Uchileshock septico

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Uchileshock septico

  1. 1. 127INTRODUCCIÓNLa sepsis severa y el shock séptico son patologíasde incidencia creciente en el mundo. Anual-mente en USA mueren más de 200.000 personaspor sepsis severa, las mismas que fallecen por in-farto agudo de miocardio, siendo esta última en-tidad mucho más frecuente(1,2,3). La mortalidadasociada a la sepsis severa es de al menos un 20%,pudiendo elevarse hasta un 80% en formas severasde shock séptico (SS). Pocas patologías se asocian auna mortalidad tan inaceptablemente elevada. Unestudio multicéntrico chileno, recientemente pu-blicado, encontró una prevalencia de sepsis severaen pacientes críticos de un 40%, con una mortali-dad asociada de un 27%(4).Rev Hosp Clín Univ Chile 2008; 19: 127 - 41Reanimación protocolizada del shocksépticoCarlos Romero P., Rodrigo Cornejo R., Eduardo Tobar A., Ricardo Gálvez A., Osvaldo Llanos V., JoséCastro O.Unidad de Pacientes Críticos, HCUCh.Severe sepsis and septic shock are pathologies with an increasing incidence in the world.Annually, in the USA 200.000 people die because of severe sepsis, the same number thatdie because of a myocardial infarction, being this last disease much more common. In Chile,a multicentric study found a 40% of prevalence of severe sepsis in critically ill patients, with amortality of 27%. In this scenario, it becomes of great importance the appropriate and integralmanagement of this condition, by means of an early diagnosis and the implementation of anaggressive protocolized resuscitation, guided by clear goals. During the first stage of theresuscitation cristalloids and/ or colloids can be used, in order to expand the intravascularspace, searching for CVP around 8 to 12 mmHg. In case of hypotension refractory to theadministration of fluids, it is recommended to start with increasing doses of norepinephrin untila MAP of 65 - 75 mmHg is achieved. The intensity of the septic shock can be stratified accordingto the requirements of norepinephrine. It is of great importance to obtain blood cultures of thepatients and to start with empiric antibiotic therapy as soon as possible. The initial metabolicgoal must be the normalization of the central venous oxygen saturation. The implementationof the resuscitation bundle during the first six hours, since the diagnose of severe sepsis isdone, increases the chances of surviving. Protocols of sedation and analgesia, and the useof protective mechanical ventilation is highly recommended. The use of hydrocortisone andhuman recombinant protein C in selected patients, may have a beneficial result in the outcome.Vasopressin, terlipressin and high-volume hemofiltration can be used as rescue measures forthe most severe patients.SUMMARY
  2. 2. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile128La sepsis severa y el shock séptico son sin lugara dudas entidades catastróficas y constituyen unverdadero problema de salud pública, tanto porlas vidas que cobran anualmente, como por los re-cursos que se destinan para su atención. En esteescenario, toma trascendental relevancia su mane-jo oportuno e integral, mediante un diagnósticoprecoz y la implementación de una reanimaciónagresiva guiada por metas claras. El enfrentamien-to protocolizado de esta condición puede generarun mejoramiento significativo en las posibilidadesde supervivencia de estos pacientes y es promo-vido por la Campaña Sobreviviendo a la Sepsiso Surviving Sepsis Campaign(5). Un protocolo dereanimación no tiene como finalidad reemplazarel juicio clínico, ni limitar la capacidad de deci-sión de los médicos. Su objetivo es estandarizarel cuidado de los pacientes, pero a la vez permitirun manejo individualizado(6,7). Es por ello que acontinuación, más que una revisión bibliográficaexhaustiva, lo que intentaremos hacer es describirun abordaje operativo y protocolizado de la reani-mación inicial y avanzada de pacientes con shockséptico. Para tener una visión más amplia acerca dela evolución de la sepsis en las últimas décadas, ypara lograr una mejor comprensión de su fisiopa-tología, los mecanismos de acción de las diferentesdrogas vasoactivas y el rol de las nuevas terapiasfarmacológicas, se sugiere a los lectores remitirse atrabajos específicos que han sido publicados en losúltimos años(1,8-10).DEFINICIONESEn 1991, American College of Chest Physiciansy Society of Critical Care Medicine(11), llevarona cabo una reunión de consenso, con la finalidadde unificar criterios en relación a la terminologíaempleada para designar a la sepsis y sus complica-ciones. En el año 2003, Internacional Sepsis De-finitions Conference publicó una versión revisadade las definiciones originales, sin introducir modi-ficaciones sustantivas en las mismas(12).Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:habitualmente abreviado como SIRS por sus siglasen inglés, corresponde a la respuesta inflamatoriasistémica frente a diferentes injurias infecciosas ono infecciosas. Desde un punto de vista clínico,para diagnosticar un SIRS se deben cumplir almenos 2 de los siguientes criterios:• Temperatura > 38º C o < 36º C.• Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.• Taquipnea > 20 respiraciones por minuto oPaCO2< 32 mm Hg.• Leucocitosis > 12.000 cel/mm3o leucopenia <4.000 cel/ mm3o más de 10% de formas inma-duras.Sepsis: expresa la respuesta inflamatoria sistémicaprovocada por una infección, independiente deltipo de germen (bacteria, virus, hongo o parásito),o de si éste se encuentra o no en la sangre.Sepsis severa: sepsis asociada a disfunción de ór-ganos, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria yalteraciones del estado mental) o hipotensión querevierte con la administración de fluidos.Shock séptico: shock asociado a sepsis severa comosu expresión más grave. Operativamente requierela presencia de un SIRS de origen infeccioso máscriterios de hipoperfusión e hipotensión persisten-te (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presiónarterial media (PAM) < 70 mmHg, o caída > 40mmHg de la presión arterial sistólica desde la basal)que no revierte con la administración de fluidos (2 Lde cristaloides en 1 hora) y por lo tanto, requiere elempleo de drogas vasopresoras para su corrección.Síndrome de disfunción orgánica múltiple(MODS): corresponde a la alteración de la funciónde al menos dos órganos o sistemas en un pacientecon una patología aguda, donde la homeostasis yano puede ser mantenida sin alguna intervención.
