Revista Diversidades n.º 21

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Revista Diversidades n.º 21

  1. 1. Região Autónoma da Madeira • Secretaria Regional de Educação e Cultura • Direcção Regional de Educação Especial e ReabilitaçãoDirecção de Serviços de Apoio, Gestão de Recursos e Investigação 1 ISSN 1646-1819 Ano 6 - N.º 21 Periodicidade Trimestral Julho, Agosto e Setembro de 2008
  2. 2. Índice 3 Editorial 4 Avaliação Psicológica de Crianças Hiperactivas com Défice de Atenção 9 Intervenção Multimodal na Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção 19 A Criança Hiperactiva e a Psicomotricidade como Recurso Pedagógico- -Terapêutico 29 Estratégias para a PHDA em Contexto Escolar 33 Espaço 35 TIC - Tecnologias de Informação e Comunicação 35 Livros Recomendados 36 Formação 36 Notícias DIRECTORA – Maria José de Jesus Camacho REDACÇÃO – Serviços da Direcção Regional de Educação Especial e ReabilitaçãoFicha Técnica REVISÃO – Direcção de Serviços de Apoio, Gestão de Recursos e Investigação MORADA – Rua D. João n.º 57 9054-510 Funchal Telefone: 291 705 860 Fax: 291 705 870 E-MAIL – revistadiversidades@madeira-edu.pt GRAFISMO E PAGINAÇÃO – Direcção de Serviços de Apoio, Gestão de Recursos e Investigação ISSN – 1646-1819 IMPRESSÃO – O Liberal FOTOS – Direcção Regional de Educação Especial e Reabilitação / Kelly Ward 2
  3. 3. Editorial A permanente vontade de observar, descobrir, criar, experimentar e questionar é inerente ao processo de crescer, de se desenvolver, de ser. Num movimento acelerado, repleto de mensagem e significação, deparamo-nos com um grupo muito particular: as crianças e jovens com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção que, num rodopio, pedem a nossa ajuda, o nosso olhar atento, o nosso tempo e a nossa dedicação, para que consigamos com ternura, olhá-los e conhecê-los, na verdadeira acepção destas palavras. Maria José CamachoDirectora Regional de Educação Este universo é especial e único, no entanto, não é diminuto: “à Especial e Reabilitação velocidade da luz”, intrigam-nos, interrogam a realidade, introduzem mu- danças num equilíbrio que, frequentemente, necessita de ser reajustado. São inúmeras as questões que se levantam: quem são estas crianças e jovens? Quais as suas potencialidades? Com quem vivem? Quais são os seus sonhos? O que querem ser quando crescerem? O que gostam de fazer na escola? Estas são algumas das interrogações que, na maioria das vezes, ficam sem resposta. Por tudo isto, esta população necessita que depreendamos, nas entreli- nhas, o que significa aquele movimento aparentemente sem sentido. Este número da Revista Diversidades impele-nos a imaginar como será viver “à velocidade da luz” - o que é sentir o corpo a “fugir” do nosso con- trolo, a atenção a dispersar-se, os colegas a distanciarem-se devido às di- ficuldades de interacção social, apesar de todos os esforços realizados… Se conseguirmos e, principalmente, se tentarmos aumentar a nossa capacidade de empatia, poderemos compreender e contextualizar o com- portamento destas crianças e jovens, percepcionando as suas acções, tantas vezes desproporcionais, como uma estratégia de defesa e de pro- tecção da angústia que os assola. Como tal, é urgente e prioritário reflectir acerca desta perturbação e da intervenção mais ajustada, assente numa perspectiva sistémica e multimodal. Convidamo-lo, pois, a uma leitura das páginas que se seguem, esperando que a mesma contribua para uma compreensão global das especificidades inerentes a esta população e consequente melhoria das práticas de actuação. 3
  4. 4. Artigos Avaliação Psicológica de Crianças Hiperactivas com Défice de Atenção ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• “Ele não pára quieto…”, “Está sempre a mexer em como uma criança hiperactiva, sem muitas vezes se tudo…”, “É muito agitado e impulsivo...”, “Está cons- tentar compreender quais as condições ou variáveis tantemente desatento...”, “Não consegue terminar que podem estar a justificar tais condutas. uma única actividade ou tarefa…”. Estas são algumas A PHDA pode ser descrita como uma perturbação das afirmações que diariamente os pais e professo- do comportamento infantil, de base genética, em que res das crianças com Perturbação de Hiperactividade estão implicados diversos factores neuropsicológicos, com Défice de Atenção (PHDA) verbalizam. Outras que provocam na criança alterações atencionais, im- características são igualmente apontadas às crianças pulsividade e uma grande actividade motora. Trata-se hiperactivas, tais como: agitação, irrequietude, pre- de um problema generalizado de falta de autocontro- guiça, pouca persistência, imaturidade, irresponsabi- lo com repercussões no desenvolvimento, na capaci- lidade, desorganização, desinibição comportamental, dade de aprendizagem e na adaptação psicossocial dificuldades no relacionamento social, dificuldades de (Barkley, 2006; Cardo & Servera-Barceló, 2005). aprendizagem, entre outras (Lopes, 2003). A PHDA é, provavelmente, a perturbação da infân- Critérios de Diagnóstico cia e da adolescência mais estudada na actualida- As pessoas com PHDA são descritas pelos outros de, sendo um termo cada vez mais utilizado na nos- como revelando crónicas e excessivas dificuldades de sa sociedade. Esta banalização levou, por seu lado, desatenção e/ou hiperactividade-impulsividade nos di- a uma generalização desta patologia, o que faz com versos contextos e situações sociais em que é exigida que qualquer criança que apresente algumas altera- a manutenção da atenção, o controlo dos movimentos, ções comportamentais possa ser, desde logo, rotulada a inibição dos impulsos e a regulação do seu próprio Falta de Atenção: a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras activi- dades; b) com frequência tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou actividades; c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente; d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comporta- mentos de oposição ou por incompreensão das instruções); e) com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e actividades; f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental constante (tais como traba- lhos escolares ou de índole administrativa); g) com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas); h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes; i) esquece-se com frequência das actividades quotidianas. Hiperactividade: a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado; b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado; c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimen- tos subjectivos de impaciência); d) com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio; e) com frequência «anda» ou só actua como se estivesse «ligado a um motor»; f) com frequência fala em excesso. Impulsividade: a) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado; b) com frequência tem dificuldades em esperar pela sua vez; c) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos). Quadro 1 - Critérios de Diagnóstico do DSM-IV-TR para Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção 4
