SISTEMATIZACIÓN INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

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Trabajo de investigación para obtener el título de Magister en Drogadependencia. La percepción de cambio del paciente adicto en función de las intervenciones del terapeuta.

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SISTEMATIZACIÓN INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

  1. 1. 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Secretaría de Graduados en Ciencias de la Salud CARRERA DE MAESTRÍA EN DROGADEPENDENCIA (Acreditada por la CONEAU. Resol.N°470/03) SISTEMATIZACIÓN DE INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS(La percepción de cambio del paciente adicto en función De las intervenciones del terapeuta) Trabajo de Tesis de la Sra. Licenciada Andrea Mariana Agrelo, para optar al Título de Magister en Drogadependencia Córdoba, Año 2008
  2. 2. 2DISPOSICIÓN REGLAMENTARIA:“La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional deCórdoba, no se hace solidaria con las opiniones vertidas en estatesis”
  3. 3. 3DEDICATORIAS A mi papá, que con su profundo amor y admiración, me infundióconfianza y seguridad. A mi mamá, que me ayudó a construir una visión de mundoapasionada, crítica y optimista. A mis “otras madres” Carmen, Isabel Y Josefita, por estarincondicionalmente. A Gerardo, compañero de mi vida, por su integridad y compromisoen lo que emprende. Que a través de su amor, potencia lo que soy ycelebra mis logros, transformando mis proyectos en nuestros. A mis hijos, Valentina y Leandro, por y para quienes vivo cada díacon la fascinación de irlos descubriendo en su crecimiento. A “Cable a Tierra”, espacio desde donde me defino y enriquezco,afrontando en equipo, el desafío de “soñar la vida para que sea cierta”. A mis amigas y compañeras de maestría, Diana y Marcela, conquienes el acto de aprender se transformó en un espacio de compartirinconmensurable. Y a todas las mujeres que acompañan plenamente mi recorrido yme permiten acompañarlas en el suyo: María Rosa, Gladys, Mariam,Patricia, Claudia y Carmen.
  4. 4. 4AGRADECIMIENTOS La motivación para investigar en psicoterapia, surge en los iniciosdel “Grupo ericksoniano” de Mendoza, hoy, Fundación “Puentes decambio”. Por eso, a Sandra Ostropolsky y Mario Pacheco, quieroagradecerles el acompañamiento en la formación y el haber entregadocon pasión y generosidad los conocimientos que fundamentaron estainvestigación. A la Dra. Nilda Astorga, que me brinda su experiencia con aperturay entrega. A los pacientes de “Cable a Tierra” por su confianza en el procesode co-construcción de alternativas de vida saludables. Al Director y equipo docente de la Maestría en Drogadependenciade la Universidad Nacional de Córdoba. Por el seguimiento yasesoramiento en la realización de esta investigación. Y, especialmente, a mi amiga y hermana de la vida, Diana, conquien comparto metas e inquietudes, pasiones y utopías, en una relaciónde amistad en la que aprender es disfrutar, y descubrir un desafíocontinuo.
  5. 5. 5El descubrimiento consiste en ver lo que todos han visto, y enpensar lo que nadie pensó” Albert Szent Gyorgyi
  6. 6. 6 INDICEContenidos PáginasResumen ……………………………………………………………. 8Summary …………………………………………………………….. 9Introducción……………………………………………………………. 10Marco TeóricoPrimera Parte - Aspectos Socio históricos y Culturales……………………..... 16 - Aspectos Individuales, Familiares y comunitarios………...... 18 - Realidad de la Problemática en Aca. del Sur y en Argentina. 22Segunda Parte - El problema de la Definición en Psicoterapia ……................ 32 - Principales Modelos vigentes en Psicoterapia ……............... 35 - Psicoterapia Breve: La Terapia Estratégica ………………… 43Tercera Parte - Modelos de Tratamiento psicológicos para las Adicciones.. 46Objetivos………………………………………………………………... 60Material y Métodos …………………………………………………… 61Desarrollo y Resultados …………………………………………….. 64 - Sistematización de las Fases del proceso de Psicoterapia con pacientes adictos…………………………… 64 - Sistematización de Intervenciones Estratégicas en la Psicoterapia con pacientes adictos. …………………………… 69 - Resultados de la Escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP) ………………………………………………………………… 82Discusión……………………………………………………………….. 124Conclusiones…………………………………………………………... 163Recomendaciones…………………………………………………….. 165
  7. 7. 7Bibliografía (al pie de página)………..………………………………166Anexos…………………………………………………………………...170 - Presentación de la Escala (Protocolo) de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP)……………………………… 170 -Gráficos de los Protocolos administrados. ………………..... 183 -Presentación de la Institución “Cable a Tierra”…………….. 192 -Algunos conceptos fundamentales…………………………… 197
  8. 8. 8RESUMEN: La presente investigación, pretende aportar procedimientosoperativos al proceso de psicoterapia con pacientes adictos. Partiendodel supuesto de que: cuando las acciones de la sesión están diseñadas yestratégicamente orientadas a provocar el cambio en la conducta delconsultante, los efectos en la conducta y en la percepción del proceso decambio del paciente evolucionan positivamente. Se sistematizaron las intervenciones que el terapeuta realizódurante cuatro sesiones de psicoterapia con nueve pacientes entratamiento ambulatorio por consumo de sustancias. Y se les administróun cuestionario de auto percepción de los avances logrados (ILOP), antesy después de las cuatro sesiones sistematizadas. En función de la descripción de los procesos psicoterapéuticos delos casos trabajados, se organizó la psicoterapia en cuatro Fases queresponden a diferentes posturas del consultante, y por ende requierenintervenciones específicas: Fase inicial (Diagnóstica / Motivacional), FaseMedia (Elaboración / Acción), Fase Media Avanzada (Fortalecimiento) yFase Final (Seguimiento) Las Fases de la psicoterapia, responderían a dos niveles deintervención simultáneos: un Nivel Operativo que apunta a atenuar losdaños inmediatos como consecuencia del consumo, y el Nivel Estructuralque aborda la problemática de manera integral y compleja, con objetivosque responden a mediano y largo plazo. El trabajo incluye la categorización y descripción de lasintervenciones que el terapeuta implementó durante las cuatro sesionesde los nueve casos, resultando así, un listado detallado con la descripciónde cada una, organizado en función de las Fases planteadas. A partir de estos casos, se elaboraron micro teorías que respondena la relación existente entre la Intervención del terapeuta, el efecto en lapercepción de cambio del paciente y la Fase del proceso en la que seencuentra.
  9. 9. 9 SUMMARYThis investigation pretends to contribute with operative procedures to theprocess of psychotherapy with addict patients. Starting from theassumption that: when actions in the session are designed andstrategically oriented to provoke a change in the consultant’s behaviour,the effects on the behaviour and on the perception of the process ofchange of the patient evolve positively.The interventions that the therapist made during four sessions ofpsychotherapy with nine patients undergoing outpatient treatment forsubstance consumption were systematized. The Evaluation Inventory ofAchievement Objectives in Psychotherapy was also administrated, beforeand after the four systematized sessions.On the basis of the description of the psychotherapeutic processes of theworked cases, the psychotherapy was organized in four Phases thatreflect different stances of the consultant, and therefore require specificinterventions: Initial phase (Diagnostic / Motivational), Middle phase(Elaboration/ Action), Middle advanced phase (Strengthening) and Finalphase (Monitoring).The phases of the psychotherapy would correspond to two levels ofsimultaneous intervention: an Operative Level that aims to dim theimmediate damage as a consequence of consumption, and a StructuralLevel which tackles the problem in a complex and integral way, withmedium and long term objectives.This work includes the categorization and description of the interventionsthat the therapist implemented during the four sessions of the nine cases,resulting in a detailed list with the description of each, organized on thebasis of the explained phases.From these cases, micro theories were elaborated that emerge from theexistent relationship between the intervention of the therapist, the effect onthe perception of change of the patient and the Phase of the processwhere he or she is.
  10. 10. 10 INTRODUCCIÓN: Las conductas adictivas, enmarcadas dentro del contexto social,conforman una problemática compleja, debido a que obtienen un altogrado de gratificación inmediata, pero con consecuencias de daño amediano y largo plazo, tanto para sí como para su entorno. Laambivalencia es una característica sobresaliente en el adicto, debidoprecisamente a la dificultad de abandonar un hábito ligado al placer. Es fundamental entonces comprender que el pacientedrogadependiente que inicia psicoterapia (enmarcada dentro de unapropuesta interdisciplinaria) es un sujeto que demanda una implicanciaactiva del terapeuta durante el proceso. Diseñando intervencionesespecíficas para responder ante las diferentes señales del paciente, enlos diferentes momentos del proceso psicoterapéutico. La posibilidad de sistematizar las intervenciones que tuvieron éxito,reconocido a partir del cambio manifestado en el paciente, colaboraría alpoder sostener aquello que funcionó. El hecho de poder establecerrelaciones entre intervenciones y conductas específicas, facilitarían elalcance de logros y objetivos de la psicoterapia, al poder transmitir enforma de dispositivos, la experiencia clínica. Conocer, comprender y aplicar los mecanismos de cambio, seconstituye como el eje de la intervención adecuada, en el proceso depsicoterapia. Poder sistematizarlos, hará posible la transmisión de lapráctica clínica. a) justificación Y Antecedentes: En los últimos años, han aumentado la oferta de terapias queprometen ser importantes agentes de cambio, sin que se acompañen delos resultados empíricos que avalen dicha proposición. En general las
  11. 11. 11psicoterapias se han basado en pruebas intuitivas de caso único sinsentirse llamadas a demostrar su efectividad sometiéndose, como ocurreen otros campos de la ciencia, a la prueba empírica. Se puede decir entonces que investigar en psicoterapia representaun imperativo del medio en que se desarrolla nuestra disciplina. Por otraparte, se somete a los pacientes a diferentes procedimientos psicológicos,que si bien están avalados por una técnica y una teoría de la técnica, nosiempre lo están por pruebas empíricas que demuestren su eficacia. Esen ese sentido que se plantea que investigar representa un imperativoético: ¿es realmente eficaz lo que se está proponiendo en el momentoque se hace la indicación de psicoterapia? Además interesa saber, encaso de ser demostradamente efectivas las psicoterapias, qué de lo queocurre en la interacción es lo efectivo, cuál elemento del proceso serelaciona con qué tipo de resultados en qué tipo de pacientes, etc.; así,por último, investigar representa un imperativo científico. Como lo consideran el Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez 1 y laDra. Nela García Medina2 : Las tendencias principales en la divulgaciónde resultados en Psicoterapia pueden agruparse en: estudios quereportan análisis de casos; justificación científica de los resultados; lainvestigación del proceso terapéutico; la investigación de los resultadosdel proceso y la evaluación de los resultados económicos del procesoterapéutico. La investigación de procesos pretende responder la pregunta:¿qué es lo específicamente terapéutico de la psicoterapia? Medianteel análisis de cualquiera de los elementos que se dan en el contactoterapéutico. Se trata del estudio de los micro procesos implicados en1 Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez y la Dra. Nela García Medina. 2003. “La investigación enpsicoterapia: En busca de senderos eficientes” Revista cubana de psicología. Vol. 20, Nº 2.2 Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez y la Dra. Nela García Medina. Op. Cit.