  3. 3. www.redclinica.cl 129ESTRATIFICACIÓNLos dos vasopresores de primera línea en el ma-nejo del SS son la dopamina y la noradrenalina(NA)(5). Ambos agentes tienen sus fortalezas ydebilidades, así como defensores y detractores.Actualmente se encuentra en marcha el estudioSOAP II, cuyo objetivo es establecer la eficaciay seguridad de dopamina versus noradrenalinacomo vasopresor inicial en el manejo del shock.Nuestro grupo emplea NA como vasopresor ini-cial exclusivo, con la finalidad de estratificar laintensidad del SS, y protocolizar la aplicación delas diferentes medidas de soporte.Hernández y colaboradores(13), estudiaron una po-blación de pacientes con SS y encontraron que losrequerimientos de noradrenalina podían identifi-car enfermos con alto riesgo de fallecer. En base aesta información, procedieron a estratificar la in-tensidad del SS como sigue:Shock séptico leve: requerimiento máximo de NA≤ 0,10 µg/kg/min luego de una adecuada reani-mación (5% mortalidad).Shock séptico moderado: requerimiento máximode NA entre 0,11 y 0,29 µg/kg/min (22% morta-lidad).Shock séptico severo: requerimiento máximo denoradrenalina ≥ 0,3 µg/kg/min (73% mortalidad).MONITORIZACIÓNLos objetivos de la monitorización sistémica enun paciente crítico consisten en la detección pre-coz de alteraciones fisiológicas mayores, preven-ción de su recurrencia y optimización de las ma-niobras terapéuticas en forma individualizada ydinámica. La evaluación clínica del paciente debeser continua.HemodinamiaPresión arterial invasiva: todo paciente en shockséptico debe disponer de una línea arterial paramonitoreo continuo de la presión arterial y tomade muestra para gases y química sanguínea. Nose deben emplear dispositivos no invasivos por sermenos fidedignos e impedir una evaluación cons-tante.Presión venosa central: la instalación de un ca-téter venoso central es obligatoria en pacientescon inestabilidad hemodinámica. El mismo nospermitirá la administración de drogas vasoactivasy la evaluación aproximada del estado de la pre-carga, mediante la medición de la presión venosacentral (PVC). Adicionalmente, nos servirá paradeterminar la saturación venosa central de oxígeno(SvcO2).Débito cardíaco: la instalación de un catéter dearteria pulmonar (CAP) nos permitirá obteneruna valoración más completa del perfil hemodi-námico en un momento determinado (índice car-díaco, presión de oclusión de la arteria pulmonar,resistencias vasculares, presiones en la arteria pul-monar, entre otras variables) y monitorizar el im-pacto de nuestras intervenciones. Adicionalmente,nos servirá para la determinación de la saturaciónvenosa mixta de oxígeno (SvmO2). No está dentrode los objetivos de esta protocolización, profundi-zar sobre aspectos controversiales del CAP(14). Sesugiere la instalación de un CAP en los pacientesque a pesar de una adecuada volemización, per-sistan con trastornos de la perfusión tisular o conrequerimientos de NA > 0,2 µg/kg/min.Perfusión e inflamaciónLactato arterial: el lactato arterial (LA) es un ele-mento imprescindible para la evaluación inicial yseguimiento en la fase de reanimación, ya que nos
  4. 4. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile130brinda información sobre la magnitud del insul-to y su impacto sobre la perfusión sistémica. Sinembargo, es importante recordar que durante lasepsis el incremento del lactato no es ocasionadoexclusivamente por hipoperfusión. Aún con estasconsideraciones, el incremento del lactato arterialpuede indicarnos en forma indirecta la presenciade disoxia tisular por un desacoplamiento entrela entrega y/o consumo de oxígeno. Su mediciónseriada permite evaluar la tendencia evolutiva delpaciente con la terapia implementada. Se debe mo-nitorizar al menos cada 6 horas durante la fase dereanimación. El incremento progresivo del lactatoes un indicador de mala evolución. Por el contrario,una reducción del lactato arterial ≥ 10% se asociaa una mayor posibilidad de supervivencia(15).Saturación venosa central o mixta: es un instru-mento valioso en la evaluación sistémica de la per-fusión tisular y muestra cambios significativos másprecozmente que el LA. Este parámetro metabóliconos da información del balance entre la entrega yconsumo de oxígeno en el organismo. Si no se dis-pone de medición continua de SvcO2, se debe mo-nitorizar al menos cada 6 horas durante la fase dereanimación. La SvmO2se obtiene de sangre toma-da del puerto distal del CAP o mediante monitoreocontinuo por espectrofotometría. La adecuada co-rrección de este parámetro (SvcO2≥ 70%) durantelas primeras 6 horas de reanimación ha demostradoreducir la mortalidad(16).Tonometría gástrica: es una técnica que permiteevaluar la perfusión regional a nivel del territorioesplácnico. A través de una sonda especial se mo-nitoriza el pH y la PCO2de la mucosa gástrica:este último parámetro parece ser más sensible a lahipoperfusión. En la actualidad el