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Urgencia obstétrica

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Revisión básica

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Urgencia obstétrica

  1. 1. DR. RODOLFO GONZÁLEZ ANDÉRICA Licenciatura en Medicina, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla Especialidad en Ginecología y Obstetricia, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Diplomado en Colposcopía y Patología Tracto Genital Inferior, Universidad Juárez, Gómez Palacios Durango Profesor Titular, Curso Actualidades en el Manejo de Emergencia Obstétrica (AMEO), Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla Diplomado en Ozonoterápia, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Internacional Master Practitioner NLP, The Society of NLP Practica Profesional: Hospital General Regional No. 36 IMSS
  2. 2. URGENCIA OBSTÉTRICA CMN MANUEL AVILA CAMACHO
  3. 3. ¿CONTRA QUE NOS ENFRENTAMOS? 0 20 40 60 80 100 120 140 160 19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 DEFUNCIONES DE MUJERES POR CADA 100 MIL NACIDOS VIVOS Mortalidad Materna Puebla, INEGI; 2015
  4. 4. ¿CUÁL ES LA CAUSA? 9.9 3.2 23.1 22.1 8.3 14.8 18.5 Aborto Embolismo Hemorrágia Hipertensión Sepsis Causas Directas Causas Indirectas Causes of maternal death: WHO; Lancet Glob Health 2014
  5. 5. HEMORRÁGIA 60 MINUTOS SON MUY IMPORTANTES…
  6. 6. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Pérdida sanguínea de origen obstétrico: 25% de la volemia > 10% Hematocrito Cambios Hemodinámicos Pérdida > 150 mil/min Post parto: 500ml Post cesárea: 1000ml Hemorragia Obstétrica. GPC; IMSS 162 - 09
  7. 7. FACTORES DE RIESGO • Todo lo que condicione pérdida de la integridad o función uterina. TRABAJO DE PARTO PROLONGADO CORIOAMNIOITIS MIOMATOSIS UTERINA EMBARAZO DE ALTO ORDEN CIRUGIA PREVIA DE SEGMENTO MIOMECTOMIA CIRUGIA PELVICA PREVIA OBESIDADPOLIHIDRAMNIOS PREECLAMPSIA DESNUTRICIÓN TROMBOCITOPENIA HEMOFILIA MANIPULACIÓN PREVIA PARTO INSTRUMENTADO INDUCCIÓN FALLIDA Hemorragia Obstétrica. GPC; IMSS 162 - 09 ACRETISMO PLACENTARIO EDAD MATERNA AVANZADA ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA PLACENTA PREVIA
  8. 8. EN LA DEFINICIÓN ESTA EL DIAGNÓSTICO… “La prueba del líder es la capacidad de reconocer un problema antes de que se convierta en una emergencia”. –John Maxwell
  9. 9. LA HORA DORADA… Management of Obstetric Hemorrhage. ACOG, 2012
  10. 10. ¿QUÉ LA CAUSA? Tono: Atonía 80% Trauma: Ruptura 15% Tejido: Retención 5% Trombina 1% 4 T´s Management of Obstetric Hemorrhage. ACOG, 2012
  11. 11. ¿TRATAMIENTO? Management of Obstetric Hemorrhage. ACOG, 2012 • FARMACOLÓGICO • CRISTALOIDE • HEMODERIVADOS • MANIOBRAS • QUIRÚRGICO
  12. 12. TÉCNICA ZEA Técnicamente no amerita entrenamiento especializado… HEMORRÁGIA ARTERIAL
  13. 13. TÉCNICA BAKRY Técnicamente no amerita entrenamiento especializado… HEMORRÁGIA VENOSA
  14. 14. HEMORRAGIA CHOQUE CID DISTRES RESPIRATORIO FALLA RENAL SHEEHAN, SEPSIS Management of Obstetric Hemorrhage. ACOG, 2012 NO SOLO ES SANGRADO
  15. 15. ¿Preguntas?