  12. 12. 12una sesión terapéutica. Se orienta por tanto al estudio de losprocesos del cliente, las actuaciones del terapeuta y lasinteracciones entre ambos que producen cambio, un cambio quepuede reflejarse en mayor o menor medida en el resultado final de laterapia. b) Formulación del Problema: La realidad nos muestra que un mismo problema psicológicopuede ser tratado, más o menos exitosamente, con diferentes alternativasde tratamiento, y que la elección de la alternativa va a depender más de lahistoria de aprendizaje del terapeuta que la aplica, que de lo queestablecen los estudios científicos al respecto. Es fundamental que seestablezcan criterios de eficacia para seleccionar los tratamientospsicológicos que dan resultados positivos. En la problemática adictiva, específicamente, los abordajes han idomodificándose a lo largo de la historia, desde los métodos confrontativos,hasta los enfoques motivacionales y estratégicos. Y, si bien, haynumerosas investigaciones al respecto, no se ha logrado definirespecíficamente el aporte de la psicoterapia en el tratamiento conpersonas adictas. Al investigar en psicoterapia, es necesario preguntarse:¿Qué acciones del paciente en la sesión, implican un problema sobre elque hay que intervenir?¿Qué intervenciones del terapeuta serán las más adecuadas parapromover un proceso de cambio, en un momento específico del procesopsicoterapéutico?¿De qué manera podemos saber si el paciente percibe la posibilidad deun cambio? ¿Cuáles son los signos en los que se pondrá de manifiestoese proceso de cambio?
  13. 13. 13 Es preciso sistematizar los aspectos de la interacción terapeuta –paciente, para poder comprender qué de lo que allí sucede es lo queposibilita el logro de los objetivos; además de saber en qué situaciones esmás pertinente utilizar una determinada intervención, y registrar losmomentos específicos del proceso terapéutico en los que esasintervenciones, en esas situaciones, tienen mayor posibilidad de favorecerel cambio de la conducta problema. En la actualidad, para estudiar el proceso psicoterapéutico, setiende a aislar pequeños segmentos de dicho proceso en los que semanifiesta cambio en el cliente (Greenberg, 1986; Greenberg y Pinsoff,1986; Rice y Greenberg, 1984)3 Greenberg y Pinsoff (1986)4 consideran que al centrar lainvestigación sobre el proceso de cambio se abre un puente entre lainvestigación terapéutica y la práctica de la psicoterapia, ya que sin dudaun mayor conocimiento de cómo se desarrolla el cambio permite a losclínicos aplicados facilitarlos de forma más efectiva. La tendencia contemporánea en la investigación del procesopsicoterapéutico es la de partir de segmentos significativos del mismo,centrándose en el análisis intensivo de unidades pequeñas pero consignificación clínica. El objetivo último es captar los procesos de cambiomomento a momento. En la actualidad, se considera que el nivel de categorizaciónepisódico es la unidad de mayor significación clínica (Rice y Greenberg,1984; Horowitz, 1979; Luborsky et al., 1988) 5 . Este nivel permite describirinteracciones estratégicas particulares en las que cliente y terapeuta3 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa 2005 “Aproximaciones a la psicoterapia” Barcelona.Ediciones Paidós Ibérica S. A. (Pág. 340)4 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 339)5 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)
  14. 14. 14están comprometidos en la resolución de un tipo particular deproblemática del cliente. El estudio de acontecimientos de cambioconstituye un ejemplo específico de una metodología de análisis centradaen el nivel episódico. El estudio de los acontecimientos de cambio es un enfoquedesarrollado por Rice y Greenberg (1984) 6, por medio del cual sepretende conocer qué intervenciones producen qué tipo de impacto enqué momentos particulares del cliente en terapia. El propósito último deeste tipo de metodología es contribuir a la explicación de los mecanismosdel cambio en psicoterapia con un nivel de especificidad nunca antesalcanzado en la investigación psicoterapéutica. Siguiendo a Greenberg(1986)7 , un acontecimiento de cambio es un episodio que consta decuatro componentes: - Una señal del paciente que “es una afirmación o un grupo de afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible de intervención”. - La operación del terapeuta que se refiere a la intervención realizada por él para facilitar la resolución del problema. - La actuación del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a la intervención terapéutica. - Un resultado intrasesión, que va a variar en función de la teoría, puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto, el abandono de una idea irracional, etc.En resumen, el estudio de los acontecimientos de cambio ha demostradoser una vía útil para establecer relaciones causales entre procesos6 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)7 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)
  15. 15. 15psicoterapéuticos específicos que conducen a cambios terapéuticosespecíficos8. La presente investigación pretende ser una contribución paracomprender el aporte de la psicoterapia, en el tratamiento de ladrogadependencia. La misma se realizó con pacientes del ProgramaAmbulatorio de “Cable a Tierra” 9, focalizándose en el proceso depsicoterapia individual.8 Feixas, Guillem - Miró M. Teresa Op. Cit. (Pág. 346, 347)9 Ver en Anexos información detallada sobre la institución y sus programas de tratamiento
  16. 16. 16 MARCO TEÓRICO PRIMERA PARTE: DROGADEPENDENCIA, UNA PROBLEMÁTICA COMPLEJA Aspectos Socio históricos y Culturales El uso de sustancias psicoactivas se remonta al comienzo mismode la humanidad; casi en la totalidad de los más antiguos grupos y tribusde cazadores y recolectores, y en diferentes lugares del planeta, loscientíficos han descubierto el uso de algún tipo de sustancia psicoactivaacompañando cultos mágico religiosos y actividades médico-terapéuticas.Es decir, el consumo de sustancias psicoactivas estaba íntimamenteligado a factores culturales, incluido y a la vez condicionado por lasrespectivas cosmovisiones10. Con la adquisición de conocimientos sobre técnicas agrícolas, elser humano comienza a desarrollar mejoras en muchas de las especiesvegetales silvestres, incluidas las especies que contienen principiospsicoactivos. Se han encontrado plantaciones de marihuana en Chinafechables hacia el año 4000 a.C. y se conocen infinidad de bebidasalcohólicas en la antigüedad remota debidas a la fermentación de muydiversos vegetales. No obstante lo extendido del uso de sustanciaspsicoactivas, no se han encontrado rastros de que su consumorepresentara un problema para aquellas sociedades (Escohotado, A.;1995)11.10 Grigoravicius, Marcelo. 2006. “Una perspectiva histórico social para la comprensión delproblema drogas” Argentina.Disponible en:http://www.bvs-psi.org.br/bvsulapsi/argentina/tomo2.pdf (2008, 22 de marzo)11 Ibíd.