parámetro másevaluado es el delta CO2, que es la diferencia en-tre el CO2de la mucosa gástrica y la presión ar-terial de CO2(PaCO2). Normalmente existe unadiferencia de aproximadamente 8 mmHg, pero encasos de reducción del flujo sanguíneo de la mu-cosa gástrica, se produce una acumulación de CO2incrementándose la diferencia. Un delta CO2> 20mmHg es indicativo de hipoperfusión esplácnica.La isquemia esplácnica ha sido asociada con el de-sarrollo de disfunción orgánica múltiple. Éste noes un método de uso rutinario; sin embargo, po-dría tener un rol en la evaluación de pacientes conhipoperfusión oculta (LA y SvcO2normalizados,pero con delta CO2> 20 mmHg).Monitoreo funcional: las imágenes obtenidas conel SDF (de sus siglas en inglés sidestream dark-fieldimaging), permiten una evaluación directa de lasperturbaciones de la microcirculación a nivel su-blingual [imágenes en tiempo real en: www.sdfi-maging.net(17)]. En términos sencillos consiste enla emisión de una señal lumínica en una longitudde onda que es absorbida por la hemoglobina delos glóbulos rojos, lo cual permite su visualizacióncomo células obscuras que fluyen por la microcir-culación. Proporciona información que no puedeser obtenida por ningún otro sistema de monitoreoactual. Se ha observado que los pacientes que me-joran precozmente su patrón microcirculatorio tie-nen una mayor posibilidad de supervivencia(18,19).Proteína C reactiva (PCR): es una proteína defase aguda que se eleva en SIRS de cualquier etio-logía. Su monitoreo es útil para establecer el gradode respuesta inflamatoria y evaluar su tendencia enel tiempo en relación a las intervenciones efectua-das. Puede aportar información sobre la apariciónde sobreinfecciones bacterianas. Lo recomendablees realizar una determinación al ingreso y poste-riormente cada 24 a 48 horas según la evoluciónclínica.Procalcitonina (PCT): la PCT es un péptidoprecursor de la hormona calcitonina. Los nivelesplasmáticos de este péptido se incrementan signi-ficativamente en relación a la presencia de SIRSinfeccioso y no infeccioso. Aunque la PCT no esun marcador específico de infección bacteriana(20),
  5. 5. www.redclinica.cl 131el empleo conjunto de PCR y PCT podría ayudara establecer la presencia de infección o sobrein-fección en casos complejos. Algunos autores hanencontrado que los niveles incrementados de PCTpueden identificar enfermos con alto riesgo de fa-llecer(21).Glicemia: la hiperglicemia puede ejercer un efectoproinflamatorio en los pacientes críticos (actual-mente no se considera un proceso adaptativo, sinoun fenómeno nocivo) por ello una vez alcanzada laestabililidad hemodinámica, se debe monitorizarel nivel de glicemia, con la finalidad de mantenerniveles inferiores a 150 mg/dL mediante la admi-nistración protocolizada de insulina cristalina(5).REANIMACIÓN INICIALEl objetivo de la reanimación es restaurar la perfu-sión tisular y normalizar el metabolismo celular.Reanimación pre-UCI: se sugiere educar al equi-po de los servicios de urgencia, intermedios y derecuperación postanestésica sobre el diagnósticode sepsis severa, sobre la necesidad de efectuar unaevaluación precoz y obligatoria de los criterios deperfusión en los casos de sospecha y sobre la insti-tución de terapias de reanimación precoz. Resultaimperativo establecer una estrecha coordinaciónentre los servicios para trasladar en forma expeditaa estos pacientes dada su elevada mortalidad. Laeducación y el trabajo en equipo son fundamenta-les para lograr una reducción de la mortalidad.Bundle de reanimación: Surviving Sepsis Campingha desarrollado un bundle o paquete de medidaspara la reanimación inicial de pacientes con sepsissevera. En el paquete están incluidas todas las in-tervenciones y tratamientos que debe recibir obli-gatoriamente un paciente durante las primeras 6horas de ingreso a un Servicio de Urgencia. Segúnla organización de cada centro asistencial estasmedidas se implementarán en la Urgencia o en laUnidad de Pacientes Críticos. Indistintamente, lorelevante es que estas medidas sean aplicadas en sutotalidad durante las primeras 6 horas de diagnos-ticada la sepsis severa. La implementación de estebundle ha demostrado mejorar la supervivencia delos pacientes con sepsis severa(22,23). Sus compo-nentes se detallan a continuación:1. Medir lactato arterial.2. Tomar hemocultivos antes de iniciar la admi-nistración de antibióticos.3. Administrar antibióticos de amplio espectrodentro de las primeras 3 horas de ingreso alServicio de Urgencia o dentro de 1 hora de in-greso a la Unidad de Pacientes Críticos, cuandono viene desde la Urgencia(24). Adicionalmente,se deben realizar todos los esfuerzos necesarios(clínica, laboratorio e imágenes) para identifi-car el foco de la infección y establecer rápida-mente si el paciente requerirá cirugía o drenajepercutáneo para control del mismo.4. En presencia de hipotensión y/o LA ≥ 4 mmol/L:a) Administrar 2 litros de cristaloide (o coloideequivalente).b) Administrar noradrenalina cuando la hipo-tensión no responda a la reanimación inicialcon volumen, con la finalidad de manteneruna PAM 65 a 75 mm Hg.5. Si la hipotensión persiste a pesar de la resucita-ción con volumen (shock séptico) y/o el LA es≥ 4 mmol/L:a) Obtenga una medición de PVC y asegúresede llevarla sobre 8 mm Hg.b) Busque llevar la SvcO2a un valor ≥ 70%.SHOCK SÉPTICO LEVEEn los pacientes con shock séptico se deben reali-zar todos los esfuerzos necesarios para garantizarun adecuado volumen circulante efectivo. Esta
