirecto) Métodos basados en grupos relacionados por diagnóstico (GRD). E. DEFINICIÓN DE UMBRALES En un sistema de monitorización, y en particular durante el proceso de mejoramiento, los umbrales podrían ser útiles para: - Plantear metas de mejoramiento. Referenciarse. Como guía para desarrollar acciones para disminuir la variabilidad. No obstante, deben tomarse algunas precauciones al establecer un umbral: - Los umbrales fijados para mejoramiento deben ser posibles de ser alcanzados. Debe evitarse fijar umbrales para los indicadores basados en búsqueda activa, si no se conoce el subregistro del sistema de detección. Subtema 2: LA SELECCIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD No es una buena idea seleccionar indicadores de calidad extraídos de la cabeza de los gestores del proceso, actualmente existe evidencia suficiente y repositorios de indicadores de calidad al alcance de cualquier trabajador de la salud que los requiera. En general, para monitorizar el proceso de mejoramiento, deben preferirse los indicadores de resultado, entendidos estos como la medida en la cual se producen cambios en el estado de salud del paciente, en su satisfacción o en los costos de no calidad. No obstante, durante el proceso de mejora de la calidad pueden evaluarse indicadores de proceso o estructura, siempre que estos presenten una alta correlación con el resultado deseado. Por ejemplo, cuando desarrollamos un proceso de mejoramiento de la atención a los pacientes hipertensos atendidos en una institución o en un país, lo que en realidad deseamos es: 1. Disminuir la proporción en la cual se presenta la insuficiencia renal crónica terminal, el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebro vascular y por lo tanto el alto costo en el sistema: estos son indicadores de Resultado Final. 2. No obstante, estos efectos solamente se medirían años después de introducir las acciones de mejoramiento, por tanto son poco prácticos para la monitorización del programa, por lo cual monitorizamos la proporción de pacientes hipertensos que están controlados: este es el indicador de Resultado Intermedio. 3. En las instituciones o en las áreas en las cuales se haya detectado en el análisis causal como factor relevante la no adherencia a las Guías de práctica Página 41 de 51
  42. 42. clínica, la monitorización a través de los procesos internos de auditoría de la proporción de adherencia por parte de los profesionales a estas es el indicador de Proceso. 4. En las instituciones o en las áreas en las cuales se haya detectado en el análisis causal como factor relevante la no entrega a los pacientes de los medicamentos antihipertensivos, se puede monitorizar la disponibilidad de dichos medicamentos en la farmacia: este es el indicador de Estructura. Subtema 3: DIRECTRICES TÉCNICAS A continuación, se explicitan cuatro directrices técnicas que deben ser tomadas en consideración para la correcta implementación y despliegue de los procesos de monitorización de la calidad: DIRECTRIZ 1: Desplegar el sistema con el propósito de impulsar la mejora de la calidad. El propósito fundamental de desplegar un sistema de información para la calidad es el de promover: - - - El mejoramiento contínuo de la Calidad de la atención. La gestión de la información generada por el Sistema de Información de la Calidad busca identificar las fallas en los procesos y no está orientada a la identificación de responsabilidades individuales, para lo cual, cuando se requiera, se deben aplicar otro tipo de metodologías. Un buen sistema de información para la calidad no es el que tenga muchos indicadores, sino el que cuente con los indicadores mínimos necesarios para que las acciones de mejoramiento se puedan gestionar. Asegurador y prestador deben coordinar sus sistemas de información para la calidad en beneficio de la gestión de la calidad centrada en el paciente. DIRECTRIZ 2: Combinar de manera eficiente y de acuerdo a las necesidades de mejoramiento los elementos técnicos de que se vale el Sistema de Información para la Calidad: - Indicadores de calidad basados en registros. Indicadores de calidad basados en búsqueda activa. Vigilancia de eventos adversos. Se define un indicador de calidad como una medida indirecta de la calidad que sirve para identificar áreas donde es posible mejorar y la gestión de la calidad. El análisis de los indicadores de calidad y de los eventos adversos debe contemplar las fortalezas y las limitaciones metodológicas que cada uno de esos elementos implica, teniendo especial cuidado con el alcance de las inferencias que Página 42 de 51