  5. 5. Artigoscomportamento (Barkley, 2006). Como facilmente se nos valores encontrados nas diversas investigaçõespode verificar, as três dimensões primárias que carac- possam ser justificadas pela utilização de diferentesterizam esta perturbação são, então, a desatenção, a metodologias, tais como: os critérios de diagnósticohiperactividade e a impulsividade. utilizados, os métodos de avaliação, o tipo de amostra Os últimos critérios de diagnóstico de PHDA, apre- (clínica ou não clínica), a fonte de recolha de informa-sentados pela American Psychiatric Association no ção (pais, professores, a própria criança, etc.), as ca-seu manual de diagnóstico DSM-IV-TR (A.P.A., 2002), racterísticas socioculturais (género, idade, etc.), entrereferem a necessidade da existência de 6 ou mais outros (Barkley, 2006; Cardo & Servera-Barceló, 2005;comportamentos de défice de atenção e/ou a exis- Rohde & Halpern, 2004).tência de 6 ou mais comportamentos de hiperactivi- Os valores que, provavelmente, estarão mais próxi-dade-impulsividade, pelo menos durante os últimos 6 mos da realidade são aqueles que referem que apro-meses, com uma intensidade que é desadaptativa e ximadamente 3% a 7% das crianças em idade escolarinapropriada em relação ao nível de desenvolvimento apresentam um diagnóstico de PHDA (A.P.A., 2002).do indivíduo e que provocam um défice clinicamente Em Portugal não há valores precisos sobre a taxasignificativo no funcionamento social, académico ou de incidência da hiperactividade nas nossas crian-laboral (cf. Quadro 1). Alguns destes comportamentos ças, mas acredita-se que não andará muito longe dosdeverão estar presentes antes dos 7 anos de idade e valores de referência dos restantes países próximosterão que ser observados em pelo menos dois contex- culturalmente. Em Espanha, com alunos do 1.º ciclotos nos quais a criança se relaciona (por exemplo: em obteve-se uma prevalência de 4,57% (Cardo & Serve-casa, na escola, etc.). ra-Barceló, 2005), enquanto que no Brasil os valores De referir ainda a existência de três subtipos dis- situam-se perto dos 5,8% em adolescentes com ida-tintos dentro da PHDA: o Tipo Predominantemente des compreendidas entre os 12 e os 14 anos (RohdeDesatento (quando se observam 6 ou mais compor- et al., 1999). Os comportamentos de hiperactividadetamentos de défice de atenção e menos de 6 com- motora têm tendência a diminuir ao longo da adoles-portamentos de hiperactividade-impulsividade), o Tipo cência e da idade adulta (A.P.A., 2002). Nos adultosPredominantemente Hiperactivo-Impulsivo (quando se as taxas de prevalência rondam os 4% a 5% (Kesslerobservam 6 ou mais destes comportamentos e menos et al., 2006; Murphy & Barkley, 1996).de 6 comportamentos de desatenção) e o Tipo Misto Relativamente às diferenças entre géneros, cons-(quando coexistem 6 ou mais comportamentos de am- tata-se que a PHDA é mais frequente nos rapazes dobas as categorias). (A.P.A., 2002). que nas raparigas, numa proporção que pode variar Estes diferentes subtipos dentro do diagnóstico de entre 2 para 1 e os 9 para 1 (A.P.A., 2002)1. Em aná-PHDA, associados aos diferentes níveis de frequên- lises mais diferenciais, foi possível verificar que ascia e de intensidade dos comportamentos disruptivos, raparigas com PHDA apresentam menores níveis deconduzem a uma grande variabilidade nas respostas hiperactividade, desatenção, impulsividade e de com-e nos comportamentos observados dentro do univer- portamentos externalizados (agressividade, delinquên-so das crianças hiperactivas. Assim, é perfeitamente cia, etc.), muito embora manifestem um maior númeronormal uma criança com este diagnóstico apresentar, de sintomas internalizados (ansiedade, depressão,por exemplo, um maior número de sintomas de défice etc.), comparativamente com os rapazes com PHDAde atenção do que sintomas de hiperactividade/impul- (Gershon, 2002). Por outro lado, as taxas de prevalên-sividade, com uma frequência e intensidade menores cia têm tendência a manter-se relativamente estáveiscomparativamente com uma outra criança com o mes- no sexo feminino, enquanto que nos rapazes assiste-mo diagnóstico. -se a uma diminuição significativa com o aumento da idade (Gaub & Carlson, 1997). Prevalência, Comorbilidade e Etiologia É ainda frequente as crianças hiperactivas apresen- tarem outras problemáticas ou perturbações comórbi- Os dados relativos à prevalência da PHDA são, das (presença de 2 ou mais diagnósticos diferentes),por vezes, algo díspares, sendo que estas diferenças 5
  6. 6. Artigos o que agrava, de sobremaneira, as complicações clí- endógenos e não tanto de variáveis familiares (ape- nicas do caso. Existe abundante referência científica sar de estas poderem exacerbar ou minimizar algu- que associa à PHDA a existência de outras formas psi- mas das condutas das crianças hiperactivas), permite copatológicas, nomeadamente: Perturbação de Opo- retirar a carga negativa que os pais destas crianças sição, Perturbação do Comportamento, Depressão, carregam (e que muitas vezes lhes são imputadas por Perturbações da Ansiedade, Dificuldades de Apren- terceiros) por suporem ter sido maus educadores. dizagem Específicas (Dislexia, etc.), Perturbação de Tiques de Gilles de la Tourette, abuso de substâncias Avaliação Psicológica da PHDA ilícitas (drogas, etc.) na adolescência e idade adulta, A sinalização das crianças com hiperactividade entre outras (Artigas-Pallarés, 2003; Barkley, 2006; para um processo de avaliação e intervenção clínica Biederman, Newcorn & Sprich, 1991; Pliszka, 2003). é extremamente importante, em face das consequên- Destas, a mais frequente é o comportamento de opo- cias sociais, escolares e familiares que a hiperactivi- sição e de desafio que pode surgir em mais de 40% dade acarreta, pelo que pais, professores e restantes dos casos de crianças com diagnóstico de hiperacti- técnicos deverão estar particularmente atentos à sin- vidade (Barkley & Biederman, 1997; Biederman et al., tomatologia comportamental desta perturbação. 1991; MTA-Cooperative-Group, 1999). De uma forma consensual, os principais investi- Actualmente, ainda subsistem algumas dúvidas gadores e organismos que se dedicam ao estudo da relativamente aos factores etiológicos implicados na hiperactividade referem que estas crianças se encon- PHDA, muito embora existam evidências claras que as tram mais susceptíveis a apresentar, ao longo da sua suas causas residem em alterações genéticas e neu- vida, as seguintes condições: abandono escolar pre- rológicas. Diversos procedimentos neurológicos têm coce, insucesso escolar e habilitações académicas conseguido associar a PHDA a diferenças estruturais baixas, poucos ou nenhuns amigos, baixa produtivi- e/ou funcionais nos lóbulos frontais, corpo estriado e dade no trabalho, envolvimento em actividades anti- cerebelo (Barkley, 2002, 2006). sociais, tendência superior ao normal para o uso de As crianças hiperactivas apresentam uma me- tabaco ou drogas ilícitas, tendência para uma condu- nor actividade cerebral nas áreas frontais do cérebro ção automóvel excessivamente rápida e com vários (Barkley, 2006; Lou, Henriksen, Bruhn, Borner & Niel- acidentes, gravidez na adolescência, sintomas de- son, 1989; Sieg, Gaffney, Preston & Hellings, 1995) e pressivos e perturbações da personalidade (Barkley, a administração de medicamentos psicoestimulantes 2002). Apresentam, ainda, um risco acrescido para (metilfenidato2) faz aumentar essa mesma actividade lesões traumáticas e acidentes, mau comportamento cerebral, o que permite uma melhoria comportamental escolar, desobediência às figuras de autoridade, cul- nestas crianças (Langleben et al., 2002). Acrescente- pabilização dos outros pela sua conduta, desemprego -se ainda que, em termos neuroquímicos, tem havido frequente quando adultos, entre outras. algum suporte quanto a uma possível deficiência dos Em face de todas as problemáticas inerentes à mecanismos que regulam os níveis de dopamina (neu- PHDA, as famílias destas crianças tendem a eviden- rotransmissor) no cérebro em crianças com hiperacti- ciar um maior conflito familiar e interparental, um rela- vidade, muito embora estes resultados necessitem de cionamento mais negativo entre os pais e a criança, uma maior validação (Barkley, 2006; Lopes, 2003). um aumento do stress sobre os diversos elementos Nos últimos anos, tem-se observado, igualmente, do sistema familiar, a utilização de estratégias de co- bastantes avanços no estudo da hereditariedade e da ping desadaptativas e práticas educativas mais pu- genética associada à PHDA. Acredita-se que vários nitivas e inconsistentes. A principal figura cuidadora genes podem estar implicados e a investigação tem- (normalmente a mãe) tende a ser progressivamente -se centrado especialmente nos genes do sistema do- menos responsiva, mais negativa e menos directiva, paminérgico (Barkley, 2006; Rohde & Halpern, 2004). para além de apresentar um risco acrescido para o Este conhecimento, que as causas dos comporta- desenvolvimento de depressão ou de outras formas mentos disruptivos dos seus filhos derivam de factores psicopatológicas (Barkley, 2006). 6