  6. 6. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile132medida nos permitirá obtener una PAM 65-75mmHg y mejorar la perfusión tisular, con la míni-ma dosis de NA. En pacientes con antecedentes dehipertensión arterial puede ser necesario un objeti-vo mayor de PAM(5).Si el paciente se encuentra en ventilación es-pontánea se debe asegurar una PVC de 8 a 12mmHg, mediante la administración de fluidos(cristaloides y/o coloides)(5). Una reducción de laPVC > 2 mmHg durante una respiración espon-tánea, puede ayudar a identificar pacientes queresponderán a un mayor aporte de volumen(25).En pacientes sometidos a ventilación mecánicase sugiere llegar a un nivel de PVC de 12 a 14mmHg. Una variación de la presión de pulso> 10% en el trazo de presión arterial, puedeayudar a identificar los pacientes en ventilaciónmecánica que incrementarán su índice cardia-co (IC) con la administración de fluidos(26). Eneste punto, nos parece importante recalcar quela respuesta a volumen no es sinónimo de nece-sidad de fluidos. Por tanto, la administración devolumen debe ser evaluada caso a caso, así comoen las diferentes etapas de la reanimación.En términos prácticos, para evaluar la perfusióntisular se deben considerar dos criterios: el LA y laSvcO2o SvmO2. Por ello, después de conseguidoel primer objetivo (meta hidráulica), esto es PAM65 a 75 mmHg y PVC 8 a 12 mmHg, se esperan4 horas antes de evaluar los criterios de perfusión(meta metabólica). En los pacientes en que a pe-sar de haber alcanzado una adecuada oxigenación,PVC 8 a 12 mmHg y hematocrito de al menos30%, no se ha logrado corregir ambos criterios(LA y SvcO2), se inicia una prueba con dobutami-na, con la finalidad de incrementar el inotropismoy de esta manera la entrega de oxígeno. La dobu-tamina se inicia a una dosis de 2 µg/kg/min y setitula hasta 10 µg/kg/min en 6 horas, buscando lanormalización de los criterios de perfusión.Cuando no es posible alcanzar las metas de per-fusión en el plazo señalado, se sugiere instalar unCAP y optimizar la volemización mediante unacurva de Starling, asegurando un IC > 2,5 L/min/m2. Luego de estos ajustes, se reevaluarán los cri-terios de perfusión. El débito urinario es un pa-rámetro importante, pero que puede ser erráticoy difícil de evaluar en algunas circunstancias. Encondiciones ideales se considera adecuado un dé-bito urinario ≥ 0,5 ml/kg/h. Un paciente se en-cuentra bien reanimado cuando se logra una PAMentre 65 y 75 mmHg, y se han normalizado susparámetros de perfusión: LA < 4 mmol/L y SvcO2≥ 70% o SvmO2≥ 65%.SHOCK SÉPTICO MODERADOEn aquellos pacientes con alteraciones de laperfusión tisular que rápidamente alcanzan unadosis de NA > 0,2 µg/kg/min, y la requierenpor más de 1 hora, a pesar de una adecuadavolemización, se sugiere su sedación e intubación,y conexión a ventilación mecánica invasiva(si no había sido necesario antes por causarespiratoria). Se recomienda además la evaluaciónclínica periódica del nivel de sedación y analgesiamediante escalas objetivas (SAS, RAAS), y eldesarrollo e implementación de protocolos para sumanejo(5,27). Se debe asegurar la aplicación de unaVM protectora, mediante la programación de unvolumencorrientebajo(6-8ml/kgdepesopredicho)que nos permita mantener una presión meseta ≤30 cmH2O y titular la PEEP a un nivel que eviteel colapso alveolar(5,28-30). Es importante enfatizarque los enfermos con inestabilidad hemodinámicatienen contraindicación formal de ventilación noinvasiva (BIPAP). Adicionalmente, cabe señalarque la protocolización del proceso de destete dela VM, ha demostrado impactar positivamente eldesenlace de los pacientes críticos(5).Una vez que el paciente se encuentre en VM, serecomienda la instalación de un CAP. Si la presión
