Curso Manejo Ulceras Arteriales

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Material del Curso acreditado del AGSCG sobre Manejo de la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras de MMII de origen Arterial

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Curso Manejo Ulceras Arteriales

  1. 1. www.gestiondelconocimiento.org g g Usuario: DNI Contraseña: 1234567
  2. 2. ¿¿Por donde empezamos? p
  3. 3. por elpor elprincipio…principio
  4. 4. ¿Porque se hace la GPC? la variabilidad  la variabilidad de la práctica  clínica El crecimiento desmedido de la información La incertidumbre profesional por la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales o los diferentes estilos de práctica
  5. 5. Estos son los de la  Guía de Práctica Clínica G í d P á ti Clí i Objetivo general: Obj ti l Mejorar la calidad de los cuidados en la prevención y  tratamiento de las personas con úlceras arteriales Objetivos específicos: Objetivos específicos: Disminuir la variabilidad y la  incertidumbre profesional a la hora  Promover la adecuada utilización de  Identificar áreas de vacío de  Mejorar la calidad de vida de las  Mejorar la calidad de vida de las de tomar decisiones en el cuidado  las tecnologías sanitarias y guiar en  conocimiento en la prevención y el personas con úlceras arteriales y de  de las personas con úlceras  la priorización de la distribución de  cuidado las úlceras arteriales para su  quienes las cuidan. arteriales, basándose en la evidencia  los recursos. investigación. científica disponible.
  6. 6. dudar leer pensar aprenderEsto es lo que esperamosEsto es lo que esperamosNOSOTROS
  7. 7. ¿Qué es una úlcera arterial? Las ulceras arteriales  son lesiones  que aparecen como  consecuencia de  un déficit de riego sanguíneo y  procesos  isquémicos crónicos
  8. 8. ¿Por qué se producen?
  9. 9. ATASCO
  10. 10. Etiopatogenia t opatoge a Factores Intrínsecos Factores Extrínsecos• Trombo • Compresión • Situaciones trombogénicas • Traumatismo• Embolo • Escalo ejercicio•E t Estenosisi •CConsumo de Alcohol d Al h l• Fistula AV • Tabaquismo• Diabetes Mellitus• Dislipemias• Hipertensión Arterial p g• Predisposición genética
  11. 11. el tabaco representa el principal factor de riesgo i l f d 15 La incidencia de úlceras  arteriales entre fumadores es  L i id i d úl veces superior a los no fumadores
  12. 12. Tabaco+DM 3,3%Tabaco+DM+HTA 6 3% 6,3% la asociación de dos o mas factores  incrementa 
  13. 13. Enfermedades VascularesObstrucción Ob t ió Obstrucción  Ob t ió Enfermedad  E f d dArterial  Arterial  Arterial Aguda Crónica Inflamatoria• E b li Embolia,  •A Arteriosclerosis • T i l i Tromboangeitis b ii Trombosis Obliterante
  14. 14. macroangiopatía g p
  15. 15. La obstrucción arterial aguda por embolia o trombosis no llega a producir una úlceraproducir una úlcera
  16. 16. microangiopatía g p
  17. 17. la obstrucción arteriosclerótica es la causa mas importante
  18. 18. isquemia crítica isquemia crítica dolor en reposo  úlcera  ITB <0,5  ITB 0 5
  19. 19. El consumo de tabaco la causa desencadenante desencadenantede la sintomatologia
  20. 20. Úlcera Hipertensiva Arterial úlcera de martorell prevalencia entre un 8‐18% de aquellas  que presentaban una HTA diastólica de  evolucion superior a 25 años l i i ñ
  21. 21. característica principalescaracterística principales dolor intenso tamaño pequeño profundas fondo seco y necrótico, fondo seco y necrótico, ausencia de tejido de granulacion bordes redondeados y definidos piel circundante palida y sin vello piel circundante palida y sin vello coloracion gris, negruzca o amarillenta. ausencia de pulsos arteriales
  22. 22. Úlcera Hipertensiva Arterial úlcera de martorellEn cara lateral externa del tercio medio o inferiorSuperficiales, planas y con bordes hiperémicosTejido necrótico y gran cantidad de fibrinaMuy dolorosasM d lAparición espontanea o tras un mínimo Aparición espontanea o tras un mínimotraumatismo
  23. 23. difícil de calcular su incidencia mixtas mortalidad asintomáticas
  24. 24. y diagnósticoValoración General
  25. 25. valoración multidisciplinarvaloración multidisciplinar