  7. 7. Artigos Assim, uma avaliação clínica da PHDA deverá ser cos mais utilizados no diagnóstico da hiperactividadeefectuada por especialistas nesta área, já que é extre- em crianças com idades compreendidas entre os 3 emamente importante que a mesma seja o mais rigoro- os 17 anos. Existem duas escalas (escala para paissa e criteriosa possível. e escala para professores) e duas versões (versão A primeira fase da avaliação passa pela obtenção completa e versão reduzida). A sua versão completade um conjunto aprofundado de informação anamné- avalia as seguintes dimensões: Oposição, Problemassica, recolhida através de entrevistas junto das pes- Cognitivos e Desatenção, Hiperactividade, Ansieda-soas que habitualmente estão com a criança (pais, de/Timidez, Perfeccionismo, Problemas Sociais, Pro-professores, educadores, outros técnicos que acom- blemas Psicossomáticos (presente apenas na escalapanham a criança, etc.). Esta informação anamnési- para pais), Índices Globais de Conners, Sub-Escalasca deve conter os dados relativos à história pré, peri DSM-IV e Índices PHDA (Conners, 1997).e pós-natal, ao desenvolvimento infantil, à história - Outra das escalas bastante conhecida é a ADHDclínica e médica, à história familiar, social e escolar, Rating Scale-IV (DuPaul, Power, Anastopoulos &às dinâmicas familiares, ao comportamento disrupti- Reid, 1998), que é constituída por 18 itens relativosvo que a criança actualmente evidencia nos diversos aos critérios de diagnóstico do DSM-IV. Existem duascontextos (e desde quando o evidencia), entre outros versões (versão casa e versão escola) que avaliam ofactores que possam ser igualmente importantes para comportamento da criança relativamente aos três sub-o diagnóstico (Barkley, 1991; Lopes, 2003; Rohde & tipos da PHDA. Apresenta pontuações normalizadasHalpern, 2004). em função do género e da idade da criança. A fase seguinte passará pela aplicação de esca- - As escalas desenvolvidas por Russell A. Barkley,las específicas de hiperactividade aos pais, professo- (1991) designadas por Home Situations Questionnaireres e outros elementos que tenham um contacto fre- (HSQ) e School Situations Questionnaire (SSQ), sãoquente com a criança. Actualmente, existem diversas instrumentos que permitem aos pais e professoreschecklists, sendo as mais utilizadas e validadas em classificarem, em termos de severidade, os problemastermos científicos as seguintes: de atenção e concentração que a criança exibe (estas - A SNAP-IV Rating Scale e a SWAN Rating Sca- escalas não apresentam itens relativos à hiperactivi-le, ambas de James M. Swanson, são questionários dade-impulsividade). A escala para pais é constituídabaseados nos critérios de diagnóstico do DSM-IV. Na por 14 itens, enquanto que a escala para professoresSNAP-IV Rating Scale encontram-se listados os 18 apresenta 8 itens.sintomas, tal como estão descritos no DSM-IV, cate- - Por fim, os instrumentos de avaliação clínica degorizados numa Escala de Likert de 4 pontos. A sua Achenbach (1991), apesar de não serem específicosversão completa apresenta 90 itens, onde se encontraigualmente descrita outra sintomatologia psicopatoló-gica. A SWAN Rating Scale é uma evolução da escalaanterior, onde os 18 itens reflectem um comportamen-to normativo da criança, encontrando-se categoriza-dos numa escala de 7 pontos (pontuação entre -3 e+3) que são indicativos do grau de severidade doscomportamentos evidenciados. Os 9 primeiros itensreferem-se à dimensão de Desatenção e os 9 itensseguintes à dimensão de Hiperactividade-Impulsivida-de. Esta escala tem sido amplamente utilizada, apre-sentando muito bons índices de identificação de casosde PHDA. - As escalas de Conners (Conners’ Rating Scales- CRS-R) são, provavelmente, os instrumentos clíni- 7
  8. 8. Artigos para a avaliação da PHDA, são bastante utilizados, ditivos podem determinar importantes dificuldades pois para além de apresentarem um significativo po- atencionais e hiperactividade), avaliação neurológica, der discriminativo da PHDA (factor: Problemas de avaliação intelectual, avaliação de outras condições Atenção), revelam também outros importantes indica- (síndromes e outras patologias médicas), entre outras dores clínicos. O Child Behavior Checklist (CBCL) é (Rohde & Halpern, 2004). de aplicação aos pais de crianças entre os 4 e os 18 anos, o Teacher Report Form (TRF) é de aplicação a Conclusão professores de crianças em idade escolar, enquanto A hiperactividade com défice de atenção é, como que o Youth Self Report (YSR) é para administração vimos, uma perturbação do comportamento com impli- às próprias crianças com idades compreendidas entre cações diversas nas diferentes áreas de vida destas os 11 e os 18 anos. Estes três instrumentos possuem crianças. Com frequência apresentam dificuldades de uma estrutura análoga, constituída por 8 factores: Iso- aprendizagem, problemas no relacionamento inter- lamento, Queixas Somáticas, Ansiedade/Depressão, pessoal, alguma desadaptação em contexto social, Problemas Sociais, Problemas de Atenção, Proble- dificuldades no cumprimento das normas sociais e de- mas de Pensamento, Comportamento Agressivo e sobediência. Comportamento Delinquente. As pessoas que lidam directamente com estas Outra fase importante é a observação directa do crianças estão sujeitas a níveis acrescidos de stress e comportamento da criança. Muitos técnicos, por ra- no sistema familiar pode ocorrer alguma disfunciona- zões diversas, apenas observam o comportamento lidade nas dinâmicas familiares e práticas educativas das crianças em contexto clínico, contudo, sempre inconsistentes. que possível essa observação deverá alargar-se aos Por tudo o que foi anteriormente referido, uma ava- contextos naturais das crianças (por exemplo, na es- liação e intervenção terapêutica atempada é de enor- cola, nas actividades lúdicas e recreativas, etc.), já que me importância, pois permitirá controlar e minimizar muitas vezes elas não exibem todos os seus sintomas grande parte dos sintomas e das consequências da disruptivos aquando da consulta clínica. PHDA. A avaliação neuropsicológica é, cada vez mais, uma fase igualmente importante no processo de avaliação. Notas Mais recentemente, a investigação tem centrado o seu 1 Uma das explicações para esta desproporção reside no facto dos sintomas de interesse no estudo das alterações nas funções exe- desatenção serem os mais frequentes nas raparigas, logo, menos notórios e pro- blemáticos, enquanto que nos rapazes imperam os problemas de hiperactividade, cutivas em crianças com PHDA e as suas implicações impulsividade e agressividade, o que faz com que eles sejam mais rapidamente en- na aprendizagem escolar. As componentes das fun- caminhados para os serviços de Saúde Mental para avaliação e intervenção clínica (Barkley, 2006; Cardo & Servera-Barceló, 2005; DuPaul & Stoner, 2003; Rohde & ções executivas mais estudadas têm sido a memória Halpern, 2004). de trabalho (verbal e não verbal), a inibição da res- Alguns dos medicamentos mais utilizados para o tratamento farmacológico da 2 PHDA utilizam o metilfenidato na sua composição química (exemplos: Ritalina LA® posta, a fluência verbal, a auto-regulação comporta- e Concerta®). mental, o planeamento e organização, a flexibilidade Referências Bibliográficas cognitiva, a capacidade de análise e síntese, entre A.P.A. (2002). DSM-IV-TR - Manual de diagnóstico e estatística das perturbações outras (Barkley, 1997; Berlin, Bohlin, Nyberg & Janols, mentais. Lisboa: Climepsi Editores. 