  43. 43. pueden derivarse de cada uno de estas formas de obtener información para la calidad. Es de fundamental importancia simplificar la información requerida, sin duplicar información solicitada por diferentes actores. DIRECTRIZ 3: Utilizar la información que aporta el Indicador de Calidad en la institución o en el proceso de vigilancia y control de acuerdo a la filosofía con la cual ha sido diseñado. Dado que el propósito del indicador de calidad es señalar áreas donde es necesario el mejoramiento, en términos generales no debe ser castigable durante la gestión de la calidad en la institución o el proceso de vigilancia y control si el desempeño institucional se encuentra en uno u otro nivel. El umbral aceptable es un valor de referencia para la gestión de la calidad de la institución. En el mismo sentido, sí debería ser castigable el no reporte de la información, cuando la solicitud de ésta cumpla con el principio de eficiencia así como la ausencia o deficiencia en la gestión cuando esto implique riesgos para la seguridad del paciente. El desempeño que evidencia de manera válida y confiable los indicadores de calidad debe ser criterio para la asignación de incentivos a la gestión de la calidad en las instituciones. DIRECTRIZ 4: La gestión de la calidad en la organización debe ser consistente con la “Estructura en Cascada” del Sistema de Información para la Calidad. - Procurar que cada área monitorice solo la cantidad optima de indicadores de calidad requeridos para la gestión. Permitir que la información de los indicadores de un nivel superior se desagreguen en los siguientes niveles de acuerdo con sus necesidades. Permitir que en los sucesivos niveles, se creen indicadores específicos a sus necesidades internas de mejoramiento. Existen algunos recursos en los cuales podrá encontrar la identificación de indicadores de calidad con sus correspondientes fichas técnicas. Subtema 4: LA BIBLIOTECA DE INDICADORES DE CALIDAD Un recurso que se encuentra disponible para todos los interesados y que permite la actualización permanente acerca del estado del arte de la monitorización de la calidad de la atención en salud es la Biblioteca de Indicadores de calidad, la cual se encuentra publicada en la Sala Temática del mismo nombre del Observatorio de Calidad, y se acompaña además de un buscador de indicadores y de links hacia otras bases de datos internacionales de indicadores de calidad. Página 43 de 51
  44. 44. A esta se puede acceder desde el link: http://201.234.78.38/ocs/public/ind_calidad/Default.aspx Subtema 5: INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS. La labor no está concluida al medir el indicador, esta información para que sea útil es necesario que se convierta en decisiones, tanto en lo relacionado con el proceso de mejoramiento específico, como en la gestión de calidad que realice la institución, la región o el país, para lo cual deben utilizarse diferentes medios para la presentación de la información y la retroalimentación a las partes interesadas: Presentación de la información, para lo cual puede valerse de herramientas como:     Tablas de presentación de datos Gráficos de barras, áreas o torta Gráficos de tendencia Cuadros de mando Página 44 de 51
  45. 45. RECURSOS: VIDEOS EN INTERNET 1. Vídeo: Experiencia Hospital Pablo Tobón Uribe. “Disminución de tasa Infecciones asociada a ventilador”: http://youtu.be/HBLvUuVHWls 2. Vídeo: “Los indicadores http://youtu.be/Dlxd60TFjfM no son para ver… son para mover”: 3. Video: “Tormenta de ideas” http://www.youtube.com/watch?v=Yx-ap4j6F5Q 4. Video algoritmos para Diagramas de flujo: http://www.youtube.com/watch?v=tMEscFCEP0g&feature=related 5. Video ejemplo de Diagrama de flujo: http://www.youtube.com/watch?v=uuffZwYmrK8&NR=1 6. Video:” Elaboración de Instrumentos - Observación y Grupo http://www.youtube.com/watch?v=PuEcXH6TP4I&feature=related Focal” 7. Video Diagrama Causa – Efecto: http://www.youtube.com/watch?v=WTTz1fbgss&feature=email 8. Video “Dispersión Lineal” http://www.youtube.com/watch?v=2nb9wCliA6o 9. Video: “Diagrama de Pareto”: http://www.youtube.com/watch?v=2nb9wCliA6o 10. Video: Diagrama de dispersión lineal: http://www.youtube.com/watch?v=5tsgygTBT_8 Página 45 de 51