  26. 26. sin arreglar la causa no habrá mejoría
  27. 27. Palpacion de pulsos  Femoral Popliteo Tibial posterior Pedio
  28. 28. Relleno capilar mediante mediantepresion en la zonadel pulpejo de del pulpejo delos dedos Ob Observar anejos cutaneos
  29. 29. Diagnosticodiferencialdif i l
  30. 30. • Tabaquismo • Diabetes • HTA Isquémica • Edad • Hiperlipemia • Dolor en MMII • Claudicación Intermitente • Historial de Enfd. Arterialhisto alh oria • TVP/Varices • Inmovilidad • Obesidad Venosa • Traumatismo • Ulcera Venosa previa • Edemas y dolor al mantener MMII bajados • Historia Familiar • Parestesia / Insensibilidad Parestesia / Insensibilidad • Enfd. Vascular Periférica Neuropática • DM de larga evolución • DM mal controlada • Dependencia d
  31. 31. • Tobillo • Prominencias óseas Isquémica • Zonas de Presión • Espacios interdigitalesloc zación • Maleolar Interna Venosa caliz • Polaina • Plantar / Lateral del Pie Plantar / Lateral del Pie Neuropática • Cúspides Metatarsianas • Zona de Presión/Fricción Zona de Presión/Fricción
  32. 32. émica pática enosa • Color • Color • Color • Pálido / Necrótico • Fibrinoso  • Lecho en  • Tamaño /Granuloso granulaciónisqué Ve Neurop • Pequeñas de Pequeñas de  • Tamaño • Tamaño bordes definidos y  • Hueca, superficie  • Variable según  “abombadas” variable, márgenes  localización • Exudado irregulares • Bordes bien  N • Mínimo • Edudado d d d definidos d f d • Edema • Moderado/alto • Exudado • Ausente • Edema • Mínimo salvo  • Pi l Piel • Presente y Presente y  infección • Brillante, tensa,  asociado a  • Piel  frágil y seca dermatitis • Seca y estriada p • Sin pelo • Piel • Callo grueso • Uñas quebradizas • Parduzca • Arteraciones • Hemosiderosis estructurales y  óseas: ARTROPATÍA  DE CHARCOT DE CHARCOT
  33. 33. • Pulso pedio disminuido / solo con doppler Pulso pedio disminuido / solo con doppler / ausente Isquémica • ITB < 0,7 • Llenado capilar > 3” Llenado capilar > 3” erfu ónpe usió • Pulsos presentes y palpables Venosa • ITB > 0 8 ITB > 0,8 • Llenado capilar < 3” • Pulsos pedios palpables Neuropática • ITB no indicativo (> 1) • Llenado capilar < 3 Llenado capilar  3”
  34. 34. Además no podemos olvidar… p
  35. 35. Valoración nutricional 
  36. 36. Valoración del entorno de cuidados
  37. 37. Establecer diagnósticos enfermeros según las  gnecesidades de cuidados establecidas.
  38. 38. Exploración funcional phemodinámica
  39. 39. Doppler pp método de diagnostico no cruento,  indicado para conocer el estado de la  indicado para conocer el estado de laarterial circulacion arterial en las  extremidades inferiores. extremidades inferiores.. cuantifica el  Indice Tobillo‐Brazo (ITB) Permite  diagnostico y seguimiento  de los pacientes con patologia arterial
  40. 40. En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0,9 En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0 9 sensibilidad del 95% para detectar arteriopatia periferica
  41. 41. Técnica de medición ITBLa realizacion de la tecnica requiere:una camilla de exploracion, esfigmomanómetro,aparato doppler con sonda de 4Mhz y 8Mhz principalmente, 4Mhz y 8Mhz principalmentey gel conductor.Se explica el procedimiento. p pSe mantiene a la persona en decubito supino durante 15 minutos para estabilizar lapresion arterial
  42. 42. Técnica de medición ITB
  43. 43. MATERIAL
  44. 44. LOCALIZAR PULSO PEDIOLOCALIZAR PULSO PEDIO
  45. 45. PRESIÓN ARTERIAL PEDIAPRESIÓN ARTERIAL PEDIA
  46. 46. PRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIORPRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIOR
  47. 47. Para el calculo del ITB a a e ca cu o dese utiliza como referencia elvalor mas alto de cada pierna para el numerador, y elvalor mas alto de cada pierna para el numerador y elvalor mas alto de los dos brazos para el denominador.El valor resultante del cociente seria el ITB.Una simple medida de ITB<0,8 acompanada de otrosUna simple medida de ITB<0,8 acompanada de otrossintomas como claudicacion intermitente o dolor enmiembros inferiores, explica la presencia de enfermedadarterial oclusiva periferica con alta probabilidad.