2004; Biederman et al., 2004; Rodríguez-Jiménez et Achenbach, T. M. (1991). Integrative guide for the 1991 CBCL/4-18, YSR and TRF profiles. 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Será mais adequado encará-laem torno do mesmo, a maioria das crianças e jovens apresentamdificuldades em muitas e variadas áreas do seu desenvolvimento como uma perturbação do desenvolvimento, uma for-susceptíveis de beneficiarem de uma intervenção. Neste artigo, ma extrema de traços humanos normais, onde a dife-equacionam-se as mais recentes perspectivas em torno da inter- rença é de grau e não de qualidade (tal como para avenção nos diversos contextos e níveis de necessidade. inteligência, a altura ou o peso). Assim, e como refere Introdução Lopes (2003), não se “trata” a PHDA, aprende-se a lidar com ela e procura-se manter os seus sintomas Falar de Perturbação de Hiperactividade e Défice dentro de limites que não se revelem gravosos para ode Atenção (PHDA) é actualmente um assunto co- próprio e para aqueles que com ele convivem.mum, muito embora polémico. As polémicas existem Muito embora a investigação documente com fre-aos mais variados níveis, sendo a intervenção um dos quência a eficácia a curto prazo da intervenção far-mais frequentes. As questões são muitas: dos pais, macológica e das terapias comportamentais, aindados professores e dos próprios profissionais de saú- restam dúvidas sobre os efeitos a longo prazo destasde. De facto, o grande objectivo da avaliação e do intervenções isoladamente ou de forma combinada,diagnóstico destas situações deve ser a intervenção, sobretudo devido ao impacto abrangente dos sinto-facto que deve representar uma responsabilidade mas da PHDA na vida de cada indivíduo. Um dos mais 9
  10. 10. Artigos conhecidos estudos levados a cabo neste campo é co- nhecido como Multimodal Treatment Study of Children With ADHD (MTA), conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH), em 1992, com di- ferentes centros (Estudo Multicêntrico). Este estudo conduzido com 579 crianças com idades entre os 7 e os 9 anos, teve a duração de 14 meses e comparou a eficácia de diferentes programas de intervenção. Os resultados a curto-prazo1 revelaram que a diminuição de sintomas após intervenção foi efectiva para todos fessores, amigos da família, etc., na intervenção é, ac- os programas (Smith, Barkley & Shapiro, 2006), mas tualmente, considerada indispensável para além da in- a interpretação estatística dos dados não é linear e tervenção especializada e clínica do terapeuta. Estes depende de como se opta fazê-la. intervenientes são considerados participantes activos Globalmente, o tratamento com medicamentos, do processo; (4) Numa abordagem a uma intervenção bem como a combinação deste com a intervenção habilitativa baseada numa utilização diversificada de comportamental mostram-se mais efectivos se forem estratégias e técnicas conjugadas com forte utilização analisadas as diferenças pré e pós tratamento e na de abordagens não farmacológicas em detrimento da comparação das médias entre grupos. No que respei- redução de sintomas; (5) Num enfoque sistémico que ta à diminuição de sintomas, ao nível da utilização de encara a PHDA como produto das relações entre os escalas de comportamento para pais e professores, é contextos e o indivíduo. A conduta desajustada mani- o tratamento combinado que mostra melhores efeitos. festa-se num contexto desajustado e, como tal, o pro- O estudo em causa teve três momentos de follow-up blema aborda-se inserido num contexto, em detrimen- (24, 36 e 48 meses) que revelaram um desapareci- to de uma visão centrada no sujeito-problema. Há que mento das diferenças (estatisticamente significativas ter em conta que determinados contextos favorecem o ao fim de 14 meses) entre o grupo sujeito exclusiva- aumento da intensidade e frequência de determinados mente a medicação e a tratamento combinado, bem comportamentos-problema; (6) Numa perspectiva de como um declínio generalizado dos efeitos positivos intervenção ao longo da vida, evolutiva e centrada na da intervenção inicial, o que remete para uma maior qualidade de vida e não transversal e pontual, centra- eficácia do modelo de intervenção combinado. da na redução dos sintomas actuais. Esta intervenção Este e outros estudos semelhantes são responsá- ao longo da vida deve basear-se em programas estru- veis por uma mudança de paradigma ao nível da in- turados e específicos para cada etapa evolutiva. tervenção que implica uma mudança de atitude dos profissionais. Ana Miranda Casas e seus colabora- Tipos e Formas de Intervenção na PHDA dores (Miranda-Casas A; Soriano-Ferrer, M.; Presen- Em função da natureza multidimensional da PHDA, tación-Herrero, M. J. & Gargallo-López, B., 2000) re- o tratamento, tal como a avaliação, deverão ser mul- ferem que esta mudança de paradigma e atitude se timodais se o desejo é manter uma evolução positiva resume especialmente: ao longo do tempo. Entende-se por Multimodal a inter- (1) Num tipo de intervenção mais proactiva do que venção que combina a abordagem farmacológica com reactiva, implicando a existência de um maior número outros tipos de intervenção não farmacológica. A este de acções de sensibilização e formação para o público nível, existem múltiplas possibilidades de intervenção em geral e para os profissionais; (2) Numa interven- cujos efeitos se sabe actualmente só terem verdadeira ção mais ecológica do que clínica; (3) Numa utilização expressão, quando conjugadas metodologias para os de uma visão de intervenção multicomponente e não mesmos objectivos. De forma muito global, pode afir- exclusivamente farmacológica, onde se verifica a par- mar-se que a intervenção na PHDA pode ser de tipo ticipação mais alargada e conjugada de elementos no farmacológico, não farmacológico, psicossocial ou de processo de intervenção. A implicação dos pais, pro- tipo multimodal ou combinado. 10