  46. 46. BIBLIOGRAFÍA 1. Auditoria para el Mejoramiento de la Atención en Salud, Ministerio de la Protección Social, Bogotá, 2004, Ed. Nuevas Ediciones Ltda. 2. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, Ministerio de la Protección Social- Unión Temporal Instituto de Ciencias de la Salud- CESCentro de Gestión Hospitalaria, Bogotá, 2007. 3. Scott B. Ramson et al, The Healthcare Quality Handbook, Health Administration Press, Chicago, 2005 4. Ministerio de la Protección Social, Biblioteca Nacional de Indicadores de Calidad, Bogotá, 2011 5. Zurita, B, Calidad de la Atención, Anales de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, ISSN 1025 – 5583, Vol. 58, Nº 1 6. Jan Mainz , “Defining and classifying clinical indicators for quality improvement”, International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 6: pp. 523–530 7. Brian T. Collopy, Clinical indicators in accreditation, International Journal for Quality in Health Care 2000; Volume 12, Number 3: pp. 211–216 8. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), Estructura del Metadato para los Indicadores, DANE, Junio 2010 9. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, The Measurement Mandate, Chicago, 1993 10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, “Primer on Indicator development”, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Chicago, 1998 11. Wikipedia, Diagrama de flujo, http://es.wikipedia.org/wiki/Diagrama_de_flujo Página 46 de 51
  47. 47. ANEXO 1: IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE CALIDAD Caso N° 1: Ambulancia 1) IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMA. La ambulancia de la foto se encontraba parqueada a la orilla de un riachuelo con aguas sucias. El conductor al ver el fotógrafo se pone de pie al lado del balde con el cual realizaba la actividad. ILUSTRACIÓN: AMBULANCIA PARQUEADA (FICTICIO) ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLARAN Actividad del alumno: 1. Identificar si hay uno mas problemas de calidad? 2. Descríbalo(s) 3. Explique por qué es un problema de calidad Página 47 de 52
  48. 48. 4. Identifique cual sería la oportunidad de mejora 5. Si hay mas de una, priorice y explique las razones de la priorización (Aquí todavía no se utiliza la matriz de priorización) Actividad del tutor: Los participantes anotarán en el Foro, las ideas de los diferentes miembros del grupo. Desarrollando una lluvia de ideas. Ejemplos de las respuestas a recibir. • • • • • Ambulancia mal parqueada. La ambulancia está siendo utilizada por una persona fuera de horas de trabajo. Lugar inadecuado para lavar la ambulancia. Agua estancada con la que se está lavando la ambulancia. Falta de cumplimiento del protocolo de lavado de ambulancias que puede producir eventos adversos a los pacientes. El tutor orientará al grupo para identificar el problema de calidad (oportunidad de mejoramiento): el conductor se detuvo a lavar la camilla en un riachuelo de agua sucia. Durante la priorización el tutor orientará al grupo para priorizar este problema de calidad, de acuerdo a la matriz de priorización focal 2. TRABAJO QUE SERA ENTREGADO POR LOS ALUMNOS Al finalizar la semana, cada grupo a cargo de un tutor entregará un trabajo escrito, en el cual identifiquen el problema de calidad y la priorización realizada Para facilitar esta tarea, se incluirá una Wiki para ser llenada colectivamente por los miembros de cada grupo y será revisada y evaluada por el tutor respectivo Página 48 de 52
  49. 49. ANEXO 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD CASO 2: HOSPITAL LA NUEVA ESPERANZA El Hospital La Nueva Esperanza, es una organización que presta servicios de salud a una comunidad de 320.000 personas en una de las zonas más vulnerables de la ciudad. Cuenta con servicios de urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos para adultos y neonatos; servicios de medicina interna, ortopedia, ginecobstetricia, pediatría, cirugía y apoyo diagnóstico y terapéutico. Adicionalmente atiende servicios de consulta externa general y especializada. El Hospital tiene 5 salas de cirugía y 95 camas de hospitalización. Trabajan en el Hospital 254 personas tanto de los servicios administrativos como asistenciales. Desde hace 3 años, el grupo directivo adelanta un trabajo por mejorar la calidad de la atención. Se realizan reuniones mensuales a las que asiste el grupo directivo y algunos coordinadores de los servicios asistenciales, quienes revisan las fallas de calidad. ILUSTRACIÓN: HOSPITAL LA NUEVA ESPERANZA (FICTICIO) Página 49 de 52