  17. 17. 17 En la Antigüedad la noción de droga se expresaba mediante eltérmino griego phármakon, que a la vez indica la idea de remedio yveneno; ningún fármaco era considerado inocuo ni altamente peligroso ensí mismo, sino que la frontera entre el remedio y el veneno estaba dadapor el uso que las personas hacían de las sustancias. Hubiera resultadoinadmisible en esa época pensar en drogas "buenas" o "malas" para elser humano, ya que el concepto se encontraba despojado de valoresmorales12. En los últimos años, a través del comercio, las sociedades fueronexpuestas a sustancias previamente desconocidas para ellas. Al servulnerables, en esas sociedades se han adoptado formas de uso dedrogas que parecen inicialmente seguras y deseables, pero que luego noocurría así. Los cambios socioculturales pueden haber jugado un importantepapel. La supresión económica, política y militar de las culturas débilespor las fuertes puede haber producido la vulnerabilidad a las extendidassustancias de abuso a través de la desintegración de esas culturaspequeñas o débiles (Westermeyer, 1996)13. Para muchas culturas consumir drogas es un imperativo cultural(Westermeyer, 1996). El caso del alcohol en nuestro medio es quizás elejemplo más claro. Junto a las celebraciones religiosas (vino en la misa),están las ceremonias de paso, como el nacimiento, bautismo, matrimoniou otras, donde el vino es un elemento de la ceremonia o de la fiestaposterior. Junto a ello está la intensificación de las relaciones sociales através del alcohol, al beber con frecuencia en lugares públicos y lautilización del alcohol en los acuerdos económicos y políticos, a través decelebraciones como el típico vino, brindar con champán, etc.12 Ibíd.13 Cito en: Becoña Iglesias, Elisardo (2002) “Bases científicas de la prevención de lasdrogodependencias”. Madrid. Ed. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (Pág. 305)
  18. 18. 18 Por todo ello, sin un buen conocimiento socio-cultural y de lassustancias habituales en esa cultura o grupo social, junto a su evoluciónhistórica, medidas que se han tomado a lo largo de la misma, éxito ofracaso que han obtenido, relación entre creencias y valores culturales yconsumo de drogas, nos veremos abocados al fracaso, no sólo delconocimiento, sino de poder implantar medidas adecuadas siempre con elobjetivo de mejorar la salud de las personas Un nuevo fenómeno actual es el del ocio, tiempo libre y diversión. Yunido al mismo es frecuente su asociación con el consumo de drogas.Este fenómeno que nos puede parecer cotidiano y normal en estostiempos no siempre ha sido así Hoy la diversión cada vez está más asociada al consumo dedrogas, sea éste puntual, esporádico o frecuente, aunque un gran númerode personas se divierten sin consumirlas y es posible desarrollar unadecuado control y autocontrol en la situación de diversión, en la vidarecreativa y en otros contextos de la vida. Lo cierto es que la difusión delas drogas dentro de la diversión ha sido importante y con frecuencia seasocia una con la otra, aunque no puede establecerse un total paralelismo14 . Aspectos Individuales, Familiares y Comunitarios Considerando a la sociedad como el sistema en el que surge ladrogadependencia, es posible pensar que: el adicto está inmerso en unasociedad que pregona masivamente, el consumo como parte importante ydeterminante del diario vivir. Así, el adicto, en su intento de buscar unespacio propio y autónomo, cae, paradójicamente, en una mayordependencia. Pero esto no termina ahí. En último término, al identificar ladrogadependencia como una enfermedad, focalizando sólo el aspectoindividual, se establece entre la sociedad y el adicto, una modalidad14 Ibídem. (Pág. 305-308)
  19. 19. 19relacional en la que se posiciona al sujeto en un rol también dependiente.La identificación con el enfermo (la mayoría de las veces consideradoincurable) alimentada por estereotipos, tiende a confirmar al propio adictoen un rol pasivo, haciendo difícil la superación de su estado. A partir deallí, ya es relativamente sencillo entrar en un proceso deinstitucionalización en el circuito terapéutico, y, en muchos casos, quedafijado para siempre en el rol de adicto o de ex – adicto 15. Para definir la drogadependencia, se deben establecer, unamultiplicidad de variables para comprender su complejidad. Si bien parasu comprensión, necesariamente hay que focalizar sobre algunosaspectos, no se debe caer en el error de hacer una lectura de factoreshegemónica, de un problema multifactorial. Por ello, para comprender la temática en su profundidad, esnecesario hablar de los Factores de Riesgo, como aquellas situaciones oaspectos de la persona, la familia y la comunidad, que aumentan lasprobabilidades de la conducta adictiva; y los Factores Protectores comoaquellas instancias de la persona, la familia y la comunidad quepromueven hábitos de vida saludables. Es en el seno de la familia donde la persona se socializa, aprendey adquiere tanto creencias, como actitudes, normas socialesinteriorizadas, valores, intenciones y hace a partir de ellas unas u otrasconductas. El aprendizaje, la observación, las consecuencias de lasacciones, etc., van poco a poco moldeando el modo de ser del niño yposteriormente del adolescente. Después de la familia van a ser la escuela y los compañeros yamigos los que continúen dicho proceso de socialización. Es en el periodoadolescente cuando esto suele ocurrir. Todo ello llevará a que la personapruebe o no pruebe las drogas y las continúe o no consumiendo si las ha15 Agrelo, Andrea (1992) “Análisis de las pautas interaccionales que mantienen elsíntoma adictivo” Tesis de Licenciatura. Universidad del Aconcagua. Mendoza.Argentina.
  20. 20. 20probado. En este proceso se va a encontrar con una serie de factores deriesgo y protección, unos de su ambiente y medio social, otros de sufamilia, otros de sus compañeros y amigos y de su sistema escolar y,finalmente, otros que le van a ser propios. No olvidemos que hay unamutua interrelación entre unos y otros, que a su vez se han modulado porla historia y por el aprendizaje. Relacionado con la existencia de factores de riesgo y protecciónpara el consumo de drogas, sabemos que el consumo de drogas no sueleir solo. Va unido a otras conductas problema, especialmente a lasconductas desviadas, antisociales o consideradas problemáticassocialmente. Detectar los adolescentes vulnerables a este tipo deproblemas es de gran relevancia tanto para ellos como para el resto de lasociedad. Esto también nos debe dejar claro que la mejora en el bienestarsocial (ej., reducción de la tasa de paro, aumento de las oportunidades,buenas escuelas para todos, etc.), biológico (facilidad de acceso a lasanidad, posibilidad de hacer chequeos periódicos, etc.) y psicológico(crianza adecuada con una buena interacción con la familia y un buennivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar susopiniones; preservar la salud mental, etc.) de las personas, puede ser unade las mejores formas de hacer prevención para el consumo de drogas.La permisividad hacia las drogas existente en nuestro medio, empezandopor las drogas legales, junto a las ilegales, en forma de consumo, tráfico,intereses económicos, personas implicadas, redes creadas a través de lasmismas, etc., junto a su accesibilidad y disponibilidad, hacen que sea degran relevancia entrenar a las personas a resistir la presión que se van aencontrar en su vida cotidiana para que consuman. Cuanto más y mejor conozcamos los factores de riesgo yprotección, como los otros posibles riesgos asociados al consumo dedrogas o a otras conductas problema, no sólo conoceremos mejor lascausas por las que las personas consumen drogas o no las consumen,
  21. 21. 21sino que podremos desarrollar cada vez programas preventivos másadecuados y más eficaces16.16 Ibídem. (Pág. 249-252)
  22. 22. 22 Realidad de la Problemática en América del Sur y en la República Argentina.AMÉRICA DEL SURNovedades principales17: La región de América del Sur se ve afectada por el cultivo ilícito agran escala de arbusto de coca, adormidera y planta de cannabis, asícomo por la fabricación y producción y el tráfico de las drogas ilícitas aque ese cultivo da origen. Durante los cuatro últimos años, la superficietotal de cultivo ilícito de arbusto de coca se mantuvo estable en Américadel Sur. En 2006 disminuyó ligeramente con respecto al año anterior (a156.900 hectáreas). Las mayores superficies de cultivo ilícito de arbustode coca se registraron en Colombia (el 50% del cultivo mundial), el Perú(el 33%) y Bolivia (el 17%). La superficie total del cultivo ilícito de arbusto de coca erradicadoen los tres principales países productores de hoja de coca ascendió a231.313 hectáreas en 2006, lo que equivale a un aumento del 23% conrespecto a 2005. Únicamente en Colombia, la superficie total del cultivoerradicado en 2006 (213.555 hectáreas) prácticamente triplicó lasuperficie total de cultivo (78.000 hectáreas), lo que da una idea de laintensidad de las actividades de erradicación llevadas a cabo en ese país.También se asignó prioridad allí a la erradicación del cultivo ilícito deadormidera, cuya superficie total disminuyó a 1.023 hectáreas en 2006, loque equivale a un 48% menos que el año anterior y alrededor de 18 vecesmenos que hace 15 años.17 Publicación de las Naciones Unidas (2008). Informe de la Junta Internacional deFiscalización de Estupefacientes correspondiente a 2007. Nueva York.Disponible en:http://www.pnsd.msc.es/Categoria3/coopera/pdf/jife2007.pdf
  23. 23. 23 Los hechos alentadores que se siguieron registrando en la regiónen lo que respecta a la erradicación del cultivo ilícito de arbusto de cocase vieron neutralizados por el mejoramiento de las técnicas de cultivoempleadas por los agricultores, por la plantación de nuevas variedades dearbusto de coca y por la mayor eficiencia de los laboratorios clandestinosde procesamiento de la hoja de coca. En consecuencia, en América delSur la fabricación potencial de cocaína se mantuvo en unas 800 a 1.000toneladas anuales en el período comprendido entre 1997 y 2006. En2006, la fabricación potencial de cocaína de la región fue de 984toneladas, cifra cercana a la registrada en 2005. Si bien la fabricación ilícita de cocaína prácticamente se concentraen los tres países en que más se cultiva arbusto de coca, todos los paísesde América del Sur se ven afectados por el tráfico de esa droga. En losúltimos años, más de la mitad de las incautaciones mundiales de cocaínase efectuaron en América del Sur. El nexo que existe entre el tráfico de drogas, la delincuenciaorganizada relacionada con las drogas y la violencia causa estragos envarios países de América del Sur. Las drogas primarias que consumen las personas sometidas atratamiento por problemas de drogas en América del Sur son las del tipode la cocaína (prácticamente el 50%) y el cannabis (el 26%). La demandade tratamiento del abuso de estimulantes de tipo anfetamínico y deopiáceos es menor, ya que representa alrededor del 1% de las personasque se someten al tratamiento de la drogadependencia. Siguióaumentando el abuso de cocaína en todos los países que fueron objetode los estudios más recientes.Cultivo, producción, fabricación, tráfico y uso indebido18:18 Ibídem