  48. 48. El ITB se debe de medir en todos los pacientes : p Con dolor en algun miembro Con dolor en algun miembro inferior durante el ejercicio Entre 50 y 69 anos con factor de riesgo  cardiovascular  (diabetes o tabaquismo)  ≥ 70 años con independencia  de los factores de riesgo. g
  49. 49. o cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidadeso cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidades
  50. 50. Pletismografia arterialCartografía HemodinámicaPresión transcutánea de oxigenoCapilaroscopiaC il iTAC angiográficoGammanfiografíaAngioRMNEndoscopia intravascularEcografia intravascularMedicion directa de la presion intraarterial
  51. 51. Prevención
  52. 52. Medidas preventivas encamindas al tratamiento deMedidas preventivas encamindas al tratamiento de  factores factores  de riesgo de riesgo control d f d d ó i DM+HTA+DLP…y  de enfermedades crónicas 
  53. 53. Importantehabilidades de comunicación pprofesionalinformacion informacionadaptada a la poblacion
  54. 54. Según la gravedad de insuficiencia arterial se puede categorizar segun la  Clasificacion de Fontaine Clasificacion de FontaineGRADO I•L i Lesiones angiográficas sin sintomatología i áfi i i t t l íGRADO IIGRADO II• Grado IIa • Claudicación tras >150m• Grado IIb • Claudicación tras <150mGRADO III• Dolor en reposoGRADO IV• Lesiones insquémicas: tróficas, gangrenosas…
  55. 55. En resumen…
  56. 56. Un calzado adecuado debe permitir los cambios de volumen que sufre el pie, permitiendouna buena circulacion, transpiracion y sujecion. Asi mismo, debe de estar exento decosturas y pliegues interiores que puedan producir una lesion por roce o friccion.
  57. 57. Cuidados circulatorios Cuidados circulatoriosInsuficiencia Arterial NIC 4062
  58. 58. La ausencia de pulso  palpable indica solo  sospecha
  59. 59. el ITB es la herramienta  clave para el diagnostico diferencialdiagnostico diferencial
  60. 60. efecto vasodilatador,mejora la oxigenación mejora la oxigenaciónefecto beneficioso sobre nuestro estado de animoestado de animo
  61. 61. El habito tabáquico multiplica x5 la probabilidad de desarrollar enfermedad vascular periféricadesarrollar enfermedad vascular periférica
  62. 62. localización características t í ti aparición duración frecuencia intensidad severidad  severidadfactores desencadenantes
  63. 63. Cuidados de la piel: tratamiento tópico  p pNIC 3584
  64. 64. cualquier lesión  l i l ió es una es unaÚlceraen potencia
  65. 65. evitar la fricciónevitar la fricción
  66. 66. Asesoramiento nutricional NIC5246
  67. 67. colesterol  LDL<100mg/dltratar el nivel altos de TG
  68. 68. Cuidados de las Heridas NIC 3660
  69. 69. los prostanoides son los únicos  fármacos que han evidenciado  fá h id i d alguna efectividadprostaglandina E1 (PGE1) en dosis de  l di E1 (PGE1) d i d 40 nanog/12 horas de 15 a 21 días Si no desaparece el dolor en reposo o cambia  el tejido de la úlcera,  Si no desaparece el dolor en reposo o cambia el tejido de la úlcera debe suspenderse el  tratamiento
  70. 70. la revascularización quirúrgica es la  única con  efectividad acreditadatratamiento de elecciónt t i t d l ió
  71. 71. La isquemia arterial no revascularizableno revascularizablees la indicación más frecuente de la amputación secundaria  el objetivo es obtener una  cicatrización primaria al primaria al  nivel más distal posible
  72. 72. La amputación es un fracaso del equipo
  73. 73. potencial de cicatrización la rehabilitación la rehabilitaciónla restauración de la C. de vida
  74. 74. amputación primaria  en caso de gangrena 
  75. 75. El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como soluciónlimpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifoLos antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, yretrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiteradoproblemas sistémicos por su absorciónConsiderar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquelloscasos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como porejemplo en la toma de muestras para cultivo