  50. 50. Otros temas: • • • • • Se hizo seguimiento a los compromisos de la reunión anterior y se evidencia que las 4 tareas fueron realizadas. El área de talento humano reporta los avances en la vinculación de los 2 médicos de urgencias, quienes inmediatamente fueron asignados al servicio, y la búsqueda del médico radiólogo. Las actividades de mantenimiento de la infraestructura han avanzado bien, según reporta el jefe de esta área. En el último mes se han pintado y embellecido las zonas comunes, salas de espera y zonas de baños de los pacientes. Se presentó un retraso en el trabajo de salas de espera durante 2 semanas, que no incomodó mucho a los pacientes. Se reportó la pérdida de los buzones de quejas de las salas de espera, los cuales se habían retirado para las actividades de pintura. El nuevo proveedor de medicamentos y de elementos médico quirúrgicos está entregando los pedidos desde hace 3 semanas. Se ha disminuido el porcentaje de entregas incompletas, cuya meta es del 2%, pasando del 12% al 6,1%. El incremento de pacientes generó problemas en la facturación y en el cobro a las aseguradoras. El personal de caja trabajó horas extras para tratar de adelantar el trabajo, no obstante lo cual aún hay un 23% de cuentas del mes pasado que no se han tramitado. ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLARAN Actividad del alumno Analizar en la información contenida en el vídeo cómo se han llevado a cabo los pasos de la mejora de la calidad y van consignar en el foro y explicar concisamente: 1. ¿Cómo definieron la calidad esperada? 2. ¿Qué oportunidades de mejora identificaron? 3. ¿Qué oportunidades de mejora fueron priorizadas? 4. ¿Cómo han identificado la calidad observada? 5. Cual fue el plan de mejora que se pudo evidenciar. 6. De ese plan de mejora que mejora ejecutada se pudo evidenciar. 7. Que resultado han tenido los procedimientos mejorados Actividad del tutor El tutor apoyará el desarrollo de la discusión y orientará al grupo para el desarrollo del trabajo Página 51 de 52
  51. 51. 3. TRABAJO QUE SERA ENTREGADO POR LOS ALUMNOS Al finalizar la tercera semana, cada grupo a cargo de un tutor entregará un trabajo escrito, en el cual identifiquen la aplicación de cada uno de los pasos del ciclo de la mejora de la calidad al Caso 2: Hospital La Nueva Esperanza Para facilitar esta tarea, se incluirá una Wiki para ser llenada colectivamente por los miembros de cada grupo y será revisada y evaluada por el tutor respectivo Página 52 de 52
  52. 52. ANEXO 3: PAGINAS DE NOTAS PRIMERA VIDEOCONFERENCIA 10/08/2011 CURSO VIRTUAL EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE MODULO II MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD Temas I y II PROPÓSITO DEL MODULO Implementa ción de procesos de mejora continua Diferentes alternativas para la espiral de mejoramiento Resultados centrados en el paciente •Orientar para la implementación de los procesos de mejora continua, convirtiendo los procesos de calidad en herramienta de gestión integral que impacte en mejor desempeño de la salud, independiente del modelo de sistema de calidad que se adopte. •Conceptualizar la posibilidad utilizar diferentes alternativas para desatar los procesos de mejora, a través de la espiral de mejora de la calidad. •Orientar hacia la consecución de resultados centrados en el paciente y no solamente en la cuantificación de procesos o estructuras. CONTENIDO TEMA 1: LA MEJORA DE LA CALIDAD Subtema 1: LA PLANIFICACIÓN DE LA MEJORA: EL CICLO PHVA (PLANEAR, HACER, VERIFICAR, ACTUAR) Subtema 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD. Paso 1: Definición de la Calidad Esperada Paso 2: Detección de Oportunidades de Mejora. Paso 3: Priorización de Oportunidades de Mejora Paso 4: Identificación de la Calidad deseada. Paso 5: Formulación del Plan de Mejoramiento. Paso 6: Ejecución del Plan de Mejora Paso 7: Reevaluación - Evaluación del Mejoramiento. Subtema 3. ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS Subtema 4. ANALISIS DE LA RESISTENCIA Y GESTIÓN DE CAMBIO Subtema 5. IMPACTO EN LOS COSTOS DE NO CALIDAD TEMA 2: HERRAMIENTAS ÚTILES EN LOS DIFERENTES PASOS DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD Subtema 1: TÉCNICAS CUALITATIVAS Técnica 1: LLUVIA DE IDEAS Técnica 2. GRUPOS FOCALES. Técnica 3. TECNICA NOMINAL DE GRUPO Técnica 4. METODO PHILIPS Técnica 5. DIAGRAMA DE FLUJO Técnica 6. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO / ESPINA DE PESCADO Técnica 7. ANALISIS DE RUTA CAUSAL Subtema 2. TECNICAS CUANTITATIVAS Técnica 1. GRÁFICOS DE DISPERSIÓN. Técnica 2. DIAGRAMA DE PARETO CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD TEMA 3: MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO Subtema 1: LOS INDICADORES DE CALIDAD Subtema 2: LA SELECCIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD Subtema 3: DIRECTRICES TÉCNICAS Subtema 4. LA BIBLIOTECA DE INDICADORES DE CALIDAD Subtema 5: INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS. RECURSOS: VIDEO EN INTERNET BIBLIOGRAFIA ANEXO 1. CASO IDENTIFICACION Y PRIORIZACION DE PROBLEMAS DE CALIDAD ANEXO 2. CASO DESARROLLO DEL CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD 1