  24. 24. 24Estupefacientes: Prácticamente en todos los países de América del Sur se producecannabis. El principal productor de la región es el Paraguay, al quesiguen, a notable distancia, Colombia y el Brasil. En el Brasil la planta decannabis se cultiva principalmente en campos que se asemejan aplantaciones. La prevalencia anual estimada del abuso de cannabis en lapoblación en general en América del Sur fue del 2,3%, porcentaje inferioral promedio mundial. Los resultados de un reciente estudio comparativosobre el uso indebido de drogas confirman que el cannabis es la drogailícita que más consumen los estudiantes secundarios en todos los paísesde América del Sur, salvo el Brasil, donde ocupan el primer lugar lassustancias inhalables. La prevalencia más elevada durante el año anteriora la encuesta se registró en Chile (12,7%) y, en segundo lugar, en elUruguay (8,5%). En esos dos países, más del 60% de los estudiantesconsumen cannabis únicamente. Las tasas más bajas de consumocorrespondieron a los estudiantes de Bolivia, el Paraguay y el Perú. En 2006 la superficie total de cultivo de arbusto de coca ascendióen América del Sur a 156.900 hectáreas, un 29% menos que el totalregistrado en 2000, que fue el nivel más alto de los 10 años anteriores. En2006 la producción ilícita potencial de cocaína fue de 984 toneladas, cifracercana a la registrada el año anterior. Según estimaciones recientes, en Colombia alrededor del 50% dela superficie total en que se erradicaron cultivos se ha vuelto a cultivar. Elmejoramiento de los métodos de cultivo y el uso más intenso de diversosproductos agroquímicos por parte de los agricultores a lo largo de losaños han contribuido a un considerable aumento del rendimiento de lahoja de coca. En algunas zonas se puede cosechar hasta ocho veces alaño. Un estudio reciente realizado en Colombia indica que los
  25. 25. 25cultivadores de hoja de coca transforman en pasta de coca o cocaínabase las tres cuartas partes de la producción total de hoja de coca. Según el Gobierno del Perú, aproximadamente el 90% de la hojade coca que se produce en el país se destina a los mercados ilícitos. Apartir de 1999, la superficie total de cultivo de arbusto de coca aumentóen el Perú de un mínimo de 38.700 hectáreas hasta alcanzar las 51.400hectáreas en 2006. Además, se determinó la existencia de una nuevazona de cultivo de arbusto de coca situada entre el Brasil, Colombia y elPerú, en la cuenca amazónica. A partir de los resultados de un estudio delrendimiento de la hoja de coca y de cocaína realizado en el Perú en 2006,se calculó que la producción potencial de cocaína ascendía a 280toneladas. La edad a la que se comienza a consumir drogas disminuyó enalgunos países de América del Sur, entre ellos la Argentina y el Brasil. Enla Argentina, el consumo de “paco” (pasta de coca), forma de cocaínasumamente adictiva, ha aumentado de manera considerable durante losdos últimos años. Suelen consumir esa sustancia los jóvenes, inclusoniños de ocho o nueve años de edad, de los barrios pobres de BuenosAires. A fin de corregir esa situación, las autoridades municipales de esaciudad tienen previsto establecer centros especializados para administrartratamiento a menores drogadependientes. En el Brasil ha aumentado eluso de crack, especialmente por parte de las personas de bajos ingresosde las zonas urbanas,Sustancias psicotrópicas: En Colombia aumentó ligeramente en 2006 el abuso de sedantes ytranquilizantes, las sustancias que más consume la población en general.Según un estudio realizado en 2006 en relación con los estudiantessecundarios de nueve países de América del Sur, la prevalencia en el año
  26. 26. 26anterior del consumo de tranquilizantes del tipo de la benzodiazepina,como el diazepam y el alprazolam, alcanzó los niveles más altos en elParaguay (7,1%), Bolivia (7,0%) y Colombia (6,4%). En el Brasil el consumo de estimulantes, principalmente comoanorexígenos, es uno de los más elevados del mundo. La información más reciente de que se dispone indica que laprevalencia anual del abuso de MDMA (éxtasis) en la población engeneral en América del Sur, estimada en 0,2%, es una de las más bajasdel mundo. El hecho de que en la región haya disminuido la incautaciónde estimulantes de tipo anfetamínico, en comparación con otras clases dedrogas, lo corrobora.REPÚBLICA ARGENTINA:DATOS PRINCIPALES19: A continuación, se intentará reflejar la realidad en la RepúblicaArgentina, a partir del último informe de la Secretaría de Programaciónpara la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico(SEDRONAR) de Agosto de 2007.Tasas de consumo por sustancias: • Las sustancias psicoactivas de mayor consumo en el país son las llamadas drogas legales. El 32.1% de la población de 12 a 65 años fumó en los 30 días anteriores a la encuesta, y el 50.4% tomó alguna bebida alcohólica. En ambos casos, los varones consumen más que las mujeres. Fuman y toman alcohol en mayor proporción quienes tienen entre 18 a 34 años.19 Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra elNarcotráfico.(SEDRONAR) 2007. “Estudio nacional en población de 12 a 65 años sobreel consumo de sustancias psicoactivas” Argentina, Informe de resultados Año 2006.Disponible en: http://www.sedronar.gov.ar/http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Población_General_2006.pdf. (2008, 24 DE MARZO)
  27. 27. 27 • La marihuana y la cocaína son las drogas ilícitas de mayor consumo. El 6.9% de la población de 12 a 65 años fumó marihuana en el último año y el 2.6% consumió cocaína. Los varones tienen tasas de consumo significativamente mayores que las mujeres en el consumo de marihuana, pero no en el consumo de cocaína. • El consumo de psicofármacos sin prescripción médica, específicamente de tranquilizantes, alcanza al 1.2% de la población de 12 a 65 años, sin diferencias importantes según sexo y ocurre con mayor frecuencia entre la población de 25 a 34 años. El 0.4% usó en el último año estimulantes sin prescripción, tanto varones como mujeres. • El consumo reciente o anual de pasta base y éxtasis tiene una tasa del 0.5%, sin diferencias importantes entre sexos. • El 0.1% de la población inhaló solventes u otra sustancia inhalable y este registro corresponde exclusivamente a varones jóvenes.Edad de inicio: • La edad de inicio en el consumo de alcohol y tabaco se ubica en los 16 y 17 años, respectivamente. La diferencia según sexo es significativa, marcando una edad de inicio inferior en los varones. A los 16 años se ubica el inicio en el consumo de solventes o inhalables, en cambio, en el consumo de psicofármacos, se diferencian según sean estimulantes o tranquilizantes. A una edad menor, alrededor de los 18 años se ubica el inicio en el uso de estimulantes (16 años en varones y 19 en mujeres), y en los 23 años promedio se ubica el inicio en el consumo de tranquilizantes sin prescripción médica (22 años en los varones y 24 años en las mujeres). • Observadas las drogas ilícitas, el inicio en el consumo de marihuana se ubica en los 18 años, seguido por pasta base y cocaína, que se acerca el promedio de inicio a los 19 años. En los
  28. 28. 28 20 años se ubica la edad de inicio promedio en el consumo de éxtasis. En todos los casos, no hay diferencias significativas entre varones y mujeres.Intensidad del consumo de tabaco: • Los fumadores actuales, el 32.1% de la población de 12 a 65 años que vive en localidades de 80 mil habitantes y más del país, fuman en promedio 27 días en un mes, es decir, que el consumo es prácticamente diario, tanto en varones como en mujeres. El 30% de la población fuma 20 cigarrillos por día, el 20% de las mujeres y el 30% de los varones. • La intensidad de consumo de tabaco por grupos de edad muestra que a medida que aumenta la edad, la población fuma durante más cantidad de días. A partir de los 25 años, el 90% de la población que fuma actualmente, lo hace todos los días. Del 16.7% de los adolescentes de 12 a 17 años que fuman, el 70% lo hace todos los días y un tres de cada diez, fuma 20 cigarrillos diarios.Patrón de uso e Intensidad del consumo de alcohol: • La bebida de mayor consumo en el país es la cerveza, el 72% de la población consumió cerveza en los últimos 30 días, seguida por el vino, con el 59.4% y por último las bebidas fuertes, con el 18.3%. Esta categoría contiene además del whisky, vodka, tequila y otras bebidas blancas o de alta graduación alcohólica, los tragos y mezclas entre éstas y gaseosas o jugos o cualquier bebida alcohólica que no corresponda a la categoría vino o cerveza. Tanto varones como mujeres tienen similares porcentajes de consumo por tipo de bebida consumida en el último mes. El consumo de bebidas por grupos de edad encuentra patrones distintos, mientras el consumo de cerveza decrece según aumenta la edad de la población, a la inversa se observa con el consumo de vino. Respecto del consumo de bebidas fuertes, el consumo también decrece a medida que aumenta la edad de la población, pero en
  29. 29. 29 porcentajes menores. Se estabiliza alrededor del 13% a partir de los 35 años. • El consumo de bebidas alcohólicas en el país ocurre en mayor medida durante los fines de semana, y más aún si se consume cerveza. El consumo en eventos sociales ocurre en el 20% de quienes toman cerveza y vino y casi en un 40% de quienes consumen bebidas fuertes. Y el consumo diario es mayor entre los que toman vino, un cuarto de ellos consume a diario, y en el 7.4% de los que toman bebidas fuertes y el 6.5% de los que toman cerveza. • El 12.8% de las personas que tomaron alcohol en el último mes, más de un millón de personas entre 12 a 65 años, tienen indicadores de consumo problemático, es decir, que tienen una modalidad de ingesta de alcohol que directa o indirectamente ha provocado consecuencias negativas para él o para terceros, ya sea en el ámbito laboral, familiar o social. Este porcentaje es mayor entre los varones que entre las mujeres, y alcanza a más del 18% entre los jóvenes.Intensidad y dependencia del consumo de marihuana: • La frecuencia de consumo global de marihuana indica que el consumo experimental es el menor, del 9.6%, un tercio presenta consumo ocasional de algunas veces durante el último año y un 35.5% tuvo consumo semanal, siendo diario el consumo en el 11.3% de los casos. • Los indicadores de dependencia indican que casi el 30% de los consumidores recientes de marihuana, unas 320 mil personas, se incluyen en la categoría de dependientes, sin diferencias significativas entre los sexos. Entre los adolescentes se encuentran las tasas más altas.Intensidad y dependencia del consumo de cocaína:
  30. 30. 30 • La intensidad del consumo medida a través de su frecuencia de uso, indica que de manera experimental lo hicieron el 14.9%, ocasional el 28.4%, con una frecuencia mensual, un cuarto y con frecuencia semanal un tercio. El uso diario corresponde la 2.3% de usuarios. • El consumo de cocaína provocó síntomas de dependencia en el 45.3% de los usuarios del último año y en mayor proporción entre los varones. Las tasas más altas de dependencia se observan en la población que tiene entre 18 a 34 años, de todas maneras, en todos los grupos supera al 40%.Intensidad y dependencia del consumo de pasta base-paco: • El uso fue experimental para el 6.4% de los consumidores de pasta base-paco, ocasional para un cuarto de esta población, mensual para el 22.9% y semanal para el 37.7%. El 12.7% de los usuarios tuvieron consumo diario de pasta base. • El consumo de pasta base muestra síntomas de dependencia en el 61.5% de quienes la consumieron en el último año, unas 50 mil personas, mayor en las mujeres que en los varones, 67.9% y 57.8% respectivamente.Factores de riesgo-protección asociados al consumo de drogas: • La mayor percepción de riesgo se manifiesta frente al consumo frecuente de cocaína y pasta base, 92% y 88.7% respectivamente. Alrededor del 85% de la población opina que es de alto riesgo el consumo frecuente de éxtasis y marihuana y el consumo esporádico de pasta base. La percepción de gran riesgo para el consumo frecuente de sustancias legales, como alcohol y tabaco, y el uso frecuente de psicofármacos sin prescripción médica y el uso ocasional de éxtasis, se ubica alrededor del 80%. El consumo ocasional de marihuana tiene la percepción de gran riesgo más baja, con el 62.8%.