  76. 76. Las bacterias y el exudado  Las bacterias y el exudadoprocedentes de las heridas pueden provocar una cicatrización tórpida  y consecuentemente molestias  para la persona para la persona Si demostrada la relación  entre el elevado número de  bacterias y la imposibilidad  de curar ?! casos de bacteriemia  persistente a pesar de un  tratamiento antibiótico  adecuado que no se han  d d h resuelto hasta haber  desbridado la úlcera No N
  77. 77. ACRÓNIMO Ó Control de  ldTipo de  Equilibrio  Piel  la  Tejido Microbiano Perilesional Humedad T I M ETissue Infection Moisture g Edge
  78. 78. Control del  Tejido no  Viable Control de Control de  la  la Piel  la Piel Inflamación Perilesional e Infección Control del  Exudado
  79. 79. issue
  80. 80. A modo de resumen… • Riesgo de  • Selectivo sangrado • Riesgo de  • Consentimiento  maceración informado Desbridamiento Desbridamiento cortante enzimático Desbridamiento Desbridamiento quirúrgico autolítico • Riesgo quirúrgico • Mas lento • Muy extenso • Muy efectivo • Muy selectivo Muy selectivo • Menos agresivo
  81. 81. Desbridamiento Enzimático Es un método  selectivo  selectivo combinable con  otros métodos Este método está basado en  la aplicación local de enzimas  la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa,  estreptoquinasa, papaina‐ urea, etc.) que funcionan de  forma sinérgica con las  enzimas endógenas,  Se recomienda  degradando la fibrina, el  aumentar el nivel de  Su acción puede ser  humedad en la herida  neutralizada en  neutralizada en colágeno desnaturalizado y la  colágeno desnaturalizado y la para potenciar su acción  contacto con algunas  elastina. y proteger la piel  soluciones jabonosas,  periulceral con películas  metales pesados y  de poliuretano o  algunos antisépticos  pomadas de óxido de pomadas de óxido de  (povidona yodada) zinc, por el riesgo de  maceración.
  82. 82. Desbridamiento Autolítico Las escaras secas pueden ser eliminadas  mediante apósitos que proporcionen un  El desbridamiento autolítico  ambiente húmedo que facilite la autolisis.  se favorece con la aplicación  se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos  Entre ellos podemos destacar los  concebidos en el principio de  hidrocoloides y los hidrogeles. cura en ambiente húmedo  Es un método de elección cuando no pueden ser  utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en  combinación con desbridamiento cortante y  enzimático.  Es el método más selectivo, atraumático y no  doloroso. Generalmente es bien aceptado por la  persona. No requiriere habilidades clínicas especiales. Presenta una acción más lenta en el tiempo Su uso inadecuado puede provocar  maceración de la piel perilesional
  83. 83. ¿¿Cuál elegimos? g
  84. 84. Para decidir la técnica a utilizar características de la valorar la situación  posibilidades de  lesión (tipo de tejido,  expectativas de  problemas y  profundidad,  general de la  curación del  localización, presencia  persona vida beneficios p proceso de dolor y signos de  infección)
  85. 85. nfection
  86. 86. Manejo  j de la InfecciónI f ió
  87. 87. Para empezar… pPONTE GUANTES
  88. 88. EVITA QUE SE EVITA QUE SE ENSUCIEN Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes  externos  porque producen un aumento de la colonización  externos porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión
  89. 89. pero si sigue oliendo mal mal…
  90. 90. 15 días con…15 dí
  91. 91. EFICACIA ANTIMICROBIANA Gran espectro de gérmenes,  Escasas resistencias bacterianas,  incluidos multiresistentes.  aunque pueden ocurrir TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD Directa relación a la larga gEn humanos, es muy baja. En h manos es m baja exposición a sales de plata CANTIDAD DE PLATA No hay evidencias d N h id i de qué é Hay estudios Hay estudios que dicen que la cantidad la cantidad total de plata presente en un apósitoapósito de plata es más eficaz.  influencia la actividad antimicrobiana.