  11. 11. Artigos Neste artigo, não se aborda a intervenção farmaco- e numa análise cuidada da frequência e intensidadelógica de forma detalhada, sendo, no entanto, impor- dos sintomas e do seu grau de disruptividade. Nestetante referir alguns aspectos básicos neste campo. campo, a abordagem farmacológica facilitará a dimi- nuição de sintomas disruptivos e permitirá que outras Intervenção Psicofarmacológica estratégias de intervenção possam assumir uma maior eficácia. A administração de medicamentos não deve Existem basicamente três tipos de medicamentos ser regra, mas sim bem ponderada, tendo sempre emutilizados na intervenção com indivíduos com PHDA: conta a situação individual de cada criança/jovem aos estimulantes, tranquilizantes e antidepressivos, todos os níveis (desde o plano da saúde individual aossendo a terapêutica com estimulantes a mais fre- sintomas secundários e às condições de vida familiarquentemente referida e utilizada por ser, à data, con- e escolar).siderada a mais eficaz (Swanson, et al., 1993). Nestecampo, o metilfenidato é o princípio activo mais co- Intervenção Não-Farmacológicamum. Os mecanismos neurobiológicos pelos quais osestimulantes fazem efeito ainda não estão totalmente Shelton e Barkley (1995) referem que as interven-estudados, crendo-se que aumentam a excitação e ções no campo da PHDA divergem nos seus objecti-alerta cerebral, aumentando a capacidade do sistema vos, desde as que pretendem reduzir os sintomas es-nervoso central para realizar com sucesso o transpor- pecíficos às outras que se direccionam para melhorarte de moléculas de dopamina e norepiferina (Shelton os outros problemas que acompanham geralmente a& Barkley, 1995). PHDA (académicos, baixa auto-estima, stress paren- A administração de estimulantes implica um estu- tal e comportamentos de oposição). A eficácia da inter-do diário e detalhado do comportamento da criança venção depende do seguimento ao longo do tempo ee ainda uma avaliação periódica feita pelo médico da da manutenção de mais do que uma metodologia desua evolução, pois existem sinais de que a dosagem intervenção.poderá estar errada ou mesmo o medicamento não A intervenção pode, assim, abranger um leque deser o mais indicado. Todos os efeitos secundários (a situações, desde o aconselhamento aos pais (em ca-insónia e a perda de apetite) devem ser tidos em con- sos de perturbações ligeiras do comportamento data e registados e são geralmente devidos a erros de criança) a situações de internamento residencial nodosagem. caso de crianças hiperactivas com graves desordens Nem todas as crianças deverão ser sujeitas a este da conduta. Como formas intermediárias encontramostipo de intervenção, devendo a prescrição ter em con- aquelas que se direccionam especificamente para ata os seguintes factores: (1) a idade da criança, bem diminuição da severidade das características denomi-como a duração e severidade do problema; (2) a his- nadas como primárias (intervenção psicofarmacológi-tória de sucessos ou fracassos com medicações ante- ca e modificação de comportamentos na sala de aula)riores; (3) a ausência de história familiar de Tiques ou ou para as idades pré-escolares (treino de pais) ouSíndrome de Tourette; (4) níveis de ansiedade dentro para a adolescência (resolução de problemas e treinodo normal; (5) motivação parental para o tratamento; de aptidões sociais).(6) ausência de abuso de estimulantes por parte dos Apresentam-se de seguida algumas das metodo-pais; (7) responsabilização dos pais em seguir as nor- logias de intervenção mais actuais, de forma isolada,mas de administração consoante o prescrito. ainda que a realidade da investigação e da prática clíni- A administração de psicoestimulantes no tratamen- ca aponte para uma combinação entre elas. Utiliza-seto da PHDA continua, apesar das evidências, a levan- o termo “Metodologias” em detrimento da expressãotar dúvidas se a sua utilização não se limita a “masca- “Tratamento” como uma maneira de nos referenciar-rar” um problema muito mais profundo, por atacar um mos a diferentes formas de intervenção, englobandosintoma e não uma causa. De um ponto de vista pes- respectivamente diferentes estratégias e técnicas2.soal, parece-me que a utilização de fármacos se deve As intervenções com apoio e suporte científico dafundamentar na correcta avaliação clínica da situação sua eficácia são (Barkley R., ADHD: Science-Based 11
  12. 12. Artigos Treatments, 2007): (1) educação parental e dos pro- da de psicossocial, engloba diferentes metodologias fessores acerca da PHDA; (2) psicofarmacologia; (3) que se podem organizar de formas distintas. Segun- treino parental (idade escolar) e intervenção na rela- do Barkley (2000) podem dividir-se em três grupos de ção pais-filhos (adolescência); (4) terapia familiar; (5) estratégias: (1) o treino de pais; (2) a implementação modificação comportamental na sala de aula; (5) edu- de programas de modificação do comportamento em cação especial (6) exercício físico regular; (7) grupos situação de sala de aula e (3) a colocação no ensino de suporte para pais; (8) serviços de apoio familiar (in- especial. Para Pelham e Gagny (1999), a intervenção tervenções residenciais e intensivas). psicossocial divide-se em (1) Intervenção Cognitivo- Shelton e Barkley (1995) e Russell Barkley (Barkley -Comportamental (Cognitive-Behavioral Treatment - R., ADHD: Science-Based Treatments, 2007) referem CBT); (2) Terapia Comportamental em Contexto Clíni- que de entre as metodologias que carecem de dados co (Clinical Behavior Therapy - CIBT); (3) Modificação que as suportem como eficazes estão: (1) as dietas de de Contingências (Contingency Management - CM) eliminação de nutrientes (como o caso dos açúcares e (4) Intervenções Intensivas (Intensive Treatments - e aditivos alimentares); (2) as dietas à base de mega- IT). vitaminas, anti-oxidantes e minerais; (3) a integração No primeiro caso, a classificação é feita em função sensorial; (4) o biofeedback; (5) a ludoterapia; (6) o do contexto (família/escola) e no segundo, em função treino de autocontrolo e o treino de competências so- das técnicas utilizadas (cognitivas ou comportamen- ciais em contexto clínico (que se mostram mais efica- tais) e do seu regime de intensidade. zes para os diagnósticos de subtipo desatento). Neste artigo optou-se por uma classificação pes- soal destas metodologias, tendo em conta a realidade Intervenção Psicossocial portuguesa e a disponibilidade de algumas delas na nossa prática pedagógica e terapêutica. Nesse senti- As intervenções psicossociais figuram de forma do, separou-se a intervenção psicossocial da terapêu- proeminente nas referências ao tratamento para a tica ou clínica (que por alguns autores é enquadrada PHDA, inclusive nos documentos oficiais orientadores na primeira). Neste artigo assume-se a intervenção da Academia Americana de Pediatria (2000, 2001) e terapêutica como aquela que é dirigida ao sujeito em da Academia Americana de Psiquiatria da Infância e causa (a criança, jovem ou adulto com PHDA) ou à Adolescência (AACAP; Pliszka 2007). sua família (neste caso exclusivamente no que respei- Este tipo de intervenção, genericamente intitula- ta à terapia familiar). Desta forma temos: Intervenção Psicossocial Terapia (individual ou de grupo) (1) Intervenção em Contexto Escolar - programas para a modificação Tipo de dos contextos de aprendizagem, a modificação dos métodos de apren- (1) Intervenção Psicoterapêutica de abordagem Cogniti- Intervenção dizagem e dos currículos escolares e a intervenção comportamental vo-Comportamental. Específica na sala de aula. (2) Intervenção Familiar; Terapia Familiar. (2) Intervenção Familiar - programas psicoeducacionais; sessões de entreajuda para pais; programas de treino parental. (1 e 2) Diminuição das situações de disruptividade em vários contextos (1 e 2) Diminuição dos comportamentos-problema atra- ecológicos. vés do treino de autocontrolo. Objectivo (1 e 2) Habilitação e desenvolvimento de competências pessoais de (1 e 2) Habilitação e desenvolvimento de competências “manejo” e coping com a PHDA. pessoais de “manejo” e coping com a PHDA. Sujeito/alvo da (1) Os agentes educativos. (1) O próprio. Intervenção (2) Os pais ou encarregados de educação. (2) A família. (1) Professores, após um programa de treino prévio levado a cabo por Profissional TSEER3, psicólogos. (1) Psicólogo. Responsável (2) Psicólogos; TSEER; Terapeutas familiares; Médicos; Técnicos de (2) Terapeuta Familiar. Serviço Social; Enfermeiros. (1) Em situações de comorbilidades; em conjunto com Situação (1) Especialmente em crianças de idade escolar. outras formas de intervenção; em crianças de idade es- em que (2) Em idades pré-escolares; em situações de problemas de comporta- colar e adolescentes. (2) Em situações de conflito familiar deve ser mento acentuados no seio familiar. acentuado; muitas vezes necessidade prévia de um treino prescrito parental. 12