  16. 16. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA LA CLASIFICACIÓN CAMBIO…
  17. 17. La enfermedad hipertensiva es un proceso multisistémico, la evolución es dinámica. Ofrecer el máximo beneficio con mínima exposición al riesgo…
  18. 18.  Preeclampsia en gestación previa  Antecedente familiar de preeclampsia  Edad materna avanzada  Embarazo múltiple  Multiparidad  Primigravidez  IMC > 35  Tensión arterial de > 130/80 mmHg  Ácido Urico > 5.2 mg/dl  Antecedente de SAAF – DM1 FACTORES DE RIESGO Hipertensión en el Embarazo, GPC, COMEGO; 2015
  19. 19.  Preeclampsia – Eclampsia  Hipertensión Crónica  Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobre agregada  Hipertensión Gestacional CLASIFICACIÓN
  20. 20. DIAGNÓSTICO • Trastornos neurológicos: escotomas, cefalea, fotofobia, visión borrosa, ceguera temporal, náusea, vómito, alteraciones en el estado mental.
  21. 21. PREECLAMPSIA Elevación de las cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación con evidencia de proteinuria y con intervalo de 4 horas entre determinaciones de tensión.
  22. 22. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de la gestación sin proteinuria.
  23. 23. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, que persiste 12 semanas después del parto.
  24. 24. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, con evidencia de proteinuria posterior a las 20 semanas o presentaciones de severidad. ¿?
  25. 25. DIFERENCIALES Glomérul o esclerosis Glomérul o nefritis Nefritis Interstici al Estenosis de la arteria renal Riñón PoliquÍsti co Transpla nte renal Sx / Enf de Cushing Hiperald osteronis mo Feocrom ocitoma
  26. 26. TRATAMIENTO • Tratar de evitar el deterioro con fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al desastre… Reestablecer TA 140/90 mmHg Prevenir Convulsiones Estabilizar estado materno fetal Adecuación de volumen intravascular
  27. 27. ¿Preguntas?
  28. 28. SEPSIS EL PROBLEMA ES NO INTEGRAR DIAGNÓSTICO
  29. 29. SINÓNIMOS Sepsis Materna Sepsis puerperal Fiebre puerperal Infección puerperal Pirexia puerperal Sepsis de tracto genital Infección intraparto Pirexia materna Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
  30. 30. DEFINICIÓN • La infección del tracto genital entre ruptura de membranas, labor y final de puerperio, con dos de las siguientes: • Dolor pélvico • Fiebre • Descarga vaginal • Olor anormal • Involución uterina (<2cm por día en los primeros 8 días) Prevention and management of puerperal infections. WHO Technical working group. Geneva: 1992
  31. 31. Condición Definición CIE-10 TC: > 38 °C por > 24 h en 10 días puerperio SRIS Dos o más de los siguientes hallazgos: • TC: > 38 °C o < 36 °C • FC: > 90 lpm • FR: > 20 rpm • PaCO 2: < 32 mmHg • Leucocitos: >12 mil/dl o < 4 mil/dl o > 10% de bandas Sepsis SIRS + Infección Sepsis severa Sepsis + Falla Orgánica Choque séptico Sepsis + Hipotensión Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
  32. 32. FACTORES DE RIESGO Obstétricos • Antecedente de infección por Streptococo del Grupo B • Parto vaginal • Antecedente de EPI • Ruptura de membranas prolongada > 18 hrs • Amniocentesis • Cerclaje • Cesárea • Trauma vaginal – Hematomas • Embarazo múltiple • Reproducción asistida No obstétricos • Antecedente de IVRA reciente • Ingrección por estretococo grupo A en familiares cercanos • Anemia • Inmunosupresión • Enfermedades adyacentes a embarazo • Enfermedad de células falciformes • Malaria • ETS • Raza negra • Edad materna > 35 años • Estatus socioeconómico bajo International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256