  7. 7. www.redclinica.cl 133de oclusión en la arteria pulmonar (POAP) iniciales > 18 mmHg, se sugiere realizar un ecocardio-grama para detectar problemas específicos comohipokinesia, disfunciones valvulares, etc., que in-fluyan en la interpretación de los resultados o quepuedan ser corregidas. Una forma prudente deevaluar la respuesta al aporte de volumen en estasituación, mientras se realiza un ecocardiograma ocuando no se disponga del mismo, consiste en lamaniobra de elevación de las extremidades inferio-res a 45°(31).Porotraparte,cuandolaPOAPiniciales<18mmHg,se recomienda efectuar una carga de volumen regladamediante bolos de 500 ml de cristaloide o 250 ml decoloide, administrados cada 15-30 minutos hasta queel IC no suba más de 10% entre mediciones (curva deStarling).Si después de efectuada la curva de Starling, laPAM sigue < 65 mmHg, se seguirá incrementan-do la dosis de NA. Una vez normalizada la PAM(65-75 mmHg), se recomienda esperar 4 horasantes de volver a evaluar LA y SvmO2. En casode que los trastornos de la perfusión persistan,se sugiere iniciar dobutamina a 2 µg/kg/min ytitular hasta 10 µg/kg/min en 6 horas buscandola normalización de los criterios de perfusión. Enalgunos casos seleccionados puede ser necesario elempleo de milrinona, como droga inicial o anteel fracaso de dobutamina. La milrinona se iniciaa 0,2 µg/kg/min y se incrementa la dosis hasta0,7 µg/kg/min en 6 horas según los criterios deperfusión.Si los criterios de perfusión no se recuperan enese plazo, se recomienda realizar un ecocardio-grama, con nuevos ajustes de terapia de acuerdoa los resultados obtenidos. Adicionalmente, sesugiere fuertemente el monitoreo de la presiónintraabdominal (PIA), ya que más de la mitadde los enfermos en shock séptico pueden desa-rrollar hipertensión intraabdominal, afectando lainterpretación de los parámetros hemodinámicosy los resultados esperados de la reanimación(32).Por otra parte, nos parece importante enfatizarque la dopamina carece de efecto nefroprotector,por ende se desaconseja formalmente su empleocon esta finalidad(5,33,34).REANIMACIÓN AVANZADA EN SHOCK SÉPTICOSEVEROLos pacientes que desarrollan un SS severo(NA ≥ 0,3 µg/kg/min) tienen alto riesgo de falle-cer como consecuencia del mismo, es por ello queresulta trascendental que estos enfermos sean ana-lizados detalladamente por un equipo multidisci-plinario de especialistas (intensivista, infectólogo,nefrólogo, cirujano, radiólogo intervencional), conla finalidad de optimizar al máximo su manejoglobal. Nos parece importante recalcar que en estesubgrupo de enfermos, pequeños ajustes en el en-frentamiento integral tienen la potencialidad degenerar grandes beneficios.Para llevar a cabo un enfrentamiento más fisiopa-tológico, se recomienda clasificar al SS severo en:vasopléjico o hiperdinámico (IC ≥ 3,0 L/min/m2)y con depresión miocárdica predominante o hipo-dinámico (IC < 3,0 L/min/m2). En caso de estarfrente a un SS hiperdinámico se recomienda conti-nuar incrementando la dosis de NA hasta alcanzarel objetivo de PAM y a continuación, evaluar losparámetros de perfusión tisular.Por otra parte, en los casos de SS hipodinámico sesugiere un ensayo terapéutico con adrenalina porun lapso de 6 horas. La adición de adrenalina tienecomo objetivo alcanzar un IC ≥ 3,0 L/min/m2. Laadrenalina se titula desde 0,1 hasta 0,5 µg/kg/min.Recientemente, el estudio CATS(35)no encontródiferencias en términos de eficacia o seguridad en-tre la administración de adrenalina versus la com-binación nordrenalina/dobutamina en pacientes
  8. 8. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile134con SS. Sin embargo, es importante considerar queeste estudio no tuvo el poder estadístico suficientecomo para establecer en forma categórica la segu-ridad de la administración de adrenalina como va-soactivo de primera línea en pacientes con SS. Espor ello que en nuestro grupo la empleamos conun criterio más bien restrictivo (pero no tardío),en los pacientes más graves con depresión miocár-dica y controlando en forma constante la evolu-ción de los parámetros de perfusión. La infusiónde adrenalina, en algunos casos, puede ocasionarun deterioro de la perfusión sistémica a pesar deun mejoramiento en los objetivos hemodinámi-cos(5). Si se detecta esta situación (evidenciada poralteración de los marcadores de perfusión tisular),se deberá disminuir progresivamente la dosis conajustes adicionales de NA.CorticoidesEl interés por el empleo de corticoides en pa-cientes con shock séptico se remonta a los años70. Inicialmente el planteamiento consistía enadministrar altas dosis de corticoides, en uno odos pulsos, con la finalidad de bloquear la inten-sa respuesta inflamatoria y reducir la mortalidadde esta condición. En 1976, Shumer reportó unareducción de la mortalidad con la administraciónde 3 mg/kg de dexametasona o 30 mg/kg de me-tilprednisolona en pacientes con SS(36). Sin embar-go, sus resultados nunca fueron reproducidos y loscorticoides cayeron en el descrédito(37,38). A finalesde la década de los 90 resurge el entusiasmo por elempleo de corticoides en SS, pero con una funda-mentación diferente(39,40). Se documentó que unaproporción importante de pacientes en SS desa-rrollaban un estado de insuficiencia suprarrenalrelativa, es decir, que aún con niveles adecuadosde cortisol circulantes, éstos eran insuficientespara la condición de estrés a la que se encontrabansometidos(41). Se han planteado varias definicionespara su diagnóstico, en base a cortisol basal o alincremento del cortisol