  13. 13. Artigos Detalhemos em primeiro lugar a intervenção tera- os problemas de comportamento dos seus filhos querpêutica ou clínica. Esta intervenção, preferencialmen- em casa, quer em lugares públicos, para além de oste de natureza cognitivo-comportamental, pressupõe informarem sobre as temáticas relacionadas com auma intervenção directa com a criança num contex- PHDA. Os programas de treino de pais incluem deto clínico cujo objectivo é a melhoria do autocontrolo, forma muito genérica as seguintes questões (Barkley,com base em estratégias como o modelling, a auto- 2000): a) conhecimento geral sobre a PHDA; b) as-instrução, role-playing, entre outras. Os resultados causas dos problemas de comportamento da criança;destas intervenções, conduzidas em contextos clíni- c) aprendizagem e desenvolvimento das habilidadescos ou educativos, revelam que a sua eficácia é supe- responsivas dos pais; d) dar atenção aos comporta-rior se conjugada com a medicação e com outros tipos mentos adequados da criança; e) implementar emde intervenção psicossocial. Pelham e Gnagy (1999) casa sistemas de “quadros de reforço”; f) aprendiza-referem que a investigação aconselha a que este tipo gem do controlo de comportamentos em lugares pú-de intervenção seja sempre utilizado em conjugação blicos; g) prevenir futuros problemas. O treino de paiscom outro e apenas com o objectivo de facilitar a ma- não é adequado a todas as situações (Barkley, 2000)nutenção de alterações anteriores. e aplica-se de forma mais eficaz para casos de crian- Este tipo de intervenção pode ser conduzido com ças com PHDA com idades entre os 2 e os 11 anosdiferentes metodologias, como é o caso de programas e em casos de famílias relativamente estáveis, comde autocontrolo, treino de competências sociais, treino ausência de psicopatologia depressiva da mãe, stressde auto-instrução, etc. A maioria destes programas de familiar ou situações de ruptura matrimonial que obvia-intervenção são levados a cabo por profissionais da mente interferirão de forma negativa no programa deárea da psicologia, no entanto, é fundamental referir intervenção. Refere Russell Barkley (2006) que “exis-que a intervenção psicomotora se constitui como uma tem actualmente evidências nos estudos que devemmetodologia actual e inovadora que, respeitando prin- incentivar a uma atitude cautelosa, mas optimista nocípios de intervenção cognitivo-comportamental, pode que se refere os efeitos destes programas” (p. 457).ser muito útil para a melhoria dos comportamentos em Alguns programas de treino de pais têm-se mostradocausa.4 eficazes na alteração de comportamentos como “não Ainda no domínio das intervenções terapêuticas ou obedecer” ou comportamento em geral, sobretudo emclínicas temos a terapia familiar. Este tipo de interven- crianças de idade pré-escolar (Fiore, Becker & Nero,ção tem como principal objectivo o sistema familiar, no s.d), mas também em casos de crianças de idade es-qual se inserem os seus diferentes membros e se es- colar, especificamente ao nível do comportamento dostabelecem diferentes padrões relacionais. O indivíduo pais (diminuição do stress e aumento da auto-estima)com PHDA não é tido de forma isolada e a intervenção e dos filhos (diminuição da severidade dos sintomasnão lhe é dirigida. Neste tipo de intervenção são os relatados pelos pais), comportamentos que se man-padrões relacionais e os papéis assumidos por cada tiveram estáveis por mais de dois meses após findamembro em cada momento da vida familiar, bem como a intervenção (Anastopoulos, Guevremont, Sheldona perpetuação dos estilos relacionais no seio familiar & DuPaul, 1992; Anastopoulos, Shelton, DuPaul &que interessam e são alvo de intervenção (Everett & Guevremont, 1993; Anastoupolos, Rhoads & Farley,Everett, 1999). 2006). No que respeita à intervenção de âmbito mais psi- 2) Os grupos de suporte para pais são uma formacossocial e que neste artigo foi assumida diferente- adicional de intervenção com os pais de crianças commente daquela designada por clínica e terapêutica, PHDA. Estes grupos têm como principal objectivo atemos a intervenção com a família que pode assumir interajuda e suporte mútuo entre os pais. Têm tambémdiferentes formas: um papel muito activo no contacto com o público em 1) Os programas de treino de pais têm como gran- geral, na disseminação de informação sobre o proble-des objectivos melhorar as relações entre pais e filhos ma, na defesa de direitos e providência de serviços.e ensinar aos pais diferentes formas de lidarem com Têm a vantagem de poderem ser realizados na comu- 13
  14. 14. Artigos nidade e abrangerem um maior número de participan- a tendência é que pais e professores se culpabilizem tes (Cunningham, 2006). mutuamente pelos insucessos da criança. Como técni- 3) A intervenção na relação pais-filhos sobretudo cas específicas que dão corpo a esta parceria temos: utilizada na adolescência, constitui-se por programas os “Cartões de Objectivos” e os “Cartões de Avaliação que combinam de forma genérica o aconselhamento do Comportamento Diário” (Daily Report Cards) que dos pais e as terapias cognitivo-comportamentais. Os circulam entre a escola e casa e aos quais se agregam programas (Robin, 2006) incluem de forma global as quadros de reforços positivos, por exemplo. seguintes questões: a) treino dos pais e dos adoles- 3) A intervenção comportamental é outra das áreas centes nas técnicas de resolução de problemas espe- fundamentais de intervenção no contexto escolar e que cificamente nas áreas de conflito; b) aprendizagem de é genericamente assim designada embora inclua as- ambos no sentido de colocar as técnicas aprendidas pectos relacionados com a modificação de contextos e em prática de forma sistemática; c) redireccionar as re- do currículo para além da intervenção comportamental lações entre pais e filhos, refazendo as ideias que têm e de auto-regulação e ainda a relação com casa. De uns dos outros e que, muitas vezes, gerem as suas uma forma geral, este tipo de intervenção deve ba- reacções de forma negativa. Este tipo de intervenção sear-se numa aprendizagem de competências para a é direccionado para crianças com PHDA a partir dos auto-monitorização, incluir a prestação académica e 11 anos de idade e a sua eficácia está muito depen- não apenas o comportamento nos seus objectivos e dente do grau de severidade dos sintomas das crian- focar as situações escolares que constituem um pro- ças, nomeadamente das desordens da conduta e do blema. Toda a intervenção deve basear-se numa ava- comportamento de oposição, bem como da motivação liação funcional (Barkley, 2006). Dentro deste tipo de e empenho dos pais e crianças em todo o processo, intervenção será importante detalhar os seguintes as- para além do nível das capacidades verbais de todos pectos: a) a modificação do contexto que se baseia na os membros implicados. reorganização dos contextos físicos de sala de aula ao No que respeita ao contexto escolar podemos tam- nível da colocação da criança no espaço-sala, da or- bém encontrar alguns programas de intervenção es- ganização dos espaços de trabalho, no posicionamen- truturados5 que devem incluir alguns dos seguintes to dos materiais lúdico-pedagógicos e na utilização de domínios de intervenção: elementos organizadores do trabalho (como os calen- 1) A educação/formação dos professores que inclui dários, os quadros de tarefas, etc.); b) a modificação