  31. 31. 31 • El 45.2% de la población de 12 a 65 años considera que es fácil comprar o proveerse de marihuana, el 34.7% de cocaína y el 26.6% de pasta base o paco. En todos los casos, esta percepción de facilidad de acceso es mayor entre los varones y entre los jóvenes, especialmente entre los 18 y 34 años. • Los indicadores de vulnerabilidad social son preocupantes, el 41.6% de la población dijo tener amigos o familiares que se emborrachan y el 28.6% manifestó tener amigos o familiares que consumen drogas como marihuana, cocaína u otras. La tenencia de amigos o familiares que consumen drogas está asociada a una mayor tasa de consumo para todas las sustancias. A media que se incrementa el nivel de vulnerabilidad observado a partir de la cantidad de personas en el entono que consumen, se incrementa la tasa de consumo. Por ejemplo se pasa del 0.4% en el consumo de cocaína en los grupos donde no hay amigos o familiares que consumen, al 13.4% en el grupo que tienen entre dos o más amigos que consumen. Por otra parte, el consumo de solventes o inhalables y estimulantes sin prescripción médica sólo ocurre en los grupos que tienen algún familiar o amigo que consume. • Al 28.4% de la población le ofrecieron drogas. La oferta de marihuana alcanzó al 95.2% de este total, la oferta de cocaína al 56.3%, pasta base o paco, al 24.6% y éxtasis al 24%. La población ha recibido en los últimos 30 días más oferta de marihuana y cocaína que de pasta base y éxtasis. Y la oferta reciente o la ocurrida durante el último año, es del 41.6% de marihuana, 23.3% de cocaína, 12.7% de pasta base o paco y 11.3% de éxtasis.Asociación entre consumo de alcohol y tabaco y el consumo demarihuana y cocaína: • El consumo de alcohol y tabaco están fuertemente asociados al consumo de marihuana y cocaína y esta asociación es más fuerte en las mujeres que en los varones. El porcentaje de personas que
  32. 32. 32 consumió marihuana entre la población que tomó alguna bebida alcohólica en el último año, es de 7.8 veces mayor que en el grupo que no consumió alcohol. • Entre los consumidores de alcohol y tabaco, el consumo de cocaína es 6 y 7 veces mayor que entre los no consumidores. SEGUNDA PARTE: PSICOTERAPIA El problema de la definición en psicoterapia ¿Qué es psicoterapia? “Al principio, la psicoterapia se orientaba principalmente hacia elpasado, investigando la infancia del cliente en busca de las raíces de lossíntomas actuales. Más adelante, el mayor interés en el presente que seprodujo durante los años sesenta impulsó la aparición de la terapiaconductista, la psicología del ego, la terapia gestalt, la terapia familiar, etc.La terapia orientada hacia el pasado fue arrinconada por estos métodostan nuevos y desenvueltos por ser demasiado especulativa y constituiruna pérdida de tiempo. Los nuevos métodos se preocupaban por lageneración o el mantenimiento de los síntomas en el presente, trabajandocon datos que pudieran confirmar el presente. Lo que planteo es que lapsicoterapia ha empezado a centrarse en el futuro y que, en lugar deinteresarse por la aparición de los problemas o su mantenimiento, centrasus esfuerzos en su resolución”20 Dice Feixas:21 Hace ya más de treinta años, el prestigioso psicólogoclínico P. Meehl (1960)22 describía la psicoterapia como “el arte de aplicaruna ciencia que todavía no existe”. Esta paradójica definición de Meehlservía para poner de manifiesto un estado de cosas tanto como una20 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar posibilidades” Argentina. Paidós. (Pág. 92)21 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 “Aproximaciones a la Psicoterapia” Barcelona.Ediciones Paidós Ibérica, S. A. (Pág. 13)22 Mencionado en Op.Cit
  33. 33. 33aspiración legítima. Desde entonces, el área de los tratamientospsicológicos se ha desarrollado considerablemente, sin que ello hayarequerido un consenso manifiesto en torno a una definición explícita delárea. La cuestión reside en que existe una pluralidad de enfoquespsicoterapéuticos y, en consonancia con ello, se da también una ampliagama de definiciones de psicoterapia. Muchas de estas definiciones estánvinculadas a la conceptualización que hace del proceso y los objetivosterapéuticos un modelo determinado. Así, unas se basan en la resoluciónde la dinámica inconsciente, otras en el cambio de conductasobservables, etc. 23 Las siguientes definiciones de psicoterapia, fueron seleccionadaspor Guillem Feixas24 ha partir de un rastreo propuesto por el autor. Lasmismas han sido transcritas textualmente (incluso los nombres de cadafuente de información, han sido consignados tal como lo hace el autor),considerando que es una selección representativa de lo que en elpresente trabajo se pretende comprender. Una selección de definiciones generales de psicoterapia Psicoterapia es el uso de cualquier técnica en el tratamiento de trastornosmentales o inadaptaciones… (Sic) El término no implica la gravedad deldesorden, la duración o intensidad del tratamiento o la orientación teórica delterapeuta. Pero el término se reserva para el tratamiento llevado a cabo por unprofesional: psicólogo clínico, psiquiatra o trabajador social psiquiátrico(Diccionario de términos psicológicos y psicoanalíticos de English y English,1958)25 Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar elsentido de bienestar de una persona, la definición de psicoterapia debe ser,necesariamente, algo arbitraria. Consideraremos como psicoterapia sóloaquellos tipos de influencia caracterizados por:23 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14)24 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14 a 16))25 Ibid
  34. 34. 34 1- Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada,cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social opor una parte importante de él. 2- Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura. 3- Una serie de contactos circunscritos, más o menosestructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cualesel que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertoscambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todoslos implicados creen que estos cambios le ayudarán. Aunque pueden utilizarseaccesorios físicos y químicos, la influencia curativa se ejerce principalmente pormedio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo– si existe – participan conjuntamente (Frank, 1961)26. Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas denaturaleza emocional, en el que una persona entrenada establecedeliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto de 1)suprimir, modificar o paliar, los síntomas existentes; 2) intervenir en las pautasdistorsionadas de la conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollo positivosde la personalidad (Wolberg, 1977)27. La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover elcambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultadoproblemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado(Strupp, 1978)28. Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidadcon medios psicológicos (Diccionario Enciclopédico de Psicología de Harré yLamb, 1983)29. La psicoterapia es un método científicamente fundamentado detratamiento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado adetectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas con el fin deayudar al o los pacientes a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y26 Ibid27 Ibid28 Ibid29 Ibid
  35. 35. 35mejorar su relación con la realidad (Diccionario de Psiquiatría, Battegay et al.,1984)30. La psicoterapia es una relación especial culturalmente relativa entre unprofesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionandodesde una plataforma teórica que incluye supuestos básicos sobre la naturalezahumana y el proceso de desarrollo psicológico, el psicoterapeuta trabaja con elcliente para crear una alianza segura, estable y cariñosa en la cual y desde lacual el cliente puede explorar – a menudo por medio de rituales estandarizados– formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a sí mismo, al mundoy sus relaciones dinámicas (Mahoney, 1991)31. …se entenderá por psicoterapia todo tratamiento de naturalezapsicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimientohumano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamientola adaptación al entorno, la salud física, y psíquica, la integridad de la identidadpsicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como lapareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad delas personas, desde los niños y niñas más pequeños hasta las personas de edadmás avanzada. El término psicoterapia no presupone una orientación o dominiocientífico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominiocientífico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiaresorientaciones teóricas, prácticas y aplicadas (FEAP-Federación Española deAsociaciones de Psicoterapeutas, 1992)32. En general, todas las definiciones incluyen la relación del terapeutay paciente, como un elemento fundamental del proceso de psicoterapia. Principales Modelos vigentes en Psicoterapia El desarrollo histórico de la psicoterapia se puede narrarcomo una sucesión de enfoques teóricos que comportan visiones distintasde los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicológicamente30 Ibid31 Ibid32 Ibid
  36. 36. 36(Feixas y Miró, 1993)33. Si atendemos al contenido de la mayoría de estosenfoques podríamos llegar a creer que cada uno es único, marcadamentediferenciado de los demás y supuestamente mejor. De hecho, cada unoha desarrollado una terminología propia, de forma que el diálogo entreellos resulta confuso. El problema va incluso más allá de la cuestiónterminológica, dado que también las diferencias epistemológicas y devisión del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicaciónentre escuelas34. Un modelo teórico no sólo proporciona una visióndeterminada de los problemas humanos y de cómo intervenirpsicoterapéuticamente en su resolución, sino también un lenguaje y unaestructura científico-social de apoyo (congresos, revistas, sociedades,etc.) que ejercen un importante rol afiliativo en el desarrollo profesional delpsicoterapeuta. El hecho de contar en la actualidad con más de cuatrocientasformas de tratamiento da una idea de la gran capacidad generativa de lapsicoterapia, como área de conocimiento, para crear construccionesdiferenciadas, pero también de la incapacidad para integrarlas que haderivado en el actual panorama de fragmentación 35. Debido a la multiplicidad de enfoques existentes, en el presentetrabajo, se pretende describir aquellos modelos teóricos más relevantes,entendiendo como relevantes a aquellos que, a su vez, sonepistemológicamente abarcativos de otros modelos (o sub-modelos). Seintentará hacer una aproximación desde los marcos epistémicos quedenotan diferencias significativas en la propuesta psicoterapéutica. Losmismos son: - Enfoque psicoanalítico (Ver Anexo) - Enfoque sistémico33 Cito en: Héctor Fernández Álvarez – Roberto Opazo (2004) “La integración en psicoterapia”Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica S.A. (Pág. 33)34 Héctor Fernández Álvarez – Roberto Opazo (2004) Op. Cit.35 Op. Cit. (Pág. 34 - 36)
  37. 37. 37 - Enfoque cognitivo - conductual - Enfoque existencial – humanístico El Paradigma de las de Psicoterapias breves, que incluye variosmodelos teóricos, será explicado en detalle, en el siguiente apartado, porser ese el enfoque utilizado en el presente trabajo de investigación. El enfoque Sistémico Históricamente, el proceso evolutivo del modelo sistémico, estáligado al desarrollo de la Terapia familiar. El concepto fundamental deeste enfoque, es el de sistema, como un conjunto de elementosinterdependientes, donde el todo es más que la suma de sus partes. Enconsecuencia, para entender el comportamiento de un sistema esnecesario tener en cuenta no sólo sus elementos y propiedades, sinotambién las interacciones entre ellos y las propiedades que resultan de latotalidad. Si bien, dentro del enfoque teórico sistémico, han surgido a su vez,diferentes modelos, hay proposiciones que todos tienen en común, asaber:1) La conducta de todo individuo es función de la conducta de otros individuos con los que mantiene relaciones. Por ende, si el comportamiento de alguno de ellos se altera, también cambiará el del primero (siempre dentro de los márgenes de su potencial personal)2) Los individuos que mantienen relaciones más o menos estables pueden ser vistos como miembros de un sistema.3) Los miembros de un sistema significan sus conductas.4) Las conductas de un sistema se organizan en torno a dos ejes: interdependencia y jerarquía.
