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Ventilacion mecanica

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  • Ventilación mecánica
    En muchas ocasiones, el manejo inicial de un paciente durante el tratamiento ventilatorio no es llevado a cabo por especialistas, por ello, resulta indispensable que, quienes atienden, posean una clara orientación sobre los ventiladores mecánicos.
    Dirigido a clínicos, estudiantes y paramédicos, se extiende esta publicación en la que se asientan los principios fundamentales implicados en el soporte ventilatorio.
    Integrado por catorce capítulos, su contenido parte de la anatomía y fisiología aplicadas, para desarrollar, gradualmente, la mecánica de la respiración. Finalmente, se abordan las aplicaciones clínicas de la ventilación mecánica.
    Con un enfoque práctico y un lenguaje sencillo, la presente obra conforma un manual de consulta que promueve un mejor manejo del paciente.
    Disponible en nuestra tienda online: http://jhartzeonline.mx/
    Autor: S. Ahanatha Pillai
    Serie: Fácil de hacer
    Año: 2012
    ISBN: 978-607-25-0007-5
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Ventilacion mecanica

  1. 1. Ventilación Mecánica Generalidades Patricia Cáceres Docente Fisioterapeuta Especialista en Cuidado Critico
  2. 2. PPI <ul><li>Fue introducida en el año de 1950. </li></ul><ul><li>Definición: forma de respiración asistida o controlada producida por un ventilador en el que el gas comprimido se libera a una presión positiva en las vías respiratorias del paciente, hasta alcanzar una presión preestablecida. A través de una válvula se permite la espiración pasiva </li></ul>
  3. 3. Beneficios <ul><li>1.  La prevención y la corrección de atelectasias. </li></ul><ul><li>  2.  Broncodilatación. </li></ul><ul><li>  3.  Promueve la eliminación de la secreción traqueobronquial. </li></ul><ul><li> 4.  Disminuye el trabajo respiratorio. </li></ul><ul><li>  5.  Atenúa el daño respiratorio, evitando así, en lo posible, la intubación endotraqueal del paciente. </li></ul>
  4. 4. Contraindicaciones <ul><li>Hemorragia pulmonar masiva. </li></ul><ul><li>Hemoptisis. </li></ul><ul><li>Neumotórax (al menos que se inserte en el tórax un tubo para drenaje). </li></ul><ul><li>Hiperventilación (alcalosis respiratoria). </li></ul><ul><li>Tuberculosis activa (a menos que se controle por quimioterapia) </li></ul><ul><li>Distensión gástrica. </li></ul><ul><li>Enfisema subcutáneo masivo de causa desconocida. </li></ul><ul><li>Infecciones hospitalarias introducidas por el agua de los reservorios. </li></ul>
  5. 5. TRATAMIENTO <ul><li>El paciente debe de estar en posición de semi-Fowler, tratando que se encuentre cómodo y relajado. </li></ul><ul><li>                                                     Ajustar la presión del ventilador, se empieza con una presión baja (5 a 10 cm H 2 O) y luego se ajusta la presión que sea necesaria o como se haya ordenado.    </li></ul><ul><li>                                                                Registrar el tiempo, resultados de la terapéutica y cualquier reacción adversa.     </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Usualmente el tratamiento dura de 10 a 15  minutos. Se administra 2 a 4 veces por día (con mayor frecuencia si es necesario). </li></ul><ul><li>Estimular al paciente a respirar lentamente. Una vez que el aparato esté funcionando y se haya iniciado su ciclo, el paciente deberá dejar de trabajar y permitir que el ventilador llene los pulmones. En vez de la mascarilla es preferible usar una pieza bucal. Para que el ciclo vuelva a empezar se requiere, un pequeño esfuerzo respiratorio. </li></ul><ul><li>Una orden médica típica para terapéutica con RPPI, es como sigue: Frecuencia: cuatro veces al día; duración del tratamiento: 10-15 minutos; medicación: solución salina 5 ml; presión inspiratoria: 10-20 cm H 2 O    </li></ul>
  7. 7. Precauciones <ul><li>Desechar diariamente los restos de cualquier  medicamento no usado que se encuentra en el nebulizador. </li></ul><ul><li>Limpiar o cambiar todos los días el circuito respirador. </li></ul><ul><li>Suspender el tratamiento si el paciente empieza a experimentar vértigo o taquicardia. </li></ul>