sessões de sensibilização e formação sobre a per- do comportamento na sala de aula é talvez a interven- turbação. A investigação tem revelado que o conhe- ção mais bem estudada no contexto escolar (Barkley, cimento e a atitude dos professores face à PHDA in- 2006). Fundamenta-se na utilização de técnicas de fluenciam a sua disponibilidade para a intervenção em modificação de comportamento, como por exemplo, contexto de sala de aula (Ghanizadeh, Bahredar & M., os “contratos de comportamentos”, o time-out, os “sis- 2006; Bekle, 2004). tema de trocas” (token economy systems), o custo de 2) A colaboração entre casa e escola ou os progra- resposta (response cost), entre outras. Dada a sobre- mas escola/casa são referidos na literatura, de forma posição de técnicas utilizadas alguns destes estudos não específica mas centrados na relação entre escola confundem-se com intervenções comportamentais clí- e casa. O objectivo é efectivar uma parceria ao nível nicas. Este tipo de intervenção implica uma avaliação da aplicação de técnicas específicas de modificação detalhada dos problemas da criança e sua severidade do comportamento. Neste tipo de programas é impor- e da capacidade de implicação do professor e pais no tante que os professores e os pais tenham um bom processo, bem como a análise de anteriores interven- conhecimento sobre a PHDA, tenham objectivos rea- ções e as condições de administração de medicamen- listas para as suas intervenções e estejam motivados tos (Barkley, 2006). A eficácia deste tipo de técnicas para uma efectiva colaboração (Barkley, 2006). Esta depende ainda da sua utilização coerente e sistemáti- colaboração poderá ter de ser mediada por um técnico ca; c) a utilização de técnicas de auto-regulação a par com experiência, dado que na maior parte das vezes das técnicas de modificação de comportamento são 14
  15. 15. Artigostécnicas mais direccionadas para o comportamento mente uma intervenção familiar como o treino de pais,de impulsividade e de desorganização. Estas técnicas a intervenção no contexto escolar como a utilizaçãosão: auto-monitorização, auto-reforço/auto-avaliação, de técnicas comportamentais na sala de aula e/ou aauto-instrução e resolução de problemas e são, na colocação em situação de ensino especial, se neces-maior parte dos casos, aplicadas em conjunto com sário, e um qualquer tipo de intervenção de naturezaas de modificação do comportamento. Ainda que se clínica ou terapêutica. As duas primeiras componen-tenham mostrado eficazes no que respeita ao com- tes do processo (em especial a escolar) ocorrem emportamento “na tarefa” (Barkley, Copeland & Sivage, situação de contexto ecológico e devem ser levados a1980, cit. por Barkley, 2006), parecem ter efeitos po- cabo pelos próprios pais e professores depois da fasesitivos restritos ao contexto onde as técnicas são de- de “treino” recebida de técnicos especializados.senvolvidas; d) a modificação do currículo, das tarefasacadémicas e das metodologias de ensino. A criançacom PHDA tem um estilo de aprendizagem específico,aprendendo de forma mais eficaz se forem utilizadosestilos de ensino multimodal, activo e que impliquem aacção directa da criança. A utilização de uma aprendi-zagem assistida por computador pode ser do mesmomodo eficaz. Ao nível do currículo devem utilizar-sealgumas modificações, quer em termos dos conteú-dos/tarefas mas, mais concretamente, ao nível dosmétodos de avaliação (avaliação oral, faseada, etc.),dos materiais de aprendizagem (testes com perguntassimplificadas e com pouca informação, paginação dos A Intervenção Multimodaltestes e dos materiais de estudo) e dos métodos de Em função das limitações da administração de me-estudo. dicamentos e das intervenções psicossociais de forma 4) A utilização de um tutor é outro tipo de interven- isolada, na actualidade, a grande maioria dos progra-ção com bastante importância. A existência de um par mas é multimodal, em especial a partir da combinaçãoque é responsável por ajudar o colega com PHDA nas da farmacologia e da intervenção comportamental.suas tarefas académicas e na aprendizagem de téc- Esta combinação tem algumas vantagens. Em primei-nicas de auto-regulação tem sido descrita como bas- ro lugar, a componente comportamental da intervençãotante eficaz, desde que as crianças em causa sejam é reduzida na sua complexidade porque a medicaçãoorientadas no que devem reforçar. tem efeitos ao nível do comportamento (Atkins & col. 5) O treino de competências sociais, que também 1989, cit. por Pelham & Gnagy, 1999). Em segundo lu-pode ser conduzido em situação clínica, é uma inter- gar, a dose de medicação pode ser reduzida até 50%venção algo polémica pois a sua eficácia tem sido porque a intervenção comportamental tem os seusmaior nos casos em que existem problemas de agres- efeitos (Carlson & col. 1992, cit. por Pelham & Gnagy,sividade em comorbilidade (Erhardt & Hinshaw, 1994 1999). Assim, estas duas formas de intervenção pa-cit. por Barkley, 2006). Dado que, no campo das ha- recem ter efeitos complementares. Se por um lado abilidades sociais, as crianças com PHDA apresentam intervenção comportamental com os pais faz com queproblemas muito diversos, estes programas devem possam lidar melhor com os filhos na altura em que osser bem organizados em função do tipo de dificuldade efeitos do medicamento começam a passar, por outroem causa. lado, a medicação também reduz os comportamentos Por último, torna-se imprescindível referir a forma desajustados, levando a uma maior facilidade de inter-de intervenção considerada mais eficaz pelos diferen- venção. Apenas a conjugação de formas de interven-tes autores e nos diferentes estudos. Vulgarmente de- ção poderá conduzir a efeitos de longo termo.signada por Intervenção Multimodal envolve generica- 15
  16. 16. Artigos fícil a implementação de programas de treino de pais e de intervenção na sala de aula. Do mesmo modo, as técnicas comportamentais com adolescentes têm que ser adaptadas e ganha novo significado o traba- lho nas competências sociais e de prevenção da de- linquência e abuso de substâncias. A literatura refere Princípios Orientadores da Intervenção também que é cada vez mais importante a intervenção Independentemente da forma ou tipo de interven- precoce quer na detecção de casos, quer no trabalho ção e da necessidade da mesma se fundamentar na com os pais que ganha maior expressão nas idades actualidade dos princípios agora enunciados, existe pré-escolares. Já no que se refere à adolescência e um conjunto de parâmetros que importa referir e que à idade adulta, Murphy (2005) aponta sobretudo pro- devem orientar todo e qualquer programa de interven- gramas relacionados com as competências sociais, a ção. Uma das bases orientadoras deverá, em minha intervenção educativa (métodos e hábitos de estudo), opinião, ser uma reflexão de Russell Barkley que pas- a intervenção no contexto laboral (coaching) e o acon- so a enunciar: O problema dos indivíduos com PHDA selhamento pessoal ou marital. não é não saber o que fazer, mas sim não conseguir 2) A intervenção deve ter em linha de conta o subti- fazer o que sabem que deve ser feito (2000). po de PHDA. Ao nível dos sintomas ditos nucleares a Para Barkley (2000) a intervenção na PHDA deve existência de um subtipo desatento, hiperactivo-impul- ter em conta três aspectos essenciais: o tempo, o mo- sivo e combinado, é para além de uma evidência clí- mento e os agentes. O tempo reflecte-se na utiliza- nica, uma possibilidade já investigada e determinada ção de metodologias que vão ao encontro da própria por diferentes autores (Barkley, DuPAul & McMurray, natureza do problema e, como tal, devem basear-se 