  53. 53. 10/08/2011 TEMA 1. LA MEJORA DE LA CALIDAD EL CICLO PHVA •La mejora continua de la calidad consiste en la identificación permanente de aspectos que resulten susceptibles de mejoramiento, para así establecer los ajustes necesarios, en los que se involucran a todas las personas de la organización. •Una buena forma de representar el enfoque del mejoramiento continuo es el PHVA, que es un método gerencial básico de auditoría para el mejoramiento de la atención en salud. •Se denomina Ciclo PHVA por las cuatro fases que lo constituyen Planear, Hacer, Verificar y Actuar. En la literatura internacional, también se le puede encontrar como ciclo PDCA Fase 1. Planear (P) Fase 2. Hacer (H) Fase 3. Verificar (V) •Definición de metas (Que) •Definición de medios (Como) •Definición de extensión de la auditoria •Identificación de procesos prioritarios •Clarificación de la calidad deseada (conocimiento de guías, normas y manuales) •Identificación de las fuentes de información •Definición de quienes harán el trabajo. •Etapa 1. - Capacitación de las personas (Como hacer las cosas) •Etapa 2. - Ejecución de los planeado. •Recolección de datos •Voz del cliente •Informes estadísticos •Identificando factores de riesgo •Diseño de instrumentos para consignar información •Implementación de la gestión de los procesos •Verificación de los resultados. •Evaluación del comportamiento de los indicadores •Aplicación de los métodos de evaluación de la calidad. Fase 4. Actuar (A) Si se ha cumplido la meta -Estandarización de los procesos -Si no se ha cumplido la meta: Implementar acciones de mejora FASES DEL CICLO PHVA 2
  54. 54. 10/08/2011 CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD Definición de la calidad esperada Reevaluación - Evaluación del mejoramiento Detección de oportunidades de mejora RUTA CRÍTICA Ejecución del plan de mejora Priorización de oportunidades de mejora Formulación del plan de mejoramiento Identificación de la calidad observada Paso 1. Definición de la calidad esperada Definir el nivel de calidad esperada según el problema de calidad priorizado • Estándares de Acreditación • Otros estándares de calidad. • Indicadores para monitoreo. • Gestión de seguridad del paciente. • Identificación y gestión del riesgo de los procesos prioritarios. • Parámetros definidos por la entidad Paso 2. – Detección de oportunidades de mejora IDENTIFICACION  Identifica metódicamente las oportunidades de mejora Proceso basado en el desarrollo de la espiral de mejoramiento continuo de la calidad. Procesos basados en técnicas sencillas Ejemplo: Diagrama de flujo - Tormenta de ideas - Grupo nominal - Gráfica de Pareto 3
  55. 55. 10/08/2011 Espiral de mejoramiento continuo de la calidad Problema (oportunidad de mejora) Ciclo II Evaluación Evaluación Evaluación Estándares internos Estándares externos (Acreditación) Ciclo I Propuesta de solución Monitoreo de actividades críticas Acción Ciclo III Seguimiento Tomado con modificaciones a partir de la publicación de la Dra. Beatriz Zurita en Anales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vol. 58, N° 1 Espiral de mejoramiento continuo de la calidad Oportunidad de mejora Propuesta de solución Evaluación Estándares externos Acción (Acreditación) Seguimiento Ciclo I Tomado con modificaciones a partir de la publicación de la Dra. Beatriz Zurita en Anales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vol. 58, N° 1 Espiral de mejoramiento continuo de la calidad Problema Evaluación Propuesta de solución Acción Seguimiento Ciclo II Tomado con modificaciones a partir de la publicación de la Dra. Beatriz Zurita en Anales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vol. 58, N° 1 4
  56. 56. 10/08/2011 Espiral de mejoramiento continuo de la calidad Oportunidad de mejora Propuesta de solución Evaluación Estándares internos Acción Monitoreo de actividades críticas Seguimiento Ciclo III Tomado con modificaciones a partir de la publicación de la Dra. Beatriz Zurita en Anales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vol. 58, N° 1 Paso 3. – Priorización de oportunidades de mejora La priorización de procesos deberá realizarse con base en aquellos problemas de calidad que impactan con mayor fuerza la calidad de la atención en los usuarios. Pueden utilizarse herramientas de distinta naturaleza, Ejemplos: -Las matrices de priorización, -Jerarquización -Paretos, entre otros. Que es definir prioridades Intervenir o jerarquizar en primer lugar los procesos a los cuales se va a buscar medidas de mejora. Cómo establecer prioridades en la organización. Concentrar los esfuerzos en los aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia mayor beneficio; generando un espacio de conocimiento, discusión y participación. 5

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