  8. 8. VENTILACION MECANICA
  9. 9. <ul><li>“ ... Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...” </li></ul><ul><li>Andreas Vesalius </li></ul><ul><li>(1555) </li></ul>
  10. 11. Historia <ul><li>1555: Vesalius </li></ul><ul><li>1776: John Hunter usa sistema de doble fuelle </li></ul><ul><li>1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador </li></ul><ul><li>1928: Drinker y Shaw, primer pulmón de acero </li></ul><ul><li>1931: JH Emerson perfecciona pulmón de acero </li></ul><ul><li>1950: Epidemia de poliomielitis </li></ul><ul><li>1952: Engstrom introduce ventilación a presión positiva </li></ul><ul><li>1971: VMI </li></ul><ul><li>1980: VAFO </li></ul><ul><li>1987: APRV </li></ul><ul><li>1994: Bipap </li></ul>
  11. 12. Definición <ul><ul><li>Procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, mejorarando la oxigenación y la mecánica pulmonar. </li></ul></ul>
  12. 13. <ul><li>Ventilación </li></ul><ul><li>Entrada y salida de aire de los pulmones </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Es el producto de la interacción entre un ventilador y un paciente </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Volumen. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Flujo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presión. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiempo . </li></ul></ul></ul></ul>O 2 CO 2
  13. 14. Indicaciones <ul><ul><li>Ventilación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción de músculos respiratorios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fatiga de músculos respiratorios </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de la pared torácica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad neuromuscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución del impulso ventilatorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucción </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Oxigenación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoxia refractaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precisión de PEEP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trabajo respiratorio excesivo </li></ul></ul></ul>
  14. 15. Otras indicaciones <ul><ul><li>Para permitir sedación y bloqueo neuromuscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico </li></ul></ul><ul><ul><li>Para reducir la PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Para prevenir atelectasias </li></ul></ul>
  15. 16. Objetivos fisiologicos <ul><li>Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso </li></ul><ul><ul><li>- Proporcionar V A adecuada </li></ul></ul><ul><ul><li>- Mejorar la oxigenación arterial </li></ul></ul><ul><li>Incrementar el volumen pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Abrir y distender la vía aérea y alveolos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar la CRF </li></ul></ul><ul><li>Reducir el trabajo respiratorio </li></ul>
  16. 17. Objetivos clinicos <ul><ul><li>Mejorar la hipoxemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Corregir la acidosis respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Aliviar la disnea y el disconfort </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir o quitar atelectasias </li></ul></ul><ul><ul><li>Revertir la fatiga de los músculos respiratorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitir la sedación y el bloqueo n-m </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir el VO 2 sistémico y miocárdico </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir la PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilizar la pared torácica </li></ul></ul>
  17. 18. Principios fisicos <ul><li>Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración suple la fase activa del ciclo respiratorio. </li></ul><ul><li>A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonar </li></ul>
  18. 19. Ecuacion del movimiento <ul><li>Volumen </li></ul><ul><li>Presion = _________________________ </li></ul><ul><li>Distensibilidad + resistencia * flujo </li></ul><ul><li>Presion: fuerza que desplaza el gas hacia el interior y el exterior de los pulmones. </li></ul><ul><li>Volumen: es el tamaño de cada respiracion ( VC ) </li></ul><ul><li>Flujo: es la direccion inspiratoria y espiratoria del mismo </li></ul><ul><li>Distensibilidad y resistencia: son caracteristicas propias de los pulmones y la pared toracica </li></ul>