  33. 33. CONSECUENCIAS Choque séptico Choque endotóxico Colapso circulatorio Óbito Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: 286-293
  34. 34. • Hemocultivo • Biometría hemática • Química sanguínea • Electrolitos • Proteína C Reactiva • Gasometría • Lactato plasmático • Cultivo en base a síntomas Paraclínicos Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
  35. 35. IMAGEN • Tele de tórax • Radiografía de abdomen AP en ambas posiciones • Escaneo ecosonográfico • Registro cardiotocografico Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595
  36. 36. CONDUCTA EN PRIMER CONTACTO Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595 Medir lactato Cultivos de sangre Antibióticos de amplio espectro (En la primera hora) Reanimación con líquidos Agregar vasopresores (norepinefrina, epinefrina) e inotrópicos (dobutamina)  Mantener TAM > 65 mmHg PVC 8 mmHg o sobre 12 mmHg (ventilación mecánica) Mantener SAT 94%
  37. 37. TRATAMIENTO Situación Antibióticos Sin patógeno aislado a) Amoxacilina – Clavulanato 1.2 g cada 8 horas b) Cefuroxima 1.5 g cada 8 horas c) Cefotaxima 1 – 2 g cada 8 horas o + Metronidazol 500 mg cada 8 horas Alergia a betalactámicos o cefalosporinas a) Claritromicina 500 mg cada 12 horas b) Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 8 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3 dosis)
  38. 38. TRATAMIENTO Situación Antibióticos Sepsis severa o choque séptico a) Piperacillina – Tazobactam 4.5 g cada 8 horas b) Ciprofloxacin 600 mg cada 12 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3 dosis) a) Meropenem 500 mg a 1 g cada 8 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3 dosis)  + Metronidazol 500 mg cada 8 hora Infección por Streptococo grupo A Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 6 – 8 horas Stafilococo aureus metilcilina resistente Tratamiento de sepsis severa + a) Teicoplanina 10 mg/kg cada 12 horas por 3 dosis Después: 10 mg/kg cada 24 horas a) Linezolid 600 mg cada 12 horas
  39. 39. ¿Preguntas?
  40. 40. ABORTO EXPULSIÓN – EXTRACCIÓN ANTES DE SEMANA 20 O CON PESO MENOR A 500GR
  41. 41. ACOG, Practice Bulletin Medical Management of Abortion No 67,oct 2005 Int Obs Gyn 106,4;871-82 Sangrado Dolor Cambios cervicales Fiebre Diagnóstico Tratamiento Amenaza de aborto Escaso (+) (-) (-) Clínico / USG Progesterona Aborto inevitable (+) (+) / (-) Líquido amniótico (-) Clínico Inducción Aborto diferido (-) (-) (-) (-) Clínico / USG Inducción Aborto incompleto (+) (+) (+) (-) Clínico Evacuación Aborto completo (+) (+) (+) (-) Clínico / USG Conservador Aborto septico(+) (+) / (-) (+) (+) Clínico / USG / Lab Impregnación / Evacuación
  42. 42. EMBARAZO ECTOPICO • La implantación del cigoto ocurre fuera de la cavidad uterina. Factor Riesgo Ectópico previo Cirugía tubaria Oclusión tubaria bilateral Patología tubaria ETS EPI Infertilid ad DIU Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479-85
  43. 43. DIAGNÓSTICO Dolor abdominal Retraso menstrual Hemorragia transvaginal leve Masa anexial Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479-85
  44. 44. TRATAMIENTO Esquema Galdemberg • Metrotexato 1mg/kg/dosis • 4 dosis • Días alternados con ácido fólico Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479-85
  45. 45. Urgencias Placenta previa Acretismo placentari o Vasa previa Distocia de hombros Desgarro Cervical Desgarro Vaginal Apendiciti s DPPNI Ruptura uterina Polisistóli a
  46. 46. GRACIAS !

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