plasmático postestimu-lación con ACTH e incluso mediante el empleode cortisol libre, pero ninguna ha mostrado sercompletamente confiable. Quizás la definiciónmás difundida y utilizada ha sido la propuesta porAnnane y colaboradores. Ellos consideraron quesi los enfermos no incrementaban su cortisol plas-mático más de 9 µg/dL (delta cortisol), al cabo de 1 hora de la administración de 250 µg de ACTH,eran no respondedores a la prueba de estimula-ción, y por tanto, portadores de un insuficienciasuprarrenal relativa(42). En 2002, Annane y cola-boradores(43)reportaron una menor mortalidad ymenos días de vasoactivos, en una población deenfermos con SS severo, que recibieron corticoi-des precozmente (50 mg de hidrocortisona cada6 horas por 7 días, sin reducción progresiva dela dosis). Este beneficio se evidenció tanto en losenfermos no respondedores a estimulación conACTH como en el grupo total, sin encontrarsediferencia significativa en la incidencia de efectosadversos entre los dos grupos (corticoides vs. pla-cebo). Keh y colaboradores(44), encontraron que lasuspensión brusca de la administración de corti-coides, sin reducción gradual de la dosis, se asocióa un efecto de rebote hemodinámico e inmuno-lógico. Recientemente el estudio CORTICUS(45),evaluó el impacto de la administración de hidro-cortisona en pacientes con SS (50 mg de hidro-cortisona cada 6 horas por 11 días, con reducciónprogresiva de la dosis). El estudio mostró un me-nor tiempo de shock en el grupo de enfermos querecibió corticoides, pero no pudo establecer unadisminución en la mortalidad. Los resultados fue-ron similares tanto para los pacientes respondedo-res como para los no respondedores a la prueba deestimulación con ACTH. No se evidenció mayorpolineuromiopatía del paciente crítico en el grupoque recibió corticoides, pero sí existió un mayornúmero de sobreinfecciones. Ambos estudios(43,45)guardan entre sí diferencias significativas (tiempode shock antes del reclutamiento, gravedad de lospacientes, tiempo de tratamiento) y el poder es-tadístico del CORTICUS resultó muy bajo para
  9. 9. www.redclinica.cl 135poder establecer con seguridad la carencia de be-neficio del empleo de corticoides en SS.Un artículo de consenso recientemente publica-do(46), sugiere el uso de hidrocortisona en pacientesadultos con SS que expresen una pobre respuesta ala administración de fluidos y drogas vasoactivas.Actualmente se recomienda no emplear el térmi-no insuficiencia suprarrenal relativa, en su lugar seha propuesto usar la denominación insuficienciacorticoesteroidea relacionada a enfermedades crí-ticas (CIRCI, por sus siglas en inglés). Además, sedesaconseja la utilización de la prueba de estimula-ción con ACTH para identificar pacientes con SSque podrían beneficiarse del uso de corticoides(46).A la espera de un estudio de mayor envergaduraque logre establecer, con un adecuado poder dis-criminatorio, la utilidad o futilidad del empleo decorticoides en pacientes con SS, sugerimos el usode hidrocortisona en pacientes con SS severo(NA > 0,3 µg/kg/min por > 1 hora) e hipoper-fusión sistémica (Láctico > 2 mmol/L y/o SvcO2< 70% [SvmO2< 65%]) dentro de las primeras12 horas de iniciado el SS. Es nuestra políticamantener la administración de hidrocortisonapor 7 días, independiente de los requerimientosde noradrenalina, con el siguiente esquema:• 50 mg cada 6 horas por 3 días, luego• 50 mg cada 8 horas por 2 días, y finalmente• 50 mg cada 12 horas por 2 días y suspensión.Proteína C recombinante humanaLa respuesta inflamatoria que acompaña a la sep-sis severa produce liberación de diversas citoquinas(TNF, IL1, IL6) las que son capaces de activar lacascada de la coagulación e inhibir la fibrinolisis,fomentando un estado procoagulante. Adicional-mente, la trombina, que ejerce un rol procoagu-lante, puede también amplificar la respuesta pro-inflamatoria, perpetuándose el ciclo vicioso quelleva finalmente a alteraciones de la microcircula-ción, MODS y muerte. La sepsis severa promueveun déficit de proteína C (uno de los tres sistemasanticoagulantes endógenos) y perturba además suactivación (la forma biológicamente activa). La ad-ministración exógena de proteína C activada po-dría compensar esta alteración por su acción anti-trombótica, antiinflamatoria y profibrinolítica. Enel año 2001, el estudio PROWESS(47)generó unagran conmoción entre la comunidad médica in-ternacional, al demostrar que la administración deproteína C activada recombinante humana (PCA)a pacientes críticos con sepsis severa, podía reducirla mortalidad a 28 días (24,7% PCA vs. 30,8%placebo, p = 0,005). Constituía la primera interven-ción farmacológica capaz de mejor el desenlace en estegrupodeenfermosyelpotencialresultabaprometedor.Sin embargo, un análisis más detallado del estudioencontró que los pacientes menos graves no eran be-neficiados por la droga e incluso podían ser dañados.Con estas consideraciones, la