  19. 20. AIRE O 2 C P VE G H S CI CE G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; S=separador; CE=circuito espiratorio; H=humidificador; P=manómetro de presión; VE=sensor flujo (medición volumen espirado); C=sistema de control
  20. 21. Tipos de ventiladores <ul><li>Ventiladores de presion negativa extratoracica </li></ul><ul><li>Ventiladores de presion positiva </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Ventiladores ciclados por presion </li></ul><ul><li>Ventiladores ciclados por volumen </li></ul><ul><li>Ventiladores ciclados por tiempo </li></ul><ul><li>Ventiladores ciclados por flujo </li></ul><ul><li>Ventiladores mixtos </li></ul>
  22. 23. Servo 900 C
  23. 24. 7200
  24. 25. Servo 300 C
  25. 26. Infant Star
  26. 27. Adult Star con opcion pediatrica
  27. 28. Ventilador 840 Puritan Bennett
  28. 29. Ciclo respiratorio <ul><li>Es el intervalo que transcurre entre el comienzo de una inspiración y el comienzo de la siguiente . </li></ul><ul><li>Variables de fase: Variable desencadenante (inicia la inspiracion) espontanea o controlada </li></ul><ul><li>Variable de ciclo - control: mantener la inspiracion P, V, F </li></ul><ul><li>Variable basal: mantener la CRF, Peep </li></ul>
  29. 30. Modos
  30. 31. Modalidades Ventilatorias <ul><li>Convencionales </li></ul><ul><ul><li>Volumen control. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión control. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asistida /controlada </li></ul></ul><ul><ul><li>SIMV </li></ul></ul><ul><ul><li>CPAP </li></ul></ul><ul><ul><li>PSV </li></ul></ul><ul><li>No convencionales </li></ul><ul><ul><li>VAFO </li></ul></ul><ul><ul><li>APRV </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación pulmonar independiente (ILV) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bipap o bilevel </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación con Oxido nitrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen garantizado </li></ul></ul>
  31. 32. CMV <ul><li>El ventilador se pone en marcha con un temporizador y el paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzos respiratorios. </li></ul><ul><ul><li>Ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relajación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Músculos respiratorios en reposo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desventajas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No interacción paciente-ventilador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Requiere sedación/bloqueo neuromuscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potenciales efectos hemodinámicos adversos </li></ul></ul></ul>
  32. 33. Modo controlado (Pressure-Targeted Ventilation) Time (sec) Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation Pressure Flow Volume (L/min) (cm H 2 O) (ml) Time- Cycled Set PC level
  33. 34. A/C <ul><li>Los modos de asistencia y control funcionan juntos. </li></ul><ul><li>El paciente puede iniciar cada respiración en el modo asistido si el esfuerzo es lo bastante fuerte. </li></ul><ul><li>El ventilador sirve de respaldo en forma de un numero preestablecido de respiraciones en el modo control </li></ul>
  34. 35. Work to Trigger 1 2 3 4 5 6 30 Sec P aw cmH 2 O -10
  35. 36. Ventilacion controlada: C = V T - PC Flow Pressure Volume C l C l Set PC level Time (sec) (L/min) (cm H 2 O) (ml)
  36. 37. <ul><ul><li>Ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduce el trabajo respiratorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede llevar a hipoventilación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potenciales efectos hemodinámicos adversos </li></ul></ul></ul>
  37. 38. SIMV <ul><li>Las respiraciones del ventilador se ponen en marcha por los propios esfuerzos respiratorios del paciente </li></ul><ul><ul><li>Ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Buena interacción paciente-respirador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja interferencia con la función cardiovascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En comparación con AC aumenta el trabajo respiratorio </li></ul></ul></ul>