  38. 38. 385) Todo sistema puede ser visto desde la óptica del interjuego de dos tendencias opuestas; a favor del cambio y a favor de la estabilidad 36 . En función de las diferencias presentadas en varios parámetros,surgen, entre otros, tres Modelos cuya modalidad terapéutica, les soncaracterísticas: El Modelo de Palo alto, el Modelo Estructural y el Modelode Milán. El Modelo de Palo Alto se origina con las investigaciones delantropólogo Gregory Bateson y su equipo, quienes estudiaron lospatrones de comunicación en la esquizofrenia (entre 1952 y 1962) ,iniciando una mirada que posibilitó el paso del síntoma individual, alsistema, eludiendo el origen intrapsíquico o biológico de los síntomas. ElM.R.I. (Mental Research Institute) de Palo Alto fue creado por Jackson,uniéndose al poco tiempo, P. Watzlawick, J. Weakland y Sluzki. En estemodelo, el foco son los procesos, esto es, las secuencias repetitivas deconducta en las que el comportamiento problema está inscripto. Se tratade identificar el ciclo autoperpetuante del síntoma, intentando modificarlas secuencias de la conducta problema 37. Desde este modelo, sepresentaron “los Axiomas de la comunicación humana”, que son: - “Es imposible no comunicar” Se plantea que toda conducta es comunicación. - “En toda comunicación se distinguen dos niveles: el digital (de contenido) y el analógico (de relación) Los aspectos relacionales califican o rotulan la información expresada en el contenido del lenguaje. - La incongruencia entre los dos niveles, dan lugar a mensajes paradójicos. La coherencia entre los dos niveles, indican una comunicación funcional; y la contradicción entre dichos niveles,36 Ruth Casablanca – Hugo Hirsch (1992) “Cómo equivocarse menos en terapia” Argentina.Centro de publicaciones Universidad Nacional Del Litoral. Gabas Editorial y Asociados. (Pág.25)37 Ruth Casablanca – Hugo Hirsch (1992) Op. Cit. (Pág. 26)
  39. 39. 39 sumado a la imposibilidad de metacomunicación, aluden a una comunicación patológica. - La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que introduce el participante. Con puntuar, se refiere al modo en que las personas organizan las interacciones en secuencias ordenadas con principio y final. Cuando los interactuantes, no concuerdan en las formas de puntuación, surgen numerosos conflictos relacionales. El Modelo estructural, representado por Salvador Minuchin, sefocaliza en cómo los procesos se organizan en relación a lainterdependencia y la jerarquía. Lo que se intenta modificar, es laorganización del sistema, modificando la relación entre los subsistemas. El Modelo de Milán, surge a partir del aporte de Marta Selvini-Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giuliana Prata. El mismo,pone énfasis en los significados que el sistema atribuye al problema y asus construcciones explicativas sobre el mismo. Entendiendo que si semodifican las creencias respecto a un tema dado, se modificarán tambiénsus pautas interaccionales. El Enfoque cognitivo – conductual La terapia o modificación de conducta surge a finales de los añoscincuenta como una alternativa a los modelos existentes, sobretodo elpsicoanalítico. Parte de la idea de que la mayor parte de la conducta esaprendida, por lo que los principios de las teorías del aprendizaje, puedenutilizarse en la práctica clínica. Los terapeutas de la conducta centran eltratamiento en el cambio de la conducta observable, y no buscansupuestos conflictos subyacentes a ella. Se considera a Kelly (1955)38 el primer teórico que presenta unateoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que sepuede considerar cognitivo.38 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 211)
  40. 40. 40 Albert Ellis y Aaron Beck 39 fueron destacados fundadores, y aúnpueden considerarse los principales representantes de las terapiascognitivas. Se puede señalar a Bandura (1969) 40 como el iniciador de latendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportaciónpropicia: - la aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los conductistas clásicos, y - la postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico. Fue en los años setenta que las terapias cognitivas tuvieron un auge importante al confluir el trabajo de Beck, Ellis y Kelly, con el enfoque cognitivo-conductual. El rasgo común a todos los modelos cognitivos, reside en la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico. El término cognición se utiliza aquí en un sentido amplio que incluye ideas, constructos personales, imágenes, creencias, expectativas, atribuciones, etc. Un aspecto a destacar de las líneas cognitivo conductuales, es el alto nivel de sistematización, por lo que contribuyen en gran medida a la investigación en psicoterapia.39 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 212)40 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Locus cit.
  41. 41. 41 El Enfoque existencial – humanístico Más que de una escuela en sí misma, se trata de un movimientoque incluye varios modelos teóricos que promovieron los valores del serhumano. Siguiendo el rastreo de Feixas y Miró41 , un consenso formal de losprincipios básicos de los modelos humanístico-existenciales, se presentancomo una concepción psicológica del ser humano centrada en torno acuatro aspectos: 1- Autonomía en interdependencia social: se sostiene que sólo un individuo que es autónomo puede ser responsable frente a la comunidad. 2- Autorrealización: Es una respuesta inherente al organismo que lo impulsa hacia el crecimiento y la diferenciación. 3- Búsqueda de sentido: el hombre no sólo se mueve por motivaciones materiales, sino también por principios axiológicos que suponen el intento de trascender la propia existencia. 4- Concepción global del ser humano: el ser humano se considera como una Gestalt, un conjunto integral en el que sentimiento, pensamiento y acción forman un todo orgánico. Desde el punto de vista psicoterapéutico, quizás el rasgo únicomás relevante de los modelos fenomenológico-existenciales es el énfasisotorgado a la vivencia inmediata como fenómeno primario. Ello implicaque tanto las explicaciones teóricas como la conducta manifiesta seconsideran subordinadas a la vivencia misma y a su significado para lapersona. También resulta característico de estos modelos el énfasis enlos aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta humana. Alguna de las escuelas que representan este movimiento, y seremiten a métodos y técnicas particulares, aunque mantienen lascoincidencias mencionadas anteriormente, son:41 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 147-148)
  42. 42. 42 - Análisis existencial: (L. Binswanger 1881-1966) La noción central de este enfoque es la de proyecto existencial. El propósito de la psicoterapia es analizar ese proyecto y posibilitar una reconstrucción alternativa de su experiencia. - El enfoque centrado en la persona: (C. Rogers 1902-1987) El cliente adquiere el mayor protagonismo en el proceso, confiando en la capacidad del cliente para dirigir su propia vida. El fin de la psicoterapia es facilitar la emergencia de una imagen de sí mismo que sea congruente con la experiencia personal. - El enfoque gestáltico: (Fritz Perls 1893-1970) Parten del supuesto de que la persona es una totalidad, y tiende naturalmente a completar su existencia. Una persona insatisfecha continúa elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aquí y ahora. Una de las finalidades del proceso terapéutico, es promover el darse cuenta de las emociones y del sentir del momento, el continuo experienciar el “aquí y ahora” - Logoterapia: (V. Frankl 1905-1997) A partir de sus propias vivencias y sufrimientos en los campos de concentración por la persecución nazi, Frankl le otorga una importancia radical a la pérdida de sentido en la vida, o vació existencial. La tarea del terapeuta, por medio de una amplia gama de técnicas, es la de ayudar al paciente a encontrar significado en su vida; ya que, según el autor, se pueden extraer significados hasta del sufrimiento. - El psicodrama de Moreno (J. Moreno 1889-1974) La noción clave sobre la que gira la noción del psicodrama es la noción de catarsis: Toda verdadera repetición nos libera del episodio original” (Moreno, 1923) citado en Kriz, 1985)42. Tal repetición debe ser verdadera,42 Cito en: Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 154)
  43. 43. 43 vivida por el protagonista en toda su intensidad. Lo que incluye una dramatización donde se recrea la situación en un escenario, con el terapeuta como director, y los miembros del grupo pueden representar papeles que otras personas representaron en la vida del protagonista. - La bioenergética: (Wilhem Reich) Se postula que el cuerpo tiene su propia dinámica, que expresa el ser del individuo a través de sus gestos, movimientos, posturas, etc. Se afirma que las represiones y conflictos infantiles se registran en el cuerpo. Se analiza pues, el cuerpo, sus bloqueos y rigideces, como modo de entender el estado de la persona en lo referente a conflictos y tensiones.Psicoterapia Breve: La Terapia Estratégica Al igual que los Modelos descriptos, el marco epistemológico enel que se basan las Terapias breves (Constructivismo), circunscriben, a suvez, diversos enfoques que, si bien comparten supuestos básicos, sediferencian a partir de métodos y técnicas que les son característicos. Desde el constructivismo, podemos decir que la realidad con lacual nos relacionamos, es construida por cada uno, desde el momento enque es nombrada y significada. Es decir:  Construimos la realidad a través de esquemas biológicos, culturales, sociales, psicológicos, de género, etc.  Conocer, es dar significado a los acontecimientos. Entonces, no serían los acontecimientos los que determinan nuestros constructos, sino el significado que les hemos atribuido.  El ser humano construye a lo largo de su historia, una gran cantidad de teorías informales a través de las cuales interpreta, organiza y anticipa un amplio nivel de experiencia.