FDA aprobó la admi-nistración de PCA para los pacientes más graves consepsis severa (APACHE ≥ 25), es decir, aquéllos conalto riesgo de morir. Posteriormente, varios autoreshan planteado serios cuestionamientos en torno ala validez interna del estudio PROWESS(48). Adi-cionalmente, la FDA solicitó un segundo estudioque evaluara la seguridad y efectividad de la drogaen pacientes menos graves. Con esta finalidad sellevó a cabo el estudio ADDRESS(49)en pacien-tes con sepsis severa y APACHE II < 25 y bajoriesgo de morir. El estudio debió ser interrumpi-do anticipadamente por futilidad. El análisis desubgrupos del ADDRESS puso en evidencia al-gunos datos preocupantes. Los pacientes con unasola disfunción de órganos y los que habían sidosometidos a cirugía reciente (cirugía 30 días antesdel enrolamiento), mostraban un incremento dela mortalidad al ser tratados con PCA (20,7% vs.14,1%, p = 0,03). Adicionalmente, el subgrupode enfermos con APACHE II ≥ 25 que fue in-cluido en el ADDRESS, no mostró beneficio en
  10. 10. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile136términos de mortalidad (29,5% PCA vs. 24,7%placebo, p = ns), resultado inconsistente con loreportado previamente por el PROWESS. Porotra parte, estudios de seguimiento sobre el em-pleo de PCA en la práctica clínica han mostradouna mayor incidencia de complicaciones hemorrá-gicas que las reportadas originalmente(50,51). Debi-do a lo anteriormente expuesto, el empleo de PCAen pacientes con SS sigue siendo controversial. Almomento se encuentran en marcha dos estudiosfase III, que buscan establecer la verdadera efica-cia y seguridad de PCA en pacientes con SS. A laespera de estos resultados, sugerimos un empleomás bien restrictivo de PCA, limitado a pacientescon criterios de SS severo de evolución fulminanteen los que se sospeche una variedad tóxica comomeningococcemia fulminante, neumonía neumo-cócica bacterémica grave, shock tóxico estreptoc-cócico o por cepas de E. coli muy toxigénicas, etc.,quienes habitualmente tienen una evolución catas-trófica. En aquellos casos que no presenten con-traindicaciones, la PCA será administrada en unadosis de 24 µg/kg/h dentro de las primeras 6 horasde ingreso a la UCI y se mantendrá por 96 horas.Es nuestra política controlar hematocrito, tiempode protrombina, tiempo parcial de tromboplastinay recuento de plaquetas cada 8 horas durante elperíodo de infusión.TERAPIAS DE RESCATE EN SHOCK SÉPTICOSEVEROVasopresina y terlipresinaUna proporción no despreciable de enfermos conSS severo pueden experimentar una insuficienciarelativa de vasopresina(5). Esta condición puedeperpetuar la inestabilidad cardiovascular de los pa-cientes, con el consiguiente empleo de altas dosisde vasopresores. En algunos pacientes selecciona-dos con SS hiperdinámico, y sin contraindicacio-nes para la administración de vasopresina (comocardiopatía coronaria, alteraciones graves del ritmocardiaco, isquemia intestinal, embarazo), se puederealizar un ensayo terapéutico con este agente. Laadministración de vasopresina en una dosis fija de0,02 U/min, pretende suplementar el déficit relati-vo de la hormona con la finalidad de recuperar laPAM y disminuir las dosis de NA(52). Se debe eva-luar el impacto de la infusión de vasopresina a las6 horas de iniciada. Su uso se considerará exitososi permite reducir la dosis de NA > 30%, en estecaso se continúa la infusión de vasopresina por 24horas. Una vez completadas 24 horas de infusión,se suspende la administración de vasopresina por 1hora para evaluar la respuesta. Si la PAM se man-tiene estable entre 65 y 75 mmHg, la suspensiónpuede ser definitiva. De recurrir la hipotensión, sedecidirá caso a caso el reinicio de la misma. Porotra parte, si durante las primeras 6 horas de infu-sión no se aprecia una caída de la dosis de NA, lorecomendable es suspender la droga.Recientemente, el estudio VASST(53)no logró es-tablecer una reducción en la mortalidad con elempleo de vasopresina, a pesar de ocasionar unareducción significativa en las dosis de vasopresores.El empleo de vasopresina no representa un están-dar de manejo del SS, por lo que sólo debería serempleada en centros con experiencia en su uso oen el marco de un protocolo de investigación.Terlipresina en un análogo sintético de la vasopre-sina, que tiene una vida media más prolongada 4-6horas. Existe menos experiencia con el uso de ter-lipresina en shock séptico, aunque existen algunospequeños reportes alentadores(54-57). Se administraen una dosis de 0,5 a 1 mg por vía endovenosaen bolo cada 4 a 6 horas, según necesidad. A di-ferencia de lo que ocurre con la infusión de bajasdosis de vasopresina, la administración en bolos deterlipresina puede ocasionar una caída significativaen el IC(58,59). El empleo de terlipresina en pacien-tes con SS debe estar restringido a protocolos deinvestigación, hasta que se disponga de mayor in-formación clínica que avale su seguridad.