1990, cit. por Barkley, 2006; Klorman, 1999; Shaywitz, em princípios de acção imediata. A intervenção deve S. E., Shaywitz, B. A., Jatlow, Sebrechts, Anderson & incidir sobre aquilo que o indivíduo não é capaz e isso Cohen, 1986, cit. por Barkley, 2006). A grande maio- é “saber como fazer no momento certo”. Outro aspec- ria dos artigos refere-se à intervenção para o subti- to é o momento, ou seja, toda a intervenção deve ser po combinado, já que esta é a mais frequentemente prolongada no tempo e sistemática, pois quanto mais diagnosticada. Porém, no que refere ao subtipo de- espaçada e intermitente menos probabilidade de sur- satento Sydneys Zentall (2005) afirma que são fun- tir efeito. Por último, Barkley (2000) refere a vertente damentais, para além da intervenção farmacológica “agentes” e esses agentes devem ter uma acção con- e comportamental mais tradicionais, a implementação tinuada sobre as dificuldades do indivíduo que sendo de métodos de aprendizagem activos e de auto-moni- crónicas necessitam de uma acção persistente. A me- torização, enfantizando o autor que é imprescindível o dicação funciona como um desses agentes, mas vis- treino da atenção nas suas particularidades (a atenção tas as suas limitações de campo de acção e de efeitos selectiva, a atenção por tempo prolongado, etc.). a longo prazo deve ser coadjuvada com a intervenção 3) A existência ou não de uma situação de comorbi- comportamental. lidade. O diagnóstico de PHDA implica frequentemen- No que respeita à intervenção comportamental ou te a existência de outra perturbação. Cerca de 44% psicossocial devem ser tidos em conta alguns factores dos casos apresentam uma comorbilidade com outro genéricos que influenciam a intervenção: diagnóstico psiquiátrico, 32% dos casos apresentam 1) A intervenção não deve ser sempre a mesma comorbilidade com duas outras perturbações e cerca ao longo do desenvolvimento. A PHDA é, como re- de 11% dos casos uma comorbilidade com mais três ferido anteriormente, uma perturbação neurobiológi- perturbações psiquiátricas (Szatmari, Offord & Boyle, ca crónica que evolui sintomaticamente ao longo da 1989). Como grupo, os indivíduos com PHDA são mais vida. A intervenção deve ser ajustada aos períodos frequentemente avaliados como apresentando sinto- e circunstâncias de vida de cada indivíduo (Murphy, mas de ansiedade, depressão ou distimia, baixa auto- 2005). Com a evolução parece ser cada vez mais di- -estima e dificuldades de aprendizagem (Biederman, 16
  17. 17. ArtigosFaraone, Mick, Moore & Lelon 1996; Bohline, 1985; ConclusõesJensen, Shervette, Xenakis & Richters, 1993; Margalit Pese embora toda a polémica, a realidade e a& Arieli, 1984). evidência das situações que surgem no quotidiano No que respeita à PHDA, a comorbilidade é he- obrigam a pensar que é urgente que comecem a sur-terotípica, isto é, ocorre entre a PHDA e outras cate- gir programas de intervenção direccionados para agorias de diagnóstico. Alguns autores referem que a PHDA. Algumas evidências servirão decerto para noscomorbilidade com o diagnóstico de Perturbação da convencermos o quão importante é que nos dedique-Conduta ou Perturbação de Oposição tem mais riscos mos a este tema: a) a evidência de que a PHDA teme aumenta o grau de desadaptação no plano psicos- uma prevalência que se situa entre os 5% e os 7% nasocial (familiar, relação entre pares, rejeição social, idade escolar, o que remete para a existência de umaproblemas escolares) do que o diagnóstico “puro” de situação de grande número de crianças afectadas; b)Perturbação da Conduta ou “puro” de PHDA. A coexis- que é uma perturbação que causa desadaptação emtência de PHDA com um diagnóstico de depressão ou mais do que um contexto de vida do indivíduo, o queansiedade aumenta também o grau de severidade dos remete para o facto do “sofrimento” causado pelasproblemas (Jensen, Shervette, Xenakis & Richters, características da perturbação ter um impacto social1993). abrangente; c) que persiste para além da adolescência No plano da intervenção coloca-se sempre a ques- e até à idade adulta em mais de 30% das situações,tão em relação a prioridades. Neste campo é muito continuando a causar desadaptação na vida pessoal,importante que se equacionem os diagnósticos em profissional e social.causa e as suas relações de causalidade, isto é: inter- Estas evidências ao nível da prevalência e croni-vir nos sintomas da PHDA poderá ter efeitos positivos cidade (efectivamente a PHDA é uma perturbação donos sintomas da perturbação comórbida ou será o in- desenvolvimento de carácter prologando e crónico),verso? Obviamente que as decisões clínicas e indivi- aliadas a uma variabilidade sintomática e desadap-duais neste campo se sobrepõem a qualquer princípio tativa evidentes e intimamente relacionadas com osorientador, se bem que é importante referir que a inter- contextos de vida dos indivíduos, levam-me a defen-venção deverá ser específica quer para a PHDA, quer der a posição de que a intervenção não deve ser umapara a situação comórbida em causa, partindo ainda “receita”, mas um programa criterioso em função deda análise das prioridades actuais de vida do indivíduo cada caso.inserido nos seus sistemas relacionais e contextuais. Em Portugal existem já alguns serviços a imple- 4) O facto da PHDA ser uma perturbação multidi- mentar programas estruturados para a PHDA em fun-mensional e com diferentes graus de desadaptação. ção das necessidades nacionais. No entanto, há queNa intervenção há que equacionar os sintomas pró- criar uma cultura de publicação do trabalho que se faz,prios da perturbação (ainda assim nas suas variabi- bem como de investigação efectiva dos seus efeitos.lidades) e a desadaptação que os mesmos originam Notas:em diferentes contextos. Qualquer programa de inter- 1 Para mais detalhes sobre as intervenções de natureza intensiva levadas a cabovenção tem de estar direccionado para ambos os pla- neste estudo, consultar: MTA Cooperative Group (1999). A 14-month radomized cli- nical trial of treatment strategies for ADHD. Archives of Clinical Psychiatry, 56, 1073-nos. Isto leva-nos a defender inequivocamente uma 1086 & MTA Cooperative Group (1999). A Moderators and Mediators of treatmentvisão multicontextual e multicomponencial da inter- response for children with ADHD. Archives of Clinical Psychiatry, 56, 1088-1096. 2 No plano das metodologias de intervenção julgámos importante abordá-las en-venção que deverá ser dirigida não apenas ao sujeito quanto grandes áreas e não particularizar todas as estratégias e técnicas. Generica-com PHDA mas aos seus contextos de vida (família, mente para além da Intervenção Psicofarmacológica, a literatura refere as outras sob a designação de Intervenção Psicossocial.escola, trabalho, etc.). Em termos globais a literatu- 3 TSEER - Técnico Superior de Educação Especial e Reabilitação.ra é unânime em afirmar que a intervenção deve ser 4 Neste artigo não será detalhada esta metodologia de intervenção por existir um artigo específico sobre este tema. Será importante reforçar a ideia de que a interven-multicomponencial e incluir três grandes vectores: a ção psicomotora enquanto metodologia de natureza terapêutica deverá sempre sercriança, a família e a escola em conjugação com a me- conjugada. 5 Como é o caso do Irvine Paraprofessional Program - IPP - Kotkin, 1995 cit. pordicação (intervenção multimodal, já referida). (Pelham Barkley, 2006, p. 581. No entanto, em Portugal ainda não estão estudados programas& Gnagy, 1999). específicos como acontece nos EUA, pelo que, neste artigo se referem apenas as diferentes áreas de intervenção. 17

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