  44. 44. 44  El constructo personal, sería el equivalente a la matriz de aprendizaje y al ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operativo) que plantea Pichon Riviere. Siguiendo a Cloé Madanes43, El terapeuta asume laresponsabilidad de lo que acontezca dentro del consultorio y traza unaestrategia para cada caso. Se responsabiliza por el cambio y respeta alcliente, absteniéndose de etiquetarlo con un diagnóstico. La terapia secentra en la comunicación metafórica. Las metáforas cumplen variasfunciones: Comunicar, Desplazar y Fomentar las relaciones íntimas y elapego entre las personas. Puede considerarse al psiquiatra Milton Erickson, como elmaestro del enfoque estratégico en terapia. Sus principios básicos son 44: I- Mapas internos: las personas operan desde sus mapas internos y experiencias sensoriales. El primer paso en terapia, es indagar el mapa del sujeto. Esto implica que el terapeuta necesitará adecuar sus intervenciones para expandir o alterar compatiblemente el mapa del cliente. II- La mejor elección: esto significa que, dado el marco de referencia particular y la historia de aprendizaje, incluso una conducta problema es la mejor elección que la persona ha aprendido a hacer en una circunstancia particular. III- La terapia no es el paciente: Se refiere a que la teoría del terapeuta respecto a un paciente, y la teoría de aquel respecto a sí mismo, pueden necesitar revisarse. IV- Respete todos los mensajes: Una actitud de empatía y respeto al pacientes esencial para lograr cambios exitosos en terapia.43 Cloé Madanes (2004) “Estrategias y metáforas de Terapia breve” EN: Zeig, Gilligan y ots.“Terapia breve” Buenos Aires, Amorrortu, (Pág. 44)44 PS. Pacheco Mario (2000). Apuntes de la Sistematización realizada para el “Curso de HipnosisClínica” Nivel intermedio. Facultad de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de San Luis.
  45. 45. 45 V- Enseñe a escoger: implica expandir el mapa o el marco de referencia limitado del paciente, para incluir conductas, pensamientos y sentimientos que previamente pueden no haber estado disponibles, al menos en ese contexto particular. VI- Los recursos se encuentran dentro de la persona: El trabajo del terapeuta es ayudar al cliente a maximizar esos recursos para lograr los cambios deseados. Simultáneamente se minimiza el rol del terapeuta al grado que ayuda al paciente a asociar sus propios recursos en aquellas oportunidades en que será beneficioso hacerlo. VII- Acoja el modelo de mundo del paciente: Apunta a la construcción del rapport con el paciente, desde las posturas físicas, construyendo metáforas o acompañando a la sintaxis y las palabras del cliente. VIII- Flexibilidad: El terapeuta flexible será capaz de acoger a los clientes en sus modelos de mundo singulares, obteniendo rapport más rápidamente con una amplia variedad de pacientes. Esta flexibilidad estimulará al paciente a asumir o tolerar riesgos o cambios, mientras se generan conductas nuevas o creativas. IX- Reducción a los elementos componentes: Si un trabajo es complejo, fragméntelo. Las metas terapéuticas se hacen manejables si se realizan de un paso a la vez. Las metas necesitan fragmentarse en pasos alcanzables, a la propia velocidad del paciente, de modo que esa cadena de pequeñas metas lleve al logro total deseado. De acuerdo al foco de la intervención, se plantean intervencionescentradas en la resolución del problema (M.R.I.), o a la solución (TerapiaOrientada a la Solución). En esta última, se piensa más en término desoluciones que de problemas, se trata de poner el acento en lo que sí sepuede hacer.
  46. 46. 46TERCERA PARTE: PSICOTERAPIA DE LAS ADICCIONES En general, los modelos de tratamiento, plantean el éxitoterapéutico sobre la base del logro de una abstinencia total y permanente.En la práctica clínica, no siempre es así. Si bien podemos hablar de unmodelo de salud basado en el no consumo de sustancias psicoactivas,hay casos en los que el autocontrol del consumo, no sólo implican unéxito terapéutico, sino que además es la meta que el paciente se haplanteado como tal. La perspectiva de este trabajo, implica el respeto porlos procesos individuales, sin dejar de proponer un estilo de vida libre dedrogas, considerando a la Salud, como un derecho social básico. Pero,obviamente no es lo mismo el tratamiento de un adolescente que el de unadulto; de alguien que nunca ha realizado tratamiento que aquel que harealizado, sin éxito, varios tratamientos. De todas formas, es importanteinformar en su totalidad a los consultantes acerca de los efectos nocivosdel consumo inapropiado de sustancias, así como de los beneficios demantener hábitos de vida saludables. Modelos de Tratamiento psicológico para las Adicciones No sería posible aquí, mencionar todos los Modelos teóricos queproponen un tratamiento para las adicciones. Por ello, se toma comoreferencia, aquellos modelos que han sido evaluados y han demostradosu validez, y aquellos que si bien aun no presentan datos desde unmodelo de efectividad, también resultan cualitativamente válidos por susevaluaciones de procesos y desarrollo de técnicas específicas. El NIDA (Nacional Institute on Drug Abuse) plantea una serie dePrincipios de Tratamiento para la Drogadicción, incluyendo lo siguiente:
  47. 47. 47 Principios del Tratamiento efectivo (Texto publicado en NIDA, 1999)45 1. Ningún tratamiento en particular es apropiado para todos los individuos. 2. El tratamiento necesita ser fácilmente accesible. 3. El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo. 4. El plan de tratamiento individual debe ser evaluado continuamente y modificado en la medida que sea necesario para asegurarse de que dicho plan tiene en cuenta las necesidades cambiantes de la persona. 5. La permanencia adecuada en el tratamiento durante un tiempo adecuado es crítico para la efectividad del tratamiento. 6. El consejo psicológico (individual o en grupo) y otras terapias conductuales son componentes críticos para el tratamiento efectivo de la drogadicción. 7. La medicación es un elemento importante para el tratamiento de muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el consejo psicológico y otras terapias conductuales. 8. Los individuos que son adictos o que abusan de las drogas y que presentan además trastornos mentales, deberían tener tratamiento para ambos trastornos de una forma integrada. 9. La desintoxicación médica es sólo el primer paso del tratamiento de la adicción y por sí misma es poco efectiva para cambiar el uso de las drogas a largo plazo. 10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. 11. El uso posible de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente. 12. Los programas de tratamiento deberían proveer la evaluación de una posible infección por VIH/SIDA, Hepatitis B y C, Tuberculosis,45 NIDA. 1999.”Principios de tratamiento para la drogadicción” (en línea). Disponible en:http://www.drugabuse.gov/PODAT/Spanish/PODAT1.html (2007,1 de diciembre)
  48. 48. 48 y por otros agentes infecciosos, además de consejo psicológico para ayudar a los pacientes a cambiar o modificar las conductas que les ponen a ellos mismos o a los otros en riesgo de infección. 13. Recuperarse de la adicción a las drogas puede ser un proceso a largo plazo y requiere frecuentemente múltiples episodios de tratamiento. De acuerdo con la Asociación Psiquiátrica Americana (AmericanPsychiatric Association, 2000)46, los tratamientos psicosociales quegozarían de una confianza más alta para el tratamiento del alcoholismoserían los de orientación conductual y para los trastornos por uso decocaína y opioides, las terapias conductuales y las cognitivo-conductuales. Otros tratamientos con otras orientaciones (psicodinámicas,de auto-ayuda, sistémica) también pueden resultar útiles en algunoscasos, pero se les asigna un nivel de confianza menos elevado. La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia que intentareducir las reacciones emocionales excesivas y las conductascontraproducentes, mediante la modificación del pensamiento erróneo odefectuoso y las creencias desadaptativas, que subyacen a estasreacciones (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) 47Desde este modelo, se parte de los siguientes supuestos, entre otros: - Uno de los factores del mantenimiento de la droga, es la creencia habitual de que acabar con el consumo de la droga, producirá una serie de efectos secundarios intolerables (Horvath, 1988, en prensa)4846 Hermida, JRF; Villa, RS. (2000) “La evaluación de los programas de tratamiento endrogodependencias. Implicaciones profesionales para los psicólogos” (en línea) Papeles delpsicólogo. Noviembre, n°77. Disponible en: http://scholar.google.comwww.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=845 (2007, 1 de Diciembre)47 Beck, Aaron T. Et. al (1999) “Terapia cognitiva de las drogodependencias” España. Paidós.(pág. 51)48 Op. Cit. (pág. 49)
  49. 49. 49 - Uno de los obstáculos principales de terminar con el consumo es el conjunto de creencias disfuncionales, que se centran alrededor de las drogas. - Estas creencias se centran en la anticipación del estado de privación, alrededor de la sensación de indefensión con respecto a la capacidad de controlar el craving (N. del A: Deseo irrefrenable de consumo de sustancias). Estas creencias llegan a ser profecías que se acabarán cumpliendo 49. Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva, es ayudar alpaciente de dos formas: a) reducir la intensidad y la frecuencia de losimpulsos de consumir droga mediante la refutación de las creenciassubyacentes, y b) enseñar al paciente técnicas específicas a fin decontrolar y manejar sus impulsos. En resumidas cuentas, el objetivo esreducir la presión e incrementar el control. La Terapia cognitiva del abuso de sustancias, se caracteriza por lossiguientes aspectos: a) supone un trabajo de colaboración (se basa en laconfianza), b) es activa, c) se basa en gran medida en el descubrimientoguiado y la comprobación empírica de las creencias, y d) intentacontemplar el problema de la droga como un problema técnico para el queexiste una solución concreta. El Modelo Transteórico del cambio (MT) de comportamiento ensalud, se originó en la década de los años 70 gracias a un análisiscomparativo de teorías relevantes para explicar cambios en elcomportamiento de dependientes de drogas; su nombre se derivó de laintegración de los principios y componentes teóricos de los sistemasterapéuticos analizados. Hoy, el MT explica el cambio del comportamientosegún cinco variables: etapas y procesos del cambio, balance decisorio,autoeficacia y tentación50.49 Beck, Aaron T. Et. al. (1999) Op. Cit. (pág. 69)50 Cabrera, Gustavo. (2000). “El Modelo Transteórico del comportamiento en salud”.