  11. 11. www.redclinica.cl 137Hemofiltración de alto volumenEstudios experimentales han sugerido que lahemofiltración elimina un amplio espectro desustancias, incluyendo citoquinas pro y antiin-flamatorias; sin embargo, la hemofiltración es-tándar (1-2L/h) no ha logrado demostrar unaadecuada remoción de estos mediadores ni me-jorar la sobrevida. Por otra parte, varios inves-tigadores mediante estudios experimentales yclínicos, han documentado una reducción enlos requerimientos de vasopresores y una ten-dencia a menor mortalidad con la aplicación dehemofiltración de alto volumen (HFAV) conti-nua o intermitente(60). La HFAV, definida poruna dosis de ultrafiltración ≥ 50 ml/kg/h, hasurgido como una herramienta adicional en laestabilización hemodinámica de pacientes conSS severo. En los últimos años varios grupos he-mos comunicado resultados alentadores con elempleo de HFAV(60-62).Actualmente, no existe evidencia suficiente paraconsiderar a la HFAV como una terapia están-dar; sin embargo, puede servir como un puenteo medida de rescate (precoz y no tardía) pararevertir el estado de shock cuando todas las otrasmedidas (bien implementadas) han fracasado.Actualmente se encuentra en marcha un RCT(IVOIRE study), que esta evaluando el impac-to de la HFAV sobre la mortalidad en pacientescon SS.Se sugiere iniciar HFAV en pacientes con dis-función renal, dependientes de altas dosis deNA a pesar de una adecuada reanimación confluidos, en aquellos centros que tengan im-plementada la técnica. Sin embargo, antes deiniciar la HFAV se debe alcanzar como mí-nimo una PAM > 60 mmHg y realizar unareevaluación de la potencial reversibilidad delcaso.Es nuestra política aplicar un pulso de HFAV iso-volémica de 100 ml/kg/h durante 6 horas y eva-luar al término de este período, cuatro objetivoshidráulicos y de perfusión:1. PAM: 65 - 75 mmHg.2. Vasopresor: reducción de NA > 30%.3. Lactato arterial: reducción ≥ 10%.4. Saturación venosa mixta: ≥ 65%.Los pacientes que alcanzan los 4 objetivos estable-cidos al término de las 6 horas, son catalogadoscomo respondedores a la HFAV. A continuación sereduce la hemofiltración a 35 ml/kg/h y se comple-tan 24 horas de terapia. Si luego de la reducción dela dosis de ultrafiltración, el paciente experimentaun fenómeno de rebote hemodinámico, con incre-mento de la dosis de NA sobre 0,3 µg/kg/min ydeterioro de la perfusión tisular, se aplica un nuevopulso de HFAV. Por el contrario, los pacientes quea las 6 horas de terapia no alcanzan los objetivosestablecidos, son catalogados como no responde-dor a la HFAV, y en adelante, la necesidad de so-porte renal extracorpóreo es guiada por criteriosnefrológicos.CONCLUSIONESLa sepsis severa y el shock séptico son entidades ca-tastróficas asociadas a una elevada morbimortali-dad. Su diagnóstico precoz y tratamiento agresivoen forma protocolizada pueden mejorar el resul-tado. Durante la fase inicial de la reanimación sepueden emplear cristaloides y/o coloides para ex-pandir el espacio intravascular buscando una PVC8 a 12 mmHg. En caso de hipotensión refractariaa la administración de fluidos, se recomienda elinicio de noradrenalina en dosis ascendentes has-ta obtener una PAM 65 a 75 mmHg. El objetivoinicial es alcanzar una meta hidráulica (PAM 65a 75 mmHg y PVC 8 a 12 mmHg); sin embar-go, el objetivo final y el verdaderamente relevante,
  12. 12. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile138consiste en la normalización de los parámetros deperfusión tisular: LA < 4 mmol/L y SvcO2≥ 70%(meta metabólica). La implementación del bundlede reanimación durante las primeras 6 horas dediagnosticada la sepsis severa incrementa las po-sibilidades de supervivencia. Bajas dosis de dopa-mina no tienen efecto nefroprotector, por lo quesu empleo con esta finalidad es inapropiado. Laadministración de hidrocortisona y PCA en pa-cientes seleccionados puede tener un efecto bené-fico sobre el resultado. Vasopresina, terlipresina yHFAV, son medidas de rescate para los pacientesmás graves.1. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiologyand treatment of sepsis. N Engl J Med2003;348:138-50.2. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septicshock. Lancet 2005;365:63-78.3. Russell JA. Management of sepsis. N Engl JMed 2006;355:1699-713.4. Dougnac A, Mercado M, Cornejo R, CariagaM, Hernández G, Andresen M et al. Preva-lencia de sepsis grave en las Unidades de Cui-dado Intensivo. Primer estudio nacional mul-ticéntrico. Rev Méd Chil 2007;135:620-30.5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, BionJ, Parker MM, Jaeschke R et al. SurvivingSepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock:2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.6. Holcomb BW, Wheeler AP, Ely EW. Newways to reduce unnecessary variation andimprove outcomes in the intensive care unit.Curr Opin Crit Care 2001;7:304-11.7. Morris AH. Treatment algorithms andprotocolized care. Curr Opin Crit Care2003;9:236-40.8. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, AstizME, Chalfin DB, Dasta JF et al. Practiceparameters for hemodynamic support ofsepsis in adult patients: 2004 update. CritCare Med 2004;32:1928-48.9. Vincent JL, Abraham E. The last 100years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med2006;173:256-63.10. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT,Gaieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ etal. Early goal-directed therapy in severesepsis and septic shock revisited: concepts,controversies, and contemporary findings.Chest 2006;130:1579-95.11. Members of the American Collage ofChest Physicians/Society of Crit CareMed Consensus Conference Committee.Definitions for sepsis and organ failure andguidelines for the use of innovative therapiesin sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74.12. Levy M, Fink M, Marshall J, AbrahamE, Angus D, Cook D et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International SepsisDefinitions Conference. Intensive Care Med2003;29:530-8.13. Hernández G, Bruhn A, Romero C, LarrondoFJ, De la Fuente R, Castillo L. Managementof septic shock with a norepinephrine-basedhemodynamic algorithm. Resuscitation2005;66:63-9.14. Romero C. El catéter de arteria pulmonar30 años después… Rev Chil Méd Intensiva2003;18:246-7.15. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP,Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA et al. EarlyREFERENCIAS
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