  92. 92. Aunque no existe  u que o e s eningún producto que sirva para todas las fases de todas las fases dela herida, de elección son los que contienen que contienen El tiempo necesario para descontaminar plata  una herida se calcula entre 1 y 2 semanas  de tratamiento con el producto de  manejo de la carga bacteriana
  93. 93. ¿Cuando se usan antibióticos?¿Cuando se usan antibióticos?
  94. 94. Si precisa uso de antibióticos locales el producto de elección es la sulfadiazina argéntica. la sulfadiazina argéntica Tiene un gran espectro es eficaz frente a Gram‐positivos un gran espectro, es a Gram‐positivos,  Gram‐negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy pocas repercusiones sistémicas. Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente pueden producir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está contraindicado. contraindicado
  95. 95. oisturedge
  96. 96. Cura en  ambiente  húmedo manejo del exudado y cuidados de la piel perilesional
  97. 97. ¿Por qué?¿Por qué?Los productos para el tratamiento de upp basados en cura en ambiente húmedo tienen mayor efectividad clínica (cicatrización) que el tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)El coste del tratamiento de upp con productos basados en El coste del tratamiento de upp con productos basados enambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco) García Fernández, F.P.; Pancorbo Hidalgo, P.L.; Verdú Soriano, J.; Soldevilla Agreda, J.J.; Rodríguez Palma, M.; Gago Fornells, M.; Martínez  Cuervo, F.; Rueda López, J.: EFICACIA DE LOS PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: UNA REVISIÓN  SISTEMÁTICA CON METAANÁLISIS. GER OK OMOS 2007; 18 (1): 36‐51
  98. 98. ¿qué producto  q putilizo?¿Criterios? Exudado Tiempo del  Localización cuidador
  99. 99. Y entonces¿con cuálme quedo?
  100. 100. Indicios de fuga del exudado.Mancha la ropa de cama, calzado, suelo, utiliza el enfermo alguna contención casera. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).  Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y  utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007
  101. 101. Apósito y vendaje secundario, Apósito y vendaje secundarioapósito primario.Facilidad de retirada. Adhesivos, dolor, Adhesivos doloradhesividad, perilesión tocada. tocada Traspasa el exudado,  color, consistencia y olor. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).  Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y  utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007
  102. 102. Frecuencia de cambio. Tiempo de colocación  ¿disminuye la pauta? Tipo y fijación del apósito. Comodidad adaptabilidad y  f confort.World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007
  103. 103. Intentar curar con la mejor evidencia disponibleIntentar curar con la mejor evidencia disponibleusando el arsenal terapéutico del que dispongo
  104. 104. El apósito perfecto no existeEl apósito perfecto no existe “Todo lo que quiso saber sobre los apósitos y nunca se atrevió a preguntar”  cómo, cuándo, dónde y por qué. ó á d dó d é VIII Simposio Nacional de UPPs y Heridas Crónicas
  105. 105. Intentar evitar usar todo aquello con poca evidencia siempre que el arsenal terapéutico del evidencia siempre que el arsenal terapéutico del que dispongo me lo permita
  106. 106. ¿Qué hay en el mercado? éh l d ?
  107. 107. para todosLos gustos…
  108. 108. ¿Practicamos?
  109. 109. Abundante exudadoITB 0,8ITB 0 8
  110. 110. DolorPulso pedio presente ITB 0,5
  111. 111. DolorITB 0,3
  112. 112. ITB 0,8Edema
  113. 113. Pulso tibial posterior ++Pulso Pedio +Pulso Pedio +dolor
  114. 114. DolorITB 1,1ITB 1 1
  115. 115. la una unidad de heridas

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