  50. 50. 50 El Modelo Transteórico del cambio de comportamiento se consolidódurante los años noventa como una de las propuestas más innovadorasen el área de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, porlas posibilidades que ofrece para planear y ejecutar intervenciones a partirde las características específicas de la población o grupos a quienesestán dirigidas sus acciones. Un estudio analítico ejecutado por James O.Prochaska en el año 197951, en Estados Unidos de América, tuvo comometa sistematizar el campo de la psicoterapia de las dependencias, segúnese autor y en ese entonces, fragmentado en más de 300 propuestasteóricas. El MT fue el producto central del análisis comparativo deveintinueve de las teorías relevantes y disponibles a fines de los añossetenta para explicar cambios en el comportamiento de dependientes dedrogas y consumidores de cigarrillo. Premisas del Modelo Transteórico del cambio El modelo se apoya en una serie de presupuestos sobre lanaturaleza del cambio de comportamiento y de las características de lasintervenciones que pueden facilitar dicho cambio. Las premisasorientadoras de la teoría, la investigación y la aplicación en la práctica delMT indican que:• Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidadexplicativa del Cambio comportamental.• El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia deetapas.• Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con losfactores de riesgo comportamental.• La mayoría de las poblaciones de riesgo no están preparadas paraactuar y, por eso, no se benefician de los tradicionales programas Rev. Fac. Nac. Salud Pública (en línea). 18 (2): 129-138. Disponible en:guajiros.udea.edu.co/revista/vol_18-2/10182pdf.51 Ibid
  51. 51. 51informativos, educativos o preventivos orientados a los riesgoscomportamentales.• Sin intervenciones planeadas según las etapas de cambio, laspoblaciones en general y los grupos e individuos en particular,permanecerán detenidos en las etapas iniciales de cambio, sinmotivación, ni intención de participar en las intervenciones o programasofrecidos.• Es necesario aplicar procesos y principios específicos de cambio aetapas específicas de cambio; las intervenciones deben diseñarse segúnlas etapas de cambio propias de cada grupo o individuo.• Los comportamientos están dominados de alguna manera por factoresbiológicos, sociales y de autocontrol. La “Rueda del cambio” que surge del modelo de Prochaska–DiClemente52, incluye 6 etapas, si se toma en cuenta la Precontemplación que estaría fuera de la rueda:52 Millar, W y Rollnick, S. (1999) “La entrevista motivacional” España. Paidós. (pág. 38)
  52. 52. 52 Precontemplación recaída contem plación m antenimiento determ inación acción En cada una de las etapas, la persona atraviesa diferentes estadosen relación al cambio. Y, de acuerdo a la etapa en la que se encuentre, elterapeuta deberá intervenir con intervenciones diseñadas específicamentepara cada una, si quiere tener resultados exitosos.Precontemplación: La persona aun no ha considerado que tenga unproblema o necesite introducir un cambio en su vida. Necesita informacióna fin de que pueda aumentar su registro del problema y la posibilidad decambiar.Contemplación: Esta fase se caracteriza por una postura ambivalentedonde el sujeto quiere y no quiere cambiar simultáneamente. Laestrategia adecuada sería aquella que apunte a aumentar lascontradicciones entre lo que hace y lo que desea; de modo que la balanzase incline a favor del cambio. Es la etapa en la que se encuentra lamayoría de los consultantes, y, si el terapeuta actúa con estrategias deuna etapa posterior (Acción), lo más probable es que surja la resistencia.
  53. 53. 53Determinación: La persona ha decidido cambiar, incluso realiza pequeñoscambios aislados. Es el momento de ayudar al paciente a encontrar elmejor curso de acción que hay que conseguir para lograr el cambio.Acción: Es la etapa de inicio del proceso terapéutico. La persona seimplica en acciones que le llevarán a un cambio. Se ayuda al sujeto, aseguir el proceso de cambio.Mantenimiento: Implica mantener el cambio a lo largo del tiempo. Se debeayudar al paciente a identificar y utilizar las estrategias para prevenir unarecaída. Construir estilos de vida alternativos. Aumentar de laautoeficacia.Recaída: Si se produce, hay que apuntar a que el paciente no sedesmoralice, sino que pueda seguir avanzando en la rueda del cambio.Es decir, ayudarlo a reconstruir el proceso de cambio.Según la Sociedad de Psicología Clínica (División XII de la APA) lostratamientos que están apoyados por la evidencia empírica serían Lossiguientes: Tratamientos apoyados por la evidencia empírica (Traducido de Society of Clinical Psychology, 2000) 53 1. Alcoholismo: El tratamiento con Exposición a Pistas, la Aproximación de Refuerzo Comunitario y el Entrenamiento en Habilidades Sociales. 2. Abuso y dependencia de la cocaína: la Terapia Conductual y la Terapia Cognitivo-Conductual de Prevención de Recaídas.53 Hermida, JRF; Villa, RS. (2000) “La evaluación de los programas de tratamiento endrogodependencias. Implicaciones profesionales para los psicólogos” (en línea) Papeles delpsicólogo. Noviembre, n°77. Disponible en: http://scholar.google.comwww.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=845 (2007, 1 de Diciembre)
  54. 54. 54 3. Abuso y la dependencia de la heroína: la Terapia Dinámica Breve y la Terapia Cognitiva. 4. Abuso y la dependencia de los tranquilizantes menores: la Terapia Cognitivo-Conductual.Salvo en lo referente a la Terapia Dinámica Breve, el conjunto de lasintervenciones que se recomiendan para el caso de la intervención endrogadependencias se encuentran en el marco de la Terapia Cognitivo-Conductual. Con el mismo ánimo de orientar a la práctica clínica desde los resultadosde la investigación, el NIDA, en el trabajo antes mencionado (NIDA,1999), enumera las siguientes aproximaciones psicoterapéuticas queestán fundamentadas científicamente:1.- La Prevención de Recaídas: Se agrupan bajo este epígrafe unconjunto de estrategias terapéuticas de carácter cognitivo-conductual(Marlatt & Gordon, 1985)54 inicialmente diseñadas para la prevención delfenómeno de la recaída en el ámbito del alcoholismo pero queposteriormente se ha aplicado a cualquier otro campo adictivo, conespecial incidencia en el abuso y dependencia de la cocaína.2.- La Psicoterapia Expresiva de Apoyo: De especial interés en elámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmentecon pacientes que presentan problemas de salud mental combinados conel patrón adictivo. Enmarcada en el campo de las terapias dinámicasbreves (Luborsky, 1984)55, esta aproximación terapéutica presta especialatención al análisis de la relación entre sentimientos - conducta y drogas.3.- El Consejo Individualizado. Aunque nunca muy bien definido, elConsejo Individualizado agrupa una serie de estrategias psicológicas y54 Ibid.55 Ibid.
  55. 55. 55sociales de diversa índole y de difícil etiquetado pero quemayoritariamente podrían estar inscritas dentro del ámbito de lamodificación de conducta, con especial hincapié en los problemasderivados o asociados al consumo de drogas. Así por ejemplo, haceénfasis en el establecimiento de metas a corto plazo, elabora estrategiasde afrontamiento adecuadas a los problemas asociados con laabstinencia y orienta al paciente hacia los servicios comunitarios másadecuados para cubrir sus carencias médicas, sociales, económicas, deempleo, etc. La potencia de un "buen consejo psicológico" se ha puestode manifiesto en un estudio recientemente publicado en el que secomparaba su eficacia frente a psicoterapias más estructuradas como lacognitivo-conductual o la psicoterapia dinámica breve en pacientesadictos a la cocaína pero que no presentaban trastornos psicopatológicosasociados de importancia. Los resultados del Consejo Individualizadofueron significativamente superiores a la hora de conseguir la abstinenciade los pacientes, ya que según los autores, entre otras razones, secentraba más en conseguir ese objetivo y menos en otros aspectoscolaterales, que abordan generalmente las terapias más estructuradas(Crits-Christoph et al., 1999)56. Algo que es perfectamente concordantecon un principio del tratamiento en drogas que se ha titulado "Menos esmás" y que afirma que el éxito de un tratamiento está muy relacionadocon guardar la debida proporción entre la cantidad de terapia suministraday la gravedad del problema al que nos enfrentamos. Más tratamientopuede originar menos retención y no mejora la eficacia.4.- La Terapia de Incremento Motivacional. Es una técnica de consejopsicológico que busca incrementar la motivación del paciente para queabandone las drogas. Básicamente busca utilizar los recursosintelectuales del paciente o los elementos de su entorno que faciliten elcambio deseado hacia la abstinencia. El método básico es la entrevista.56 Ibid.

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