  38. 39. SIMV
  39. 40. SIMV Spontaneous Breaths Flow (L/m) Pressure (cm H 2 O) Volume (mL)
  40. 41. SIMV + PS PS Breath Set PS level Set PC level Time (sec) Time-Cycled Flow-Cycled Pressure Flow Volume (L/min) (cm H 2 O) (ml)
  41. 42. PSV <ul><li>El ventilador se pone en marcha por la presión programada, tiene limitación de presion y esta ciclada por flujo. </li></ul><ul><li>Este ciclo de flujo produce un TI no constante porque la inspiración se interrumpe cuando la velocidad del flujo inspiratorio disminuye a un nivel preestablecido . </li></ul>
  42. 43. <ul><ul><li>Ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Confort </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Buena interacción paciente-respirador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuye el trabajo respiratorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No alarma de apnea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tolerancia variable </li></ul></ul></ul>
  43. 44. CPAP <ul><li>Respirador estandar o especial </li></ul><ul><li>Puesto en marcha (trigger) x el paciente </li></ul><ul><li>De presión o de volumen </li></ul><ul><li>Nasal mejor que facial ¿? </li></ul><ul><li>No indicada: </li></ul><ul><ul><li>Paciente no orientado ni colaborador </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso Distensión gástrica o aspiración </li></ul></ul>
  44. 45. CPAP + PSV Set PS level Time (sec) Flow (L/m) Pressure (cm H 2 O) Volume (mL) CPAP level Flow Cycling
  45. 46. Inicio de VM <ul><li>Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y no alta Ppico) </li></ul><ul><li>FiO 2 inicial de 100. SpO 2 mayor de 90 % </li></ul><ul><li>V T de 8-10 ml/kg (si SDRA menor de 6 ml/kg) </li></ul><ul><li>Elegir FR y vol min en función de situación clínica. Objetivo: pH vs. CO 2 </li></ul><ul><li>PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO 2 . No > 15 cm H 2 O </li></ul><ul><li>Modificar flujo para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta) </li></ul><ul><li>Considerar la analgesia, sedación. </li></ul>
  46. 47. Monitorizacion de la VM <ul><li>PIM < de 35 cmH20 , P.plateau < de 30 cmH20 </li></ul><ul><li>PMVA < de 12 cm H20 </li></ul><ul><li>Razón tiempos I:E 1: 2, 1: 3 </li></ul><ul><li>FiO 2 bajo por toxicidad de oxigeno </li></ul><ul><li>Ventilación minuto 7 Lt </li></ul><ul><li>DE 60 ml/cm H20 y DD 40 ml/cm H2O </li></ul><ul><li>Rinsp VA 8- 10 cm H2O </li></ul><ul><li>No Autopeep. </li></ul><ul><li>Monitorizar curvas </li></ul><ul><li>Alarmas </li></ul>
  47. 48. Monitorizacion <ul><li>Rx de tórax posintubación y para evaluar su evolución </li></ul><ul><li>Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares </li></ul><ul><li>Oximetría (pulsioxímetro) </li></ul><ul><li>Vigilancia de signos vitales </li></ul><ul><li>Trabajo respiratorio, confort del paciente </li></ul>
  48. 49. Complicaciones de la VM <ul><li>Barotrauma/Volutrauma </li></ul><ul><li> Gasto Cardíaco </li></ul><ul><li> PIC </li></ul><ul><li> Función renal </li></ul><ul><li> Función hepática </li></ul><ul><li>Mala movilización de secreciones </li></ul><ul><li>Neumonía nosocomial </li></ul><ul><li>Toxicidad por oxígeno </li></ul><ul><li>Complicaciones psicológicas </li></ul>
  49. 50. Guia para el retiro de la VM <ul><li>Estabilidad de la enfermedad </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>No anemia </li></ul><ul><li>No sepsis ni hipertermia </li></ul><ul><li>Buen estado nutricional </li></ul><ul><li>Equilibrio acido-base y electrolítico </li></ul>
  50. 51. <ul><li>Criterios respiratorios: </li></ul><ul><ul><li>Fr < 35 </li></ul></ul><ul><ul><li>VT> 4ml/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>V min <15 l/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Sat O 2 > 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pa O 2 > 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Pa CO 2 < 35 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Fi O 2 < 40% </li></ul></ul><ul><ul><li>P ins neg -20 cmH 2 O </li></ul></ul>
  51. 52. <ul><li>GRACIAS </li></ul>

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